Minute n°

ctx protection sociale

N° RG 24/00728

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE METZ

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[Adresse 4]

[Adresse 8]

☎ [XXXXXXXX01]

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Pôle social

JUGEMENT DU 25 SEPTEMBRE 2025

DEMANDEUR :

Monsieur [D] [C]

[Adresse 2]

[Localité 5]

comparant

DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

[Adresse 3]

[Adresse 3]

[Localité 6]

Représentée par Mme [M],

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Président : M. MALENGE Grégory

Assesseur représentant des employeurs : M. Bertrand BARTHEL

Assesseur représentant des salariés : M. Flavien GOODWIN

Assistés de Monsieur VAN PETEGEM Benoît, Greffier,

a rendu, à la suite du débat oral du 16 mai 2025, le jugement dont la teneur suit :

Expéditions – Pièces (1) – Exécutoire (2)

à

Monsieur [D] [C]

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE

Le

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Monsieur [D] [C] a présenté auprès de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE une demande de remboursement de soins dispensés en Belgique du 13 au 14 janvier 2023.

Par notification du 16 mars 2023 la Caisse a refusé la prise en charge de ces soins, ceux-ci ayant été réalisés sans autorisation préalable.

Monsieur [D] [C] a formé un recours contre ce refus de prise en charge auprès de la Commission de recours amiable, qui par décision du 22 février 2024 notifiée par courrier daté du 27 février 2024, a rejeté sa contestation.

Suivant courrier recommandé expédié au greffe le 22 avril 2024, Monsieur [D] [C] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de METZ d’un recours contentieux.

Après avoir été appelée à la première audience de mise en état du 07 novembre 2024, l’affaire a reçu fixation à l’audience publique du 16 mai 2025, date à laquelle elle a été retenue et examinée.

A l’issue des débats la décision a été mise en délibéré au 19 septembre 2025, prorogé au 25 Septembre 2025, pour surcharge de travail de la juridiction.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

A l’audience Monsieur [D] [C], comparant, maintient sa demande de prise en charge de ses soins réalisés en Belgique du 13 au 14 janvier 2023.

Au soutien de sa demande Monsieur [D] [C] expose souffrir de rétention urinaire aiguë à l’origine de son hospitalisation en urgence au Centre Hospitalier d'[Localité 7] le 27 décembre 2022 qui a mis en place une sonde vésicale dans l’attente de revoir son urologue à [Localité 5]. Il indique que ce dernier ne pouvait lui proposer de rendez-vous avant le mois de février 2023. Il a donc pris attache avec un établissement hospitalier belge qui lui permis d’obtenir une consultation médicale avec un urologue le 02 janvier 2023. A la suite de cette consultation une opération chirurgicale a été programmée du 13 au 14 janvier 2023. Monsieur [D] [C] ne conteste pas l’absence de demande d’accord préalable déposé auprès de la CPAM mais considère que son opération revêtait un caractère d’urgence justifiant ainsi le remboursement de ses soins par la Caisse.

La CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE, régulièrement représentée à l’audience par Madame [M] munie d’un pouvoir à cet effet, développe oralement les termes de ses dernières écritures reçues au greffe le 07 mai 2025.

Suivant ses dernières conclusions la Caisse sollicite le rejet de la demande formée par Monsieur [D] [C] et sa condamnation aux dépens.

Au soutien de ses prétentions la Caisse indique que les soins reçus par Monsieur [D] [C] en Belgique les 13 et 14 janvier 2023 entrent dans le champ des soins soumis à autorisation préalable de l’organisme social. Elle considère que l’urgence de sa situation médicale n’est pas caractérisée et dans ces conditions il appartenait à Monsieur [D] [C] de soumettre préalablement à son autorisation les soins médicaux devant être réalisés en Belgique

En application des dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, le tribunal se réfère expressément aux conclusions des parties pour un plus ample exposé des faits, des moyens invoqués et des prétentions émises.

MOTIVATION

Sur la recevabilité du recours contentieux

Aux termes de l’article L142-1 1° du code de la sécurité sociale, le contentieux de la sécurité sociale comprend les litiges relatifs à l’application des législations et réglementations de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole.

En application de l’article L142-4 du même code, les recours contentieux formés dans les matières mentionnées à l’article L142-1, à l’exception du 7°, sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat.

Suivant l’article R 142-1-A III du même code, s’il n’en est disposé autrement, le délai de recours préalable et le délai de recours contentieux sont de deux mois à compter de la notification de la décision contestée. Ces délais ne sont opposables qu’à la condition d’avoir été mentionnés, ainsi que les voies de recours, dans la notification de la décision contestée ou, en cas de décision implicite, dans l’accusé de réception de la demande.

En l’espèce la décision de la CRA contestée a été rendue le 22 février 2024 et notifiée par courrier daté du 27 février 2024.

Monsieur [D] [C] a formé son recours contentieux le 22 avril 2024, soit dans le délai de recours de deux mois prévu par les textes précités.

Dès lors le recours contentieux formé par Monsieur [D] [C] sera déclaré recevable en la forme.

Sur la prise en charge des soins à l’étranger

Suivant l’article R160-2 du code de la sécurité sociale, « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Selon l’article 1 de l’arrêté du 27 mai 2014 établissant la liste des soins hors de France nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, « Les soins mentionnés au I de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale qui nécessitent le recours à des infrastructures ou à des équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux sont énumérés ci-après :

1° Les soins requérant les équipements matériels lourds mentionnés à l’article R. 6122-26 du code de la santé publique ;

2° Les interventions sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie ;

3° Les interventions par voie endovasculaire en neuroradiologie ;

4° Les interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie ou tout autre acte d’ophtalmologie pratiqué en secteur opératoire ;

5° La libération du canal carpien et d’autres nerfs superficiels en ambulatoire ainsi que les autres interventions sur la main pratiquées en secteur opératoire ;

6° Le traitement de l’insuffisance rénale chronique par épuration extrarénale ;

7° Le traitement du cancer ;

8° L’examen des caractéristiques génétiques d’une personne ou identification d’une personne par empreintes génétiques à des fins médicales ;

9° Les soins cliniques et biologiques d’assistance médicale à la procréation et activités biologiques de diagnostic prénatal. »

En l’espèce, il n’est pas contesté par Monsieur [D] [C] que les soins médicaux reçus en Belgique les 13 et 14 janvier 2023 s’inscrivent bien dans le champ des frais de soins soumis à autorisation préalable de l’article R160-2 I du code de la sécurité sociale, s’agissant en l’occurrence de soins impliquant un séjour dans un établissement de soins pour au moins une nuit ainsi que le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, étant mentionné dans le compte-rendu médical post-hospitalisation produit aux débats par le requérant une intervention au laser Holmium avec une hospitalisation sur deux jours.

Si Monsieur [D] [C] entend se prévaloir de la nécessité d’une prise en charge en urgence en vue du remboursement des soins dispensés en Belgique malgré l’absence de demande d’autorisation préalable formée auprès de la Caisse, il sera en premier lieu observé que lors de son hospitalisation en urgence en Centre Hospitalier d'[Localité 7] le 27 décembre 2022 Monsieur [D] [C] a bénéficié de la pose d’une sonde vésicale dans l’heure de son arrivée au service, il a ensuite pu sortir sans autre prise en charge médicale, étant seulement orienté vers une prise en charge par son médecin spécialiste habituel.

De plus, au-delà du fait que Monsieur [D] [C] ne justifie pas de l’impossibilité d’obtenir un rendez-vous médical auprès de son médecin-urologue en France avant le mois de février 2023, il justifie par contre à travers ses pièces produites d’une consultation réalisée le 02 janvier 2023 auprès d’un médecin-urologue en Belgique.

Il apparaît également à travers ces éléments communiqués que l’intervention de la prostate par laser a été programmée au sein d’un établissement médical belge à la date des 13 et 14 janvier 2023.

Le médecin belge ayant pratiqué l’intervention, le Docteur [W], indique dans un certificat médical du 18 avril 2024 qu’a été diagnostiquée chez M.[C], à la suite de deux hospitalisations en urgence pour rétention urinaire aiguë nécessitant la mise en place d’une sonde, une hyperplasie bénigne de la prostate devant être traitée dès que possible au vu de l’obstruction et pour éviter d’autres complications liées à la rétention urinaire.

Ainsi, à la lecture de ce certificat médical et de l’ensemble des pièces médicales versées aux débats par le requérant, s’il ne peut être contesté au vu de la pathologie de ce dernier de la nécessité d’une intervention dans un délai court en vue de soulager ses symptômes, il n’en demeure que le Docteur [W] mentionne une affection bénigne et ne fait pas état de la nécessité d’une intervention en urgence, celle-ci ayant été finalement programmée un peu plus de dix jours après le premier rendez-vous de consultation, certes rapidement mais dans un délai qui ne peut néanmoins être qualifié d’urgent et qui laissait un minimum de temps à Monsieur [D] [C] pour présenter sa demande d’autorisation préalable auprès de la Caisse.

Il sera à ce titre rappelé que l’article R160-2 II du code de la sécurité sociale prévoit que la décision de prise en charge est prise par le service médical de la Caisse et qu’elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés.

En outre, la CRA avant de rendre sa décision a soumis le dossier médical de Monsieur [D] [C] auprès du Centre national des soins à l’étranger, qui, dans un avis rendu le 26 janvier 2024, a considéré que les éléments médicaux du dossier ne faisant ressortir aucune urgence de soins, les soins dispensés en Belgique dont il est sollicité le remboursement ayant ainsi été programmés à distance de la consultation médicale et de la prise en charge au service des urgences du Centre Hospitalier d'[Localité 7].

Il ressort de l’ensemble de ces éléments que Monsieur [D] [C] ne démontre pas le caractère d’urgence des soins médicaux réalisés en Belgique les 13 et 14 janvier 2023 conduisant à rejeter sa demande de remboursement de ses frais médicaux.

Sur les dépens

En application de l’article R142-1-A du code de la sécurité sociale, sous réserve des dispositions particulières, les demandes portées devant les juridictions spécialement désignées en application des articles L. 211-16, L. 311-15 et L. 311-16 du code de l’organisation judiciaire sont formées, instruites et jugées, au fond comme en référé, selon les dispositions du code de procédure civile.

L’article 696 du code de procédure civile dispose que « La partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Les conditions dans lesquelles il peut être mis à la charge d’une partie qui bénéficie de l’aide juridictionnelle tout ou partie des dépens de l’instance sont fixées par les dispositions de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 et du décret n° 2020-1717 du 28 décembre 2020. »

En l’espèce, Monsieur [D] [C], partie perdante, sera condamné aux dépens.

Sur l’exécution provisoire

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

En l’espèce, au vu de l’issue du litige, il n’y a pas lieu d’ordonner l’exécution provisoire de la présente décision.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal Judiciaire, Pôle Social, après débats en audience publique, statuant publiquement par décision contradictoire, mise à disposition au greffe et rendue en premier ressort,

DECLARE recevable en la forme le recours contentieux de Monsieur [D] [C] ;

CONFIRME les décisions de la CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE MOSELLE du 16 mars 2023 et de la Commission de recours amiable du 22 février 2024 ;

REJETTE en conséquence la demande formée par Monsieur [D] [C] de remboursement de soins dispensés en Belgique du 13 au 14 janvier 2023 ;

CONDAMNE Monsieur [D] [C] aux dépens ;

DEBOUTE les parties de leurs demandes, fins, et conclusions, plus amples ou contraires ;

DIT n’y avoir lieu à exécution provisoire de la présente décision.

Ainsi jugé les jour, mois et an susdits et Nous avons signé avec la Greffière, après lecture faite.

LE GREFFIER, LE PRESIDENT,