N° RG 24/01507 – N° Portalis DB2E-W-B7I-NH32

PÔLE SOCIAL

Minute n°J25/00346

N° RG 24/01507 – N° Portalis DB2E-W-B7I-NH32

Copie :

— aux parties en LETTRE RECOMMANDÉE AVEC ACCUSÉ DE RÉCEPTION

M. [Y] [N] anciennement [F] ([7])

[10] ([6])

— avocat ([7]) par LS

M^e Laura GANDONOU

Le :

Pour le Greffier

M^e Laura GANDONOU

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

TRIBUNAL JUDICIAIRE

DE [Localité 14]

JUGEMENT du 14 Mai 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

— Françoise MORELLET, Vice-Présidente Présidente

— Evelyne SCHMITTBIEL, Assesseur employeur

— Sylvie [E], Assesseur salarié

Greffière : Margot MORALES

DÉBATS :

À l’audience publique du 12 Mars 2025 à l’issue de laquelle le Président a avisé les parties que le jugement serait prononcé par mise à disposition au greffe à la date du 14 Mai 2025.

JUGEMENT :

— mis à disposition au greffe le 14 Mai 2025,

— contradictoire et en premier ressort,

— signé par Françoise MORELLET, Vice-Présidente, Présidente et par Margot MORALES, Greffière.

DEMANDEUR :

Monsieur [Y] [N] anciennement [F]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Laura GANDONOU, avocat au barreau de LYON, avocat plaidant

DÉFENDERESSE :

[10]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Madame [L] [P] munie d’un pouvoir permanent

Monsieur [Y] [F] a initié un parcours de transidentité.

Le 27 septembre 2022, il a reçu l’autorisation de l’officier d’état civil de la commune de [Localité 12] de changer de prénom.

Par jugement en date du 26 juin 2023, le Tribunal Judiciaire de Strasbourg a ordonné le changement de la mention relative au sexe dans les actes de l’état civil le concernant et qu’il y soit désormais mentionné “de sexe masculin”.

Dans la continuité de ce processus, Monsieur [Y] [F] a commencé un traitement hormonal courant 2022.

Il a adressé à la [10] une demande de prise en charge d’une affection de longue durée (ci-après ALD) hors-liste en sollicitant la prise en charge des chirurgies de réassignation, de son suivi endocrinologique, de son suivi orthophonique ainsi que de son suivi psychiatrique.

Dans le protocole de soins établi le 28 septembre 2022, la [10] a refusé de prendre en charge la chirurgie de réassignation au motif que: “nécessite un suivi préalable de 2 ans par chirurgien, endocrinologue, psychiatre + certificat médical co-signé (selon protocole 1989 + accord préalable [9])”.

Monsieur [Y] [F] a saisi la Commission médicale de recours amiable qui, par avis en date du 26 janvier 2023, a confirmé que le soin “chirurgie de réassignation sexuelle” inscrit dans le plan du protocole de soins pour l’affection “transidentité” ne doit pas être pris en charge au titre de l’ALD hors liste sur la période du 28 septembre 2022 au 28 septembre 2025.

Monsieur [Y] [F] a parallèlement saisi le Défenseur des droits qui a tenté une résolution amiable du litige avec la [10] à laquelle celle-ci n’a pas donné suite.

Par lettre recommandée avec accusé de réception réceptionnée le 27 janvier 2023, Monsieur [Y] [F] a formé un recours contre cette décision devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg.

Le 25 mars 2024, Monsieur [Y] [F] a changé de nom et est devenu Monsieur [Y] [N] .

Par ordonnance en date du 06 septembre 2024, le juge de la mise en état a ordonné la radiation de l’affaire du rang des affaires en cours.

Elle y a été réinscrite le 23 décembre 2024 à la demande de Monsieur [Y] [N].

L’affaire s’est poursuivie sous le n°RG 24/01507.

À défaut de conciliation possible, l’affaire a été plaidée à l’audience du 12 mars 2025.

Vu les dispositions de l’article 455 du Code de procédure civile,

Par conclusions établies en vue de l’audience du 12 mars 2025 et reprises oralement à cette même audience, Monsieur [Y] [N] sollicite :

— que ses demandes soient déclarées recevables ;

— l’annulation de la décision notifiée le 05 octobre 2022 par la [10] de rejet partiel de la demande de prise en charge de l’ALD 31, excluant les chirurgies de réassignation de genre ;

— d’ordonner à la [10] de prendre en charge toute intervention chirurgicale en lien avec son parcours de transition, notamment l’intervention de mastectomie bilatérale (QEFA019+QEFA019/2) ;

— la condamnation de la [10] à lui verser :

*la somme de 10.000 euros nets à titre de dommages et intérêts ;

*la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 2°du Code de procédure civile ;

— la condamnation de la [10] aux entiers frais et dépens.

Il fait essentiellement valoir que :

— il bénéficie d’une ALD 31, dite ALD hors liste, au titre d’une dysphorie de genre selon les critères définis aux articles L. 322-2 et R. 322-6 du Code de la sécurité sociale ;

— les actes de chirurgie de réassignation de genre dont il demande la prise en charge sont inscrits dans la liste des actes remboursables de la [8] ([5]) et justifiés par leur caractère thérapeutique ;

— il entend notamment bénéficier d’une mastectomie bilatérale codifiée QEFA019 et QEFA019/2 dans la [5] comme étant des actes remboursables et non soumis à entente préalable ;

— le caractère contraignant de la [5] s’impose à la [10] ;

— il justifie par ailleurs d’un suivi médical pluridisciplinaire sérieux et documenté initié depuis plusieurs années établissant la nécessité thérapeutique des actes dont il demande le remboursement ;

— le protocole de la Haute Autorité de Santé (HAS) issu de la lettre ministérielle du 04 juillet 1989 sur laquelle se base la [10] pour justifier son refus de prise en charge est dépourvu de base légale ;

— ce refus de prise en charge porte atteinte à sa vie privée au sens de l’article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales et constitue une discrimination en considération de l’identité de genre au sens de l’article 14 de la Convention européenne des droits de l’homme (CEDH) ;

— ce faisant et en lui refusant, en se basant sur des textes dépourvus de base légale, la prise en charge des actes de chirurgie de réassignation sexuelle qu’il sollicite, la [10] a commis une faute de nature à engager sa responsabilité civile qui lui cause un préjudice moral certain et direct.

Par conclusions en date du 05 avril 2024 reprises oralement à l’audience du 12 mars 2025, la [10] sollicite:

— de constater que :

*Monsieur [Y] [F] ne remplit pas les conditions pour bénéficier de la prise en charge des actes de chirurgie de réassignation sexuelle ;

* n’apporte aucun élément susceptible de remettre en cause le refus de prise en charge des actes de chirurgie de réassignation sexuelle ;

— le rejet de la demande de dommages et intérêts de Monsieur [Y] [F] ainsi que de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

En conséquence,

— que Monsieur [Y] [F] soit débouté de l’ensemble de son recours ;

— la confirmation de sa décision ;

— la condamnation de Monsieur [Y] [F] aux entiers frais et dépens.

Elle fait essentiellement valoir que :

— le rapport de la Haute Autorité de Santé (HAS) de novembre 2009 est toujours d’actualité ;

— il prévoit que la prise en charge financière de l’opération de réassignation sexuelle par la caisse nationale est accordée après avis positif du médecin conseil national et suivi obligatoire du protocole de 1989 ;

— en l’espèce, Monsieur [Y] [F] ne justifie pas du respect de ce protocole ;

— il ne justifie par ailleurs d’aucune demande d’entente préalable validée par le médecin conseil national et ne décrivait pas précisément son projet chirurgical, empêchant ainsi à la caisse d’assurance maladie d’exercer son pouvoir de contrôle ;

— elle n’a commis aucune faute de gestion, a respecté les dispositions légales et réglementaires et aucun préjudice certain, direct et personnel n’est avéré ;

— Monsieur [Y] [F] ne justifie pas plus qu’elle ait abusé de son droit d’agir en justice ;

— sa demande de dommages et intérêts ne peut par conséquent prospérer.

A l’audience du 12 mars 2025, Monsieur [Y] [N] a confirmé que les actes de chirurgie dont il demande plus particulièrement la prise en charge consistent en une mastectomie bilatérale.

Il estime que le refus de prendre en charge les actes de chirurgie demandé est fondé sur des éléments administratifs et juridiques de sorte qu’il ne s’agit pas d’un litige d’ordre médical nécessitant une expertise.

La [10] a rappelé que l’avis du médecin conseil s’impose à elle et soulevé l’irrecevabilité du recours de Monsieur [Y] [N], le protocole de soins ne précisant pas qu’il est susceptible de recours devant la Commission médicale de recours amiable.

Elle ajoute :

— que le protocole soins établi avec le malade dans le cadre de la prise en charge d’une ALD constitue une sorte de contrat et que se pose la question de savoir s’il peut être remis en cause par le juge ;

— il s’agit d’un litige d’ordre médical qui ne peut être résolu que par une éventuelle mesure de consultation médicale.

L’affaire a été mise en délibéré au 14 mai 2025, les parties en ayant été avisées.

MOTIFS

In limine litis, il est rappelé qu’il n’entre pas dans la compétence de la présente juridiction d’annuler ou confirmer les décisions de la caisse, s’agissant, par nature de décisions administratives. Elle ne peut qu’en apprécier le bien fondé ou non.

Sur la recevabilité du recours

La [10] a soulevé l’irrecevabilité du recours faute pour Monsieur [Y] [N] de bénéficier d’un recours contre le protocole de soins du 28 septembre 2022 lui refusant la prise en charge des actes de chirurgie réassignation dans le cadre de son ALD hors liste.

Toutefois, la Commission médicale de recours amiable n’a pas déclaré son recours irrecevable, s’est prononcée sur la question de fond qui lui était posée et émis l’avis que la décision contestée devait être confirmée.

Par ailleurs, la [10] lui a adressé une notification de décision suite à l’avis de la Commission médicale de recours amiable du 26 janvier 2023 lui précisant qu’elle pouvait être contestée devant le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg conformément aux dispositions de l’article R. 142-1-A III du Code de la sécurité sociale.

Le recours de Monsieur [Y] [N] est par conséquent recevable.

Au fond

Le décret n°2010-125 du 08 février 2010 prévoit que la dysphorie de genre est désormais prise en charge au titre des affections de longue durée hors liste ou ALD hors liste dans les conditions reprises aux articles L. 160-14 et R. 160-12 du Code de la sécurité sociale du Code de la sécurité sociale applicables au litige.

Aux termes de l’article L. 160-14 du Code de la sécurité sociale, “la participation de l’assuré mentionnée au premier alinéa de l’article L. 160-13 peut être limitée ou supprimée, sous réserve des dispositions du dernier alinéa du I du même article L. 160-13, dans des conditions fixées par décret en Conseil d’Etat, pris après avis de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie et de l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire, dans les cas suivants:

(…)

4° Lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement remplies :

a) Le bénéficiaire est reconnu atteint par le service du contrôle médical soit d’une affection grave caractérisée ne figurant pas sur la liste mentionnée ci-dessus, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse ;”

L’art R. 160-12 du Code de la sécurité sociale dans sa version applicable à l’espèce précise que “l’existence d’une affection donnant droit à la suppression de la participation de l’assuré au titre du 4° de l’article L. 160-14 est reconnue lorsque les deux conditions suivantes sont cumulativement réunies :

a) Le malade est atteint soit d’une forme grave d’une maladie ou d’une forme évolutive ou invalidante d’une maladie grave, ne figurant pas sur la liste mentionnée au 3° de l’article L. 322-3, soit de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant ;

b) Cette ou ces affections nécessitent un traitement d’une durée prévisible supérieure à six mois et particulièrement coûteux en raison du coût ou de la fréquence des actes, prestations et traitements”.

Par ailleurs, l’article L. 162-1-17 du Code de la sécurité sociale subordonne la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie des actes médicaux à leur inscription sur la liste des actes et des prestations appelée “classification commune des actes médicaux” ( ci-après [5]) .

Cette classification comprend quatre catégorie d’actes à savoir, les actes remboursables, les actes non remboursables, les actes remboursables sous condition d’entente préalable, les actes remboursables sous condition autre que l’entente préalable.

En l’espèce, Monsieur [Y] [N] a sollicité le bénéfice de la prise en charge au titre d’une ALD hors liste d’une dysphorie de genre selon un plan de soins comprenant un traitement par testostérone, de la chirurgie de réassignation, un suivi par un psychiatre ainsi que par un endocrinologue et un suivi en orthophonie.

Cette prise en charge lui a été partiellement accordé dans le protocole de soins établi le 28 septembre 2022 valable jusqu’au 28 septembre 2025, en ces termes: “refus chirurgie de réassignation: nécessite suivi préalable 2 ans par chirurgien, endocrinologue, psychiatre +certificat médical cosigné (selon protocole 1989) + demande accord préalable [9]; Avis favorable hormonosubstitution hors AMM sous réserve respect HAS de novembre 2009; Avis favorable actes [5] (hors chirurgie)-NGAP et [13] sous réserve du respect de la réglementation”

La Commission médicale de recours amiable confirme dans son avis du 26 janvier 2023 ce refus de prise en charge de la chirurgie de réassignation demandée par Monsieur [Y] [N] par la motivation suivante: “ l’assuré a fait une demande d’ALD hors liste pour transsexualisme en date du 28 septembre 2022. Un accord partiel a été notifié avec refus pour la chirurgie de réassignation qui nécessite pour être prise en charge, un suivi préalable de deux ans par un chirurgien, un endocrinologue, un psychiatre ainsi qu’un certificat médical cosigné (selon le protocole de 1989) et une demande d’accord préalable de la [9]. Ces critères n’étant pas remplis, le médecin conseil a émis un avis défavorable pour la chirurgie de réassignation”.

Il résulte sans ambiguïté de ces éléments que le refus de prise en charge de la chirurgie de réassignation sollicitée par Monsieur [Y] [N] est motivé:

— par le non respect du “protocole de 1989" ;

— par l’absence de demande d’entente préalable ;

La [10] reprend cette argumentation et s’appuie ainsi sur une procédure exceptionnelle soumise à l’avis de son médecin conseil national fondée sur les dispositions figurant dans un protocole de la Haute Autorité de Santé adopté en 1989 entre l’Ordre national des médecins et le ministère de tutelle subordonnant la prise en charge des chirurgies de réassignation à deux conditions cumulatives, à savoir :

— le suivi pendant deux ans par une équipe spécialisée composée d’un psychiatre, d’un endocrinologue et, autant que possible, d’un chirurgien ;

— la rédaction d’un certificat co-signé par ces spécialistes mentionnant le diagnostic, leur accord sans réserve pour les actes chirurgicaux et les motifs médicaux la réalisation des actes hors de France lorsque cela est demandé.

Toutefois, aucune disposition légale ou réglementaire n’interdit la prise en charge financière par les organismes de sécurité sociale d’actes médicaux réalisés pour le traitement du syndrome de transsexualisme ou le soumet à des obligations spécifiques telles que prévues par ce protocole.

Ainsi, seules deux conditions doivent être réunies pour que la prise en charge d’une telle chirurgie soit assurée :

— que les actes pratiqués figurent sur la nomenclature des actes professionnels ;

— que soit reconnu le caractère thérapeutique des actes réalisés.

En l’espèce, Monsieur [Y] [N] sollicite plus particulièrement la prise en charge d’une mastectomie bilatérale.

Il résulte des pièces produites que cette intervention est bien prévue par la [5] sous les références QEFA019 et QEF019/2. Les fiches d’acte abrégées correspondantes indiquent qu’il s’agit d’actes remboursables et que “cet acte n’est pas soumis à entente préalable”.

Par ailleurs, Monsieur [Y] [N] produit à l’appui de sa demande :

— le plan de soins établi par son médecin traitant à l’occasion de l’établissement du protocole de soins du 28 septembre 2022 comprenant un traitement par testostérone, de la chirurgie de réassignation, un suivi par un psychiatre ainsi que par un endocrinologue et un suivi en orthophonie ;

— un certificat médical en date du 25 juillet 2022 du Docteur [D] [V], psychiatre, indiquant n’avoir relevé aucune contre-indication d’ordre psychiatrique à l’instauration d’un traitement hormonal en vue de sa réassignation sexuelle ;

— un courrier en date du 28 septembre 2023 du Docteur [T], chirurgien, indiquant que Monsieur [Y] [N] a commencé sa réflexion en vue d’une transition depuis 2017, que celle-ci est acceptée par sa maman et par sa soeur, qu’elle est bien acceptée du point de vue social et qu’il bénéficie d’un suivi endocrinologique depuis 2022 ainsi que d’un suivi psychiatrique auprès du Docteur [R]. Il indique qu’une mastectomie bilatérale pourra être programmée après deux ans d’hormonothérapie.

Monsieur [Y] [N] justifie également :

— de son changement de prénoms par décision de l’état civil de [Localité 12] lui permettant de prendre le prénom [Y] ;

— de son changement de sexe autorisé par jugement en date du 23 juin 2023 ordonnant que soit désormais indiqué la mention “de sexe masculin” sur ses actes d’état civil.

Il résulte de ces éléments que Monsieur [Y] [N] bénéficie d’un parcours médical pluridisciplinaire sérieux et documenté et que la mastectomie bilatérale dont la prise en charge est sollicitée a bien une visée thérapeutique.

Cet acte chirurgical s’inscrit également dans un processus déjà avancé de changement de sexe compte-tenu du changement d’état civil complet déjà intervenu.

Par ailleurs, l’exigence posée par la [10] d’un certificat médical préalable co-signé et d’une entente préalable en se référant au protocole de 1989 de la [11], issu d’une simple lettre ministérielle du 04 juillet 1989, alors qu’elle n’est prévue par aucun texte législatif ou réglementaire n’est pas fondée.

Il apparaît au contraire que ces exigences sont contraires aux dispositions combinées des articles 8 et14 de la Convention européenne des droits de l’homme comme de nature à créer une inégalité d’accès à la santé en fonction de l’identité de genre puisque le protocole appliqué par la caisse a pour effet d’ajouter des conditions supplémentaires à la prise en charge d’opération chirurgicales pour les personnes transgenres alors même que ces soins sont nécessaires à leur transition dont le caractère thérapeutique est justifié tel qu’en l’espèce.

Elles portent également atteinte à la vie privée au sens de l’article 8 de la Convention européenne de sauvegarde des droits de l’Homme et des libertés fondamentales aux termes duquel:

“1. Toute personne a droit au respect de sa vie privée et familiale, de son domicile et de sa correspondance.

2. Il ne peut y avoir ingérence d’une autorité publique dans l’exercice de ce droit que pour autant que cette ingérence est prévue par la loi.”

Tel n’est pas le cas en l’espèce.

La Cour européenne des droits de l’Homme considère que l’identité de genre est un des aspects de la vie privée (Goodwinn/Royaume-Uni Requ n°28957/95).

Au vu de ces éléments, il y a lieu de dire que la [10] doit prendre en charge au titre du protocole de soins du 28 septembre 2022 l’intervention de mastectomie bilatérale de Monsieur [Y] [N] cotée QEFA019 et QEFA019/2 dans la CCAM sans qu’il soit besoin au préalable d’ordonner une mesure d’expertise médicale.

Il s’avère en effet que le refus opposé par la [10] ne repose en réalité pas sur des motifs d’ordre médical mais sur le non respect d’un protocole qu’elle estimait, à tort, devoir appliquer.

Monsieur [Y] [N] ne donnant aucune information sur la nature des autres chirurgies de transition dont il demande la prise en charge, mettant ainsi le tribunal dans l’impossibilité de s’assurer qu’il s’agit d’actes cotés dans le [5], remboursables sans d’entente préalables et ne justifiant d’aucune démarche en vue de leur réalisation, il convient de le débouter de sa demande pour le surplus.

Sur la demande de dommages et intérêts

Aux termes de l’article 1240 du Code civil “tout fait quelconque de l’homme qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.”

Il appartient à celui qui entend engager la responsabilité civile d’une partie de rapporter la preuve d’une faute, d’un préjudice ainsi que d’un lien direct et certain entre la faute et le préjudice invoqué.

En l’espèce, Monsieur [Y] [N] sollicite la condamnation de la [10] à lui verser la somme de 10.000 euros nets à titre de provision en réparation de son préjudice moral.

La [10] a commis une faute de nature à engager sa responsabilité civile en imposant à Monsieur [Y] [N], au seul motif qu’ils s’inscrivaient dans un parcours de transition, des conditions de prise en charge d’actes médicaux prévus par aucun texte légal ou réglementaire.

Cette faute a causé un préjudice direct et certain à Monsieur [Y] [N] qui s’est vu imposer des délais supplémentaires conséquents et injustifiés dans un parcours de soins particulièrement long et complexe, l’obligeant ainsi à assumer une transition non achevée et en contradiction totale avec son nouvel état civil.

Il convient en conséquence de condamner la [10] à lui verser la somme de 3.000 euros à titre de dommages et intérêts en réparation de son préjudice moral.

Monsieur [Y] [N] ne justifie en revanche aucunement sa demande tendant à ce que ces dommages et intérêts lui soient alloués à titre de provision et a été parfaitement à même de chiffrer sa demande. Il est donc débouté de sa demande sur ce point.

Ces dommages et intérêts judiciaires n’étant soumis ni à impôt, ni à cotisations , il est également débouté de sa demande tendant à ce que cette somme soit prononcée en “euros nets”.

Pour le surplus

La [10], qui succombe en ses prétentions, est condamnée aux dépens de la présente procédure conformément aux dispositions de l’article 696 du Code de procédure civile applicables à l’espèce.

Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge de Monsieur [Y] [N] les sommes exposées par lui et non comprises dans les dépens. Il convient en conséquence de le débouter de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

Le Pôle Social du Tribunal Judiciaire de Strasbourg statuant par décision mise à disposition au greffe, contradictoire et en premier ressort,

DÉCLARE le recours de Monsieur [Y] [N] anciennement [F] recevable ;

SE DÉCLARE matériellement incompétent pour annuler ou confirmer les décisions de la caisse primaire ;

DIT que la [10] doit prendre en charge au titre du protocole de soins du 28 septembre 2022 l’intervention de mastectomie bilatérale de Monsieur [Y] [N] anciennement [F] cotée QEFA019 et QEFA019/2 ;

CONDAMNE la [10] à verser à Monsieur [Y] [N] anciennement [F] la somme de 3.000 euros (trois mille euros) à titre de dommages et intérêts ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [N] anciennement [F] de ses demandes pour le surplus ;

DÉBOUTE Monsieur [Y] [N] anciennement [F] de sa demande au titre de l’article 700 du Code de procédure civile ;

CONDAMNE la [10] aux dépens.

Ainsi jugé et mis à disposition au greffe du tribunal le 14 mai 2025, et signé par la présidente et la greffière.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE

Margot MORALES Françoise MORELLET