RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

TRIBUNAL JUDICIAIRE de SAINT ETIENNE

CONTENTIEUX GÉNÉRAL ET TECHNIQUE DE LA SÉCURITÉ SOCIALE ET CONTENTIEUX DE L’ADMISSION A L’AIDE SOCIALE

(spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire)

N° RG 24/00021 – N° Portalis DBYQ-W-B7I-IDXX

Dispensé des formalités de timbre d’enregistrement

(Art. L. 124-1 du code de la sécurité sociale)

JUGEMENT DU 10 juillet 2025

N° minute :

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Lors des débats et du délibéré :

Présidente : Madame Virginie FARINET

Assesseur employeur : Madame [A] [I]

Assesseur salarié : Monsieur [X] [K]

assistés, pendant les débats de Raphaëlle TIXIER, greffière ;

DEBATS : à l’audience publique du 05 mai 2025

ENTRE :

Monsieur [S], [P], [V] [E]

demeurant [Adresse 2]

comparant en personne

ET :

LA [8]

dont l’adresse est sise [Adresse 9]

représentée par Monsieur [H] [B], audiencier muni d’un pouvoir

Affaire mise en délibéré au 10 juillet 2025.

EXPOSE DU LITIGE

Sur présentation d’une demande d’accord préalable, Monsieur [S] [E] a sollicité de la [3] ([7]) de la [Localité 10] la prise en charge d’un acte de chirurgie réparatrice bariatrique (abdominoplastie avec transposition ombilicale) codifié QBFA005, qui lui a été refusée par décision en date du 26 juin 2023.

Par courrier du 12 juillet 2023 réceptionné par l’organisme le 25 juillet 2023, Monsieur [E] a saisi la commission médicale de recours amiable ([6]) de la caisse de ce refus de prise en charge.

Considérant le rejet implicite de son recours, il a ensuite saisi le pôle social du tribunal du tribunal de Saint-Étienne, spécialement désigné en application de l’article L211-16 du code de l’organisation judiciaire, par requête expédiée le 27 décembre 2023.

Les parties ayant été régulièrement convoquées, l’affaire a été examinée à l’audience du 05 mai 2025.

Monsieur [S] [E] sollicite du tribunal qu’il dise que sa demande d’entente préalable concernant une intervention chirurgicale réparatrice est médicalement justifiée. Il explique avoir été opéré en raison d’une obésité morbide et avoir perdu près de 70 kg. Il indique avoir conservé un surplus de peau qu’il supporte très difficilement sur le plan psychologique, ce qui a conduit son médecin à lui prescrire une nouvelle opération. Il déplore de ne pas avoir été rencontré par le médecin de la caisse qui a estimé que sa demande n’était médicalement pas fondée. Il se dit prêt à rencontrer un expert éventuellement désigné par le tribunal.

Par conclusions soutenues oralement, la [7] sollicite le rejet du recours de Monsieur [E], indiquant être tenue par l’avis du médecin-conseil. A l’issue des débats, elle ne s’oppose pas à une mesure d’expertise médicale.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 juillet 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Selon l’article L162-1-7 (I) du code de la sécurité sociale, " la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé, dans le cadre d’un exercice libéral ou d’un exercice salarié auprès d’un autre professionnel de santé libéral, ou en centre de santé, en maison de santé, en maison de naissance ou dans un établissement ou un service médico-social ou dans une société de téléconsultation définie à l’article L. 4081-1 du code de la santé publique, ainsi que, à compter du 1er janvier 2005, dans le cadre d’un exercice salarié dans un établissement de santé, à l’exception des prestations mentionnées à l’article L. 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article.

L’inscription sur la liste peut être provisoire dans des conditions fixées par décret et faire l’objet d’une révision en respectant une durée de trois ans renouvelable une fois, dans la limite de dix-huit mois. Elle peut être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte ou de la prestation

Lorsqu’il s’agit d’actes réalisés en série, ces conditions de prescription peuvent préciser le nombre d’actes au-delà duquel un accord préalable du service du contrôle médical est nécessaire en application de l’article L. 315-2 pour poursuivre à titre exceptionnel la prise en charge, sur le fondement d’un référentiel élaboré par la Haute Autorité de santé ou validé par celle-ci sur proposition de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ".

L’article L315-2 du même code dispose que " I.-Les avis rendus par le service du contrôle médical portant sur les éléments définis au I de l’article L. 315-1 s’imposent à l’organisme de prise en charge.

II.- A. – Le bénéfice de certaines prestations mentionnées au I de l’article L. 315-1 peut être subordonné à l’accord préalable du service du contrôle médical. A défaut de réponse du service du contrôle médical dans un délai fixé par décret, l’accord est réputé avoir été donné ; ce délai peut être différent selon la nature de la prestation. Cet accord préalable peut être exigé pour une prestation dans l’un des cas suivants:

— sa nécessité doit être appréciée au regard d’indications déterminées ou de conditions particulières d’ordre médical, notamment lorsqu’il existe un risque, prévisible ou avéré, de non-respect des indications ouvrant droit à la prise en charge ou de mésusage ;

— sa justification, du fait de son caractère innovant ou des risques encourus par le bénéficiaire, doit être préalablement vérifiée eu égard notamment à l’état du bénéficiaire et aux alternatives thérapeutiques possibles ;

— la prestation, à titre unitaire ou compte tenu de son volume global, a, de manière prévisible ou constatée, un caractère particulièrement coûteux pour l’assurance maladie ou pour l’Etat en ce qui concerne les prestations servies en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ;

— le recours à une autre prestation est moins coûteux ".

Aux termes de l’article R 142-16 du même code, la juridiction peut ordonner toute mesure d’instruction, qui peut prendre la forme d’une consultation clinique ou sur pièces exécutée à l’audience, par un consultant avisé de sa mission par tous moyens, dans des conditions assurant la confidentialité, en cas d’examen de la personne intéressée.

En l’espèce, Monsieur [S] [E] sollicite la prise en charge d’une opération de chirurgie réparatrice codifiée QBFA005 par la classification commune des actes médicaux ([5]), en raison de la gêne fonctionnelle et des souffrances psychologiques que lui cause cet élément de sa morphologie en raison d’une esthétique invalidante conduisant à un isolement social.

Il produit diverses photographies ainsi qu’une attestation du docteur [W] [L], psychiatre, confirmant son état dépressif caractérisé depuis la réalisation d’une sleeve en novembre 2021 et indiquant qu’outre la gêne fonctionnelle provoquée par l’important tablier abdominal, celui-ci est à l’origine d’une gêne esthétique invalidante dans sa vie privée et intime et d’une dévalorisation personnelle aggravant son état dépressif et en empêchant la résolution.

Monsieur [E] verse également une attestation de son épouse qui confirme que son mari souffre de son aspect physique, n’ose plus se mettre en maillot de bain ou se déshabiller devant elle.

Dès lors en présence d’une difficulté d’ordre médical, et la caisse primaire ne s’y opposant pas, il convient d’ordonner une mesure d’expertise médicale afin de dire si l’acte médical sollicité à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu’il existe une véritable gêne fonctionnelle et une souffrance psychologique qui doit être prise en charge au titre du risque maladie.

Il convient de réserver les autres demandes et les dépens.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal judiciaire de Saint-Etienne, spécialement désigné en application de l’article L. 211-16 du code de l’organisation judiciaire, statuant en audience publique, après avoir délibéré conformément à la loi, par décision contradictoire et en premier ressort, mise à disposition au greffe :

Avant dire droit, ORDONNE une expertise médicale judiciaire ;

DESIGNE le docteur [T] [O], [Adresse 1], pour accomplir la mission suivante :

— convoquer Monsieur [S] [E] ;

— dire si l’acte médical sollicité QBFA005 à une visée purement esthétique ne pouvant donner lieu à une prise en charge au titre du risque maladie ou au contraire à une visée médicale en ce qu’il existe une véritable gêne fonctionnelle et une souffrance psychologique qui doit être prise en charge au titre du risque maladie.

— fournir les éléments médicaux de nature à apporter une réponse aux questions posées;

DIT que l’expert fera connaître sans délai son acceptation, qu’en cas de refus ou d’empêchement légitime, il sera pourvu aussitôt à son remplacement ;

DIT que l’expert pourra s’adjoindre et recueillir l’avis de tout technicien d’une autre spécialité que la sienne, notamment en psychologie, en sollicitant, si besoin est, un complément de provision et à charge de joindre l’avis du sapiteur à son rapport et de présenter une note d’honoraires et de frais incluant la rémunération du sapiteur ;

RAPPELLE que la [4] doit, en application de l’article L.142-10 du code de la sécurité sociale, communiquer à l’expert l’intégralité du rapport médical ayant fondé sa décision, et notamment les pièces du dossier mentionné à l’article R.441 14 du même code, sauf au juge à tirer toutes les conséquences de son abstention ou de son refus ;

DIT que la [4] devra également, sur demande, communiquer les éléments du dossier de Monsieur [S] [E] au médecin traitant désigné par cette dernière ;

DIT que l’expert rédigera, au terme de ses opérations, un pré-rapport qu’il communiquera aux parties en les invitant à présenter leurs observations dans un délai maximum d’un mois ;

DIT qu’après avoir répondu de façon appropriée aux éventuelles observations formulées dans le délai imparti ci-dessus, l’expert devra déposer au greffe du pôle social du tribunal judiciaire un rapport définitif en double exemplaire dans le délai de SIX MOIS à compter de sa saisine;

DIT que l’expert en adressera directement copie aux parties ou à leurs conseils;

DIT que la [4] fera l’avance des frais d’expertise ;

DIT que la mesure d’instruction sera mise en œuvre sous le contrôle du magistrat du pôle social chargé du suivi des mesures d’instruction ;

ORDONNE l’exécution provisoire de la présente décision ;

DIT que les parties seront convoquées à une nouvelle audience à réception du rapport d’expertise ;

RESERVE le surplus des demandes ;

RAPPELLE que conformément aux dispositions de l’article 272 du code de procédure civile, cette décision peut être frappée d’appel, indépendamment du jugement sur le fond, sur autorisation du premier président de la cour d’appel s’il est justifié d’un motif grave et légitime ; que la partie voulant faire appel doit, dans le délai d’un mois de cette décision, saisir le premier président qui statue en référé ;

Le présent jugement a été signé par Madame Virginie FARINET, présidente, et par Madame Raphaëlle TIXIER, greffière présente lors du prononcé.

LA GREFFIERE : LA PRESIDENTE :

Raphaëlle TIXIER Virginie FARINET

Copie certifiée conforme délivrée à :

Monsieur [S] [E]

[8]

Le

Copie exécutoire délivrée à :

Monsieur [S] [E]

[8]

Le