TRIBUNAL JUDICIAIRE DE NIMES

CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

Dossier N° : N° RG 23/00847 – N° Portalis DBX2-W-B7H-KGPG

N° Minute :

AFFAIRE :

[W] [Z]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Notification le :

Copie exécutoire délivrée à

[W] [Z]

et à

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

Le

Copie certifiée conforme délivrée à :

la SCP TOURNIER & ASSOCIES

Le

JUGEMENT RENDU

LE 03 JUILLET 2025

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

Au nom du peuple français

DEMANDERESSE

Madame [W] [Z]

demeurant [Adresse 2]

[Localité 3]

représentée par la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocats au barreau de NIMES

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD, dont le siège social est sis [Adresse 1]

[Localité 4]

représentée par Madame [N], selon pouvoir du Directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Gard, Monsieur [X] [O], en date du 14 mai 2025

Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Stéphanie SINTE, greffière, après avoir entendu les parties en leurs conclusions à l’audience du 15 Mai 2025, a mis l’affaire en délibéré et indiqué que le jugement serait rendu à l’audience du 03 Juillet 2025, date à laquelle Ghislaine LEVEQUE présidente, assistée de Eliane DAUNIS, assesseur représentant les salariés du Régime Général et de Alain BELMONTE, assesseur représentant les employeurs et travailleurs indépendants du Régime Général, en présence de Sarah ALLALI, greffière, a rendu le jugement dont la teneur suit ;

EXPOSE DU LITIGE

Par inscription au greffe le 20 octobre 2023, Madame [W] [Z], infirmière libérale, a saisi le pôle social du tribunal judicaire de NIMES d’un recours contre la décision implicite de rejet rendue par la Commission de recours amiable (CRA) acquise le 28 août 2023, confirmant la décision de la caisse primaire d’assurance maladie du GARD ayant notifié le 25 avril 2023 un trop perçu d’un montant de 85 385 euros dont une indemnité forfaitaire de 10% résultant de la réalisation de soins infirmiers non conformes aux conditions de prise en charge édictées par la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGPA).

Par inscription au greffe le 4 décembre 2023, Madame [W] [Z] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de NIMES d’un recours contre la décision de la CPAM du GARD lui notifiant une pénalité financière de 2833 euros.

Les parties ont été régulièrement convoquées à l’audience qui s’est tenue le 15 mai 2025 et à l’issue des débats, l’affaire a été mise en délibéré au 3 juillet 2025.

Les deux procédures référencées RG 23/00847 et 23/01017 ont fait l’objet d’une jonction à l’audience.

Aux termes de ses écritures régulièrement déposées à l’audience et auxquelles elle s’est expressément référée, Madame [W] [Z], représentée par son conseil, demande au tribunal de :

— Juger qu’aucune fraude ne peut être retenue à son encontre

— Ordonner le cas échéant une expertise graphologique de l’ordonnance litigieuse.

— Annuler la décision en notification d’indu rendue par la caisse le 25 avril 2023 et confirmée par la CRA.

A titre reconventionnel au titre de l’article 1240 du code civil,

— Juger que la caisse n’a pas respecté son devoir de vérification de la conformité des demandes de remboursement, s’agissant d’une négligence fautive.

— Juger que le remboursement de montants aussi importants lui cause un préjudice lié à l’obligation de rembourser des soins réalisés.

— Condamner la caisse à réparer ce préjudice et ce à hauteur du montant de l’indu réclamé afin de procéder à une compensation de ces sommes.

— Condamner la caisse à lui verser la somme de 2000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile

A l’audience de ce jour, Madame [Z], fait valoir à titre liminaire, la nullité de la procédure de mise en recouvrement suivie par la caisse, qui reposerait sur l’absence d’information préalable du professionnel en violation des prescriptions de l’article R 315-1-1 du code de la sécurité sociale.

En effet elle souligne le défaut d’information préalable du professionnel concernant l’audition de trois ses patients. D’autre part elle explique qu’elle s’est longuement expliquée auprès de la caisse sur les facturations querellées mai en vain.

S’agissant de la fraude qui lui est reprochée relative à « une surcharge d’une ordonnance » d’une de ses patientes, elle affirme ne pas en être à l’origine et sollicite une expertise graphologique.

Sur le caractère infondé de l’indu, Madame [Z] rappelle que les déclarations de ses patients, non informés de l’objet du contrôle et dans la mesure où la caisse ne tient compte que de la parole du patient handicapé et fragilisé, elle estime que cette procédure de contrôle n’a aucun caractère probant d’autant plus qu’elle verse aux débats des attestations de ces mêmes patients patients en contradiction avec celles recueillies par la caisse, qui par ailleurs ne procède que par affirmation en présentant des données chiffrées qui n’ont pas pu être vérifiées ni critiquées par la requérante.

A titre reconventionnel, elle excipe de la faute du solvens, en l’espèce de la caisse qui n’a pas respecté son devoir de vérification régulier de la conformité des demandes de remboursement ce qui a généré une réclamation de sa part portant sur des montants importants ; dès lors elle fait valoir qu’elle a subi un préjudice résultant de l’obligation qui lui est faite de les restituer, sur le fondement de l’article 1240 du code civil.

La CPAM du GARD fait observer que la notification de l’indu repose sur quatre éléments :

Des actes de prescription surchargésDes actes facturés non réalisésDes actes non prévus par la NGPA Le non-respect de la Nomenclature Générale des Actes professionnels (ou NGPA)

S’agissant de la surcharge constatée sur la prescription médicale du 1/04/2021 de Madame [S] portant sur la fréquence et la nature des soins à réaliser, la caisse estime au fondement de l’article 5 de la NGPA, que cette prescription médicale n’est pas valable.

En l’espèce, la surcharge n’ayant pas été opérée par le médecin prescripteur après vérification de la caisse, il s’ensuit que la prescription a été établie frauduleusement, au motif qu’elle avait pour but de faire obtenir un avantage au détriment de la caisse.

S’agissant d’actes non réalisés, la caisse indique qu’une assurée répond à cette anomalie, Madame [S].

Elle explique que des actes du 1/10/202, facturés le 20/01/2022 , n’auraient pas été réalisés au motif que madame [S] a déclaré dans son audition que Madame [Z] était dans sa résidence secondaire du 10/05/21 au 15/10/21.

Elle considère que Madame [Z] ne rapporte pas la preuve du contraire.

S’agissant d’actes facturés non prévus par la NGPA non pris en charge par la caisse, elle explique que certains actes d’une durée d’une demi-heure sont côtés AIS3 alors qu’ils correspondent à l’ensemble des soins destinés à assurer l’entretien et la continuité de la vie ; d’autre part les actes ainsi réalisés doivent être inscrits sur la liste des actes et des prestations prévus par la NGPA, pour être pris en charge.

Ainsi quatre assurés ont fait l’objet de ce non-respect de la nomenclature.

A cet égard, la caisse entend démontrer que des actes d’habillage comme des soins de toilette non prévus par la réglementation, ont été facturés à Madame [L] dont un agent assermenté a recueilli les déclarations. Elle estime que les déclarations contraires de la patiente fournies par Madame [Z] a postériori ne remplissent pas les exigences formelles du témoignage en ayant été recueillies postérieurement au contrôle de la caisse et pour les besoins de la cause.

Elle expose que d’autres types de soins non prévues par la NGPA ont été facturés à tort

Ainsi le cas de M. [U] repose sur des actes de surveillance et de préparation de la prise de médicament deux fois par jour pendant six mois qui ne sont pas prévus réglementairement

De la même manière, Madame [I] a bénéficié de soins portant sur « la surveillance des constantes hémodynamiques » et l’évaluation de la douleur pendant six mois non prévus dans la NGPA.

S’agissant de Madame [C], il s’agit de soins consistant à appliquer une pommade sur une cheville qui ont été facturés à tort sur une période de près de deux ans et non prévus par la NGPA.

Sur la facturation d’actes non conformes à la prescription médicale, elle démontre que 8 cas sont concernés par des dépassements au regard de la prescription médicale.

Elle souligne que le dépassement concerne la réalisation de soins plusieurs fois par jour alors que la prescription médicale ne mentionne qu’un seul passage à domicile ou est relatif à la nature des actes qui d’actes simples sont facturés au titre d’actes plus complexes, s’agissant notamment de pansements à administrer, de prescriptions de perfusion dont les forfaits temps ont été surfacturés ou de frais de déplacement non prescrits par le médecin prescripteur, ainsi que de soins facturés au délai du délai de la prescription médicale.

La caisse fait également valoir la surfacturation d’actes cotés par la NGPA concernant les actes de soins infirmiers comme la vaccination, ou des prélèvements sanguins.

Au total elle produit à l’appui de sa démonstration un tableau récapitulatif de l‘ensemble des soins concernés et de leur type de facturation.

Elle explique que le total des indus réclamé s’élève à la somme de 85 385€ dont 9411 € pour l’indemnisation forfaitaire des frais de gestion lié à un contrôle de fraude.

S’agissant de la régularité de la procédure de remboursement de l’indu, elle tient à souligner que les dispositions légales et règlementaires invoquées par la requérante ne sont pas applicables en l’espèce puisque l’analyse réalisée est une analyse administrative réalisée par la caisse et non une analyse médicale effectuée par le service du contrôle médical.

D’autre part elle fait valoir que le non-respect de la charte de contrôle invoqué n’est pas sanctionné par la nullité des opérations de contrôle, aucune disposition légale ou réglementaire applicable ne l’envisage, et alors que le préambule de la charte indique qu’elle n’a aucune valeur juridiquement contraignante.

Enfin elle précise que les exigences de forme des articles L 133-4 et R 133-9 du code de la sécurité sociale ont bien été respectées dans la notification de l’indu.

En l’espèce le tableau récapitulatif de chacune des prestations concernées et la production des enquêtes par les agents assermentés suffisent à apporter la preuve de la régularité de la procédure engagée.

Sur la faute du solvens, elle explique qu’au regard de la convention qui régit les rapports entre les organismes de sécurité sociale et les infirmiers au visa de l’article L 162-12-2 du code de la sécurité sociale, la caisse est en droit de procéder au contrôle de l’activité des infirmiers dans le cadre de cette convention ; elle souligne que la notification d’indu est régulière et mentionne les éléments requis par l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale

Sur la pénalité financière

A titre liminaire, elle s’oppose à la demande de sursis à statuer formée par Madame [Z].

Elle expose qu’il est apparu à l’étude du dossier de graves manquements prévus aux articles R 147-8 2°a et R147-11 et a considéré que du 1/04/2020 à 5/04/2022, Madame [Z] s’était livrée à des anomalies de facturations répétées.

Elle précise qu’elle a facturé 2,4 fois plus d’actes AIS que la moyenne départementale avec une patientèle moindre et a perçu 1,7 fois plus d’honoraires que la moyenne départementale.

Les anomalies portent à la fois sur des surcharges de prescriptions médicales, d’actes non réalisés, des surfacturations, des facturations d’actes non conforme aux actes réalisés, à la règle de cumul des actes, des majorations de nuit, de facturations en violation de la durée de validité de la prescription médicale ou de prescription non conforme et optimisation de la prescription médicale.

Dès lors elle considère que la gravité des faits engage la responsabilité de l’intéressée et justifie le principe et le montant de la pénalité fixée.

En conséquence, elle demande au tribunal de :

Confirmer la décision de rejet rendue par la CRA.

Dire et juger qu’elle n’a commis aucune négligence fautiveRejeter la demande de Madame [Z] sur la base de l’article 1240 du code civil.Condamner Madame [Z] à lui régler la somme de 86 326,10 eurosCondamner madame [Z] au paiement de la pénalité financière à hauteur de 2833 euros.débouter Madame [Z] de l’ensemble de ses demandesCondamner Madame [Z] à verser la somme de 4000 euros au titre de la notification d’indu et de 1500 euros au titre de la pénalité financière en application de l’article 700 du code de procédure civile.Condamner Madame [Z] aux dépens.

Pour un plus amples exposé des faits et moyens des parties, il conviendra de se référer à leurs conclusions écrites et à la note d’audience

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la régularité du contrôle de l’activité de madame [Z]

L’Article R315-1du code de la sécurité sociale prévoit que :

« I. Lorsque le service du contrôle médical procède à l’analyse de l’activité d’un établissement de santé en application du III de l’article L. 315-1, les résultats de cette analyse sont communiqués au directeur de l’établissement concerné ainsi qu’au directeur général de l’agence régionale de santé.

II. Lorsque le service du contrôle médical vérifie le respect des références professionnelles et des recommandations de bonne pratique mentionnées à l’article L. 162-12-15, il informe de ses conclusions le professionnel concerné ainsi que, le cas échéant, la commission médicale d’établissement mentionnée à l’article L. 714-16 du code de la santé publique, la commission médicale mentionnée au deuxième alinéa de l’article L. 715-8 ou la conférence médicale mentionnée à l’article L. 715-12 du même code, ainsi que le directeur de l’établissement concerné et le directeur général de l’agence régionale de santé.

Les informations couvertes par le secret médical sont communiquées à la commission ou à la conférence médicale concernée ainsi qu’au médecin inspecteur de santé publique à l’échelon départemental et régional (1).

III. Lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L. 315-1, le service du contrôle médical constate le non-respect de dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des risques maladie, maternité, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L. 133-4 et L. 145-1, au 4° du deuxième alinéa de l’article L. 162-9, à l’article L. 162-12-6, au 6° du deuxième alinéa de l’article L. 162-12-9 et aux articles L. 162-12-16 et L. 315-3 sont mises en œuvre.

Le service du contrôle médical exerce ses missions dans les conditions définies par le présent chapitre et par le chapitre 6 du titre VI du livre Ier.

IV. Lorsque le service du contrôle médical constate qu’une prescription établie par un professionnel de santé a exclu la possibilité de substitution prévue au deuxième alinéa de l’article L. 512-3 du code de la santé publique, il peut se faire communiquer par ce professionnel, dans le respect des règles de la déontologie médicale, les éléments de toute nature relatifs à cette exclusion ; cette communication est éventuellement suivie de la mise en œuvre de la procédure prévue à l’article R. 315-1-2.. »

Il ressort de ces dispositions que la procédure de contrôle décrite ressortit au contrôle médical mis en œuvre par le service du contrôle médical et ne s’applique pas au contrôle exercé par la caisse dont la nature et essentiellement administrative.

Dès lors, il conviendra de constater que ce moyen est inopérant.

Sur la demande d’annulation du contrôle

La requérante invoque le non-respect de la charte de contrôle de l‘activité des professionnels de santé par l’Assurance maladie par la CPAM du GARD en ce que l’objet du contrôle diligenté n’aurait pas été communiqué aux patients interrogés et que avant toute mise en œuvre de la procédure contentieuse et/ou notification d’indu par celle-ci à son encontre, la caisse ne lui 'aurait pas permis d’être informée avant la mise en œuvre de la procédure de contrôle, de présenter ses observations ou d’être entendue.

Il sera rappelé que la Charte de contrôle précitée ne revêt aucun caractère normatif, s’agissant d’un texte non codifié.

D’autre part la notification du 25 avril 2023 a bien mentionné les diverses catégories d’anomalies mises à jour par le contrôle et les facturations, a chiffré le montant du préjudice au regard de la cotation de la NGAP qui présente un caractère obligatoire et forfaitaire, en précisant les articles visés, a mentionné le délai de deux mois pour procéder au règlement des sommes dues ainsi que la possibilité de saisir la commission de recours amiable pendant ce délai, qui au demeurant a été exercé par la débitrice et de présenter des observations écrites au Directeur de la CPAM du GARD au cours de ce même délai, faculté que la requérante a également mise en œuvre.

Il est constaté que le tableau récapitulatif joint en annexe de la notification d’indu indique pour chaque prestation concernée la date et la nature des prestations, le numéro de sécurité sociale de chacun des patients, le motif et la date de paiement de l’indu, conformément aux dispositions des articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, qui sont seuls applicables en la matière.

Il sera fait observer que l’ensemble de ces éléments répond aux exigences du principe du contradictoire et met à la disposition de la requérante une connaissance particulièrement approfondie de l’objet de la créance revendiquée par la caisse primaire répondant aux exigences d’un procès équitable défini par les articles 6 de la Convention européenne des droits de l’homme ( ou CEDH) et permettant un recours effectif au sens de l’article 13 de la CEDH.

Par ailleurs, il résulte de la lecture des procès-verbaux d’audition des patients contrôlés que les questions posées aux patients concernés reposaient sur les éléments de prestations fournies par l’infirmière en charge de leurs soins, notamment sur le rythme et la nature des soins dispensés, les heures de passages et la durée des soin ; également que les trois patients ne présentaient pas d’altération du discernement ; de sorte que le principe du contradictoire était parfaitement respecté par l’agent assermenté ; se borner à invoquer le grand âge des patients et pour certains leur état de dépendance ou leur handicap, ne suffit pas à démontrer l’absence de compréhension des questions posées et le défaut de recueil du leur consentement ; dès lors il sera considéré que le recueil des auditions a répondu aux exigences de l’article 6 de la CEDH et des droits de la défense.

En conséquence, il se déduit des éléments ainsi exposés que la procédure de contrôle litigieuse est régulière et ne contrevient aucunement aux droits de la défense.

La demande d’annulation du contrôle sera rejetée.

Sur la faute du solvens

Aux termes de l’article 1240 du code civil « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer. »

L 162-12-2 du code de la sécurité sociale prévoit que : « Les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les infirmiers sont définis, dans le respect des règles déontologiques fixées par le code de la santé publique, par une convention nationale conclue pour une durée au plus égale à cinq ans entre une ou plusieurs organisations syndicales les plus représentatives des infirmiers et l’Union nationale des caisses d’assurance maladie.

Cette convention détermine notamment :

1° Les obligations respectives des caisses primaires d’assurance maladie et des infirmiers ainsi que les conditions dans lesquelles sont pris en charge les actes effectués par un infirmier remplaçant un infirmier conventionné et les actes effectués par les infirmiers conventionnés dans les établissements et structures d’hébergement de toute nature ;

1° bis Les orientations pluriannuelles prioritaires en matière de développement professionnel continu, relevant de l’article L. 4021-2 du code de la santé publique ;

2° (Abrogé) ;

3° Les conditions, à remplir par les infirmiers pour être conventionnés et notamment celles relatives à la durée minimum d’expérience professionnelle acquise en équipe de soins généraux au sein d’un service organisé, aux sanctions prononcées le cas échéant à leur encontre pour des faits liés à l’exercice de leur profession et au suivi d’actions de formation, ainsi qu’à la zone d’exercice définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique ;

4° Le financement des instances nécessaires à la mise en œuvre de la convention et de ses annexes annuelles ;

5° Les mesures que les partenaires conventionnels jugent appropriées pour garantir la qualité des soins infirmiers dispensés aux assurés sociaux et notamment la sélection des thèmes des références professionnelles, l’opposabilité de ces références et ses conditions d’application ;

6° Le cas échéant :

a) Les conditions particulières d’exercice propres à favoriser la coordination des soins ;

b) Les conditions particulières d’exercice permettant la prise en charge globale de patients dans le cadre de réseaux de soins et les modes de rémunération des infirmiers participant à ces réseaux ;

c) Les droits et obligations respectifs des infirmiers, des patients et des caisses, ainsi que les modalités d’évaluation associées aux formes d’exercice et modes de rémunération mentionnés aux a et b ci-dessus ;

7° Le cas échéant, les modes de rémunération, autres que le paiement à l’acte, des activités de soins ainsi que les modes de rémunération des activités non curatives des infirmiers ;

8° Les mesures d’adaptation, notamment incitatives, des dispositions de l’article L. 162-14-1 et des dispositions du présent article applicables aux infirmiers en fonction du niveau de l’offre en soins au sein de chaque région dans les zones définies par l’agence régionale de santé en application de l’article L. 1434-4 du code de la santé publique. Ces modalités sont définies après concertation avec les organisations les plus représentatives des étudiants et jeunes infirmiers ». .

Il ressort de ces dispositions que l’engagement de la responsabilité de la caisse requiert la démonstration de l’existence d’une faute, celle d’un préjudice ainsi que la mise en évidence d’un lien de causalité entre la faute et le dommage qu’elle a entrainé.

Madame [Z] estime qu’au regard de l’importance de la créance revendiquée par la caisse, celle-ci se serait rendu coupable d’une faute ayant entrainé un préjudice dont elle estime le montant équivalent au montant de l’indu.

Cependant il appartient à tout requérant estimant avoir subi un préjudice de rapporter la preuve d’une faute, son lien direct avec le préjudice invoqué ainsi que l’importance de ce dernier.

Or il convient de constater que la caisse primaire était autorisée au regard de dispositions précitées à s’assurer au terme d’un contrôle de la probité et de la sincérité des rapports qu’elle entretenait avec Madame [Z].

Dès lors, il n’est pas démontré que la caisse aurait commis une faute pour avoir excédé les limites de son pouvoir de contrôle.

En conséquence, cette demande sera rejetée.

Sur l’indu réclamé

L’article 5 de la NGAP précise que concernant «  les actes donnant lieu à prise en charge ou remboursement

Seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance Maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession :

a) les actes effectués personnellement par un médecin ;

b) les actes effectués personnellement par un chirurgien-dentiste ou une sage-femme, sous réserve qu’ils soient de leur compétence ;

c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative (sauf dispositions législatives ou réglementaires dérogatoires) et qu’ils soient de sa compétence.

Sauf cas expressément prévu par la présente nomenclature, un acte ne peut être noté par le praticien ou auxiliaire médical et donner lieu à remboursement que si, pendant la durée de son exécution, ce praticien ou auxiliaire médical s’est consacré exclusivement au seul malade qui en a été l’objet ».

Aux termes de ces articles, les actes de soins infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées par la Nomenclature générale des actes professionnels.

Sur les prescriptions médicales surchargées

L’article R4312-42 du code la santé publique souligne que :

« L’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée.

Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il estime être insuffisamment éclairé.

Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié. »

Il résulte de ce texte que les actes diligentés par l’infirmier ou tout professionnel de santé doivent être strictement conformes à la prescription médicale et qu’en cas de doute ce dernier a l’obligation d’en référé au prescripteur.

En l’espèce la caisse a constaté que la prescription médicale de Madame [S] présentait des surcharges tenant à la fréquence et à la nature des soins à réaliser.

Le docteur [A], médecin prescripteur a indiqué qu’il n’était pas à l’origine de cette correction.

Ces surcharges ont généré des paiements à hauteur de 9404,70 euros pour la période du 19/04/2021 au 3/01/2022.

La requérante conteste en soulignant que le chiffre 3 ou 6 peuvent être lus indifféremment sur l’ordonnance.

Or elle déclare que si elle avait facturé 6 pansements, la facture se serait élevé à 57000 euros.

Cependant les dispositions légales susvisées imposent à l’auxiliaire médical de s’informer auprès du prescripteur en cas de doute sur le contenu de la prescription.

En conséquence Madame [Z] a commis une faute en s’affranchissant de cette obligation.

En conséquence, le montant de l’indu sera confirmé et la demande d’expertise rejetée.

Sur les actes facturés non réalisés

L’acte litigieux aurait été réalisé le 1/10/2021.

Or il ressort des déclarations de la patiente que madame [Z] était absente du département ce jour-là.

Madame [Z] ne conteste pas avoir réalisé l’acte alors que la prescription médicale est intervenue postérieurement.

Compte tenu de ces éléments l’indu de 6,30 euros sera maintenu.

Sur le non-respect de la NGPA

Les actes facturés non pris en charge par la nomenclature :L’article L 162-1-7 et L133-4 du code de la santé publique précisent que les actes effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixés par la nomenclature, leur prise en charge étant subordonnée à leur inscription dans la nomenclature.

Il convient de rappeler à cet égard que la cour de cassation a considéré dans un arrêt du 17/12/2015, confirmé depuis, que la séance de soins infirmiers à domicile, d’une durée d’une demi-heure, comprenait l’ensemble des actions de soins liés aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne » et était cotée AIS3.

Elle énonce que la séance est effectivement cotée de façon forfaitaire et que si il peut être admis que la durée effective de la séance n’est pas strictement de trente minutes, le forfait incluant la tenue du dossier et de la fiche de liaison éventuelle, l’infirmier peut accomplir ces actes en différé ; il ne saurait être admis que soient facturées deux séances d’une demi-heure dès lors que la trente cinquième minute est atteinte.

Or la caisse a constaté que Madame [L] avait été l’objet de soins journaliers, y compris dimanche et jour férié cotés 4 AIS3 et 2IFA ; or aux termes de son audition, la patiente a indiqué que l’infirmière faisait deux passages par jour et que les soins dispensés relevaient de soins corporels comme l’aide à l’habillage, douche, mise en pyjama.

Or ce type de soins n’est pas prévu par la NGPA.

Madame [Z] se borne à indiquer que depuis son AVC, la patiente est dans l’incapacité de réaliser des tâches quotidiennes et elle produit un témoignage recueilli auprès de la patiente après le passage de l’agent assermenté qui tend à démontrer la réalité des soins réalisés par Madame [Z] et le fait qu’elle n’était pas en capacité de connaitre le sens du contrôle effectué.

Cependant il conviendra de considérer que le recueil de témoignages a postériori qui au demeurant ne permet pas de contester la nature non cotée des soins réalisés, ne revêt pas de caractère probant.

Dès lors l’indu sera confirmé.

De la même manière les soins, prodigués à M. [U] consistant dans la surveillance de la prise de médicaments et de la prise du pouls ainsi qu’à peser le patient ne sont pas prévus par la nomenclature que Madame [Z] explique par l’état psychiatrique de son client, qui par ailleurs n’est pas documenté en l’espèce.

La caisse a répertorié quatre patients concernés par des facturations hors nomenclature.

Madame [Z] se borne à chaque fois à invoquer l’état particulier des patients.

Dès lors, les quatre indus réclamés seront confirmés.

2) Sur les actes surfacturés, non conformes à la prescription médicale

La jurisprudence précitée considère que la NGPA est d’interprétation stricte et revêt un caractère forfaitaire qui impose en effet que la nature des soins et leur durée sont codifiés et ne sont pas assujetties au temps supposé passé par l’auxiliaire de santé à leur réalisation.

La caisse a répertorié huit patients concernés par ces surfacturations.

Pour sa défense, la requérante avance l’argument selon lequel l’isolement de ces personnes implique que les soins même réalisés deux fois par jour ne peuvent s’affranchir de tout rapport humain qui exige que le temps ne soit pas compté.

La CPAM a recensé huit patients ayant fait l’objet de cette anomalie.

En conséquence, l’indu réclamé sera confirmé.

3a) Sur les actes surfacturés cotés AIS3

L’article 11-2 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) indique que la cotation AIS 3 correspond à :

« II – Séance de soins infirmiers, par séance d’une demi-heure, à raison de 4 au maximum par 24 heures ».

Deux assurées, dont madame [L] ont déclaré que les soins prodigués ne dépassaient pas le quart d’heure ou la demi-heure. Or ils ont été facturés 4AIS3 et 2IFA.

Dès lors ils auraient dû être facturés 1 AIS3 et 1IFA.

Après audition, Madame [F] a déclaré avoir fait l’objet des mêmes soins et que la durée de ces soins ne dépassait pas 20 à 30 minutes.

Sans contestation utile de la part de la requérante, ces indus seront validés.

3b) Sur les actes cotés MCI

Ces actes concernent la majoration versée aux infirmiers qui dispensent des pansements lourds et complexes, cotés aux articles 2 et 3 du Chapitre I titre XVI de la NGPA.

Cinq assurés ont été visés par cette cotation en violation des prescriptions médicales qui ne justifiaient pas la majoration.

En effet la caisse a constaté que les prescriptions médicales ne mentionnent pas précisément le fait que les patients soient en soins palliatifs ou que leur état nécessite des pansements lourds et complexes, conditions pourtant exigées par la NGPA.

Madame [Z] qui ne conteste pas l’absence de ces mentions sur les prescriptions médicales fait valoir témoignages à l’appui pour deux d’entre eux, qu’elle ne comptait pas le nombre de ses passages s’agissant de patients atteints de maladies lourdes et complexes.

Au fondement de l’interprétation stricte des actes définis par la nomenclature, il conviendra de confirmer l’indu réclamé.

4) Sur le non-respect de la règle du cumul

Aux termes de l’article 11-B de la NGPA, si la prescription comporte plusieurs actes effectués sur un même malade au cours de la même séance, seul l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre.

La caisse a constaté que quatre assurés étaient concernés par cette anomalie.

En effet les prescriptions médicales ne permettaient pas de facturer au coefficient le plus levé des actes multiples.

Madame [Z] explique qu’il s’agissait d’actes complexes au regard des pathologies présentées par ces patients, mais non mentionnées par les prescriptions.

Dès lors, ces indus seront confirmés.

5) Sur la majoration de nuit

Un assuré est concerné par cette surfacturation non précisé dans les prescriptions médicales.

Dès lors, l’indu sera confirmé.

6) Non-respect de la durée de validité des prescriptions médicales

Il a été constaté que quatre assurées sont concernées par cette situation ; si comme le fait valoir la requérante, les actes facturés ont bien été réalisés, il convient de constater que c’est au regard de prescriptions médicales dont la durée était prescrite.

L’indu à ce titre sera validé.

7) Prescription médicale non conforme

S’agissant de Madame [I], il a été facturé à tort des soins qui avaient été prescrits par un autre médecin et pour un autre patient que ceux au nom desquels Madame [Z] prétendait obtenir une rémunération.

En conséquence, l’indu sera confirmé.

8) prescription non conforme

Une facturation d’un montant de 25,74 euros a été prise en charge par la caisse alors que le prélèvement sanguin ordonné par le médecin devait être réalisé par un laboratoire d’analyse médicale.

Cet indu sera confirmé.

Sur le bien-fondé de l’indu

Aux termes des articles 1302 et suivants du code civil : « Tout paiement suppose une dette ; ce qui a été reçu sans être dû est sujet à restitution. La restitution n’est pas admise à l’égard des obligations naturelles qui ont été volontairement acquittées. »

« Celui qui reçoit par erreur ou sciemment ce qui ne lui est pas dû doit le restituer à celui de qui il l’a indûment reçu. »

Conformément aux dispositions précitées, il conviendra de dire que la caisse a parfaitement justifié l’indu notifié à Madame [Z].

Par conséquent, Madame [Z] sera condamnée à verser la somme de 86326,10 euros à la caisse d’assurance maladie du GARD.

Sur la pénalité financière

Il ressort de l’article L114-17-1 du code de la sécurité sociale que « peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles :

1° Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, de la protection complémentaire en matière de santé mentionnée à l’article L. 861-1 ou de l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du code de l’action sociale et des familles ;

2° Les employeurs ;

3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ;

4° Tout individu impliqué dans le fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

II.- La pénalité mentionnée au I est due pour :

1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

1° bis L’inobservation des règles mentionnées au 1° du présent II lorsque celle-ci a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme ;

2° L’absence de déclaration, par les bénéficiaires mentionnés au 1° du I, d’un changement dans leur situation justifiant l’ouverture de leurs droits et le service des prestations, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée ;

3° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du présent code la protection complémentaire en matière de santé ou le bénéfice du droit à la déduction mentionnés à l’article L. 863-2 ;

4° Les agissements visant à obtenir ou à tenter de faire obtenir par toute fausse déclaration, manœuvre ou inobservation des règles du code de l’action sociale et des familles l’admission à l’aide médicale de l’Etat mentionnée au premier alinéa de l’article L. 251-1 du même code ;

5° Le refus d’accès à une information, l’absence de réponse ou la réponse fausse, incomplète ou abusivement tardive à toute demande de pièce justificative, d’information, d’accès à une information ou à une convocation émanant de l’organisme local d’assurance maladie ou du service du contrôle médical, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles dans le cadre d’un contrôle, d’une enquête ou d’une mise sous accord préalable prévus aux articles L. 114-9 à L. 114-21, L. 162-1-15, L. 162-1-17, L. 162-1-20 et L. 315-1 ;

6° Une récidive après au moins deux périodes de mise sous accord préalable en application de l’article L. 162-1-15 ou lorsque le professionnel de santé n’atteint pas l’objectif de réduction des prescriptions ou réalisations prévu au II du même article. Le montant de la pénalité encourue est fixé en fonction de l’ampleur de la récidive, selon un barème fixé par voie réglementaire ;

7° Les abus constatés dans les conditions prévues au II de l’article L. 315-1 ;

8° (Abrogé) ;

9° Toute fausse déclaration portée sur la déclaration d’accident du travail ou tout non-respect par les employeurs des obligations relatives à ladite déclaration ou à la remise de la feuille d’accident à la victime ;

10° Le fait d’organiser ou de participer au fonctionnement d’une fraude en bande organisée.

III. Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité.

En cas de manœuvre frauduleuse ou de fausse déclaration, le montant de la pénalité ne peut être inférieur au montant des sommes concernées, majoré d’une pénalité dont le montant est fixé dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

Le montant de la pénalité est doublé en cas de récidive dans un délai fixé par voie réglementaire.

IV.-Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur :

1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ;

2° Notifie à l’intéressé un avertissement ;

3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur :

a) Soit décide de ne pas poursuivre la procédure ;

b) Soit notifie à l’intéressé un avertissement ;

c) Soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire.

En l’absence de paiement de la pénalité dans le délai prévu, le directeur envoie une mise en demeure à l’intéressé de payer dans un délai fixé par voie réglementaire. Lorsque la mise en demeure est restée sans effet, le directeur peut délivrer une contrainte qui, à défaut d’opposition du débiteur devant le tribunal judiciaire spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, comporte tous les effets d’un jugement et confère notamment le bénéfice de l’hypothèque judiciaire. Une majoration de 10 % est applicable aux pénalités qui n’ont pas été réglées aux dates d’exigibilité mentionnées dans la mise en demeure.

La pénalité peut être recouvrée par retenues sur les prestations à venir. Il est fait application pour les assurés sociaux de l’article L. 133-4-1.

Les faits pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité se prescrivent selon les règles définies à l’article 2224 du code civil. L’action en recouvrement de la pénalité se prescrit par deux ans à compter de la date d’envoi de la notification de la pénalité par le directeur de l’organisme concerné.

Le directeur ne peut concurremment recourir au dispositif de pénalité prévu par le présent

V.-La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission.

La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant.

L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé.

VI. Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° ou au 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom.

La constitution et la gestion de la commission mentionnée au V peuvent être déléguées à un autre organisme local d’assurance maladie, une autre caisse mentionnée aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou à l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles par une convention qui doit être approuvée par les conseils d’administration des organismes concernés.

VII.-En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :

1° Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V ;

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200 % et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Dans le cas particulier de fraude commise en bande organisée, le plafond est porté à 300 % des sommes indûment présentées au remboursement dans la limite de huit fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale s’agissant des personnes mentionnées au 1° du I, à la moitié du plafond s’agissant des personnes physiques mentionnées au 3° du même I et au montant de ce plafond pour les personnes mentionnées au 2° du même I et les personnes morales mentionnées au 3° du même I ;

4° Le délai mentionné au dernier alinéa du III est majoré par voie réglementaire.

VII bis.-Les pénalités prononcées en application du présent article sont notifiées après avis conforme du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ou de son représentant désigné à cet effet. Son avis est réputé conforme dans un délai précisé par voie réglementaire ».

Conformément à ces dispositions la pénalité financière est prononcée et fixée en fonction de la gravité des actes reprochés et/ou de leur caractère frauduleux

Il apparait au terme de l’analyse du dossier de Madame [Z] que celle-ci s’est rendue coupable d’actes de facturation systématiquement en contravention des règles imposées par la NGPA.

Leur caractère répétitif démontre ainsi la gravité des faits retenus à son encontre ainsi que leur caractère frauduleux.

Dès lors, il conviendra de considérer que le cas d’espèce répond aux conditions d’application de la pénalité, telles qu’exigées par les dispositions précédentes.

Madame [Z] sera condamnée à verser la somme de 2833 euros à la caisse au titre de la pénalité financière.

Les autres demandes plus amples ou contraires seront rejetées.

Sur la demande de la Caisse au titre de l’article 700 du Code de Procédure Civile

L’équité commande que la requérante qui succombe supporte la charge des frais engagés par la caisse au soutien de ses prétentions à hauteur de 2000 euros.

Les demandes plus amples ou contraires seront rejetées

La requérante succombant à l’instance sera condamnée aux dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, après en avoir délibéré, statuant par jugement contradictoire rendu en premier ressort et par mise à disposition au greffe :

DÉCLARE régulier le contrôle de l’activité de Madame [W] [Z] par la Caisse primaire d’assurance maladie du GARD ;

REJETTE la demande en annulation du contrôle diligenté par la caisse primaire d’assurance maladie du GARD ;

DÉCLARE bien fondé l’indu réclamé au titre de l’ensemble des actes ayant donné lieu au contrôle de l’activité de Madame [W] [Z]

CONDAMNE Madame [W] [Z] à s’acquitter du montant de l’indu réclamé à hauteur de 86 326,10 euros auprès de la Caisse primaire d’assurance maladie du GARD ;

REJETTE la demande d’expertise ;

CONDAMNE Madame [Z] au paiement de la somme de 2833 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 2 novembre 2023 ;

DIT que la CPAM du GARD n’a commis aucune faute à l’égard de Madame [Z] ;

REJETTE la demande de dommages et intérêts formée par Madame [Z] ;

DÉBOUTE des demandes plus amples ou contraires ;

CONDAMNE Madame [Z] à verser la somme de 2000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile à la Caisse primaire d’assurance maladie du GARD.

CONDAMNE Madame [W] [Z] aux dépens de l’instance.

Le présent jugement a été signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIERE LA PRESIDENTE