REPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE

SAINT-DENIS DE [Localité 13]

POLE SOCIAL

N° RG 23/00831 – N° Portalis DB3Z-W-B7H-GO7R

MINUTE N° : 25/00420

JUGEMENT DU 25 JUIN 2025

EN DEMANDE

Madame [J] [C]

[Adresse 2]

[Adresse 1]

[Localité 4]

dispensée de comparution

EN DEFENSE

[9]

SANTE

Pôle Expertise Juridique Santé

[Adresse 3]

[Localité 5]

représentée par Mme [W] [T], agent audiencier

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats en audience publique du 23 Avril 2025

Président : Madame DUFOURD Nathalie, Vice-présidente

Assesseur : Madame KLEIN Pauline, Représentant les employeurs et indépendants

Assesseur : Monsieur JACQUOTTET Patrick, Représentant les salariés

assistés, lors des débats, par Madame Marie-Andrée BERAUD, Greffière, et, lors du prononcé par mise à disposition, par Madame Florence DORVAL, Greffière,

Le tribunal, après en avoir délibéré conformément à la loi, a statué en ces termes :

Formule exécutoire délivrée

le :

à :

Copie certifiée conforme délivrée

aux parties le :

EXPOSE DU LITIGE

Vu la lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 5 septembre 2023 par laquelle Madame [J] [C] a contesté devant ce tribunal, après exercice du recours administratif préalable obligatoire, la décision du 3 avril 2023 de la [8] La Réunion refusant la prise en charge des soins dispensés à l’occasion de son séjour en Suisse du 6 au 13 décembre 2021, aux motifs qu’elle s’était déplacée sur le territoire suisse pour se faire soigner et que seuls les soins urgents intervenus sur le territoire suisse pouvaient faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie française (directive 2011/24/UE) ;

Vu l’audience du 23 avril 2025, à laquelle Madame [J] [C], dispensée de comparution, et la caisse, se sont référées à leurs observations respectives, communiquées par mails des 9 mars et 11 février 2025, et auxquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé des prétentions et moyens des parties par application des articles 446-1 et 455 du code de procédure civile ; la décision ayant été à l’issue des débats mise en délibéré au 10 juin 2025, prorogé au 25 juin 2025 ;

MOTIFS DE LA DECISION

Il convient de relever à titre liminaire que la recevabilité du recours n’est pas discutée et qu’il ne ressort pas du dossier l’existence d’une fin de non-recevoir d’ordre public.

Sur le fond, le litige concerne la prise en charge par l’assurance maladie des soins dispensés à l’assurée en Suisse entre le 6 et le 13 décembre 2021 dans le cadre d’une hystérectomie.

L’assurée soutient sa demande de remboursement sur une base française motifs pris essentiellement de l’application à sa situation de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011, et non du texte prévoyant une autorisation préalable (argument qui ne lui avait pas été opposé initialement par la caisse), et de son rattachement à la région d’application de l’accord cadre franco-suisse du 27 septembre 2016.

En défense, la caisse maintient son refus au visa de l’article R. 160-2 du code de la sécurité sociale motifs pris essentiellement de l’absence d’autorisation préalable du service du contrôle médical du centre national de soins à l’étranger, de l’absence de soins inopinés, seuls pris en charge selon l’article R. 160-4 du code de la sécurité sociale, de l’absence d’application du régime conventionnel de soins transfrontaliers avec la Suisse prévu par l’accord cadre du 27 septembre 2016 et le décret d’application n° 2019-1319 du 9 décembre 2019 – l’assurée ne résidant pas dans une région proche de la frontière suisse -, et de l’absence d’application en Suisse de la directive 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011.

Sur ce,

Aux termes de l’article L. 160-7 du code de la sécurité sociale, « sous réserve des conventions internationales et règlements européens et de l’article L. 766-1, lorsque les soins sont dispensés hors de France aux assurés et aux personnes mentionnées à l’article L. 160-2, les prestations en cas de maladie et maternité ne sont pas servies. […]. »

La prise en charge de frais médicaux dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, est prévue sous certaines conditions, par les règlements européens et par les dispositions du code de la sécurité sociale, en cas de soins inopinés, survenus au cours d’un séjour temporaire dans l’un des pays précités, en vertu des articles R. 160-1 du code de la sécurité sociale et 19 du règlement du règlement (CE) n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, rendu applicable par la décision n° 1/2012 du 31 mars 2012 du comité mixte institué par l’Accord entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d’une part, et la Confédération Suisse, et en cas de soins programmés dans l’un des pays précités, en vertu des articles R. 160-2 du code de la sécurité sociale et 20 du règlement n° 883/2004 du 29 avril 2004 (et son règlement d’application n° 987/2009 du 16 septembre 2009).

La directive n° 2011/24/UE du Parlement européen et du Conseil du 9 mars 2011 relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers, qui énonce des règles destinées à garantir la liberté de choix des patients en matière de soins de santé et la liberté de prestation de services dans ce domaine, et qui est évoquée par l’assurée, n’est pas applicable à la Suisse.

Les conditions et modalités de remboursement des soins médicaux, telles que prévues par les règlements n° 883/04 et 987/09, dont bénéficient les patients qui vont se faire soigner dans un autre pays de l’Union européenne, de l’Espace économique européen ou en Suisse, demeurent donc applicables.

La circonstance que la caisse l’ait invoquée initialement, à tort, pour refuser la demande en litige n’a pas pour conséquence de la rendre applicable au litige. Le tribunal rappelle à cet égard qu’il n’est pas juge des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable et qu’il lui appartient de statuer sur le litige en fonction des textes applicables.

De même, ne sont pas applicables, faute de résidence ou de séjour temporaire de l’assurée dans la zone frontalière concernée, l’accord-cadre sur la coopération sanitaire transfrontalière et son accord d’application signés le 27 septembre 2016 et entrés en vigueur le 1er octobre 2019, par décret n° 2019-1319 du 9 décembre 2019, dont le champ d’application est circonscrit par l’article 2 en ces termes :

« Le présent accord-cadre est applicable à la zone frontalière suivante :

a) En République française, à la région [Localité 12]-Est, à la région Bourgogne-Franche-Comté et à la région Auvergne-Rhône-Alpes.

b) En Suisse, aux cantons de Bâle-[Localité 10], de [Localité 6], de [Localité 7], de [Localité 11], du Jura, de [Localité 14], de [Localité 15], du Valais et de Vaud.

2. Le présent accord-cadre s’applique à toute personne pouvant bénéficier des prestations de l’assurance maladie de l’une des Parties et résidant habituellement ou séjournant temporairement dans la zone frontalière visée à l’article 2.

3. Dans les limites prévues par les conventions de coopération sanitaire définies à l’article 3, le présent accord-cadre s’applique à toute personne affiliée à un régime de sécurité sociale relevant du champ d’application des règlements de l’Union européenne sur la coordination des régimes de sécurité sociale applicables pour les Parties et résidant habituellement ou séjournant temporairement dans la zone frontalière visée à l’article 2 et nécessitant des soins d’urgence.

4. Le présent accord-cadre s’applique aux professionnels de santé, salariés et indépendants, tels que définis par les réglementations nationales respectives des deux Parties, exerçant dans la zone frontalière visée à l’article 2. »

En tout état de cause, l’article 3 du protocole d’application entre le ministère des affaires sociales et de la santé de la république française et le département fédéral de l’intérieur de la confédération suisse relatif aux modalités de mise en œuvre de cet accord-cadre prévoit, sur les modalités de prise en charge par un régime de sécurité sociale, que, « en application de l’article 5 de l’accord-cadre, les soins dispensés dans le cadre d’une convention de coopération sont pris en charge par l’institution compétente selon deux modalités différentes, en fonction des situations :

a) selon les modalités prévues par les règlements de l’UE relatifs à la coordination des régimes de sécurité sociale qui sont applicables aux Parties, sur la base des tarifs de remboursement de l’assurance maladie obligatoire du lieu des soins, et lorsque l’assuré peut présenter au prestataire de soins un document attestant l’ouverture de ses droits au sens desdits règlements ;

b) l’institution compétente paie directement le prestataire de soins, sur la base de tarifs spécifiques prévus dans la convention de coopération sanitaire, à confirmer le cas échéant selon le droit national respectif en vigueur par les autorités compétentes. »

Enfin, il n’est pas contesté qu’il s’agisse de soins programmés hospitaliers.

Les articles R. 160-2 du code de la sécurité sociale et 20 du règlement n° 883/2004 sont seuls donc applicables à la situation de Madame [J] [C].

Le premier de ces textes prévoit une procédure d’autorisation préalable en ces termes :

« I.-Les caisses d’assurance maladie ne peuvent procéder que sur autorisation préalable au remboursement des frais de soins dispensés aux personnes bénéficiaires de la prise en charge des frais de santé au titre des articles L. 160-1 et L 160-2 et aux personnes qui leur sont rattachées au sens des règlements européens dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ou en Suisse, dans le cadre d’un déplacement aux fins de recevoir un traitement adapté, lorsque ces soins :

1° Impliquent le séjour du patient concerné dans un établissement de soins pour au moins une nuit ; ou

2° Nécessitent le recours aux infrastructures ou aux équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux, qui figurent sur une liste établie par arrêté des ministres chargés de la sécurité sociale et de la santé.

II.-L’autorisation mentionnée au I ne peut être refusée lorsque les conditions suivantes sont réunies :

1° La prise en charge des soins envisagés est prévue par la réglementation française ;

2° Ces soins sont appropriés à l’état de santé du patient ;

3° Un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité ne peut pas être obtenu en France dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de l’état de santé actuel du patient et de l’évolution probable de son affection.

L’assuré social adresse la demande d’autorisation à sa caisse de rattachement. La décision est prise par le contrôle médical. Elle doit être notifiée dans un délai compatible avec le degré d’urgence et de disponibilité des soins envisagés et au plus tard deux semaines après la réception de la demande de l’intéressé ou, le cas échéant, de la demande de l’institution de l’Etat de résidence. En l’absence de réponse à l’expiration de ce dernier délai, l’autorisation est réputée accordée.

Les décisions de refus sont dûment motivées et susceptibles de recours devant le tribunal judiciaire spécialement désigné compétent. Toutefois, les contestations de ces décisions, lorsqu’elles portent sur l’appréciation faite par le médecin-conseil de l’état du malade, du caractère approprié à son état des soins envisagés ou du caractère identique ou d’un même degré d’efficacité du ou des traitements disponibles en France, sont soumises à expertise médicale dans les conditions prévues par le chapitre Ier du titre IV du livre Ier du présent code.

III.-Ces soins sont soumis aux mêmes règles de remboursement que celles prévues par l’article R. 160-1.

Les soins autres que ceux mentionnés au I du présent article qui sont dispensés dans un autre Etat membre de l’Union européenne ou partie à l’accord sur l’Espace économique européen ne sont pas soumis à autorisation préalable et sont remboursés aux assurés sociaux dans les mêmes conditions que si les soins avaient été reçus en France, sous réserve que leur prise en charge soit prévue par la réglementation française. »

Cette autorisation est également prévue par l’article 20 du règlement n° 883/2004 en ces termes :

« Déplacement aux fins de bénéficier de prestations en nature – Autorisation de recevoir un traitement adapté en dehors de l’État membre de résidence

1. À moins que le présent règlement n’en dispose autrement, une personne assurée se rendant dans un autre État membre aux fins de bénéficier de prestations en nature pendant son séjour demande une autorisation à l’institution compétente.

2. La personne assurée qui est autorisée par l’institution compétente à se rendre dans un autre État membre aux fins d’y recevoir le traitement adapté à son état bénéficie des prestations en nature servies, pour le compte de l’institution compétente, par l’institution du lieu de séjour, selon les dispositions de la législation qu’elle applique, comme si elle était assurée en vertu de cette législation. L’autorisation est accordée lorsque les soins dont il s’agit figurent parmi les prestations prévues par la législation de l’État membre sur le territoire duquel réside l’intéressé et que ces soins ne peuvent lui être dispensés dans un délai acceptable sur le plan médical, compte tenu de son état actuel de santé et de l’évolution probable de la maladie.

3. Les paragraphes 1 et 2 s’appliquent mutatis mutandis aux membres de la famille de la personne assurée.

4. Si les membres de la famille de la personne assurée résident dans un État membre, autre que l’État membre où réside la personne assurée, et que cet État membre a opté pour le remboursement sur la base de montants fixes, le coût des prestations en nature visées au paragraphe 2 est pris en charge par l’institution du lieu de résidence des membres de la famille. Dans ce cas, aux fins du paragraphe 1, l’institution du lieu de résidence des membres de la famille est considérée comme l’institution compétente. »

En l’espèce, force est de constater que l’assurée ne conteste pas ne pas avoir sollicité l’autorisation préalable imposée par les textes précités, et la bonne foi de celle-ci ne peut faire échec à l’application des dispositions impératives de sécurité sociale.

Dans ces conditions, Madame [J] [C] sera déboutée de sa demande de remboursement.

Par application de l’article 696 du code de procédure civile, Madame [J] [C], qui succombe à l’instance, sera condamnée aux dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant publiquement, par jugement contradictoire et en premier ressort,

DECLARE recevable le recours formé par Madame [J] [C] ;

DEBOUTE Madame [J] [C] de sa demande de remboursement des frais de santé exposés à l’occasion de son séjour en Suisse du 6 au 13 décembre 2021 ;

CONDAMNE Madame [J] [C] aux dépens de l’instance.

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition du jugement au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Saint-Denis de la Réunion, le 25 juin 2025, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, la minute étant signée par la présidente et la greffière.

La greffière, La présidente,