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DOSSIER : N° RG 24/00991 – N° Portalis DBX4-W-B7I-TESR

AFFAIRE : [K] [G] / CPAM DE LA HAUTE GARONNE

NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 21 OCTOBRE 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Christophe THOUY, Juge

Assesseurs Valérie ARNAC, Collège employeur du régime général

Yanick YOMBA, Collège salarié du régime général

Greffier Amandine CAZALAS-LACASSIN, lors des débats et du délibéré

DEMANDEUR

Monsieur [K] [G], demeurant CHEZ MME [W] [Q] – [Adresse 1]

comparant en personne assisté de Maître Claire THUAULT de la SELARL DECKER, avocats au barreau de TOULOUSE

DEFENDERESSE

CPAM DE LA HAUTE GARONNE, dont le siège social est sis [Adresse 2]

représentée par Mme [Y] [S] muni d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 02 Septembre 2025

MIS EN DELIBERE au 21 Octobre 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 21 Octobre 2025

FAITS, PROCEDURE, MOYENS ET PRETENTIONS DES PARTIES :

Par décision du 4 janvier 2024, la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de la Haute-Garonne a notifié à Monsieur [K] [G] la fin du versement des indemnités journalières à compter du 21 février 2024, au motif que le service médical, a estimé, après examen de sa situation que son arrêt de travail n’est plus médicalement justifié. Il est précisé la fin de versement des indemnités journalières à compter du 21 février 2024.

Monsieur [G] a saisi la commission médicale de recours amiable Occitanie d’une contestation à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 29 mai 2024.

Par requête du 13 juin 2024, monsieur [G] a saisi le pôle social du tribunal judicaire de Toulouse d’un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 2 septembre 2025.

Monsieur [G], régulièrement représenté, demande au tribunal de :

— Annuler la décision de fin de versement des indemnités journalières à compter du 21 février 2024 ;

— En conséquence, condamner la CPAM de la Haute-Garonne au règlement des arriérés ;

— Condamner la CPAM de la Haute-Garonne à lui régler la somme de 3 000 euros à titre de dommages et intérêts ;

— Condamner la CPAM de la Haute-Garonne à lui régler la somme de 2 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

La CPAM de la Haute-Garonne, régulièrement représentée, indique à l’audience ne pas s’opposer à la mise en œuvre d’une consultation médicale.

L’affaire est mise en délibéré au 21 octobre 2025.

MOTIFS :

I. Sur la fin de versement des indemnités journalières :

À l’appui de son recours, monsieur [G] se prévaut du rapport médical de la caisse du 3 janvier 2024, selon lequel il ne doit plus bénéficier des indemnités journalières sauf en cas de programmation d’une chirurgie de la cataracte.

Il rapporte avoir adressé par courrier recommandé du 14 février 2024, réceptionné le 19 février 2024 par la caisse, le compte rendu de son chirurgien ophtalmologue en date du 9 février 2024 mentionnant une opération de la cataracte fixée au 13 juin 2024.

L’assuré dénonce le fait pour la commission médicale de recours amiable d’avoir rendu sa décision avant le 17 juin 2024, délai qui lui avait été laissé par la CPAM pour transmettre des éléments. Il rapporte que suite à sa contestation, la CPAM a sollicité par courrier du 17 mai 2024 reçu le 22 mai 2024 sur le portail [1], la communication des comptes rendus médicaux dans le délai d’un mois, de sorte qu’il disposait jusqu’au 17 juin 2024 à minima pour transmettre ces éléments. L’assuré précise avoir produit ces éléments par courrier du 30 mai 2024, réceptionné par la commission le 31 mai.

La CPAM de la Haute-Garonne quant à elle, soutient que monsieur [G] disposait d’un délai de vingt jours pour faire valoir ses observations et n’a pas transmis d’éléments médicaux à la commission. Selon l’organisme social, aucun délai ne s’imposait à la commission pour rendre sa décision. Elle précise que l’opération de monsieur [G] est survenue six mois après, et invoque les différents avis rendus par les médecins du service médical et ceux de la commission médicale de recours amiable. À l’audience, l’organisme social ne s’oppose pas à la mise en œuvre d’une consultation médicale.

En l’espèce, il est constant que monsieur [G] a bénéficié de l’indemnisation au titre de l’assurance maladie d’arrêts de travail à compter du 12 juin 2023 jusqu’au 21 février 2024.

Le docteur [P], médecin conseil du service médical a émis un avis défavorable d’ordre médical à la poursuite de l’arrêt de travail de monsieur [G] estimant que son arrêt de travail n’était plus médicalement justifié.

Il résulte de l’argumentaire du service médical produit dans le cadre de la décision de la commission médicale de recours amiable que le médecin a effectivement mentionné : « fin IJ 22/02/24 SAUF si augmentation tps partiel ou chir cataracte ».

La commission médicale de recours amiable a confirmé cette décision le 29 mai 2024 et a considéré : " […] la commission décide que l’arrêt de travail n’était plus médicalement justifié à la date du 21/02/2024 au bout de 7 mois de temps partiel thérapeutique. "

Ces éléments et les explications fournies par monsieur [G] ainsi que les pièces produites aux débats paraissent en contradiction avec le rapport médical du médecin conseil de la CPAM et la décision de la commission médicale de recours amiable qui n’a pas pu prendre connaissance des éléments transmis par l’assuré, ces derniers ayant été transmis postérieurement à sa décision.

Eu égard à ces éléments médicaux divergents et à la nature du litige, le tribunal considère qu’il y a lieu d’ordonner une consultation médicale portant sur le fait de savoir si à la date du 21 février 2024, l’état de santé de monsieur [G] était suffisamment stabilisé pour envisager la reprise d’une activité professionnelle quelconque.

L’article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s’attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d’une consultation médicale comme le permet l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale.

Les demandes pour le surplus seront réservées.

II. Sur les demandes accessoires :

Les dépens seront réservés.

L’article R.142-10-6 du code de la sécurité sociale dispose que le tribunal peut ordonner l’exécution par provision de toutes ses décisions.

Eu égard à la nature et l’ancienneté du litige, il y a lieu d’ordonner l’exécution provisoire du présent jugement.

PAR CES MOTIFS :

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi :

Avant-dire droit sur le versement des indemnités journalières à Monsieur [K] [G] à compter du 21 février 2024, tous droits et moyens des parties réservés,

Sursoit à statuer dans cette attente ;

Ordonne la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder :

Docteur [C] [M]

Institut Médico-légal – [Adresse 3]

CHU [Localité 1] [Adresse 4]

[Localité 2]

Ou à défaut :

Docteur [L] [N]

Institut Médico-légal – Bâtiment [Adresse 5]

CHU PURPAN [Adresse 4]

[Localité 2]

Ordonne aux parties de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical Monsieur [K] [G] et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— déterminer s’il y a lieu de procéder à l’examen de Monsieur [K] [G] ou de statuer sur pièces ;

— déterminer si à la date du 21 février 2024 l’état de santé de Monsieur [K] [G] était suffisamment stabilisé pour envisager la reprise d’un activité professionnelle quelconque ;

— à défaut, déterminer si Monsieur [K] [G] pouvait prétendre au versement d’indemnités journalières en raison notamment de son état de santé à compter du 21 février 2024 ;

— si oui, déterminer jusqu’à quelle date.

— plus généralement, donner toutes informations susceptibles d’éclairer la juridiction.

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que le médecin-consultant adressera un exemplaire de sa demande de rémunération aux parties par tout moyen permettant d’en établir la réception ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [2] en application de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l’article 1 d) de l’arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l’article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l’avis afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve toutes autres demandes ;

Réserve les dépens ;

Ordonne l’exécution provisoire.

Ainsi fait, jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 21 octobre 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT