CTX PROTECTION SOCIALE MINUTE N°:

13 Avril 2026

N° RG 23/00787 – N° Portalis DB3U-W-B7H-NJT4

88A Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

[D] [M]

Bénifiant de l’aide juridictionnelle de l’Etat – C-95500-2025-010473 – en date du

6 novembre 2025

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE PONTOISE

LE POLE SOCIAL DU TRIBUNAL JUDICIAIRE DE PONTOISE, ASSISTÉ DE DOMINIQUE LE MEITOUR, GREFFIERE A PRONONCÉ LE TREIZE AVRIL DEUX MIL VINGT SIX, LE JUGEMENT DONT LA TENEUR SUIT ET DONT ONT DÉLIBÉRÉ :

Madame Nathalie COURTEILLE, Vice-Présidente

Monsieur Laurent PILLARD, Assesseur

Monsieur Lahcen JERBOH, Assesseur

Date des débats : 12 Février 2026, les parties ont été informées de la date à laquelle le jugement sera rendu pour plus ample délibéré et mis à disposition au greffe.

— -==o0§0o==--

DEMANDERESSE

Madame [D] [M]

[Adresse 1]

[Localité 1]

rep/assistant : M^e Hristina DEMIROVA, avocat au barreau de VAL D’OISE

DÉFENDERESSE

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU VAL D’OISE

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

rep/assistant : M. [H] [Y], audiencier, dûment mandaté

— -==o0§0o==--

EXPOSE DU LITIGE

Faits et procédure

Par courrier du 15 novembre 2022, la Caisse primaire d’assurance maladie, ci – après désignée « la Caisse » a informé [D] [M] de la décision du service médical estimant que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié, de sorte qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 14 novembre 2022.

Par courrier recommandé du 05 janvier 2023, [D] [M] a saisi la Commission de recours amiable en vue de contester la décision de la Caisse du 15 novembre 2022, qui, lors de sa séance du 24 avril 2023, a maintenu la date de fixation de l’arrêt de versement des indemnités journalières et l’aptitude à la reprise d’une activité professionnelle quelconque à compter du 04/10/2022. La commission de recours amiable notifiait sa décision à [D] [M] par courrier daté du 9 juin 2023.

Par requête du 08 août 2023, [D] [M] a saisi le Pôle social du Tribunal judiciaire de PONTOISE en vue de contester la décision de la Caisse du 15 novembre 2022.

C’est dans ce contexte qu’ont été appelé les parties à l’audience du

12 février 2026, date à laquelle l’affaire a été plaidée.

Prétentions et moyens des parties

1. En demande: [D] [M]

[D] [M], assistée par son conseil et reprenant oralement ses conclusions écrites, demande du Tribunal de :

Condamner la Caisse primaire d’assurance maladie à lui verser un rappel des indemnités journalières dues du 14 novembre 2022 au 31 août 2023 ainsi que les intérêts légaux à partir du 14 novembre 2022 ; Condamner la Caisse primaire d’assurance maladie à lui verser la somme de 5.000€ des dommages et intérêts pour préjudice moral au titre de l’article 1240 du code civil ;Condamner la Caisse primaire d’assurance maladie à lui verser la somme de 2.000€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile ainsi aux entiers dépens. Au soutien de ses prétentions, [D] [M] fait valoir que les arrêts de travail ont été régulièrement prescrits par son médecin traitant et que son état de santé, caractérisé notamment par un état anxio dépressif, a été constatée par les médecins l’ayant suivie, ainsi que par la médecine du travail. Elle soutient que, malgré ces éléments, la Caisse a refusé de procéder au versement des indemnités journalières, ce qui l’a privée de ressources et lui a causé un préjudice moral. Elle ajoute qu’au vu de son état de santé, elle était dans l’incapacité de pouvoir exercer une quelconque profession.

2. En défense: La Caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE

La Caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE, dûment représentée et se référant oralement à ses observations écrites, demande au Tribunal de débouter [D] [M] de l’ensemble de ses demandes et de confirmer sa décision du 14 novembre 2022.

Au soutien de ses prétentions, la Caisse primaire d’assurance maladie rappelle que le versement des indemnités journalières suppose d’établir l’inaptitude de l’assurée à exercer une activité salariée quelconque. Or, la Caisse considère que l’état de santé de l’assurée lui permettait de reprendre une activité professionnelle à la date du 14 novembre 2022, et que celle – ci ne communique aucun élément médical permettant de remettre en cause l’avis du médecin conseil liant sa décision.

Le Tribunal a retenu l’affaire et le jugement a été mis en délibéré au 13 avril 2026.

Pour plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, le tribunal renvoie aux conclusions déposées et soutenues à l’audience, conformément à l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIFS

1.Sur la demande en versement d’indemnités journalières

L’article L321-1 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable au litige dispose que « L’assurance maladie assure le versement d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant, selon les règles définies par l’article L162-4-1 et au troisième alinéa de l’article L.6316-1 du code de la santé publique, de continuer ou de reprendre le travail (…) ».

Il résulte de ce texte qu’en utilisant le terme « reprendre le travail », le code de la sécurité sociale ne distingue pas entre reprendre « son » emploi et reprendre « un » emploi. Or, si en droit du travail, la capacité de travail s’apprécie par rapport au travail que le salarié exerçait auparavant (compétence du médecin du travail) ; en droit de la sécurité sociale, la capacité de travail s’apprécie par rapport à n’importe quelle activité (compétence du médecin conseil) ; autrement dit, l’allocation des indemnités journalières est subordonnée à la seule constatation de l’incapacité physique de l’assuré de reprendre le travail, qu’il soit ou non guéri de son affection, et que cette incapacité s’analyse non pas dans l’inaptitude de l’assuré à remplir son ancien emploi, mais dans celle d’ exercer une activité salariée quelconque.

En l’espèce, le médecin conseil de la Caisse a émis, le 14 novembre 2022, un avis selon lequel l’état de santé de [D] [M] lui permettait de reprendre une activité professionnelle à compter du 14 novembre 2022, de sorte qu’elle ne pouvait plus bénéficier, à partir de cette date, du versement des indemnités journalières.

[D] [M] produit aux débats le rapport médical intial daté du 22 février 2023. Dans ce rapport, le médecin conseil fait état d’un examen clinique daté du 19 septembre 2022, au cours duquel l’assurée a allégué un état de stress post – traumatique ainsi que des douleurs intermittentes au niveau cervical lors des efforts. Le médecin conseil relève une prise en charge spécialisé par un psychiatre pendant un an, qui a depuis stoppé le suivi et une prise en charge en kinésithérapie.

S’appuyant sur ces éléments, le médecin conseil a conclu à la comptabilité de l’état de santé avec une reprise d’une activité salariée à temps complet à compter du 03 octobre 2022 mettant en avant que “l’examen n’a pas mis en évidence de signes d’évolutivité patente, pas de signes de gravité sur le plan thymique, qui auraient pu imposer une suite en maladie”

Contestant cet avis, [D] [M] produit

Un courrier de la médecine du travail du 28 septembre 2022 et adressé à son médecin généraliste, le Docteur [T] [O], décrivant « la persistance de douleurs cervicales malgré les traitements en cours (kiné) se posant la question de l’orienter vers un centre anti douleur pour optimiser sa prise en charge » et un « état anxio dépressif avec anxiété +++ de la reprise du travail et de la conduite automobile, des troubles du sommeil ». Le médecin du travail, estimant qu’en l’état [D] [M] n’était pas en mesure de reprendre son activité professionnelle, sollicitait du médecin qu’elle puisse effectuer un arrêt maladie au titre de son état anxio-dépressif,

Un certificat médical établi par le Docteur [T] [O] en date du 29 septembre 2022 orientant [D] [M] vers une prise en charge psychiatrique, en raison d’un « un syndrome anxio dépressif majeur » depuis le 29 septembre 2022 ;

Un courrier de la médecine du travail en date du 2 janvier 2023 relevant l’incapacité actuelle de [D] [M] à reprendre son travail, bien qu’elle souhaite le faire ultérieurement

Un courrier de la médecine du travail également en date du 2 janvier 2023 et adressé au médecin conseil relevant qu’ “actuellement, elle n’est pas encore en état de reprendre le travail du fait d’un état anxio-dépressif: anxiété, trouble du sommeil+++, vomissements en lien avec les angoisses, fatigue+++” et préconisant dans l’idéal une reprise à temps partiel thérapeutique dans un premier temps.

L’ensemble des arrêts de travail dont elle a bénéficié, et notamment un arrêt de travail initial du 30 septembre 2022, lequel a été prolongé jusqu’au 31 août 2023 ;

Une attestation de suivi individuel de son état de santé établie par la médecine du travail, Docteur [N] [R], le 29 juin 2023 indiquant que l’assurée faisait l’objet d’une inaptitude définitive, et que son état de santé faisait obstacle à tout reclassement dans un emploi.

Un courrier du 30 juin 2023 notifiant à [D] [M] son licenciement pour inaptitude physique à tout poste, en raison de l’impossibilité de reclassement.

Ainsi, à la lecture de ces différentes pièces, il apparaît que dès le mois de septembre 2022, [D] [M] présentaient des symptômes importants liés à un épisode anxiodépressif et qu’elle était suivie à la fois par son médecin généraliste mais également par la psychologue du travail dans ce cadre. Ces éléments viennent contredire la conclusion du médecin conseil tel que reprise ci-dessus qui estimait qu’il n’y avait pas de symptômes et de suivi au titre de l’état anxio-dépressif.

De sucroît, les professionnels de santé ayant examiné [D] [M] ont relevé son incapacité à travailler, étant rappelé qu’elle occupait un poste administratif et qu’il paraît peu envisageable, au vu de son état anxio-dépressif marqué, d’envisager une autre activité professionnelle quelconque.

Cette incapacité à exercer une activité professionnelle était confirmée ultérieurement par l’inaptitude relevée et l’impossibilité de reclassement à un quelconque poste.

En conséquence, les arrêts de travail présentés par [D] [M] était parfaitement justifiés, cette dernière n’étant pas alors en capacité d’exercer une activité professionnelle quelconque à la date du 14 novembre 2022 et jusqu’au 31 août 2023.

Il y a lieu de condamner la Caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE à verser [D] [M] les indemnités journalières dues à compter du 14 novembre 2022 et jusqu’au 31 août 2023.

2.Sur les dommages et intérêts au titre de la fin du versement des indemnités journalières

En vertu de l’article 1240 du code civil, « Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer ».

Il résulte des articles L315-1 et L315-2 du code de la sécurité sociale que l’avis du médecin conseil de la Caisse s’imposant à celle – ci notamment pour le paiement des indemnités journalières.

Il découle de ce qui précède que la responsabilité de la Caisse primaire d’assurance maladie ne peut être engagée du fait des avis émis par le service du contrôle médical s’imposant à elle.

Dès lors que le médecin conseil de la Caisse a estimé, à compter du 14 novembre 2022, que l’arrêt de travail de [D] [M] n’était plus justifié, celle – ci était fondée à suspendre le versement des indemnités journalières, et ce jusqu’à ce qu’il soit tranché sur sa contestation.

En conséquence, aucune faute n’étant démontrée, il y a lieu de débouter [D] [M] de sa demande en dommages et intérêts.

3.Sur les dépens, sur l’article 700 du code de procédure civile et sur l’exécution provisoire

En vertu de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge par décision motivée, n’en mette la totalité ou à une fraction à la charge d’une autre partie.

En l’espèce, la Caisse primaire d’assurance maladie succombant à l’instance, elle en supportera les dépens engagés.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, le juge condamne la partie tenue aux dépens ou perd son procès à payer l’autre partie la somme qu’il détermine, au titre des frais exposés.

En l’espèce, au vu de la situation économique de chacune des parties et de l’équité, il y a lieu de débouter [D] [M] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article R142-10-6 du code de la sécurité sociale, le Tribunal peut ordonner l’exécution provisoire de toutes ses décisions.

En l’espèce, au regard de la nature de l’affaire et à l’ancienneté du litige, il y a lieu d’assortir le jugement de l’exécution provisoire.

Jugement rédigé à l’aide de [I] [Z] [X], Attachée de justice

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant par jugement contradictoire, rendu en premier ressort, par mise à disposition au greffe, le 13 avril 2026 :

DIT que l’état de santé de [D] [M] ne permettait pas la reprise d’une activité professionnelle quelconque au 14 novembre 2022 ;

INFIRME la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE en date du 15 novembre 2022 en ce qu’elle a estimé que l’arrêt de travail de [D] [M] n’était plus médicalement justifié et qu’elle ne percevrait plus d’indemnités journalières à compter du 14 novembre 2022,

CONDAMNE en conséquence la Caisse primaire d’assurance maladie du VAL D’OISE à verser à [D] [M] les indemnités journalières des arrêts de travail à compter du 14 novembre 2022, date à laquelle la Caisse a supprimé le versement des indemnités journalières et ce jusqu’au 31 août 2023.

DEBOUTE [D] [M] de sa demande de dommages et intérêts;

DEBOUTE [D] [M] de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

CONDAMNE la Caisse primaire d’assurance maladie aux entiers dépens.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,

Dominique LE MEITOUR Nathalie COURTEILLE