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DOSSIER : N° RG 24/00348 – N° Portalis DBX4-W-B7I-S2LX

AFFAIRE : [S] [I] / [8]

NAC : 88E

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE TOULOUSE

POLE SOCIAL

JUGEMENT DU 07 AVRIL 2025

COMPOSITION DU TRIBUNAL lors des débats et du délibéré :

Président Odile BARRAL, Magistrat honoraire

Assesseurs Sylvie DORET, Collège employeur du régime général

Patrick LUMEAU, Assesseur du collège salarié

Greffier Romane GAYAT, lors des débats et du prononcé

DEMANDEUR

Monsieur [S] [I], demeurant [Adresse 1]

non comparant, ni représenté

DEFENDERESSE

[8], dont le siège social est sis [Adresse 13]

représentée par Mme [Z] [T] munie d’un pouvoir spécial

DEBATS : en audience publique du 03 Février 2025

MIS EN DELIBERE au 07 Avril 2025

JUGEMENT : signé par le président et le greffier et mis à disposition le 07 Avril 2025

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Par décision du 15 mai 2023, la [3] ([6]) de la Haute-Garonne a informé M. [S] [R] [A] du refus de prise en charge des frais de transports effectués pour leur fils [E], les 8 mai 2023 et 19 mai 2023 lors du trajet aller et retour entre leur domicile situé à [Localité 4] (département 31) et le centre de rééducation Olinek en Pologne, au motif que la formalité de l’entente préalable n’a pas été réalisée.

M. [R] [A] a saisi la commission de recours amiable de la [9], d’une contestation à l’encontre de cette décision, laquelle a rejeté sa demande par décision du 21 décembre 2023.

Par requête du 17 janvier 2024, M. [R] [A] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse d’un recours contre cette décision de rejet.

Les parties ont été valablement convoquées à l’audience du 3 février 2025.

Mme [M] [R], régulièrement dispensée de comparution, indique selon mél du 31 janvier 2025 ne pas s’opposer à la mise en œuvre d’une expertise médicale et précise : « Je rajouterai juste que pour l’expertise il faudrait que les soins soient à l’identique ou équivalent (stage intensif de rééducation neuro motrices) et surtout si dans les dates ou les soins ont étaient réalisés (2022 et 2023) l’établissement que propose l’expertise réalisés bien ce type de soins aussi. ».

La [9], régulièrement représentée, sollicite la mise en œuvre d’une expertise médicale avec pour mission confiée au médecin expert de déterminer la structure de soins appropriée la plus proche permettant la prise en charge des frais de transport sur la base de la distance séparant le domicile de l’assuré et cette structure de soins.

L’affaire est mise en délibéré au 7 avril 2025.

MOTIFS

I. Sur la prise en charge des frais de transports

En droit, l’article R. 322-10 du code de la sécurité sociale prévoit que sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état notamment dans les cas suivants : transports liés à une hospitalisation, transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ou transports en un lieu distant de plus de 150 kilomètres dans les conditions prévues aux articles R. 322-10-4 et R. 322-10-5 ou transports en série, lorsque le nombre de transports prescrits au titre d’un même traitement est au moins égal à quatre au cours d’une période de deux mois et que chaque transport est effectué vers un lieu distant de plus de 50 kilomètres.

L’article R. 322-10-4 du même code précise qu’est, sauf urgence attestée par le médecin prescripteur, subordonnée à l’accord préalable de l’organisme qui sert les prestations après avis du contrôle médical la prise en charge des frais de transport :

a) Exposés sur une distance excédant 150 kilomètres ;

b) Mentionnés aux e et f du 1° de l’article R. 322-10 ;

c) Par avion et par bateau de ligne régulière.

Dans le cas prévu au a) le contrôle médical vérifie notamment que les soins ne peuvent être dispensés dans une structure de soins située à une distance n’excédant pas 150 kilomètres.

L’absence de réponse dans un délai de quinze jours à compter de l’expédition de la demande vaut accord préalable.

Il résulte de ces textes que, même lorsque le transport est lié à une hospitalisation ou à une affection de longue durée, une demande d’accord préalable doit parvenir au service médical de la caisse au moins quinze jours avant la date du transport, lorsque la distance excède 150 kilomètres ou que le trajet est effectué par avion. Seule une prescription médicale attestant d’une urgence dispense l’assuré de son obligation.

La preuve de l’envoi de la demande incombe à l’assuré.

Par ailleurs, la caisse dispose d’un délai de 15 jours à compter de la réception de la demande d’accord préalable pour notifier sa décision d’accord ou de refus de prise en charge des frais de transports.

En l’espèce, il résulte des pièces versées aux débats que par décision du 15 mai 2023, la [6] a notifié à M. [R] [A] le refus de prise en charge des frais de transports effectués pour leur fils [E], le 8 mai 2023 et 19 mai 2023 lors du trajet aller et retour entre leur domicile situé à [Localité 4] (département 31) et le centre de rééducation Olinek en Pologne, au motif que la formalité de l’entente préalable n’a pas été réalisée.

Aux termes de son courrier du 28 janvier 2025, la [9] expose que suite à la réception du recours formé par l’assuré, le service médical a été interrogé et le docteur [L], médecin conseil a donné son avis favorable partiel à la prise en charge des frais de transports de M. [E] [I] avec limitation à la structure de soins prescrite appropriée la plus proche, se trouvant en France.

La caisse demande au tribunal d’ordonner la mise en œuvre d’une expertise médicale avec pour mission confiée au médecin expert de déterminer la structure de soins appropriée la plus proche permettant la prise en charge des frais de transport sur la base de la distance séparant le domicile de l’assuré et cette structure de soins.

Mme [M] [R] indique par mél du 31 janvier 2025, être d’accord pour la mise en œuvre d’une expertise et demande à ce que la mission d’expertise précise que les soins doivent être à l’identique ou équivalent (stage intensif de rééducation neuro motrices) et qu’ils pouvaient être réalisés en 2022 et 2023, date durant lesquels les soins ont été dispensés.

L’article 147 du code de procédure civile impose au juge de limiter le choix de la mesure à ce qui est suffisant pour la solution du litige, en s’attachant à retenir ce qui est le plus simple et le moins onéreux.

Au cas particulier, il sera donc ordonné la mise en œuvre d’une consultation médicale comme le permet l’article R. 142-16 du code de la sécurité sociale et il appartiendra à l’expert désigné de déterminer la structure de soins appropriée la plus proche permettant la prise en charge des frais de transports sur la base de la distance séparant le domicile de [E] [R] [A] et cette structure de soins, étant précisé que cette structure doit être en mesure, au jour de la réalisation des transports de prodiguer les soins équivalents à ceux dispensés à [E] [R] [A] en Pologne.

II. Sur les dépens et les demandes accessoires

Les dépens seront réservés, étant précisé que les frais relatifs à la consultation médicale seront avancés par la [7] [Localité 12] [11] et qu’ils restent à la charge de la [2] ([5]), en application des dispositions des articles L.142-11, R. 142-16-1 et R. 142-18-2 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire avant dire-droit, en premier ressort, et après en avoir délibéré conformément à la loi,

Avant-dire droit sur la prise en charge des transports effectués pour [E] [R] [A] les 8 mai 2023 et 19 mai 2023 entre son domicile situé à [Localité 4] (département 31) et le centre de rééducation Olinek en Pologne, tous droits et moyens des parties réservés,

Sursoit à statuer sur l’ensemble des demandes,

Ordonne la mise en œuvre d’une consultation médicale sur le fondement des articles 256 et suivants du code de procédure civile ;

Désigne pour y procéder :

Docteur [U] [C]

[Courriel 10]

Ordonne aux parties de transmettre à l’expert désigné l’intégralité du rapport médical mentionné à l’article L. 142-6 du code de la sécurité sociale ;

Dit que l’expert aura pour mission de :

— convoquer les parties ;

— prendre connaissance de l’entier dossier médical de [E] [R] [A] et se faire remettre tous documents qu’il estime nécessaire à l’accomplissement de sa mission ;

— déterminer s’il y a lieu de procéder à l’examen de [E] [R] [A] ou de statuer sur pièces ;

— déterminer la structure de soins appropriée la plus proche permettant la prise en charge des frais de transports sur la base de la distance séparant le domicile de [E] [R] [A] et cette structure de soins ;

— étant précisé que cette structure doit être en mesure, au jour de la réalisation des transports de prodiguer les soins équivalents à ceux dispensés à [E] [R] [A] au centre de rééducation Olinek en Pologne;

— plus généralement, donner toutes informations susceptibles d’éclairer la juridiction ;

Dit que le médecin-consultant entreprendra immédiatement ses opérations et procèdera conformément aux dispositions des articles 273 et suivants du code de procédure civile ;

Rappelle que le médecin-consultant peut recueillir l’avis d’un autre technicien dans une spécialité distincte de la sienne et se faire assister dans l’accomplissement de sa mission par la personne de son choix qui intervient sous son contrôle et sa responsabilité ;

Précise que si les parties viennent à se concilier, elles peuvent demander au juge de donner force exécutoire à l’acte exprimant leur accord ;

Dit que le médecin-consultant déposera son rapport accompagné de sa demande de rémunération au greffe du pôle social du tribunal judiciaire de Toulouse dans le délai de trois mois à compter de sa saisine, sauf prorogation de délai demandée par l’expert au tribunal ;

Dit que le médecin-consultant adressera un exemplaire de sa demande de rémunération aux parties par tout moyen permettant d’en établir la réception ;

Dit que le coût de cette consultation sera pris en charge par la [5] en application de l’article L.142-11 du code de la sécurité sociale ;

Rappelle que les honoraires du médecin consultant sont fixés à l’article 1 d) de l’arrêté du 21 décembre 2018 relatif aux honoraires et aux frais de déplacement des médecins consultants mentionnés à l’article R. 142-16-1 du code de la sécurité sociale ;

Renvoie l’affaire à une audience ultérieure après le dépôt de l’avis afin qu’il soit débattu au fond ;

Réserve les dépens ;

Réserve toutes autres demandes ;

Ainsi jugé et prononcé par mise à disposition au greffe le 7 avril 2025.

LE GREFFIER LE PRESIDENT