TRIBUNAL

JUDICIAIRE

DE [Localité 5] [1]

[1]

2 Expéditions exécutoires

délivrées le :

— M^e RENARD

— M^e BESSERMANN

+ 1 Copie dossier

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5ème chambre

2ème section

N° RG 23/07792

N° Portalis 352J-W-B7H-CZ7IA

N° MINUTE :

FAIT DROIT

Assignation du :

07 Juin 2023

JUGEMENT

rendu le 10 Avril 2025

DEMANDEUR

Monsieur [Y] [L], né le [Date naissance 2] 1964 à [Localité 7] (95), de nationalité française, demeurant [Adresse 1].

Représenté par Maître Pascal RENARD, avocat au barreau de Paris, avocat postulant, vestiaire #P0073 et par Maître Stefan RIBEIRO de la S.E.L.A.R.L. ALTILEX AVOCATS, avocat au barreau du Val d’Oise, avocat plaidant.

DÉFENDERESSE

La société BPCE VIE, société anonyme au capital de 161.469.776 euros inscrite au R.C.S. de [Localité 5] sous le numéro 349 004 341, dont le siège social est sis [Adresse 3], prise en la personne de son Directeur Général domicilié en cette qualité audit siège, venant aux droits de la société BPCE PREVOYANCE, société anonyme au capital de 13.042.257 euros inscrite au R.C.S. de [Localité 5] sous le numéro 352.259.717, dont le siège social est sis [Adresse 3], et depuis radiée du R.C.S. de [Localité 5].

Représentée par Maître Julien BESSERMANN de la S.E.LE.U.R.L. JULIEN BESSERMANN AVOCAT, avocat au barreau de Paris, avocats plaidant, vestiaire #C2341.

Décision du 10 Avril 2025

5ème chambre 2ème section

N° RG 23/07792 – N° Portalis 352J-W-B7H-CZ7IA

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Monsieur Antoine DE MAUPEOU, Premier Vice-Président Adjoint,

Monsieur Thierry CASTAGNET, Premier Vice-Président Adjoint,

Madame Christine BOILLOT, Vice-Présidente,

assistés de Madame Solène BREARD-MELLIN, Greffière,

et en présence de Madame Zohra BOUGRINE, Auditrice de justice.

DÉBATS

A l’audience du 13 Mars 2025 tenue en audience publique devant Madame Christine BOILLOT, juge rapporteur, qui, sans opposition des avocats, a tenu seule l’audience, et, après avoir entendu les conseils des parties, en a rendu compte au Tribunal, conformément aux dispositions de l’article 805 du Code de Procédure Civile.

Avis a été donné aux parties que la décision serait rendue le 10 Avril 2025 par mise à disposition au greffe.

JUGEMENT

Prononcé par mise à disposition

Contradictoire

En premier ressort

_______________________

Le 12 juin 1999, Monsieur [Y] [L] a souscrit auprès de la compagnie BPCE PREVOYANCE, devenue depuis le 13 décembre 2022 BPCE VIE, une convention d’assurance de groupe FRUCTI PROFESSIONNEL.

Il a été victime d’un accident interrompant son activité professionnelle, le 1er février 2022. Une fois le sinistre déclaré, il a sollicité la prise en charge de la compagnie BPCE PREVOYANCE au titre de la garantie « Incapacité Temporaire Totale » de son contrat souscrite au titre de ce contrat, aux côtés des garanties « Invalidité Absolue et Définitive » et « Arrêt de Travail Temporaire ».

Du 1er février 2022 au 8 juin 2022, la compagnie BPCE PREVOYANCE lui a versé les indemnités journalières au titre de cette , après déclaration de ce sinistre auprès d’elle, ce alors que l’arrêt de travail de l’assuré se poursuivait.

Par courrier du 18 août 2022, la compagnie BPCE PREVOYANCE a néanmoins informé Monsieur [Y] [L] de l’arrêt de la prise en change de son sinistre, à compter du 8 juin 2022, dans la mesure où le sinistre était exclu du champ des garanties contractuelles, la compagnie s’étant vu transmettre une attestation médicale en vertu de laquelle les arrêts de travail étaient justifiés par des « lombalgies et gonalgies droites sur canal lombaire rétréci », accompagné d’un courrier du Docteur [P] [D] attestant que l’assuré était désormais bien plus gêné par la lombalgie que par la gonalgie.

Par exploit du 7 juin 2023, Monsieur [Y] [L] a assigné la société BPCE PREVOYANCE devant le tribunal judiciaire de Paris, aux fins d’obtenir la mise en œuvre de la garantie d’assurance souscrite et le paiement d’une indemnité complémentaire, après avoir contesté par courrier du 22 novembre 2022, ce refus de prise en charge.

Monsieur [Y] [L], dans ses dernières conclusions signifiées par RPVA le 18 avril 2024, demande au tribunal de

— le déclarer recevable et bien-fondé en ses demandes ;

— condamner la société BPCE PREVOYANCE à lui payer la somme de :

—  19.920,70 euros en l’exécution de la garantie ITT assortie de l’intérêt légal à compter du 6 janvier 2023 ;

—  5.000 euros de dommages et intérêts pour résistance abusive ;

—  3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

Monsieur [Y] [L] affirme que son sinistre est couvert par la garantie contractuelle. Il soutient que si le certificat médical initial fait état de deux affections, à savoir la gonalgie, couverte par la garantie contractuelle, et la lombocruralgie, exclue de la garantie contractuelle, la réalisation d’examens complémentaires, comme la consultation du 24 janvier 2023 et l’IRM du 28 juillet 2023, ont permis d’écarter cette seconde hypothèse.

Il souligne également la difficulté à poser le diagnostic de gonalgie et que la poursuite des soins est en lien exclusif avec cette pathologie, laquelle est couverte par la garantie.

Par ailleurs, il affirme que la résistance abusive de l’assureur a eu des conséquences préjudiciables pour Monsieur [Y] [L]. Il rappelle s’être trouvé privé de l’indemnisation complémentaire pendant plus de dix mois, alors qu’il continuait à s’acquitter du versement des cotisations d’assurance, et qu’il avait transmis des éléments médicaux propres à écarter la cause d’exclusion soulevée par l’assureur.

La société BPCE VIE, venant aux droits de la compagnie BPCE PREVOYANCE, dans ses dernières conclusions signifiées par RPVA le 7 février 2024, demande au tribunal, au visa des articles 1134 ancien du code civil, et 143 du code de procédure civile :

A titre liminaire, de constater que la compagnie BPCE VIE vient aux droits de la BPCE PREVOYANCE depuis le 13 décembre 2022 ;

A titre principal, débouter Monsieur [Y] [L] de l’ensemble de ses demandes ;

A titre subsidiaire, désigner un expert pour retracer l’historique de l’état de santé général de ce dernier dans un délai de 6 mois à compter de sa désignation, aux frais de Monsieur [Y] [L] ;

En toute hypothèse, condamner ce dernier, à lui payer la somme de 3.000 euros, sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens.

La société BPCE VIE affirme, à titre principal, que le sinistre est exclu du champ de ses garanties contractuelles. Sur le fondement de l’article 1134 ancien du code civil et de l’article L.113-1 du code des assurances relatif à la nature formelle et limitée des exclusions contractuelles, elle soutient que Monsieur [Y] [L] a reconnu avoir reçu un exemplaire de la notice d’information dudit contrat d’assurance lequel excluait clairement les radiculalgies. Or, elle rappelle que ce dernier souffre de lombo-cruralgie qui constitue une radiculalgie, comme le certificat du Docteur [P] [D] du 9 juin 2022 en atteste.

Elle sollicite, à titre subsidiaire, que, sur le fondement de l’article 143 du code de procédure civile, une expertise judiciaire sur l’état de Monsieur [Y] [L] afin d’établir clairement sa pathologie, si la garantie était retenue.

En tout état de cause, elle affirme que, sur le fondement de l’article 1240 du code civil, Monsieur [Y] [L] doit rapporter la preuve du préjudice résultant d’une prétendue résistance abusive de la compagnie BPCE VIE.

Elle affirme n’avoir commis aucune faute, et avoir mis en application les stipulations contractuelles, tirant les conséquences des certificats médicaux.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux conclusions des parties pour un exposé plus complet de leurs prétentions et moyens.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 2 mai 2024. L’affaire a été renvoyée à l’audience à juge rapporteur du 13 mars 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

A titre liminaire, il n’est pas contesté que la compagnie BPCE VIE vient aux droits de la compagnie BPCE PREVOYANCE depuis le 13 décembre 2022. Et la décision de l’autorité de contrôle prudentiel du 21 septembre 2022 produite atteste du transfert total de portefeuille de la seconde vers la première.

Sur la mise en œuvre de la garantie

L’article 1134 du code civil dispose que les conventions légalement formées tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faites.

Aux termes de l’article L.113-1 du code des assurances, les pertes et les dommages occasionnés par des cas fortuits ou causés par la faute de l’assuré sont à la charge de l’assureur, sauf exclusion formelle et limitée contenue dans la police.

En matière de contrat d’assurance, il appartient à celui qui réclame le bénéfice de l’assurance d’établir que sont réunies les conditions requises par la police pour mettre en jeu la garantie et à l’assureur qui invoque une clause d’exclusion de garantie de démontrer la réunion des conditions de fait de cette exclusion en application de l’article 1315 devenu 1353 du code civil.

Il est par ailleurs de principe que, pour être formelle et limitée, une clause d’exclusion doit se référer à des faits, circonstances ou obligations définies avec précision, de sorte que l’assuré puisse connaître exactement l’étendue de sa garantie, et qu’elle doit circonscrire parfaitement le risque assuré afin que, par son étendue, elle n’aboutisse pas à priver de tout effet la garantie, objet du contrat d’assurance.

Il est de principe qu’une clause d’exclusion est formelle quand elle est clairement exprimée et ne laisse subsister aucun doute sur la volonté des parties de restreindre le champ de la garantie. Une clause est limitée quand elle ne vide pas la garantie de sa substance.

Lors de son adhésion, Monsieur [Y] [L] ne conteste pas avoir reçu un exemplaire de la notice d’Information de la police, qui comprend une garantie « Incapacité Temporaire Totale », « Invalidité Absolue et Définitive » et « Arrêt de Travail Temporaire », et précise en son article II.2.1 en gras :

« Risques garantis – Risques exclus » :

«  Sont exclues des présentes garanties, l’I.T.T. et l’I.P.T. résultant :

(…)

— DE TOUTE ATTEINTE DISCOVERTERBRALE ET/OU RADICULAIRE (ATTEINTE DES [Localité 6] NERVEUSES RACHIDIENNES, DE TOUTE RACHALIGIE (DOULEUR AU NIVEAU DE LA [Localité 4] VERTEBRALE) ET RADICULALGIE (DOULEUR SE RAPPORTANT AUX [Localité 6] NERVEUSES). "

L’article II.2.6 du contrat souscrit prévoit les modalités de versement des indemnités journalières dans le cadre de la garantie “ Incapacité Totale de Travail ” dans les termes suivants :

«  Règlement des prestations : En cas d’ITT :

En cas d’ITT d’une durée inférieure ou égale à 30 jours, aucune indemnité journalière n’est due.

Les premières indemnités sont servies avec rétroactivité à compter du 1er jour…

L’indemnité est ensuite versée en cas de prolongation de l’état d’ITT tous les 30 jours à terme échu pendant une durée qui pour une même cause ne peut excéder 12 mois… "

Sur l’exclusion de la garantie par l’assureur et son opposabilité

En l’espèce, le demandeur ne conteste pas l’opposabilité de l’exclusion de garantie envisagée au contrat liée à la cruralgie, ni son caractère formel et limité au regard des exigences précité du code des assurances. Son caractère apparent ne l’est pas davantage.

En revanche, dans le cadre de la présente instance, il oppose que l’arrêt de travail litigieux et ceux qui ont suivis ne sont pas liés à la cruralgie. Il prétend avoir apporté suffisamment la preuve de ce qu’ils sont liés à la seconde pathologie, qui quant à elle n’est pas exclue, à savoir la gonalgie.

Il est constant que du 1er février 2022 au 8 juin 2022, la prise en charge au titre de la garantie ITT des arrêts de travail de Monsieur [Y] [L] n’a fait l’objet d’aucune contestation, puisqu’un versement rétroactif était effectué pour un montant de 10.380,03 euros, pour une durée de 128 jours, soit une indemnisation journalière d’un montant de 81,10 euros.

Pour cesser le versement des prestations, la compagnie BPCE PREVOYANCE a opposé à Monsieur [Y] [L] une exclusion de garantie, au motif que l’attestation médicale remplie par son médecin, à la demande de l’assureur, faisait état de deux affections, la gonalgie d’une part, et la lombocruralgie, d’autre part, et qu’il ferait ressortir que les soucis actuels de santé de ce dernier seraient liés à la lombocruralgie.

Aux termes de son compte-rendu de consultation du 17 novembre 2022 produit, et sur lequel l’assureur fonde son argumentation, le Docteur [P] [D], rhumatologue, soulevait certes la difficulté de poser un diagnostic précis, adressant son patient au Docteur [W] [F], chirurgien orthopédique et traumatologue : « Entre temps, je l’ai revu car il présente une récidive de ses gonalgies droites. Il est toujours difficile de faire la part des choses dans des douleurs purement articulaires du genou et des douleurs en lien avec la cruralgie. Je pense personnellement qu’il y a deux problèmes associés ».

Le certificat médical établi par le Docteur [P] [D], le 9 juin 2022 également produit, qui semble lier les arrêts principalement à la cruralgie, et sur lequel se fonde principalement l’assureur au soutien de ses prétentions, s’il fait prévaloir le diagnostic de cruralgie, n’écarte toutefois pas la gonalgie et souligne la nécessité de revoir le patient pour parfaire son diagnostic.

Or, le demandeur produit aux débats les derniers examens réalisés, postérieurement au 9 juin 2022 qui ont, quant à eux, permis d’écarter la cruralgie, pour relier les arrêts de travail à la gonalgie, pathologie identifiée chez lui depuis le 1er février 2022.

Ainsi, l’IRM du genou droit réalisé le 7 mars 2022 a mis en évidence, une fissure radiaire de la corne postérieure du ménisque interne, pour laquelle il a ensuite été jugé pertinent de réaliser une intervention chirurgicale, le 7 avril 2023, ce qui conforte le lien entre les arrêts de travail et la pathologie du genou et à la localisation des douleurs à cet endroit, aucune intervention n’ayant été réalisé sur le plan lombaire.

Le Docteur [W] [F] jusque-là hésitant, a également, en définitive, écarté le diagnostic de cruralgie, dans son compte-rendu de consultation du 23 novembre 2022 : " En fait, le patient ne se plaint pas de cruralgie à proprement parler, mais d’une gonalgie sur sa face antérieure, autour de la tubérosité tibiale antérieure, sur la métaphyse tibiale en interne et en externe avec une irradiation dans le tibia…"

Ainsi, les examens complémentaires pratiqués ont permis d’écarter définitivement l’origine principalement lombaire des douleurs ressenties par Monsieur [Y] [L] au niveau de son genou droit, comme cela s’infère du compte-rendu de consultation du Docteur [P] [D] du 24 janvier 2023 qui dit avoir sollicité l’avis d’un collègue le Docteur [W] [F] lequel a écarté la thèse de l’origine lombaire des douleurs dont se plaint le patient.

Autant d’éléments que l’assureur ne prend pas en compte dans ses conclusions et qu’il ne conteste pas avoir reçu. Ce, alors qu’il aurait pu proposer, au vu de ces éléments, s’il entendait en contester la pertinence proposer une contre-expertise, sur le fondement de l’article II. 3.2. « Expertise » de la police, dans l’hypothèse d’un désaccord médical entre l’assureur et l’assuré en vue d’apporter la preuve contraire qu’il lui incombe de fournir pour contester ces pièces émanant du demandeur.

Or, au titre des éléments pour relier les arrêts à la cruralgie, l’assureur sur qui pèse la charge d’une telle preuve en application des principes précités, ne se base que sur les premiers certificats, dont les termes sont plus incertains, quant au rattachement à l’une ou l’autre des pathologies en cause.

Et Monsieur [Y] [L] est toujours régulièrement arrêté, pour ses douleurs au genou droit, et de nouveaux examens sont pratiqués au titre du suivi de l’intervention chirurgicale méniscale réalisée le 7 avril 2023.

Une IRM du genou droit sera ainsi réalisée le 28 juillet 2023, compte tenu d’une gonalgie persistante, dans un contexte de chirurgie méniscale, ainsi qu’une IRM du genou gauche du 14 août 2023.

Le Docteur [P] [D] précisait encore, dans un certificat médical du 19 février 2024, l’étendue de sa prise en charge, confirmant suivre ledit patient, depuis le printemps 2022, pour deux problèmes certes intriqués, mais bien distincts, dont des gonalgies droites secondaires à une méniscopathie, qui a justifié une ménisectomie interne en avril 2023.

Depuis la gonalgie persiste, et a nécessité la prolongation des arrêts de travail de Monsieur [Y] [L] lequel bénéficie donc d’un arrêt de travail, sans discontinuité, du 1er février 2022 à ce jour, pour lequel il est sollicité le versement des indemnités journalières indûment interrompu à compter du 9 juin 2022.

Ainsi, compte tenu de la transmission des derniers éléments médicaux, réceptionnés par l’assureur et non contestés par lui, l’application de la garantie en l’état des pièces produites s’impose, l’assureur n’étant plus en mesure d’opposer la clause d’exclusion, alors que la charge de la preuve de ce que les conditions de l’exclusions sont réunies lui incombe, et que les éléments incertains, sur lesquels il fondait cette thèse, ont été contredits par les certificats ultérieurs, et l’intervention chirurgicale survenue, comme cela est dûment établi par l’assuré. Ces éléments ultérieurs non contredits depuis, lèvent le doute, quant au rattachement des arrêt à la pathologie du genou et non à la cruralgie lombaire.

Il résulte en effet de ces éléments, auxquels l’assureur ne répond pas, au titre de des dernières écritures que la thèse de la cruralgie n’est pas étayée, ce que l’assureur ne pouvait ignorer puisque lesdits documents postérieurs lui ont été transmis. L’assureur se borne en effet à se baser sur les premiers certificats et à continuer à opposer son refus de prise en charge pour retenir la cruralgie, qui a pu être évoquée au début de sa prise en charge, dans l’attente des résultats d’examens complémentaires, compte tenu de la difficulté de poser un diagnostic, mais qui sont démentis par les documents postérieurs.

Cette difficulté a pu être levée une fois le diagnostic de gonalgie posé, Monsieur [Y] [L] justifiant de la poursuite des soins en lien exclusif avec cette pathologie (intervention chirurgicale, soins post opératoires de contrôle) en entraînant la prolongation de ses arrêts de travail.

Dès lors, Monsieur [Y] [L] est fondé à solliciter l’exécution du contrat et la condamnation de la compagnie BPCE VIE à lui verser la somme de 19.920,70 euros, somme dont le montant n’est pas contesté, pour la période allant du 9 juin 2022 au 31 janvier 2023, (soit 237 jours x 81,10 euros) et que l’assureur sera condamné à lui payer et qui sera assortie des intérêts légaux à compter du 6 janvier 2023, date de réception par l’assureur des éléments médicaux écartant l’exclusion de garantie, et ce conformément aux dispositions de l’article 1153 devenu 1231-6 et suivants du code civil, le calcul des indemnités dues n’étant pas contesté par l’assureur.

Sur l’expertise médicale sur la situation de Monsieur [Y] [L] sollicitée par l’assureur

Compte tenu des éléments produits, et dans la mesure où l’assureur n’a pas proposé de contre- expertise, dans les termes de l’article II. 3.2. de la police, alors que pèse sur lui le fardeau de la preuve, ce dernier ne saurait solliciter une expertise médicale sur la situation de Monsieur [Y] [L] pour suppléer à sa carence dans l’administration de la preuve. Sa demande d’expertise sera donc écartée.

Sur la résistance abusive de l’assureur

Dans la mesure où l’assuré justifie avoir régulièrement transmis les éléments médicaux permettant d’écarter la cause d’exclusion soulevée par l’assureur, et que ce dernier n’a pas repris l’instruction du dossier, alors qu’un doute subsistait de son point de vue, sur l’imputation du sinistre à une cruralgie, levé entre-temps par les éléments complémentaires fournis par l’assuré, que l’assureur n’a pas jugé utile de prendre en compte. Ce dernier n’a pas proposé de contre-expertise comme les termes de l’article II. 3.2. de la police l’autorisent à le faire, en dépit des relances de l’assuré en ce sens, de sorte que la résistance abusive de l’assureur est caractérisée.

Celle-ci a eu des conséquences préjudiciables pour Monsieur [Y] [L], qui s’est trouvé privé de l’indemnisation complémentaire à laquelle il pouvait prétendre jusqu’à ce jour, alors qu’il continuait pourtant à s’acquitter du versement de ses cotisations d’assurance, ce qui n’est pas contesté.

Il est donc fondé à solliciter une indemnisation pour le préjudice moral qui en découle, que le tribunal évalue à 2.000 euros, à titre de dommages et intérêts et en compensation de cette résistance abusive, en application de l’articles 1240 du code civil.

Sur les demandes accessoires

La société BPCE VIE qui succombe, sera condamnée aux dépens, ainsi qu’à verser au demandeur 3.000 euros, en application de l’article 700 du code de procédure civile.

L’exécution provisoire est compatible avec la nature de la décision rendue et justifiée en l’espèce, il y n’a donc pas lieu de l’écarter en application de l’article 514 du code de procédure civile, en dépit des demandes contraires non justifiées de l’assureur.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe,

CONDAMNE la société BPCE VIE à payer à la somme de :

—  19.920,70 euros en l’exécution de la garantie ITT assortie de l’intérêt légal à compter du 6 janvier 2023 ;

—  2.000 euros de dommages et intérêts pour résistance abusive ;

—  3.000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure ;

DEBOUTE la société BPCE VIE de ses demandes ;

CONDAMNE la société BPCE VIE aux dépens ;

RAPPELLE que la présente décision est assortie de plein droit de l’exécution provisoire.

Fait et jugé à [Localité 5] le 10 Avril 2025.

La Greffière, Le Président,

Solène BREARD-MELLIN Antoine DE MAUPEOU