MINUTE :

DOSSIER : N° RG 22/00855 – N° Portalis DBX4-W-B7G-RHGQ

AFFAIRE : [Z] [W] / [5]

NAC : 88C

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 05 AOUT 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs [Z] FARRE,

[U] [Y], Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors des débats

Florence VAILLANT, lors du prononcé

DEMANDERESSE

Madame [Z] [W], demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Olivier HIRTZLIN-PINÇON, avocat au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

[5], dont le siège social est sis [Adresse 8]

représentée par Mme [O] [B] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 12 Mai 2025

MIS EN DELIBERE au 05 Août 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 05 Août 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES

Par décision du 8 novembre 2021, Madame [Z] [W] s’est vu notifier par la [2] ([3]) de Seine-et-Marne un indu d’un montant de 5642,82 euros au motif que, suite à l’examen de son dossier, il a été constaté une anomalie dans le paiement de ses prestations, des indemnités journalières lui ont été réglées à tort sur la période du 1er septembre 2018 au 16 janvier 2019 suite à la poursuite d’une activité rémunérée non autorisée médicalement, pendant l’indemnisation d’un arrêt de travail.

Par courrier réceptionnée le 14 février 2022, madame [W] a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la [6].

En parallèle, par courrier du 17 mai 2022, le Directeur de la [6] a notifié à madame [W] engager à son encontre la procédure des pénalités financières eu égard aux faits reprochés, précisant qu’elle encoure une pénalité d’un montant compris entre 331,10 euros et 11285,64 euros et qu’elle pouvait présenter des observations écrites.

Le 21 mai 2022, madame [W] a adressé ses observations écrites.

Par décision du 7 juillet 2022, le directeur de la [6] a notifié à madame [W] une pénalité financière d’un montant de 1500 euros en raison de la reprise d’une activité salariée à compter du 1er septembre 2018 auprès de cinq employeurs, avec une rémunération mensuelle allant jusqu’à 3800 euros certains mois, tout en continuant à percevoir des indemnités journalières.

Par requête du 1er septembre 2022, madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision. Le recours était enregistré sous le numéro RG 22/00855.

En cours d’instance, par décision du 20 décembre 2023, la commission de recours amiable de la [6] a rejeté la contestation de madame [W] relatif au bien-fondé de l’indu notifié le 8 novembre 2021.

Par requête du 5 mars 2024, madame [W] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre la décision de rejet de la commission de recours amiable. Le recours était enregistré sous le numéro RG 24/00564.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 12 mai 2025.

Madame [W], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal :

À titre principal :

— La déclarer recevable en ses recours et bien fondée en toutes ses prétentions ;

— Annuler la décision de la [6] du 7 juillet 2022 prononçant une pénalité financière de 1500 euros à son encontre pour irrégularité procédurale et absence de fraude, et en conséquence la décharger du paiement de cette somme

— Annuler la décision de la [3] notifiée le 8 novembre 2021 confirmée par la commission de recours amiable le 12 janvier 2024 lui réclamant un indu d’indemnités journalières d’un montant de 5642,82 euros et constater qu’aucune somme n’est due à ce titre ;

— Condamner la [6] à lui payer la somme de 7000 euros de dommages et intérêts en réparation du préjudice subi du fait des manquements fautifs de la caisse dans la gestion de son dossier (faute de conseil, erreur d’appréciation et préjudice moral résultant de l’accusation infondée de fraude)

— Ordonner la compensation entre les sommes éventuellement dues de part et d’autre, si par impossible une créance résiduelle de la [3] devait être retenue contre madame [M], afin que les indemnités allouées à cette dernière viennent en déduction de l’indu réclamé ;

— Rejeter toutes les prétentions contraires de la [6] et la débouter de sa demande reconventionnelle en remboursement d’indu et en exécution de la pénalité financière ;

À titre subsidiaire, condamner la [3] à lui verser la somme de 7000 euros à titre de dommages et intérêts.

En tout état de cause :

— Appliquer l’anatocisme et l’intérêt légal si pertinent

— Compenser les sommes s’il y a lieu

— Condamner la caisse au titre de l’article 700 du code de procédure civile à la somme de 2500 euros avec distraction à Olivier Hirtzlin-Pinçon, avocat, ainsi qu’aux entiers dépens ;

La [6], régulièrement représentée, se réfère oralement à ses prétentions et aux moyens formulés par écrit. Elle demande au tribunal de :

— Déclarer les recours de madame [M] recevables en la forme mais les dire mal fondés, l’en débouter ;

— Confirmer le bien-fondé de l’indu notifiée le 8 novembre 2021,

— Confirmer le bien-fondé de la pénalité financière notifiée le 7 juillet 2022 ;

— Autoriser la caisse à organiser la répétition de l’indu pour la somme de 5642,82 euros et de la pénalité financière de 1500 euros à l’encontre de madame [W] ;

— La condamner reconventionnellement en deniers ou quittances valables au remboursement de ces sommes ;

— Débouter madame [W] de l’ensemble de ses prétentions, fins et conclusions y compris de sa demande de dommages et intérêts et celles fondée sur les dispositions de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Délivrer la grosse exécutoire du jugement à intervenir ;

L’affaire est mise en délibéré au 5 août 2025.

MOTIFS

I. Sur la jonction

Dans l’intérêt d’une bonne administration de la justice, la jonction des procédures enrôlées sous les numéros RG 22/00855 et RG 24/00564 sera ordonnée, et ce, conformément à l’article 367 du code de procédure civile.

II. Sur le bien-fondé de l’indu

Madame [W] soutient que la créance de la [3] n’est ni certaine, ni liquide, ni exigible. Elle prétend que les prestations perçues ne doivent pas être considérées comme indues au regard des circonstances à savoir que son médecin a accepté qu’elle travaille, l’autorisation médicale orale du médecin conseil de la [3], sa bonne foi et l’erreur de la caisse.

L’assurée soutient que le montant de 5642,82 euros ne tient pas compte du fait qu’une partie de ces indemnités aurait pu être conservée si un dispositif de travail à temps partiel thérapeutique avait été correctement mis en place.

Madame [W] soutient que le droit à répétition de l’indu connait des tempéraments, lorsque l’organisme payeur a commis une erreur ou a contribué à la situation de l’indu. Elle dénonce le fait pour la caisse de ne pas avoir contrôlé sa situation plus tôt et en continuant de régler les sommes tout en ayant connaissance de la situation.

L’assurée soutient ne pas s’être enrichie faisant valoir que les revenus tirés de son activité partielle, additionnés aux indemnités journalières sont restés dans « des proportions raisonnables et cohérentes avec son niveau de rémunération habituel », soutenant n’avoir jamais perçu 3800 euros certains mois, considérant que la somme maximale perçue de 3100 euros de cumul est « loin de l’image d’un gain excessif ». Elle précise que les parents employeurs étaient déclarés de sorte qu’aucun revenu clandestin n’a été dissimulé.

La [6] quant à elle, rapporte qu’aucune prescription ne mentionne la possibilité de poursuivre ou reprendre une activité pendant les arrêts de travail de sorte que madame [W] ne justifie pas avoir été autorisée à reprendre le travail pendant ses arrêts de travail.

La caisse précise que selon les bulletins de salaires transmis par la [4], madame [W] a perçu la somme de 3696,93 euros pour le mois de septembre 2018, 3809,76 euros pour le mois d’octobre 2018, 3120,92 euros pour le mois de novembre 2018, 3527,66 euros pour le mois de décembre 2018 et 1857,92 euros pour le mois de janvier 2019 soit un total de 16013,19 euros pour la période du 1er septembre 2018 au 16 janvier 2019.

Aux termes de l’article L. 133-4-1 du code de la sécurité sociale " En cas de versement indu d’une prestation, hormis les cas mentionnés à l’article L. 133-4 et les autres cas où une récupération peut être opérée auprès d’un professionnel de santé, l’organisme chargé de la gestion d’un régime obligatoire ou volontaire d’assurance maladie ou d’accidents du travail et de maladies professionnelles récupère l’indu correspondant auprès de l’assuré. Sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas, cet indu, y compris lorsqu’il a été fait dans le cadre de la dispense d’avance des frais, peut être récupéré par un ou plusieurs versements ou par retenue sur les prestations à venir en fonction de la situation sociale du ménage. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque le versement indu est le résultat d’une fraude de l’assuré, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.

L’organisme mentionné au premier alinéa informe le cas échéant, s’il peut être identifié, l’organisme d’assurance maladie complémentaire de l’assuré de la mise en œuvre de la procédure visée au présent article.

Lorsque l’indu notifié ne peut être recouvré sur les prestations mentionnées au même premier alinéa, la récupération peut être opérée, sous réserve des dispositions des quatrième à neuvième alinéas et si l’assuré n’opte pas pour le remboursement en un ou plusieurs versements dans un délai fixé par décret qui ne peut excéder douze mois, par retenue sur les prestations mentionnées à l’article L. 168-8, aux titres IV et V du livre III, à l’article L. 511-1 et aux titres Ier à IV du livre VIII du présent code, à l’article L. 821-1 du code de la construction et de l’habitation et à l’article L. 262-46 du code de l’action sociale et des familles, par l’organisme gestionnaire de ces prestations et avec son accord. Toutefois, suite à cet accord, le recouvrement ne peut être effectué que si l’assuré n’est débiteur d’aucun indu sur ces mêmes prestations. Ce recouvrement est opéré selon les modalités applicables aux prestations sur lesquelles les retenues sont effectuées. Un décret fixe les modalités d’application et le traitement comptable afférant à ces opérations.

Préalablement à l’exercice du recours mentionné à l’article L. 142-4, l’assuré peut, dans un délai déterminé à compter de la notification de l’indu, par des observations écrites ou orales, demander la rectification des informations le concernant, lorsque ces informations ont une incidence sur le montant de cet indu. L’assuré justifie de sa demande par tous moyens en sa possession.

Sans préjudice de la possibilité pour l’assuré d’exercer le recours mentionné à l’article L. 142-4, l’indu est mis en recouvrement au plus tôt, dans les conditions prévues par le présent article :

1° Soit à l’expiration du délai mentionné au quatrième alinéa lorsque l’assuré n’a pas exercé, à cette date, le droit de rectification mentionné à ce même alinéa. Sans préjudice des dispositions du présent alinéa, la demande de rectification présentée postérieurement au délai mentionné au quatrième alinéa est réputée être exercée dans les conditions du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 ;

2° Soit, en cas d’exercice de ce droit de rectification :

a) Au terme d’un délai déterminé suivant l’expiration d’un délai valant décision implicite de rejet ;

b) Ou dès la notification de la décision du directeur à l’assuré lorsque cette notification intervient avant l’expiration du délai valant décision implicite de rejet mentionné à l’alinéa précédent.

Un décret en Conseil d’Etat fixe :

1° Le délai mentionné au quatrième alinéa ;

2° Les délais mentionnés au a du 2° ;

3° Les mentions devant figurer sur la notification de l’indu, qui comportent obligatoirement le délai mentionné au quatrième alinéa et les voies et délais du recours préalable mentionné à l’article L. 142-4 ".

Par ailleurs, l’article L. 323-6 dudit Code dispose que " Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire :

1° D’observer les prescriptions du praticien ;

2° De se soumettre aux contrôles organisés par le service du contrôle médical prévus à l’article L. 315-2 ;

3° De respecter les heures de sorties autorisées par le praticien selon des règles et des modalités prévues par décret en Conseil d’Etat après avis de la Haute Autorité de santé ;

4° De s’abstenir de toute activité non autorisée ;

5° D’informer sans délai la caisse de toute reprise d’activité intervenant avant l’écoulement du délai de l’arrêt de travail.

En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes, dans les conditions prévues à l’article L. 133-41.

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à des revenus d’activité, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 114-17-1.

Les élus locaux peuvent poursuivre l’exercice de leur mandat, sous réserve de l’accord formel de leur praticien ".

En application de ces dispositions, il est interdit à l’assuré de se livrer à une quelconque activité incompatible avec la prescription de repos, sauf autorisation expresse et préalable de la caisse.

La jurisprudence a une interprétation stricte de cette notion puisque l’interdiction de se livrer à une activité non autorisée s’entend de toute activité, qu’elle soit professionnelle, domestique, sportive ou ludique, et ce même pendant les heures de sortie autorisées.

Enfin, aux termes de l’article 9 du Code de procédure civile : « il incombe à chaque partie de prouver conformément à la loi les faits nécessaires au succès de sa prétention ».

Au titre de l’article 1353 du code civil : " Celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation. "

En l’espèce, il ressort de la procédure que madame [W], a exercé une activité professionnelle et a perçu une rémunération sur la période du 1er septembre 2018 au 16 janvier 2019 alors qu’elle était placée en arrêt de travail, ce qui n’est pas contesté par l’assurée.

Si madame [W] soutient que son médecin a accepté qu’elle travaille et invoque l’existence d’une autorisation médicale orale du médecin conseil de la [3], pour autant, ses simples allégations ne sont étayées par aucun élément objectif produit aux débats, de sorte qu’il y a lieu de considérer qu’elle n’était pas autorisée médicalement à exercer une activité, y compris à temps partiel.

Par ailleurs, la circonstance selon laquelle l’assurée conteste le montant des rémunérations retenues par la caisse est indifférente puisque c’est bien l’exercice d’une activité professionnelle non autorisée qui est sanctionnée et non le montant des rémunérations perçues à ce titre.

En outre, le fait pour madame [W] de tenter de justifier ses agissements illégaux par l’absence de contrôle de la caisse qui ne l’a pas effectué plus tôt et en soutenant que le cumul de son salaire et des indemnités journalières n’a jamais dépassé 3100 euros de sorte qu’il ne s’agit pas d’un « gain excessif » et que ce cumul est resté dans « des proportions raisonnables et cohérentes avec son niveau de rémunération habituel », est particulièrement mal venu puisque cela reviendrait à admettre comme légitime des comportements sanctionnés par la loi.

L’assurée, qui conteste les calculs effectués par la caisse, n’apporte néanmoins aucun élément de nature à contredire les explications et calculs fournis par la caisse.

Par conséquent, il y a lieu de rejeter l’ensemble des demandes formulées par madame [W].

III. Sur la pénalité financière

À l’appui de son recours, madame [W] soutient qu’aucune fraude ni intention dolosive n’est caractérisée à son encontre, faisant valoir ne pas avoir cherché à tromper la caisse, en se conformant aux conseils du médecin de la caisse et en déclarant son activité et ses revenus. Selon l’assurée, aucune manœuvre frauduleuse, mensonge ou camouflage ne peut lui être reprochés.

Madame [W] invoque sa bonne foi, faisant valoir qu’elle pensait être dans son droit, elle considère que l’élément intentionnel fait défaut.

Enfin, elle dénonce le fait pour la caisse de ne pas justifier de la qualité ou de la délégation de pouvoir de madame [K], signataire de la décision de pénalité.

La [6] quant à elle, conteste le fait pour madame [W] de soutenir avoir déclaré son activité et ses revenus, faisant valoir que c’est lors de la réception du signalement de l’Institution de [7] que son attention a été attirée sur la reprise d’activité de l’assurée.

L’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale confère au directeur de la [3] le pouvoir de prononcer une pénalité administrative au titre de toute prestation servie notamment du fait de l’absence de déclaration d’un changement dans la situation justifiant le service des prestations.

Selon les dispositions de l’article L.114-17-1 III du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, le montant de la pénalité est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 70 % de celles-ci, soit, à défaut, forfaitairement dans la limite de quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale.

La pénalité est due, notamment, pour toute inobservation des règles du code de la sécurité sociale ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie, sauf en cas de bonne foi de la personne concernée.

Enfin, il est de jurisprudence constante qu’en application des articles susvisés, il appartient au juge du contentieux de la sécurité sociale saisi d’un recours formé contre la pénalité prononcée de vérifier la matérialité, la qualification et la gravité des faits reprochés à la personne concernée ainsi que l’adéquation du montant de la pénalité à l’importance de l’infraction commise par cette dernière.

Au cas particulier, s’agissant de la régularité de la notification de la pénalité, les dispositions de l’article L. 114-17 du code de la sécurité sociale qui prévoient que la notification du montant envisagé de la pénalité et que la notification définitive de la pénalité émanent du directeur n’exigent pas à peine de nullité que ces lettres de notification soient signées par le directeur ou par un agent de l’organisme muni d’une délégation de pouvoir ou de signature du directeur. L’argumentation est donc inopérante.

Il est ensuite constant que madame [W] a perçu des indemnités journalières du 1er septembre 2018 au 16 janvier 2019 alors qu’elle a exercé en parallèle et sans aucune autorisation préalable une activité professionnelle et qu’elle en a retiré des revenus sans que l’assurée ne puisse se prévaloir de sa bonne foi.

Le préjudice subi par la caisse est indéniable et la réitération du comportement justifie le prononcé d’une pénalité financière à son encontre.

Par ailleurs, le tribunal rappelle les propos particulièrement mal venus invoqués par l’assurée selon lesquels elle tente de justifier ses agissements illégaux par l’absence de contrôle de la caisse qui n’a pas été effectué plus tôt et en soutenant que le cumul de son salaire et des indemnités journalières n’a jamais dépassé 3100 euros de sorte qu’il ne s’agit pas d’un « gain excessif » et que ce cumul est resté dans « des proportions raisonnables et cohérentes avec son niveau de rémunération habituel ».

En second lieu, le tribunal ne peut que constater le nombre très important de versements ayant eu lieu sur les comptes bancaires de madame [W] au cours d’une période d’indemnisation au titre d’un arrêt de travail et alors qu’elle exerçait encore une activité non autorisée.

Par ailleurs, ces allégations, ne sont étayées par aucun élément versé aux débats.

Il en ressort manifestement que l’assurée a bénéficié de rémunérations au cours de la période d’indemnisation au titre de son accident du travail.

Compte tenu de cette situation de fraude, c’est à bon droit que la caisse a prononcé une pénalité financière à l’encontre de madame [W].

Le montant de cette pénalité, fixé à 1500 euros par la caisse, est proportionné à la gravité des faits et proportionnel au montant des sommes concernées

Par conséquent, madame [W] sera condamnée à payer à la [6] la somme de 1500 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 7 juillet 2024.

IV. Sur la demande de dommages et intérêts

L’article 1240 du code civil prévoit que tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

L’allocation de dommages et intérêts suppose qu’une faute, un préjudice et un lien de causalité entre ceux-ci soient établis.

À l’appui de son recours, madame [W] fait valoir l’existence d’un préjudice matériel et moral, rapportant avoir subi un grave tracas du fait de la remise en cause tardive de ses droits par la caisse et des accusations de fraude portés à son égard. Elle invoque l’existence d’une faute de conseil ou d’information. Elle sollicite ainsi l’octroi de la somme de 7000 euros à titre de dommages et intérêts.

Toutefois, il résulte des développements précédents, le bien-fondé des décisions prises par la [6] tant s’agissant de l’indu notifié le 8 novembre 2021 que de la pénalité prononcée le 7 juillet 2022.

Ainsi, il n’est pas prouvé que la [6] a commis une faute de nature à engager sa responsabilité.

Dès lors et sans qu’il soit besoin de se prononcer sur l’existence de préjudices, la demande de dommages et intérêts ne peut aboutir et sera rejetée.

V. Sur les demandes accessoires

Madame [W] sera condamnée aux dépens, ce qui entraine le rejet de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

S’agissant de l’exécution provisoire, le contentieux de la sécurité sociale étant soumis aux dispositions du Code de procédure civile sous réserve de l’application des dispositions spécifiques prévues par le Code de la sécurité sociale, il y a donc lieu de faire application des règles de droit commun relatives à l’exécution provisoire notamment prévue à l’article 514 dudit Code, à moins que la loi n’en dispose autrement. Seules quelques rares dispositions du Code de la sécurité sociale fixent un régime spécifique de l’exécution provisoire.

Eu égard à la nature de l’affaire, il convient de prononcer l’exécution provisoire.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi ;

Ordonne la jonction des recours numéros RG 22/00855 et RG 24/00564 ;

Rejette l’ensemble des demandes formulées par Madame [Z] [W];

Condamne Madame [Z] [W] à verser à [6] la somme de 5642,82 euros au titre de l’indu notifié la 8 novembre 2021 ;

Condamne Madame [Z] [W] à verser à [6] la somme de 1500 euros au titre de la pénalité financière notifiée le 7 juillet 2022 ;

Condamne Madame [Z] [W] aux dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire de la présente décision ;

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 5 août 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT