TRIBUNAL JUDICIAIRE DE RENNES

PÔLE SOCIAL

MINUTE N°

AUDIENCE DU 17 Octobre 2025

AFFAIRE N° RG 24/00229 – N° Portalis DBYC-W-B7I-K4KP

88T

JUGEMENT

AFFAIRE :

[N] [X]

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

Pièces délivrées :

CCCFE le :

CCC le :

PARTIE DEMANDERESSE :

Madame [N] [X]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par Maître Mikaël LE ROL, avocat au barreau de RENNES, substitué à l’audience par Maître Georgina BOSSARD, avocate au barreau de RENNES

PARTIE DEFENDERESSE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE D’ILLE ET VILAINE

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée par Madame [D] [S], munie d’un pouvoir

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Présidente : Madame Guénaëlle BOSCHER

Assesseur : Monsieur Hervé BELLIARD, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Assesseur : Monsieur David BUISSET, assesseur du pôle social du tribunal judiciaire de Rennes

Greffière : Madame Rozenn LE CHAMPION

DEBATS :

Après avoir entendu les parties en leurs explications à l’audience du 09 Septembre 2025, l’affaire a été mise en délibéré pour être rendu par mise à disposition au greffe au 07 Novembre 2025, avancé au 17 Octobre 2025.

JUGEMENT : contradictoire et en premier ressort

********

EXPOSÉ DU LITIGE

Madame [N] [X] est atteinte d’un méningocèle sacré antérieur associé à une agénésie sacrée partielle.

Par l’intermédiaire de son médecin traitant, elle a formulé une demande d’exonération du ticket modérateur pour cette affection, au titre de la législation sur les affections de longue durée.

Cette demande a été soumise pour avis au service du contrôle médical.

Le médecin conseil de la Caisse primaire d’assurance maladie d’Ille et Vilaine (CPAM) a rendu un avis défavorable d’ordre médical à cette demande d’exonération du ticket modérateur.

Par courrier reçu le 6 novembre 2023, Madame [X] a contesté cette décision devant la Commission de recours médicale de recours amiable (CMRA).

En sa séance du 20 février 2024, la CMRA a confirmé le refus d’attribution de l’exonération du ticket modérateur au titre de la pathologie déclarée par Madame [X], après avoir constaté que cette pathologie ne figurait pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale et que par ailleurs, l’assurée ne remplissait pas les critères d’admission d’une ALD hors liste (affection nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse).

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 11 mars 2024, Madame [X] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Rennes d’un recours contre la décision explicite de rejet de la commission.

Madame [N] [X], dûment représentée par son conseil, se réfère expressément à ses conclusions n°1 visées par le greffe, aux termes desquelles elle demande au tribunal de :

A titre principal,

— Prononcer l’annulation de la décision de refus d’exonération du ticket modérateur de la Caisse primaire d’assurance maladie en date du 7 septembre 2023 prise, s’agissant de la maladie de longue durée de Madame [N] [X],

En conséquence,

— Dire que Madame [N] [X] est atteinte d’une affection grave caractérisée figurant sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale, ou à défaut ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale devant bénéficier à ce titre de l’exonération du ticket modérateur,

— Renvoyer Madame [N] [X] devant la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Ille-et-Vilaine pour la liquidation de ses droits à compter de sa demande,

— Condamner la Caisse Primaire d’Assurance Maladie d’Ille-et-Vilaine à payer à Madame [N] [X] au paiement de la somme de 2 500 euros en application de l’article 700 du Code de procédure civile ainsi qu’aux entiers dépens,

A titre subsidiaire,

— Ordonner une expertise judiciaire et/ou une consultation médicale clinique confiée à tout expert à la convenance du Tribunal, avec pour mission ou toute autre à lui substituer de :

— Prendre connaissance du dossier médical de Madame [X],

— Se faire communiquer l’entier dossier médical de Madame [X] et tous documents qui lui sont nécessaires pour statuer,

— Convoquer et procéder à l’examen clinique de Madame [X] et de son dossier médical,

— Dire si Madame [X] est atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des maladies prévue à l’article D. 160-4 du code de la sécurité sociale et nécessitant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse,

— Dire si Madame [X] remplit les conditions cumulatives de l’article L. 160-14 4° du code de la sécurité sociale pour l’exonération du ticket modérateur, à savoir :

* Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste ci-dessus mentionnée, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant

* Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé (c’est-à-dire d’une durée prévisible supérieure à 6 mois) et une thérapeutique particulièrement coûteuse en raison du montant ou de la fréquence des actes, prestations ou traitements)

— fournir les seuls éléments médicaux de nature à apporter une réponse à la question posée

— déposer un pré-rapport,

— laisser aux parties un délai pour lui adresser leurs dires,

— déposer un rapport définitif,

— dire que le rapport du médecin consultant expert devra comporter le rappel de l’énoncé de la mission et des questions fixées par le tribunal, l’exposé des constatations qu’il a faites au cours de son examen, la discussion des points qui lui ont été soumis et des conclusions motivées, dire que le médecin consultant expert devra dans le délai de quatre mois à compter de la notification du présent jugement déposer son rapport auprès du greffe du pôle social qui en assurera la transmission aux parties,

— dire que la charge des frais de consultation expertise incombe à la caisse primaire d’assurance maladie d’Ille-et-Vilaine,

— dire que le greffe convoquera les parties à une audience ultérieure, à réception du rapport,

— réserver les dépens qui suivront ceux de l’instance au fond.

En réplique, la CPAM d’Ille-et-Vilaine, dûment représentée, soutient oralement ses conclusions aux termes desquelles elle prie le tribunal de :

A titre principal,

Constater que Madame [N] [X] ne remplit pas les conditions légales de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale et ne peut donc pas bénéficier de l’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une ALD « hors liste »,Confirmer la décision de refus d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une ALD « hors liste » prise par la CPAM d’Ille-et-Vilaine le 7 septembre 2023 notifiée le 10 septembre 2023,A titre subsidiaire,

Dans l’hypothèse où le tribunal estimerait devoir ordonner une expertise :

Ordonner à titre subsidiaire, une expertise médicale et désigner tel expert qu’il plaira au tribunal avec, le cas échéant, pour mission de :« Dire, si à la date du 7 septembre 2023, l’état de santé de Madame [N] [X] remplissait les conditions imposées par l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale »

En tout état de cause,

Débouter Madame [N] [X] de l’ensemble de ses demandes plus amples ou contraires,Condamner Madame [N] [X] aux entiers dépens.

Conformément à l’article 455 du Code de procédure civile, il convient de se référer aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs moyens et arguments.

A l’issue des débats, la décision a été mise en délibéré au 7 novembre 2025, délibéré avancé au 17 octobre 2025 et rendu à cette date par mise à disposition au greffe conformément aux dispositions de l’article 450 du Code de procédure civile.

MOTIFS

Sur l’exonération du ticket modérateur :

Suivant l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale :

« La participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants :

1° Lorsque, à l’occasion d’une hospitalisation ou au cours d’une période de temps déterminée, la dépense demeurant à la charge de l’intéressé dépasse un certain montant ;

2° Lorsque l’état du bénéficiaire justifie la fourniture d’un appareil appartenant à une catégorie déterminée par ledit décret, pour les frais d’acquisition de l’appareil ;

3° Lorsque le bénéficiaire a été reconnu atteint d’une des affections, comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste établie par décret après avis de la Haute Autorité mentionnée à l’article L. 161-37 ;

4° lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant;b) cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse.

L’article R. 160-12 du Code de la sécurité sociale précise que :

« L’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L 160 14 est reconnu lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L 160-14, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant,Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements. »

Le Directeur de l’organisme servant les prestations prend la décision prononçant la suppression de cette participation après avis du service du contrôle médical. Elle est valable pour la durée du protocole mentionné à l’article L 324-1.

A l’expiration de cette période, dans le cas où le malade est toujours atteint d’une ou des affections mentionnées au 3° ou au 4° de l’article L 1601-14, la durée du protocole de soins mentionnée à l’article L324-1 peut être prolongée et la décision d’exonération peut être renouvelée dans les mêmes conditions.

A défaut de durée mentionnée sur le protocole, la décision indique sa propre durée.

Lorsqu’un assuré change d’organisme gestionnaire au cours de la période de validité du protocole de soins, ce changement est sans incidence sur la durée pendant laquelle il bénéficie de la suppression de sa participation ».

Il s’évince de ces dispositions que pour bénéficier du ticket modérateur, il doit être établi que :

soit la pathologie dont souffre Madame [N] [X] est inscrite sur la liste des affections longue durée prévue à l’article D 160-4 du même code, et qu’elle implique un traitement prolongé et une thérapeutique coûteuse,

soit, dans l’hypothèse où sa pathologie ne fait pas partie de cette liste, Madame [N] [X] doit démontrer d’une part, être atteint d’une affection grave caractérisée ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant, et d’autre part, la nécessité d’un traitement prolongé (d’une durée prévisible de plus de six mois) et d’une thérapeutique particulièrement coûteuse, .

La circulaire DSS/SD1MCGR n° 2009-308 du 8 octobre 2009 définit précisément les trois critères d’admission en affection longue durée hors liste :

1. Forme grave d’une maladie ou forme évolutive ou invalidante d’une malade grave : la condition relative à la gravité de l’affection est validée si au moins l’un des critères médicaux suivants est vérifié :

* risque vital encouru : la maladie est susceptible de réduire l’espérance de vie du patient, même si un traitement adapté est mis en œuvre,

*morbidité évolutive : l’état de la maladie doit être apprécié sur la potentialité d’aggravation jusqu’à l’échéance de la durée d’exonération envisagée (2 ou 5 as), même si un traitement adapté est mis en œuvre,

* qualité de vie dégradée : elle doit être appréciée en fonction du « schéma de Wood », selon un seuil spécifique proposé pour l’affection hors liste, différent du seuil utilisé pour l’ALD poly pathologie. La qualité de vie est jugée dégradée à partir d’une atteinte moyenne (niveau 2), de deux domaines d’incapacité ou d’une atteinte important (niveau 3) d’un seul domaine, même si un traitement adapté est mis en œuvre,

2. Traitement prévisible supérieur à 6 mois,

3. Condition de traitement particulièrement coûteux : la condition du traitement particulièrement coûteux est considérée comme validée lorsque au moins trois des cinq critères du panier de soin sont validés, dont obligatoirement celui du traitement médicamenteux ou de l’appareillage.

La liste de ces éléments est la suivante :

— traitement médicamenteux régulier ou appareillage régulier : au moins un médicament administré régulièrement ou un appareil utilisé de façon régulière,

— hospitalisations : il faut considérer les hospitalisations en rapport avec l’affection, soit programmées ou à prévoir dans l’année,

— Actes techniques médicaux répétés (thérapeutiques ou de suivi) : il s’agit d’actes techniques figurant à la CCAM, les consultations n’étant pas prises en compte en raison de leur coût modéré. Il s’agit par exemple d’actes d’imagerie, d’endoscopie ou d’actes thérapeutiques (chirurgie, laser, etc.) à prévoir dans l’année. Les actes de diagnostic de l’affection déjà réalisés ne suffisent pas à valider ce critère,

— Actes biologiques répétés : plusieurs bilans de suivi à, prévoir dans l’année,

— Soins paramédicaux répétés : soins infirmiers, de kinésithérapie, d’orthoptie, etc. en continu ou plusieurs séries de séances à prévoir dans l’année.

Au cas présent, il est établi par les pièces produites par les deux parties que Madame [X] présente un méningocèle sacré antérieur associé à une agénésie sacrée partielle, d’origine congénitale, provoquant des troubles du transit et une incontinence urinaire mixte prédominant à l’effort en lien avec une insuffisance sphinctérienne. Il ressort du certificat médical établi le 18 avril 224 par le Dr [C] du service des maladie de l’appareil digestif du CHU de [Localité 6], que Madame [X] « va avoir un suivi médical régulier comprenant : suivi urologique (neuro-urologie annuel, bilan biologique annuel de la fonction rénale et échographie vésico-rénale annuelle, et bilan urodynamique), suivi digestif et neurologique. »

Le service médical a considéré que si Madame [X] présentait effectivement « une pathologie invalidante pour laquelle un suivi est justifié », le critère du panier de soins lourd et coûteux n’était pas rempli et qu’aucun traitement n’était mentionné par l’assurée. Il a rappelé que les consultations de suivi n’entrent pas dans la constitution du panier de soins, que l’hospitalisation à [Localité 5] (dans le cadre duquel le bilan urodynamique a été effectué) a été fait pour un bilan complet et non pour une prise en charge thérapeutique régulière. Le service médial de la CPAM a ainsi conclu que « l’assurée n’est pas atteinte d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévues à l’article D. 160-14 CSS et ne nécessite pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

La commission médicale de recours amiable de Bretagne a quant à elle motivé comme suit sa décision de refus du 20 février 2024 : « Dans le cas présent, hospitalisation du 9/10/2023 au 12/10/2023 pour explorations et consultations spécialisées. Le Sildéfanil prescrit hors AMM est non remboursable.

Les critères de traitement particulièrement couteux ne sont pas remplis. » Elle conclut en conséquence par une confirmation de la décision de refus au motif que « l’assurée est atteinte d’une affection caractérisée ne figurant pas sur la liste des 30 maladies prévue à l’article D. 160-4 du Code de la sécurité sociale. Par ailleurs, l’assurée ne remplit pas les critères d’admission d’une ALD hors liste car l’affection ne nécessité pas un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse. »

Madame [X] verse aux débats les relevés des versements reçus de la CPAM (Indemnités journalières et remboursements de soins) entre le 1er janvier 2024 et le 31 juillet 2025, mais elle ne produit aucunes explications, ordonnances, ni synthèses permettant de comprendre lesdits relevés et de justifier que tous les frais remboursés concernent la pathologie pour laquelle elle sollicite l’exonération du ticket modérateur. Elle est taisante sur le traitement médicamenteux qui lui est prescrit au titre de cette pathologie, et le coût de celui-ci ; elle n’apporte pas davantage d’éléments sur les actes médicaux dont elle bénéficie, (leur fréquence, leur coût). Tout son argumentaire repose exclusivement sur le certificat médical établi le 18 avril 224 par le Dr [C] du service des maladie de l’appareil digestif du CHU de [Localité 6].

Ce faisant Madame [X] est défaillante à rapporter la preuve qui lui incombe que sa pathologie entraine la mise en œuvre d’un traitement couteux. En outre, les consultations annuelles pour les suivis neuro-urologique, digestif et neurologique ne rentrent pas dans le panier de soins à prendre en considération. Enfin, un bilan biologique annuel et une échographie annuelle ne suffisent pas non plus à caractériser les « actes techniques médicaux répétés » et les « Actes biologiques répétés ».

Dès lors, s’il n’est pas contestable que la condition du traitement long (supérieur à 6 mois) est remplie, celle du « panier de soins » coûteux n’est pas démontrée par la requérante.

Sur la demande d’expertise médicale :

Il résulte de la combinaison des articles 10, 143 et 144 du Code de procédure civile que les juges du fond apprécient souverainement l’opportunité d’ordonner les mesures d’instruction demandées.

Selon l’article 146 du même code, « une mesure d’instruction ne peut être ordonnée sur un fait que si la partie qui l’allègue ne dispose pas d’éléments suffisants pour le prouver. En aucun cas une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l’administration de la preuve. »

En l’espèce, force est de constater que Madame [X] n’apporte aucun élément d’ordre médical susceptible de constituer un commencement de preuve qui pourrait justifier une expertise judiciaire.

En l’absence d’élément sérieux de nature à étayer les prétentions de la requérante, il n’y a donc pas lieu d’ordonner une mesure d’expertise.

En conséquence et en l’absence de quelconques arguments pertinents permettant de remettre en cause la décision du service médical de la CPMA puis de la commission médicale de recours amiable, Madame [X] sera déboutée de sa demande.

Au vu de ces éléments, c’est donc à juste titre que la CPAM a considéré que l’affection pour laquelle Madame [X] sollicitait l’exonération du ticket modérateur ne remplissait pas les conditions médicales pour la reconnaissance de ce droit, de sorte que Madame [X] sera déboutée de son recours.

Sur les demandes accessoires :

Partie perdante, Madame [X] supportera les dépens de la présente instance, conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile.

Au regard de l’issue du litige, l’équité ne commande pas de faire application des dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile ; la demande formée à ce titre par Madame [X] sera en conséquence rejetée.

PAR CES MOTIFS

Le Tribunal, statuant après débats en audience publique, par jugement contradictoire, en premier ressort et par mise à disposition au greffe de la juridiction :

DEBOUTE Madame [N] [X] de son recours,

REJETTE toutes les demandes plus amples ou contraires formées par les parties,

CONDAMNE Madame [N] [X] aux dépens de l’instance,

DEBOUTE Madame [N] [X] de sa demande fondée sur les dispositions de l’article 700 du Code de procédure civile.

La greffière La présidente