PÔLE SOCIAL

DU TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 13]

MINUTE N° 26/00037

JUGEMENT DU 23 Janvier 2026

AFFAIRE N° RG 25/00006 – N° Portalis DBYM-W-B7J-DPKD

JUGEMENT

AFFAIRE :

[C] [W]

C/

[10]

INT/

Nature affaire

Demande en remboursement de cotisations, prestations ou allocations indues.

Notification par LRAR le 23/01/2026

Copie certifiée conforme

aux parties

M^e Roxane PRADINES

Jugement rendu le vingt trois janvier deux mil vingt six par Madame Maud BARRE, Vice-Présidente siégeant en qualité de Présidente du Pôle Social du Tribunal judiciaire, assistée de Monsieur Antonio DE ARAUJO, Greffier,

Audience de plaidoirie tenue le 21 Novembre 2025

Composition du Tribunal :

Président : Maud BARRE, Vice-Présidente

Assesseur : Vanessa LAVAURS, Assesseur représentant les employeurs

Assesseur : Eric FREDON, Assesseur représentant les salariés

Greffier : Antonio DE ARAUJO,

ENTRE

DEMANDEUR

Monsieur [C] [W]

né le 12 Mai 1953 à [Localité 5]

[Adresse 1]

[Localité 4]

représenté par M^e Roxane PRADINES, avocat au barreau de MONT-DE-MARSAN, avocat plaidant/postulant

DEFENDERESSE

[10]

[Adresse 2]

[Adresse 11]

[Localité 3]

représentée par Madame [O] [F],

EXPOSE DU LITIGE

Le 02 juillet 2024, Monsieur [W] [C] a sollicité auprès du [Adresse 8] (ci-après le [9]) le remboursement d’un médicament délivré par la [14] [N] SA localisée à [Localité 12] (Suisse), au titre d’une affection de longue durée et en raison d’une rupture momentanée en France, pour un montant total de 733,90 francs-suisse.

Monsieur [W] [C] a joint à cette demande une facture en date du 18 juin 2024, un reçu d’un montant de 811,33€ ainsi qu’une prescription relative à son affection exonérante.

Par courrier du 29 août 2024, le [9] a notifié à Monsieur [W] [C] le refus de prise en charge de ce remboursement au motif que « seuls les soins urgents intervenus sur le territoire suisse peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’Assurance Maladie française (Directive 2011/24/UE) ».

Le 18 septembre 2024, Monsieur [W] [C] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la [10].

Par courrier du 20 septembre 2024, la commission de recours amiable a accusé réception du recours de l’assuré.

Par décision du 15 octobre 2024, la commission de recours amiable de la [10], laquelle ayant saisie de nouveau la [9], a rejeté la demande de Monsieur [W] [C].

En l’absence de réception de la décision de la commission de recours amiable et par requête en date du 31 décembre 2024, déposée au greffe le 06 janvier 2025, Monsieur [W] [C] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mont-de-Marsan, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, d’un recours contre une décision implicite de rejet.

Les parties ont été convoquées pour l’audience du 12 septembre 2025, date à laquelle l’affaire a été renvoyée à l’audience du 21 novembre 2025.

À l’audience du 21 novembre 2025, Monsieur [W] [C] représenté par Maître [Localité 15] Roxane, sollicite aux termes de ses conclusions déposées à l’audience de :

débouter la [10] de l’ensemble de ses fins, prétentions et conclusions ;

déclarer recevable son recours contre la décision de refus implicite de prise en charge du PEGASYS 135 acheté en Suisse le 18 juin 2024 pour la somme de 811,33€ ;

condamner la [10] à lui rembourser la somme de 811,33€ ;

condamner la [10] à lui payer la somme de 800€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Monsieur [W] [C] soutient que l’acquisition du médicament en Suisse était médicalement indispensable au regard de son état de santé, celui-ci étant exposé à un risque avéré d’infarctus en l’absence du traitement prescrit.

Il fait valoir qu’aucune substitution thérapeutique n’était possible, le médicament concerné ne pouvant être remplacé par un autre traitement équivalent.

Il précise que ledit médicament était indisponible non seulement en France, mais également dans plusieurs États européens, notamment en Espagne et en Allemagne, en raison d’une pénurie généralisée.

Dans ce contexte, Monsieur [W] [C] indique avoir été contraint de se déplacer en Suisse afin d’assurer la continuité de son traitement.

Il soutient enfin que la jurisprudence admet le remboursement de médicaments acquis à l’étranger dès lors que leur achat est médicalement justifié, condition qu’il estime pleinement remplie en l’espèce.

La [7], représentée par Madame [O] [F], demande au tribunal de :

dire et juger que c’est à bon droit que l’organisme a notifié, le 29 août 2024, un refus de remboursement à Monsieur [W] [C] ;

débouter Monsieur [W] [C] de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions.

La [10] rappelle que selon les dispositions des articles L160-7 et R160-4 du code de la sécurité sociale, la prise en charge des soins reçus hors de l’Union Européenne (ci-après l’UE) et de l’Espace Économique Européen (ci-après l’EEE) relève des exceptions au principe de territorialité.

L’organisme social indique dès lors, qu’une prise en charge exceptionnelle peut être accordée après avis du pôle médical du [9], lorsque l’assuré malade ne peut recevoir en France les soins appropriés à son état.

La [10] rappelle que tant le [9] et que la commission de recours amiable ont reconnu que Monsieur [W] [C] ne remplissait pas les conditions permettant la prise en charge exceptionnelle.

L’affaire a été mise en délibéré à cette date par mise à disposition de la décision au greffe.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité du recours

Selon l’article L142-4 du code de la sécurité sociale, « Les recours contentieux formés dans les matières mentionnées aux articles L142-1, à l’exception du 7°, et L142-3 sont précédés d’un recours préalable, dans des conditions prévues par décret en Conseil d’Etat. »

En vertu de l’article R142-1 du même code « Les réclamations relevant de l’article L 142-4 formées contre les décisions prises par les organismes de sécurité sociale et de mutualité sociale agricole de salariés ou de non-salariés sont soumises à une commission de recours amiable composée et constituée au sein du conseil, du conseil d’administration ou de l’instance régionale de chaque organisme.

Cette commission doit être saisie dans le délai de deux mois à compter de la notification de la décision contre laquelle les intéressés entendent former une réclamation. »

En l’espèce, le 18 septembre 2024, Monsieur [W] [C] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la [10] à la suite de la notification d’une décision de refus de prise en charge du [9].

Par courrier du 20 septembre 2024, la commission de recours amiable a accusé réception du recours de l’assuré.

Par décision du 15 octobre 2024, la commission de recours amiable de la [10], laquelle ayant saisie de nouveau la [9], a rejeté la demande de Monsieur [W] [C].

Monsieur [W] [C] soutient ne pas avoir été destinataire de la décision rendue par la commission de recours amiable et indique avoir saisi la juridiction à la suite d’une décision implicite de rejet.

Sur ce, le tribunal relève que la [6] ne conteste pas la recevabilité du recours.

Il est en outre constant qu’aucun élément n’est versé aux débats permettant d’établir la notification de la décision de la commission de recours amiable à une date certaine.

Dans ces conditions, le recours formé par Monsieur [W] [C] doit être déclaré recevable.

Sur le remboursement des médicaments

L’article R160-2 du code de la sécurité sociale dispose que « I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et L160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française ».

En vertu de l’article R160-4 du même code « Les caisses d’assurance maladie peuvent procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2 qui sont tombés malades inopinément, sans que celui-ci puisse excéder le montant du remboursement qui aurait été alloué si les intéressés avaient reçu les soins en France.

Lorsque les personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L160-1 et L160-2 ne peuvent recevoir en France les soins appropriés à leur état, les conventions intervenant entre les organismes de sécurité sociale d’une part, et certains établissements de soins à l’étranger d’autre part, peuvent, après autorisation conjointe du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé, prévoir les conditions de séjour des intéressés dans lesdits établissements, ainsi que les modalités de remboursement des soins dispensés.

Indépendamment des cas prévus à l’alinéa ci-dessus, les caisses d’assurance maladie peuvent, à titre exceptionnel, et après avis favorable du contrôle médical, procéder au remboursement forfaitaire des soins dispensés hors d’un État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou la Suisse à une personne bénéficiaire de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L. 160-2, lorsque celui-ci aura établi qu’il ne pouvait recevoir sur le territoire français les soins appropriés à son état. Les caisses d’assurance maladie réexaminent la situation en fonction de l’état de santé du patient et de l’offre de soins disponible à la date des soins, en France ou dans un autre État membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse ».

Il résulte de l’application des dispositions susvisées, que la prise en charge de soins ou de médicaments reçus en dehors du territoire national, n’est possible que dans des hypothèses strictement encadrées.

Le tribunal rappelle qu’en vertu des articles R160-2 et R160-4 du code de la sécurité sociale, une telle prise en charge peut intervenir, d’une part, lorsque l’assuré a obtenu une autorisation préalable de son organisme d’assurance maladie, ou, d’autre part, lorsque les soins ont été rendus nécessaires au cours d’un séjour temporaire à l’étranger, en raison d’une dégradation imprévisible de l’état de santé de l’assuré ou de la survenance d’une maladie inopinée.

Or en l’espèce, il ressort des propres déclarations de Monsieur [W] [C] qu’il ne se trouvait pas en séjour en Suisse, mais qu’il s’y est rendu spécifiquement afin d’obtenir le médicament litigieux, excluant ainsi toute situation de soins devenus nécessaires de manière imprévue au cours d’un séjour.

Par ailleurs, le tribunal entend souligner que l’état de santé de Monsieur [W] [C], pas plus que la spécificité ou la nécessité du traitement prescrit, ne sont contestés.

Toutefois, la prise en charge sollicitée demeure subordonnée au respect de la procédure prévue par les textes, laquelle implique notamment l’obtention d’une autorisation préalable avant la réalisation des soins à l’étranger.

Monsieur [W] [C] produit une jurisprudence qu’il estime applicable au soutien de sa demande.

Toutefois, cette décision concerne une situation distincte du cas d’espèce, dès lors qu’elle portait sur un assuré se trouvant déjà en séjour à l’étranger au moment de la survenance des soins et dont l’état de santé s’était gravement dégradé.

Dès lors, en l’absence de respect de cette procédure, les conditions réglementaires de prise en charge ne sont pas remplies, faisant ainsi obstacle au remboursement du médicament litigieux par l’organisme d’assurance maladie.

Par conséquent, c’est à juste titre que le [9] a refusé la prise en charge médicamenteuses délivrée par la [14] [N] SA localisée à [Localité 12] (Suisse), pour un montant total de 733,90 francs-suisse.

Il convient de débouter en ce sens, Monsieur [W] [C] de son recours.

Sur les dépens

En application de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens.

Il convient de condamner Monsieur [W] [C] aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal , statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire mis à disposition au greffe, et en dernier ressort,

DECLARE recevable en la forme, le recours introduit par Monsieur [W] [C].

DEBOUTE Monsieur [W] [C] de sa demande de remboursement des frais médicamenteux délivrés par la [14] [N] SA localisée à [Localité 12] (Suisse), au titre d’une affection de longue durée et en raison d’une rupture momentanée en France, pour un montant total de 733,90 francs-suisse.

CONDAMNE Monsieur [W] [C] aux entiers dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 23 janvier 2026 et signé par la présidente et le greffier.

Le Greffier La Présidente

Antonio DE ARAUJO Maud BARRE