MINUTE N° :

JUGEMENT DU : 24 Mars 2025

DOSSIER : N° RG 23/02698 – N° Portalis DBX4-W-B7H-R7AH

NAC : 58G

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE CIVIL – Fil 8

JUGEMENT DU 24 Mars 2025

PRESIDENT

Madame SEVELY, Vice-Présidente

Statuant à juge unique conformément aux dispositions des

articles R 212-9 et 213-7 du Code de l’Organisation judiciaire

GREFFIER lors du prononcé

M. PEREZ,

DEBATS

à l’audience publique du 27 Janvier 2025, les débats étant clos, le jugement a été mis en délibéré à l’audience de ce jour.

JUGEMENT

Contradictoire, en premier ressort, prononcé par mise à disposition au greffe.

Copie revêtue de la formule

exécutoire délivrée

le

à

DEMANDEUR

M. [K] [D]

né le [Date naissance 6] 1973 à [Localité 11], demeurant [Adresse 8]

représenté par M^e Myriam BENETEAU, avocat au barreau de TOULOUSE, avocat plaidant, vestiaire : 454

DEFENDERESSE

S.A. MUTEX, dont le siège social est sis [Adresse 5]

représentée par M^e Sandra RUCCELLA, avocat au barreau de TOULOUSE, avocat plaidant, vestiaire : 324

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

Monsieur [K] [D], qui exerce la profession de chauffeur conducteur auprès de la société TISSEO, est bénéficiaire d’un contrat « Moduvéo Accident » n°1910507 auprès de la Compagnie d’Assurance MUTEX, lequel a pris effet compter du 9 janvier 2018 et comprenant notamment une garantie « Maintien de revenu »

Le 18 décembre 2021, il a été agressé verbalement par une cliente. Le Dr [O] a établi un certificat médical le 20 décembre 2021 indiquant que Monsieur [D] présentait un « syndrome dépressif réactionnel ».

Par lettre du 16 mars 2022, la CPAM a reconnu le caractère professionnel de l’accident.

Monsieur [D] a placé en arrêt de travail, prolongé le 20 mai 2022.

Il a été convoqué et examiné par le médecin conseil de la CPAM le 13 juillet 2022.

La CPAM l’a déclaré consolidé à compter du 21 juillet 2022.

Monsieur [D] a contesté cette décision et a transmis le certificat médical de son médecin traitant et celui du psychiatre. Selon certificat médical du 27 juillet 2022, le docteur [O] mentionnait que l’état de santé de Monsieur [K] [D] ne lui permettait pas de reprendre son travail, évoquant notamment un « état dépressif sévère » et contestant toute consolidation à la date du 21 juillet 2022".

Le docteur [X], psychiatre, a établi un certificat médical le 12 aout 2022 confirmant que l’état de santé de Monsieur [D] ne lui permettait pas de reprendre une activité professionnelle.

Entre temps, Monsieur [K] [D] a sollicité la prise en charge du sinistre par son assurance. La S.A. MUTEX a confié la réalisation d’une expertise médicale au Docteur [W]. Il ressortait du rapport d’expertise que l’état de Monsieur [D] n’était pas consolidé.

Après plusieurs échanges et par lettre du 11 aout 2022, la SA MUTEX a rejeté la demande de prise en charge, au motif que Monsieur [K] [D] présentait un état antérieur et que les lésions ne pouvaient pas être rapportées exclusivement à l’agression.

Par lettre du 15 août 2022, Monsieur [D] a contesté cette décision mais par courrier du 2 septembre 2022, la SA MUTEX a maintenu son refus.

Par lettre du 4 septembre 2022 , Monsieur [D] a réitéré sa contestation et par lettre du 16 septembre 2022, la SA MUTEX a maintenu sa position.

Par LRAR du 17 mars 2023, le Conseil de Monsieur [D] a mis vainement en demeure la SA MUTEX de procéder au paiement des indemnités journalières.

Par acte de commissaire de justice du 16 juin 2023, Monsieur [K] [D] a fait délivrer assignation à la S.A. MUTEX afin d’obtenir le règlement des indemnités journalières dans les termes des conditions générales et particulières du contrat d’assurance souscrit et de mettre en place une expertise judiciaire concernant l’incapacité permanente consécutive à l’accident dans l’hypothèse où le tribunal estimerait que le contrat de prévoyance doit s’appliquer concernant les conséquences de l’accident du 18 décembre 2021.

L’ordonnance de clôture a été prononcée le 14 octobre 2024 et l’affaire fixée pour être plaidée à l’audience du 27 janvier 2025.

PRETENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

Par conclusions notifiées le 09 juin 2024, Monsieur [K] [D] demande au tribunal de :

— Ordonner que le contrat souscrit entre la SA MUTEX et Monsieur [K] [D] s’applique concernant l’accident du 18 décembre 2021 et les conséquences de l’accident du 18 décembre 2021.

— Déclarer que l’accident du 18 décembre 2021 est indemnisable au sens du contrat souscrit entre la SA MUTEX et Monsieur [K] [D].

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 424 € correspondant aux indemnités journalières dues sur la période du 18 décembre 2021 jusqu’au 21 juillet 2022, outre intérêts au taux légal à compter du 15 août 2022, date de la lettre de mise en demeure,

— Ordonner une expertise judiciaire concernant l’application du contrat et notamment la garantie incapacité permanente.

— Désigner un Expert avec pour mission de :

— prendre connaissance du dossier médical de M. [K] [D],

— Prendre connaissance de la définition de la garantie incapacité permanente

donnée par le contrat de prévoyance souscrit auprès de la SA MUTEX.

— dire si l’état de M. [K] [D] est consolidé et dans l’affirmative fixer la date de consolidation,

— en cas de consolidation,

Déterminer si les pathologies présentées par Monsieur [K] [D] en lien avec l’accident du travail du 18 décembre 2021 ont entrainé une incapacité permanente,

— préciser :

· Le taux d’incapacité fonctionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% en dehors de toute considération liée à l’activité professionnelle, par référence au dernier barème édité par la revue « le concours médical », en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021,

· Le taux d’incapacité professionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% d’après la nature de l’incapacité professionnelle par rapport à la profession exercée en tenant compte de la façon dont la profession était exercée antérieurement à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des possibilités d’exercice restantes et en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021,

— Etablir un pré-rapport qui devra être communiqué aux parties et fixer un délai pour que les parties puissent formuler des observations sur ce pré-apport,

— Répondre aux dires des parties,

— Etablir un rapport définitif répondant à la mission d’expertise sollicitée,

Réserver les demandes de Monsieur [K] [D] dans l’attente du rapport d’expertise à intervenir.

— Déclarer que la SA MUTEX était tenue d’exonérer Monsieur [D] du paiement des cotisations à la suite de l’accident du 18 décembre 2021 ;

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] le montant des cotisations indûment perçues ;

— Réserver les demandes de Monsieur [K] [D] sur le montant des cotisations indûment perçues dans l’attente du rapport d’expertise à intervenir.

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 000 € à titre de dommages et intérêts au titre des préjudices moral et financier subi par l’absence de versement des indemnités prévues au contrat de prévoyance, l’absence d’exonération des cotisations d’assurance et eu égard à la résistance abusive de la société MUTEX.

— Débouter la SA MUTEX de ses demandes.

A TITRE SUBSIDIAIRE

— Ordonner une expertise judiciaire concernant l’application du contrat et notamment la garantie d’indemnités journalières et la garantie incapacité permanente.

— Designer un Expert avec pour mission de :

— prendre connaissance du dossier médical de M. [K] [D],

— Prendre connaissance de la définition de la garantie indemnités journalières et incapacité permanente donnée par le contrat de prévoyance souscrit auprès de la SA MUTEX.

— Déterminer si les pathologies présentées par Monsieur [K] [D] en lien avec l’accident du travail du 18 décembre 2021 ont entrainé une incapacité temporaire totale de travail de l’assuré,

— déterminer les périodes au cours desquelles Monsieur [D] a été dans l’impossibilité de travailler,

— dire si l’état de M. [K] [D] est consolidé et dans l’affirmative fixer la

date de consolidation,

— en cas de consolidation,

Déterminer si les pathologies présentées par Monsieur [K] [D] en lien avec l’accident du travail du 18 décembre 2021 ont entrainé une incapacité permanente

— préciser:

· Le taux d’incapacité fonctionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% en dehors de toute considération liée à l’activité professionnelle, par référence au dernier barème édité par la revue « le concours médical », en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021,

· Le taux d’incapacité professionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% d’après la nature de l’incapacité professionnelle par rapport à la profession exercée en tenant compte de la façon dont la profession était exercée antérieurement à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des possibilités d’exercice restantes et en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021,

— Etablir un pré-rapport qui devra être communiqué aux parties et fixer un délai pour que les parties puissent formuler des observations sur ce pré-rapport,

— Répondre aux dires des parties,

— Etablir un rapport définitif répondant à la mission d’expertise sollicitée,

— Réserver l’ensemble des demandes de Monsieur [K] [D] dans l’attente du rapport d’expertise à intervenir, y compris les demandes concernant l’exonération des cotisations d’assurance et concernant les dommages et intérêts.

— Débouter la SA MUTEX de ses demandes.

A TITRE INFINIMENT SUBSIDIAIRE

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 424 € correspondant aux indemnités journalières dues sur la période du 18 décembre 2021 jusqu’au 21 juillet 2022, outre intérêts au taux légal à compter du 15 août 2022, date de la lettre de mise en demeure.

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] le montant des cotisations indûment perçues depuis le 18 décembre 2021 jusqu’au 21juillet2022.

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 000 € à titre de dommages et intérêts au titre des préjudices moral et financier subi par l’absence de versement des indemnités prévues au contrat de prévoyance, l’absence d’exonération des cotisations d’assurance et eu égard à la résistance abusive de la société MUTEX.

— Débouter la SA MUTEX de ses demandes.

A TITRE TRES INFINIMENT SUBSIDIAIRE

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] le montant des cotisations indûment perçues depuis le 18 mars 2022 jusqu’au 21 juillet 2022.

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 000 € à titre de dommages et intérêts au titre des préjudices moral et financier subi par l’absence d’exonération des cotisations d’assurance et eu égard à la résistance abusive de la société MUTEX.

— Débouter la SA MUTEX de ses demandes.

EN TOUTES HYPOTHESES

— Débouter la SA MUTEX de l’ensemble de ses demandes.

— Condamner la SA MUTEX à payer à Monsieur [K] [D] la somme de 3 000 € sur le fondement de l’article 700 du CPC, ainsi qu’aux entiers dépens.

— Déclarer n’y avoir pas lieu à écarter l’exécution provisoire de la décision à intervenir.

— Le condamner aux entiers dépens de l’instance.

Au soutien de ses prétentions, et au visa des article 1103 et 1104 du code civil et des conditions du contrat litigieux, il soutient que les conditions de la garantie sont réunies, qu’il est bien dans l’incapacité totale de travailler en raison de l’accident, souffrant d’une dépression sévère confirmée par l’expertise et les pièces produites, sans que l’on puisse lui opposer aucun état antérieur. Il reproche à la S.A. MUTEX de fonder son refus de garantie sur le fait que la dépression serait diagnostiquée depuis 2014 alors même que le rapport du docteur [W] aurait considéré que son état de santé était en rapport avec les « lésions accidentelles », de sorte que le lien avec l’accident serait incontestable. Il se prévaut également du certificat de son médecin traitant et du fait que la CPAM a reconnu la caractère professionnel de l’accident. Il soutient que la S.A. MUTEX ne peut avoir une interprétation différente de la CPAM au regard de la proximité des notions.

Sur le montant dû au titre de la prévoyance, il se prévaut notamment des articles 7.1.1 et 7.1.2 du contrat et ses conditions particulières. En réponse à l’argumentation adverse, la S.A. MUTEX lui opposant qu’il a perçu une rente invalidité de catégorie 1 et des IJ de la CPAM, outre des indemnités journalières d’AVIVA, il se fonde sur l’article L133-2 du code de la consommation, devenu L211-1 du code de la consommation, pour soutenir que la rente n’indemnise pas le même poste de préjudice et que le cumul n’est pas interdit par le contrat, relevant au surplus que cette rente a été allouée antérieurement à l’accident pour une autre cause et se cumulait déjà avec ses salaires. Il ajoute ne pas avoir perçu d’IJ d’AVIVA, devenue ABEILLE et soutient que l’article 7 du contrat, qui n’a pas été souscrit par le biais de son employeur, n’est pas applicable.

Sur la demande au titre de l’incapacité permanente, il soutient que l’expertise est justifiée dès lors qu’elle est prévue par le contrat

Sur la demande de restitution des cotisations indument versées, il se prévaut des conditions particulières du contrat et de l’article 7.3, de sorte qu’il n’aurait pas dû régler les cotisations au-delà du 90ème jour de son arrêt de travail, ni sur la période d’incapacité temporaire et éventuellement d’incapacité permanente.

Il soutient que la résistance abusive de la S.A. MUTEX lui a causé un préjudice moral et financier.

Par conclusions récapitulatives n°3, notifiées par RPVA le 24 septembre 2024, la S.A. MUTEX conclut à titre principal au rejet des demandal et subsidairement, si le tribunal estimait que l’accident du 18 décembre était indemnisable, de débuter Monsieur [K] [D] des ses demandes au titres des indemnités journalières.

A titre infiniment subsidiaire, ordonner une expertise avec la mission suivante :

«  1. Prendre connaissance de l’intégralité du dossier médical de Monsieur [K] [D] incluant les expertises amiables et judiciaire,

2. Concernant l’évènement accidentel du 18 décembre 2021, préciser :

o Les circonstances de cet accident,

o Les lésions strictement imputables à l’accident du 18 décembre 2021 en décrivant un éventuel état antérieur,

3. Décrire les traitements et examens complémentaires réalisés et mentionner les différents comptes rendus de consultation de suivi et l’évolution de l’état de santé de Monsieur [K] [D] jusqu’au jour de l’expertise,

4. Dire si les lésions imputables à l’accident du 18 décembre 2021 ont à elles seules justifié une incapacité temporaire totale et, dans l’affirmative, en préciser les dates,

5. Dire si l’état de santé de Monsieur [K] [D], en rapport avec les lésions strictement imputables à l’accident du 18 décembre 2021 est consolidé et, dans l’affirmative, fixer la date de consolidation,

6. En cas de consolidation, préciser, à la date de consolidation, préciser, en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021 :

o Le taux d’incapacité fonctionnelle de Monsieur [K] [D], de 0 à 100%, en dehors de toute considération professionnelle, par référence au dernier « barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun » édité par la revue « le Concours Médical »,

o Le taux d’incapacité professionnelle de Monsieur [K] [D], de 0 à 100% d’après la nature de l’incapacité professionnelle par rapport à l’activité professionnelle, telle que déclarée par l’assuré à l’adhésion ou en cours d’adhésion, en tenant compte :

o de la façon dont elle était exercée antérieurement à l’accident,

o des conditions normales d’exercice de la profession,

o des possibilités d’exercice restantes.

Au soutien de ses prétentions, la S.A. MUTEX soutient à titre principal que les conditions de la garantie ne sont pas réunies dès lors que Monsieur [K] [D] souffre d’un syndrome dépressif depuis 2014 et suit un traitement depusi cette date, de sorte que la dépression ne peut être reconnue comme étant en lien de causalité direct, certain et exclusif avec l’accident.

Elle soutient qu’il importe peu que la CPAM ait reconnu le caractère d’accident du travail de l’événement du 18 décembre 2021 dès lors que la définition de l’accident du travail prévue à l’article L411-1 du code du travail, qui pose une présomption, ne lui est pas opposable. Elle affirme au visa de l’article 1103 du code civil que les conditions de la garantie ne doivent s’apprécier qu’au seul regard des dispositions du contrat d’assurance.

A titre subsidiaire sur les demandes d’indemnités journalières, elle soutient, au visa de l’article 7 des conditions générales que Monsieur [K] [D] percevait une rente invalidité de catégorie 1, outre des indemnités journalière. Elle ajoute qu’il avait souscrit un contrat d’assurance similaire auprès d’AVIVA et q’il avait formulé une demande d’IJ également auprès de cette compagnie. Elle soutient que les seules IJ versées par la CPAM excèdent déjà les revenus déclarés lors de son adhésion.

Sur la garantie d’exonération des cotisations, elle fait valoir que l’article 7.3 des conditions générales n’a pas vocation à s’appliquer dès lors que les conditions des garanties initiales prévues aux articles 7.1 et 7.2 ne sont pas réunies et que les indemnités réclamées ne sont donc pas dues.

A titre infiniment subsidiaire si une expertise était ordonnée, elle estime que la mission doit être étendue à la détermoination du taux d’incapacité fonctionnelle et du taux d’incapacité professionnelle, afin que le taux d’incapacité permanente puise être déterminé par le croisement de ces deux taux sur la base du tableau annexé aux conditions générales du contrat.

L’affaire a été mise en délibéré au 10 mars 2025.

MOTIVATION

Sur la demande principale au titre de la garantie Indemnités journalières (art.7.1 des conditions générales)

Les dispositions de l’article 1103 et 1104 du code civil disposent que « Les contrats légalement formés tiennent lieu de loi à ceux qui les ont faits. » et « Les contrats doivent être négociés, formés et exécutés de bonne foi. Cette disposition est d’ordre public. ».

En l’espèce, Monsieur [K] [D] a souscrit un contrat Moduvéo accident, régi par le code des assurances, avec notamment la « garantie maintien de revenu en cas d’accident » (article 7), laquelle comprend une « garantie indemnités journalières » (article 7.1) et une « garantie incapacité permanente » (article 7.2).

L’Article 7 énonce à titre liminaire : " Vous ne pouvez bénéficier de cette garantie que si vous exercez effectivement une activité professionnelle au premier jour de l’arrêt de travail.

Vous ne pouvez choisir un montant d’indemnités journalières ou/et de rente qui vous ferait bénéficier, en cas d’arrêt de travail, de ressources supérieures à celles que vous procure votre activité professionnelle, compte tenu des prestations versées par d’autres organismes (régimes obligatoires, facultatifs…).

Le conjoint collaborateur peut souscrire aux garanties indemnités journalières principales, incapacité permanente et exonération. "

L’article 7.1 afférent à la « Garantie indemnités journalières » dispose quant à lui qu’ " En cas d’arrêt de travail, suite à un accident, cette garantie forfaitaire vous permet de percevoir des indemnités journalières dont le montant figure sur vos Conditions particulières ou sur votre dernier avenant de modification de garanties en cours d’adhésion.

Le montant de cette garantie est au minimum de 10 euros par jour et est limité à 200 euros par jour.

Cette garantie vous assure le versement d’indemnités journalières lorsque vous êtes momentanément dans l’incapacité complète d’exercer votre activité professionnelle, telle que vous l’avez déclarée à l’adhésion ou en cours d’adhésion, à la suite d’un accident. Votre activité professionnelle et le montant des indemnités Journalières sont Indiqués dans vos Conditions particulières ; Ils pourront être modifiés en cours de contrat par l’intermédiaire d’un avenant. "

Il est ainsi constant que la mise en œuvre de la garantie suppose la démonstration préalable par l’assuré d’un arrêt de travail consécutif à un accident, la notion d’accident étant définie par le contrat comme étant " une atteinte corporelle de l’assuré, non intentionnelle de sa part, et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

Les accidents vasculaires cérébraux n’entrent pas dans la définition de l’accident, et ne sont pas pris en charge au titre des accidents.

La preuve de la cause accidentelle incombe à l’assuré ou à ses ayants droit ".

Il n’est pas contesté que Monsieur [K] [D] a été victime d’une agression verbale par une cliente le 18 décembre 2021, sur son lieu de ptravail et pendant le temps de travail, et que le choc psychologique consécutif à cet événement a été qualifié d’accident du travail par la CPAM. Il a été placé en arrêt de travail le 20 décembre 2021 pour un « syndrome dépressif réactionnel » et son état a été considéré comme consolidé au 21 juillet 2022.

Il a contesté la date de consolidation, laquelle a été confirmée par la commission médicale de recours amiable.

Il est constant également qu’en application de l’article L411-1 du code de la sécurité sociale, l’accident survenu au temps et sur le lieu du travail est présumé être une accident de travail et que la présomption d’imputabilité au travail des lésions apparues à la suite d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, dès lors qu’un arrêt de travail a été initialement prescrit ou que le certificat médical initial d’ accident du travail est assorti d’un arrêt de travail , s’étend à toute la durée d’incapacité de travail précédant soit la guérison complète, soit la consolidation de l’état de la victime.

Ce texte ne s’applique toutefois que dans les rapports entre l’employeur, la CPAM et l’assuré, et ne peut être opposé à la S.A. MUTEX, assureur, seul le contrat signé par les parties pouvant l’obliger.

La S.A. MUTEX soutient alors qu’il résulte des conditions du contrat que la garantie que seules les lésions en « rapport direct, certain et exclusif » avec un accident peuvent faire l’objet d’une indemnisation. Elle retient en conséquence une définition stricte du lien de causalité, laquelle n’apparaît toutefois nulle part dans la clause, du moins expressément, et l’expression « à la suite d’un accident », particulièrement vague et générale ne peut être interprétée comme instituant un lien de causalité « direct, certain et exclusif », sauf à ajouter au texte dans l’intérêt de la S.A. MUTEX et en défaveur de Monsieur [K] [D], ce qui est contraire à l’article 1190 du code civil.

Il ressort des pièces produites, notamment médicales qu’il existe bien un syndrome dépressif réactionnel dans les suites immédiates de l’accident et celui-ci est au moins partiellement relié de manière certaine à l’accident. Ce lien n’est certes manifestement pas « exclusif » dès lors qu’il existait d’une part un état dépressif antérieur et que d’autre part, Monsieur [K] [D] a lui-même évoqué devant l’expert diligenté par la S.A. MUTEX, le docteur [W], un conflit avec sa hiérarchie et son projet de quitter l’entreprise, ce qui semble être en réalité le motif principal de son état.

Pour autant, dès lors que l’arrêt de travail fait bien « suite à l’accident » et que lien de causalité, fût-il partiel, est corroboré par l’ensemble des pièces médicales, y compris le rapport du docteur [W], il y aura de dire que les conditions préalables à la mise en œuvre de la grantie indemnités journalières étaient réunies.

Le paiement des indemnités journalières était toutefois conditionné à la condition expresse stipulée à l’article 7, que ces indemnités ne fassent " pas bénéficier , en cas d’arrêt de travail, de ressources supérieures à celles que lui son activité professionnelle, compte tenu des prestations versées par d’autres organismes (régimes obligatoires, facultatifs…). "

Dans sa demande, Monsieur [K] [D] a déclaré être en arrêt de travail à compter du 18 décembre 2021 à la suite d’une agression sur son lieu de travail.

Monsieur [K] [D] percevait pendant la période d’arrêt de travail une pension d’invalidité de 519,64 euros, outre des indemnités journalières de 47,68 à 62,78 euros par jour.

Dans son bulletin d’adhésion, il avait déclaré des revenus de 1300 euros par mois.

Monsieur [K] [D] s’est abstenu de toute production de justificatifs de ressources pendant la période d’arrêt de travail (bulletins de salaires, attestation d’IJ), de sorte que le tribunal ne peut vérifier la condition prévue par le contrat qu’au vu des pièces produites par la défenderesse.

Or sans qu’il soit même nécessaire de tenir compte de la pension d’invalidité ou des sommes éventuellement perçues par AVIVA (ce qui n’est pas démontré), il est établi que Monsieur [K] [D] a déclaré des ressources de l’ordre de 1300 euros, soit de 43,33 euros par jour, ce qui est inférieur au montant des indemnités versées par la CPAM, de sorte qu’en l’état, il est établi que son salaire a pu être maintenu par l’employeur, si bien que la garantie n’est pas applicable.

La demande de Monsieur [K] [D] au titre de la garantie Indemnités journalières sera donc rejetée, si bien que l’extension de l’expertise aux conditions de la garantie Indemnités journalières, sollicitée à titre subsidiaire par la S.A. MUTEX, est sans objet.

Sur la demande au titre de la Garantie Incapacité permanente (art.7.2 des conditions générales)

L’article 7.2 des conditions générales est ainsi rédigé : " Vous êtes considéré(e) en incapacité permanente s’il y a réduction définitive de votre potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel qui se traduit par une diminution de capacité de travail et de gain à la suite d’un accident.

Cette garantie forfaitaire vous permet de percevoir une rente en cas d’invalidité faisant suite à un accident.

Le montant de cette garantie est au minimum de 3 650 euros par an et est limité à 73 000 euros par an.

Le montant de la rente est défini dans vos Conditions particulières ou dans votre dernier avenant de modification de garanties. Il sera également déterminé en fonction du taux d’incapacité permanente déterminé par notre médecin conseil (selon le barème figurant en annexe).

En cas d’incapacité permanente dont le taux est supérieur ou égal à 66 %, la prestation sera égale à 100 % du montant de la rente figurant dans vos Conditions particulières ou dans votre avenant en tenant compte de la revalorisation prévue à l’article 11.

En cas d’Incapacité permanente partielle dont le taux (N) est compris entre 33 % et 66 %, le montant de la rente (R) figurant dans vos Conditions particulières ou dans votre avenant en tenant compte de la revalorisation sera proportionnel au taux d’incapacité permanente (R x N/66 %).

En cas d’Incapacité permanente dont le taux est inférieur à 33 %, nous ne verserons aucune prestation."

L’article 7.2.1 – Détermination du taux prévoit que :

«  Le calcul de votre taux d’incapacité permanente ne pourra être effectué qu’après la consolidation de votre état.

Seules les séquelles de l’accident seront prises en considération dans le calcul des taux.

Le taux d’Incapacité permanente est fonction du taux d’incapacité fonctionnelle et du taux d’incapacité professionnelle, sens tenir compte des éventuelles invalidités, infirmités préexistantes et des exclusions prévues à l’article 8 .

Le taux d’Incapacité fonctionnelle sera apprécié de 0 à 100 % en dehors de toute considération liée à votre activité professionnelle et par expertise et par référence au barème indicatif d’évaluation des taux d’incapacité en droit commun publié par la revue Le concours médical.

Le taux d’incapacité professionnelle sera apprécié de 0 à 100 % d’après la nature de l’incapacité professionnelle par rapport à l’activité professionnelle, telle que vous l’avez déclarée à l’adhésion ou en cours d’adhésion, en tenant compte

— de la façon dont elle était exercée antérieurement à l’accident.

— des conditions normales d’exercice de la profession

— des possibilités d’exercice restantes.

Le taux d’Incapacité permanente sera déterminé en fonction du croisement des deux taux définis dans le tableau. "

En l’espèce, le taux n’a pu être apprécié par le médecin expert de l’assureur, lequel a considéré que l’état de Monsieur [K] [D] n’était pas consolidé.

Il y aura donc lieu d’ordonner une expertise afin de connaître la date de consolidation ainsi que les taux d’incapacité fonctionnelle et professionnelle, nécessaires au calcul du taux d’incapacité permanente de Monsieur [K] [D] au sens des conditions contractuelles, sur la base du tableau annexé aux Conditions générales.

Dès lors que l’article 7.2.1 précise que « seules les séquelles de l’accident seront prises en considération dans le calcul du taux », l’expert devra tenir compte de l’état antérieur de Monsieur [K] [D] (dépression sévère depuis 2014) et du taux d’incapacité lié à cet état antérieur (ayant donné lieu à l’allocation d’une pension d’invalidité), seule la « réduction définitive de son potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel se traduisant par une diminution de capacité de travail et de gain » en lien avec l’accident devant être retenue.

Il devra également être tenu compte du retentissement psychologique lié au conflit avec son employeur, qui n’est pas une conséquence directe de l’accident.

Il ne peut en revanche être donné pour mission à l’expert de dire si les conditions de la garantie Incapacité permanente sont réunies, les appréciations juridiques excédant sa compétence.

Sur la demande reconventionnelle au titre de la Garantie Exonération des cotisations

Cette demande sera réservée dans l’attente du rapport d’expertise, dès lors que Monsieur [K] [D] ne peut bénéficier de l’exonération prévue à l’article 7.3 qu’en cas de versement de prestations au titre des articles 7.1 et 7.2, ce qui est d’ores et déjà exclu pour la garantie Indemnités journalières et non tranché en ce qui concerne la garantie Incapacité permanente.

Sur les mesures accessoires

Sur les dépens

La décision ne mettant pas fin à l’instance, les dépens et les demandes au titre des frais irrépétibles seront réservés.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par décision mixte, contradictoire et en premier ressort,

Rejette les demandes de versement d’indemnités journalières au titre de la garantie « Indemnités journalières » ;

Avant dire droit sur la mise en œuvre de la garantie Incapacité permanente,

Ordonne une mesure d’expertise médicale de Monsieur [K] [D] ;

Commet pour y procéder : le docteur [S] [G]

Service de médecine légale Hopital [13] [Adresse 4]

[Localité 7]

Tél : [XXXXXXXX02] Fax : [XXXXXXXX03]

Mèl : [Courriel 10]

expert inscrit sur la liste des experts de la cour d’appel de Toulouse,

Et à défaut, en cas d’empêchement, le docteur [H] [T]

Service de Médecine Légale -

C.H.U. [12] -

[Adresse 9]

[Adresse 9]

[Adresse 9]

[Localité 7]

Tél : [XXXXXXXX01]

Mèl : [Courriel 14]

expert inscrit sur la liste des experts de la cour d’appel de Toulouse, avec pour mission de :

— prendre connaissance du dossier médical de Monsieur [K] [D],

— dire si la victime présente ou non un état antérieur et, dans l’affirmative, déterminer, parmi les séquelles dont il est fait état, celles qui sont imputables au fait générateur de responsabilité (accident, agression, etc.) et celles qui relèvent d’un état antérieur ;

— dire également s’il est possible de distinguer parmi les séquelles psychologiques celles qui relèvent de l’agression du 18 décembre 2021 et celles qui relèvent du conflit né postérieurement entre Monsieur [K] [D] et sa hiérarchie ;

— Prendre connaissance de la définition de la garantie incapacité permanente donnée par le contrat de prévoyance souscrit auprès de la SA MUTEX et de ses conditions d’évaluation,

— dire si l’état de M. [K] [D] est consolidé et dans l’affirmative fixer la date de consolidation,

— en cas de consolidation, dire s’il existe une incapacité permanente au sens de l’article 7.2, soit une « réduction définitive du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel se traduisant par une diminution de capacité de travail ou de gain à la suite de l’accident », et dans l’affirmative calculer le taux dans les conditions prévues par l’article 7.2.1, ce qui implique en conséquence de :

· préciser le taux d’incapacité fonctionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% en dehors de toute considération liée à l’activité professionnelle, par référence au dernier barème édité par la revue « le concours médical », en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021, donc sans tenir compte des éventuelles invalidités, infirmités préexistantes ou des exclusions prévues à l’article 8 des conditions générales,

· préciser le taux d’incapacité professionnelle de M. [K] [D], apprécié de 0 à 100% d’après la nature de l’incapacité professionnelle par rapport à la profession exercée en tenant compte de la façon dont la profession était exercée antérieurement à la maladie, des conditions normales d’exercice de la profession et des possibilités d’exercice restantes et en ne prenant en compte que les séquelles de l’accident du 18 décembre 2021, donc sans tenir compte des éventuelles invalidités, infirmités préexistantes ou des exclusions prévues à l’article 8 des conditions générales,

. calculer le taux d’incapacité permanente en fonction du croisement des deux taux précédents définis dans le tableau figurant en annexe des conditions générales du contrat ;

Dit que l’expert s’adjoindra si nécessaire tout sapiteur dans une spécialité distincte de la sienne;

Dit que l’expert s’adjoindra si nécessaire et sans avoir à solliciter l’autorisation préalable de la commission, tout sapiteur de son choix, sous réserve qu’il exerce dans une spécialité distincte de la sienne, notamment en l’espèce en odontologie ;

Fait injonction aux parties de communiquer aux autres parties les documents de toute nature qu’elles adresseront à l’expert pour établir le bien fondé de leurs prétentions ;

Dit que l’expert pourra se faire communiquer tant par les médecins que par les caisses de sécurité sociale et par les établissements hospitaliers concernés, tous les documents médicaux qu’il jugerait utiles aux opérations d’expertise ;

Dit que l’expert ne communiquera directement aux parties les documents médicaux ainsi obtenus directement de tiers concernant la victime qu’avec son accord ; qu’à défaut d’accord de celle-ci, ces éléments seront portés à la connaissance des parties par l’intermédiaire du médecin qu’elles auront désigné à cet effet.

Dit que l’expert devra adresser aux parties un document de synthèse ou pré-rapport :

— Fixant, sauf circonstances particulières, la date ultime de dépôt des dernières observations des parties sur le document de synthèse, lesquelles disposeront d’un délai de 4 à 5 semaines à compter de la transmission du rapport ;

— Rappelant aux parties, au visa de l’article 276 alinéa 2 du code de procédure civile, qu’il n’est pas tenu de prendre en compte les observations transmises au-delà du terme qu’il fixe

Dit que l’expert répondra de manière précise et circonstanciée à ces dernières observations ou réclamations qui devront être annexées au rapport définitif dans lequel devront figurer impérativement:

— La liste exhaustive des pièces par lui consultées ;

— Le nom des personnes convoquées aux opérations d’expertise en précisant pour chacune d’elles la date d’envoi de la convocation la concernant et la forme de cette convocation ;

— Le nom des personnes présentes à chacune des réunions d’expertise ;

— La date de chacune des réunions tenues ;

— Les déclarations des tiers entendus par lui, en mentionnant leur identité complète, leur qualité et leurs liens éventuels avec les parties ;

— Le cas échéant, l’identité du technicien dont il s’est adjoint le concours, ainsi que le document qu’il aura établi de ses constatations et avis (lequel devra également être joint à la note de synthèse ou au projet de rapport).

Dit que l’original du rapport définitif sera déposé en double exemplaire au greffe, tandis que l’expert en adressera un exemplaire aux parties et à leur conseil, avant le 1er septembre 2025 sauf prorogation expresse ;

Dans le cas où la consolidation peut être acquise dans un délai de 9 mois à compter de la première consultation de l’expert, celui-ci ne rend son rapport qu’à l’issue de ce délai. Au-delà, il rend un rapport intermédiaire fixant la date à partir de laquelle il doit revoir la victime et dans ce cas, la partie la plus diligente saisira le juge chargé de la surveillance des expertises par simple requête ;

Fixe à la somme de 1.200 euros, le montant de la provision à valoir sur les frais d’expertise qui devra être consignée par Monsieur [K] [D] à la régie d’avances et de recettes de la juridiction avant le 24 avril 2025, à moins que cette partie ne justifie du bénéfice de l’aide juridictionnelle ;

Dit que faute de consignation dans ce délai impératif, la désignation de l’expert sera caduque et privée de tout effet, sauf si Monsieur [K] [D] justifie du bénéfice de l’aide juridictionnelle ;

Désigne le magistrat chargé du contrôle des expertises de la chambre pour contrôler les opérations d’expertise ;

Réserve les dépens et les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Renvoie le dossier à la mise en état électronique du 13 octobre 2025 à 08h30 pour conclusions du demandeur en lecture du rapport ;

LE GREFFIER LE PRESIDENTE