Pôle social – N° RG 23/00554 – N° Portalis DB22-W-B7H-RJHH

Copies certifiées conformes et exécutoires délivrées,

le :

à :

— CPAM DU VAL D’OISE

Copies certifiées conformes délivrées,

le :

à :

— M^e Catherine SCHLEEF

— Société TAXI [W] [V]

N° de minute :

TRIBUNAL JUDICIAIRE DE VERSAILLES

POLE SOCIAL

CONTENTIEUX GENERAL DE SECURITE SOCIALE

JUGEMENT RENDU LE VENDREDI 24 JANVIER 2025

N° RG 23/00554 – N° Portalis DB22-W-B7H-RJHH

Code NAC : 88D

DEMANDEUR :

Société TAXI [W] [V]

Prise en la personne de son représentant légal monsieur [V] [W]

4 allée des arcades

78700 CONFLANS SAINT HONORINE

Représentée par maître Catherine SCHLEEF, avocat au barreau de PARIS,

DÉFENDEUR :

CPAM DU VAL D’OISE

Immeuble “Les Marjoberts”

2 Rue des Chauffours

95017 CERGY PONTOISE CEDEX

Non comparant, ni représenté

COMPOSITION DU TRIBUNAL :

Madame Marie-Sophie CARRIERE, Vice-présidente

Monsieur Jacques BEAUME, Représentant des employeurs et des travailleurs indépendants

Madame Clara DULUC, Greffière

DEBATS : A l’audience publique tenue le 22 Novembre 2024, madame Marie-Sophie CARRIERE, vice-présidente, a statué à juge unique après avoir reçu l’accord des parties présentes dûment informées de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure, en application des dispositions de l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire.

L’affaire a été mise en délibéré au 24 Janvier 2025.

Pôle social – N° RG 23/00554 – N° Portalis DB22-W-B7H-RJHH

EXPOSÉ DES FAITS ET DE LA PROCÉDURE

La Caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise (ci-après CPAM ou la caisse), suivant une décision datée du 06 octobre 2022, a notifié au Taxi [W] [V] représenté par M. [W] un indu d’un montant total de 9 442,08 euros correspondant à des anomalies de facturation après étude administrative portant sur un échantillon d’actes facturés sur la période du 01 octobre 2021 au 31 mars 2022.

Contestant cette décision, monsieur [W] [V] a saisi par lettre recommandée expédiée le 04 novembre 2022 la commission de recours amiable de la caisse.

Par décision prise à l’occasion de sa séance du 17 février 2023, la commission de recours amiable a explicitement rejeté le recours de monsieur [W] [V].

Par lettre recommandée avec accusé de réception expédiée le 25 avril 2023, par l’intermédiaire de son conseil, monsieur [W] [V] a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Versailles à l’encontre de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

À défaut de conciliation et après plusieurs renvois aux fins de mise en état, l’affaire a été plaidée à l’audience du 22 novembre 2024, le tribunal statuant à juge unique en l’absence d’un assesseur, conformément à l’article L. 218-1 du code de l’organisation judiciaire, après avoir reçu l’accord de la partie présente dûment informée de la possibilité de renvoyer l’affaire à une audience ultérieure.

PRÉTENTIONS ET MOYENS DES PARTIES

À l’audience, monsieur [W] [V], représenté par son conseil, a déposé son dossier et sollicite aux termes de ses conclusions responsives n°1 réceptionnées au greffe le 26 avril 2024 du tribunal :

— de le déclarer recevable et bien-fondé en son recours contre la décision du 06 octobre 2022 ;

— d’infirmer la décision de la Caisse primaire d’assurance maladie en date du 06 octobre 2022 en ce qu’elle a retenu l’existence d’un paiement indu,

En conséquence,

— de reconnaître le caractère bien fondé des paiements intervenus dans la mesure où la prestation a bien été effectuée ;

En tout état,

— de condamner la Caisse primaire d’assurance maladie à lui verser une somme de 3 000,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Au soutien de ses prétentions, il conclut à la recevabilité de son recours et fait valoir que la charge de la preuve du bien-fondé de sa demande en paiement pour le non-respect des règles de tarification et de facturation des actes, soins et prestations, repose sur l’organisme d’assurance maladie, qui en l’espèce est défaillant. Il expose que chaque prestation facturée a été effectuée, de sorte qu’il n’existe aucun indu. Il ajoute qu’aucune faute ne peut lui être reproché puisqu’il a déclaré les courses qu’il a effectué et qui ne lui ont pas été payées par les patients, excluant tout enrichissement sans cause de sa part, observant par ailleurs que les remboursements réalisés par la caisse ont été comptabilisés dans son chiffre d’affaires et donc dans l’assiette du calcul de ses cotisations.

Il rappelle qu’il n’a pas à vérifier l’exactitude des mentions portées sur la prescription médicale par le médecin traitant ni à apprécier la régularité de ces prescriptions. Il indique que l’article 8 de la Convention locale conclue entre les entreprises de taxis du Val-d’Oise et l’Assurance maladie (ci-après la Convention) d’une part, oblige à l’utilisation du logiciel Via Michelin alors même qu’il ne prend pas en compte les aléas de la route ni le temps d’immobilisation et d’autre part, renvoie à l’arrêté préfectoral en vigueur qui inclut le temps d’attente dans la “marche lente”. Il précise qu’exceptionnellement l’imprimante du taxi n’avait pas d’encre ce qui explique l’absence de ticket compteur, rappelant néanmoins que la caisse ne nie pas la réalité de ces courses. Il ajoute que c’est à bon droit qu’il a facturé une majoration pour les personnes en fauteuil roulant, déplorant subsidiairement que la caisse exclut la totalité de la course et non pas seulement la majoration.

À l’audience, la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise, n’est ni présente ni représentée, ayant été comparante à la première audience. Aux termes de ses conclusions établies pour l’audience de mise en état du 19 janvier 2024 dont le demandeur a été destinataire, elle sollicite du tribunal qu’il :

— constate que monsieur [W] n’a pas respecté ses obligations découlant de la convention de taxi ainsi que du protocole d’accord du 29 janvier 2019 et donnant lieu à prise en charge financière,

— constate que ce défaut de respect des dispositions contractuelles constitue une anomalie de facturation donnant lieu au recouvrement des prestations indument versées,

en conséquence,

— déclare bien fondée la créance d’un montnat de 9 442,08 € notifiée à monsieur [W] par courrier du 06 octobre 2022,

ce faisant,

— déboute monsieur [W] de l’ensemble de ses demandes,

— accueille sa demande reconventionnelle et condamne monsieur [W] à lui rembourser la somme de 9 442,08 €, outre les éventuels frais de signification de la décision.

Elle expose que l’ensemble des pièces justificatives du redressement a été produit. Elle rappelle fonder son action non sur l’article 1302 du code civil mais sur l’article L133-4 du code de la sécurité sociale qui dispose qu’en cas “d’inobservation des règles de tarification ou de facturation, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel”. Elle indique que l’article 8 de la convention prévoit que le logiciel opposable pour le kilomètrage est Via Michelin option “itinéraire conseillé”, observant que le nombre de kilomètres mentionné par monsieur [W] est toujours supérieur au logiciel même en tenant compte de l’abattement de 10%. Elle précise que la marche lente prise en compte est liée aux embouteillages, déviations et travaux qui sont retenus concrètement via le distancier au jour J de la course et heures indiquées sur le ticket compteur qui est programmé pour donner un temps de course avec précisément prise en compte des accidents, travaux et embouteillages. Elle précise :

— l’obligation faite aux taxis de produire une édition de la facturette issue de l’imprimante embarquée signée par le patient ou à défaut une “annexe” conforme au modèle défini dans la convention,

— les conditions pour l’application de la tarification de nuit qui implique qu’au moins 50 % du transport soit effectué entre 19h et 8h,

— les règles pour appliquer une majoration pour le transport de patient à mobilité réduite qui impose la transmission d’une prescription comprenant la mantion “patient utilisant son fauteuil roulant”,

— et l’obligation d’une prescription antérieure au jour du transport, sauf urgence.

Elle rappelle enfin que le transport d’une part doit être en lien avec une hospitalisation ou une ALD et d’autre part qu’entre le domicile et une MAS, il est la charge de la structure d’accueil.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il convient de se reporter à leurs écritures et leurs observations orales conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

À l’issue de l’audience, l’affaire a été mise en délibéré au 24 janvier 2025 par mise à disposition au greffe.

MOTIFS DE LA DÉCISION

1. Sur l’indu

L’article L133-4 du code de la sécurité sociale dispose que “I.-A.-En cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation :

1° Des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7, L. 162-22-7-3 et L. 162-23-6 ou relevant des dispositions des articles L. 162-16-5-1, L. 162-16-5-2, L. 162-17-2-1, L. 162-18-1, L. 162-22-6, L. 162-23-1 et L. 165-1-5 ou des activités de télésurveillance médicale figurant sur la liste mentionnée à l’article L. 162-52 ;

2° Des frais de transports mentionnés aux articles L. 160-8 et L. 160-9-1,

l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel, du distributeur ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé, à un distributeur ou à un établissement. En contrepartie des frais de gestion qu’il engage lorsque l’inobservation des règles constatée est constitutive d’une fraude du professionnel, du distributeur ou de l’établissement, l’organisme d’assurance maladie recouvre auprès de ce dernier une indemnité équivalant à 10 % des sommes réclamées au titre des remboursements intervenus à tort. Cette indemnité est recouvrée dans les mêmes conditions que les indus recouvrés au titre du présent article.[…]”.

Ainsi, conformément à l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la caisse primaire d’assurance maladie peut recouvrer l’indu auprès du professionnel en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation.

La charge de la preuve de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation incombe à l’organisme social, au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (civ.2e, 23 janvier 2020, pourvoi n°19-11.698), le professionnel ou l’établissement de santé étant fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire.

En l’espèce, la caisse primaire a communiqué de nombreuses pièces permettant d’identifier les factures concernées, les lots, les dates du mandatement, l’assuré concerné, la date de prescription, les dates, heures, lieux de départ et d’arrivée, le nombre de kilomètres parcourus, le montant du forfait appliqué par le transporteur, le prix du km, le nombre de trajets et le forfait recalculé selon les zones pour déterminer chaque indu, étant précisé que certaines facturations cumulent plusieurs manquements.

La caisse produit un tableau suffisamment détaillé pour permettre à monsieur [W] d’une part de déterminer la nature et le fondement de ou des indus réclamé(s) par dossier et d’autre part apporter la preuve contraire puisque pour chaque facture est mentionné dans la rubrique “observations” les manquements reprochés par la caisse.

1.1 Sur la surfacturation des kilomètres

Au regard du tableau récapitulatif produit par la caisse, les factures concernées sont les n°1208, n°1389, n°1416, n°1515, n°1521, n°1549, n°1294, n°1360, n°1490, n°1452, n°1451, n°1292, n°1290, n°1471, n°1195, n°1273, n°1327, n°1382 et n°1238, soit un nombre total de 19 factures.

Les parties s’accordent sur l’application de l’article 8 de la Convention locale entre les entreprises de Taxis du Val-d’Oise et l’Assurance Maladie.

Pour chaque facture concernée la caisse produit :

— le nombre de KM déclaré par monsieur [W],

— et via le logiciel opposable aux taxis le nombre de KM facturable, en prenant soin de le majorer de 10%.

Il est constaté une surfacturation systématique, monsieur [W] ne soulevant d’ailleurs aucune contestation précise sur aucune des 19 factures concernées.

Il convient de relever que lorsqu’il n’est constaté qu’un sur kilométrage, la caisse a procédé au recalcul de la somme qui aurait dû être versée à monsieur [W].

En revanche s’il est noté un autre manquement comme pour la facture 1238, pour laquelle il est relevé que la prescription du transport est postérieure au transport lui même, la caisse a réclamé la totalité de la somme et n’a pas eu à procèder à un recalcul du coût des KM réellement parcourus, la prescription postérieure au transport lui-même excluant tout remboursement.

1.2 Sur la facturation marche lente

Au regard du tableau récapitulatif produit par la caisse, les factures concernées sont les n°1208, n°1404, n°1519, n°1175, n°1242, n°1189, n°1188, n°1207, n°1342, n°1373, n°1515, n°1497, n°1521, n°1306 , n°1345, n°1329, n° 1360, n°1220, n°1234, n°1550, n°1164, n°1421, n°1417, n°1280, n°1273, n°1327 , n°1382, n°1177 , n°1195, n°1484, n°1478, n°1202, n°1413 , n°1211, n°1281, n°1292, n°1429, n°1210, n°1473, n°1173, n°1290, n°1224, n°1238 et n°1350, soit un total de 44 factures.

L’article 8 de la Convention locale stipule que “La facturation du temps de marche lente réel sera réalisée conformément à l’arrêté préfectoral en vigueur pour tous les transports au cours desquels le taxi aura rencontré un ou des aléas tel(s) que l’embouteillage, les déviations et les travaux.

En cas d’étude d’activité, la caisse d’assurance maladie sera susceptible de sanctionner la facturation de marche lente hors des cas prévus, ainsi que la facture systématique de marche lente abusive”.

Monsieur [W] soutient que l’article 8 de la Convention renvoi à l’arrêté préfectoral en vigueur, lequel inclut le temps d’attente dans la marche lente, sans toutefois le produire à l’appui de son allégation.

Au surplus, l’article 8 de la convention prévoit la sanction en cas de la facturation “de marche lente” en dehors des trois cas qu’elle vise, de sorte que les embouteillages, les déviations et les travaux sont les trois cas limitativement prévus entre les parties aux termes de leur convention.

Monsieur [W] n’élève aucune contestation précise sur une des factures concernées, étant observé que la caisse procède au recalcul de la somme qui aurait dû être facturée lorsque le dossier ne se heurte pas à une autre difficulté devant conduire à exclure purement et simplement la facture.

Dès lors l’indu est fondé sauf pour la facture n°1351 qui est mentionnée au titre de la marche lente mais n’est pas reportée dans le tableau de la caisse ni d’ailleurs produite aux débats.

1.3 Sur l’absence de ticket compteur ou de signature de l’annexe 4

Conformément à la convention locale entre les entreprises de taxis du Val-d’Oise et l’assurance maladie, le taxi s’engage à fournir des pièces justificatives permettant au patient d’attester de la réalité de la réalisation du transport qui sont :

— soit une facturette signée par le patient qui est éditée à partir du logiciel incluant les données du taximètre et l’identification du véhicule,

— soit une annexe 4 (modèle produit avec la convention) signée également par le patient qui comporte notamment la date du transport, l’heure et le lieu de prise en charge ainsi que l’heure et le lieu d’arrivée.

Ces pièces permettent le contrôle de la caisse.

Il est constant que ces pièces font défaut pour les factures n°1547, n°1235, n°1199, n°1259, n°1255 , n°1186, n°1200, n°1323, n°1193 et n°1194.

Si monsieur [W] fait état de difficulté d’impression exceptionnelle, il n’en justifie pas et pouvait au demeurant renseigner l’annexe 4, ce qu’il n’a pas fait.

La caisse justifie donc du bien-fondé de l’indu de ce chef.

1.4 Sur la facturation de majorations des nuits

Il ressort de l’annexe 3 “annexe tarifaire avenant 1" et du “Mémo taxi” produits par la caisse (pièces n°7 et n°8) qu’une majoration nuit de la tarification est prévue à hauteur de 10 € si au moins 50% du transport est effectué entre 19 heures et 8 heures.

Il ressort des pièces produites par la caisse que monsieur [W] [V] a appliqué une majoration de nuit de 10 € (qui a pu se cumuler avec d’autres majorations de nuit injustifiées pour le même patient comme par exemple pour la facture 1276 au titre de trois transports ou se cumuler avec une majoration patient mobilité réduite injustifiée facture1556) pour les factures n°1198, n°1276, n°1324, n°1499, n°1385, n°1458, n°1498, n°1556, n°1560 et n°1390, alors que 50 % du transport ne s’est pas déroulé entre 19h et 8 h.

L’indu de ce chef est également justifié, monsieur [W] n’opposant aucune contestation argumentée sur aucune des factures concernées.

1.5 Sur les transports hors règlementation

L‘article R.322-10 du code de la sécurité sociale dispose que « Sont pris en charge les frais de transport de l’assuré ou de l’ayant droit se trouvant dans l’obligation de se déplacer :

1° Pour recevoir les soins ou subir les examens appropriés à son état dans les cas suivants :

a) Transports liés à une hospitalisation ;

b) Transports liés aux traitements ou examens prescrits en application de l’article L. 324-1 pour les malades reconnus atteints d’une affection de longue durée et présentant l’une des déficiences ou incapacités définies par le référentiel de prescription mentionné à l’article R. 322-10-1 ; »

L’article R344-2 du Code de l’action sociale et des familles prévoit que :

« Les maisons d’accueil spécialisées doivent assurer de manière permanente aux personnes qu’elles accueillent :

1° L’hébergement ;

2° Les soins médicaux et paramédicaux ou correspondant à la vocation des établissements ; ».

Aux termes de ces dispositions, les transports entre le domicile des assurés et les établissements d’acceuil tel qu’une MAS sont à la charge des MAS.

Or, les factures n° 1191, n° 1261, n° 1326, n° 1383, n° 1455 et n° 1505 concernent des transports réalisés entre le domicile de l’assuré et une MAS (maison d’accueil spécialisée) qui n’auraient pas dû faire l’objet d’un remboursement de la part de la caisse à monsieur [W].

Enfin, les trois transports facturés sous les numéros 1211, 1513 et 1387 sont sans lien avec une exonération ou une hospitalisation, de sorte qu’ils ne donnent pas lieu à prise en charge par la caisse.

L’indu est donc justifié.

1.6 Sur la majoration pour transport de patients à mobilité réduite

Il ressort du “Mémo taxi” produit par la caisse (pièce n°8) qu’une majoration de 20 € est prévue pour le transport de personnes à mobilité réduite si les conditions suivantes sont réunies:

— véhicule équipé pour le transport TPMR et agréé,

— transport de la personne dans son fauteuil roulant uniquement,

— transport prescrit médicalement “transport assis professionnalisé”.

Ainsi ce supplément est subordonné à la transmission de la prescription médicale de transport comprenant la mention « patient utilisant son fauteuil roulant » ou la case cochée correspondante remplie par le praticien.

A défaut, la majoration est indument versée.

En l’espèce, la caisse justifie que pour les factures n° 1547, n° 1199, n° 1235, n° 1435, n° 1259, n° 1305, n° 1314, n° 1462, n° 1501, n° 1397, n° 1456, n° 15202, n° 1558, n° 1263, n° 1394, n° 1311, n° 1278, n° 1404, n° 1242,n° 1389, n° 1416, n° 1514, n° 1252, n° 1207, n° 1230, n° 1167, n° 1317, n° 1452, n° 1478, n° 1241, n° 1268, n° 1330, n° 1395, n° 1448 et n° 1537 une majoration TPMR de 20 € a été pratiquée à tort par monsieur [W].

1.7 Sur les prescriptions médicales incomplètes ou postérieures

L’article R. 322-10-2 du code de la sécurité sociale dispose que “La prise en charge des frais de transport est subordonnée à la présentation par l’assuré de la prescription médicale de transport ainsi que d’une facture délivrée par le transporteur ou d’un justificatif de transport. La prescription indique le motif du transport et le mode de transport retenu en application des règles de prise en charge mentionnées au premier alinéa de l’article L. 322-5. Elle est valable dans une limite d’un an.

En cas d’urgence, la prescription médicale peut être établie a posteriori.”.

Il se déduit des dispositions de cet article que la prescription médicale doit être antérieure à chaque transport.

Or il ressort des pièces produites par la caisse que le transport “aller” est prescrit le jour de sa réalisation à l’arrivée au centre hospitalier (facture 1238), sans qu’il ne soit démontré une quelconque urgence.

Ainsi, sans faire peser sur monsieur [W] la responsabilité des prescriptions médicales, il n’est pas sans ignorer que la prescription doit précéder le transport et non être remise à l’arrivée.

Dès lors c’est à bon droit qu’un indu a été réclamé de ce chef au titre des factures n°1279, n°1521, n°1227, n°1363, n°1217, n°1419, n°1471, n° 1273, n°1382, n°1238, n°1229, n°1565, n°1548, n°1373, n°1486, n°1409, n°1321 et n°1415.

En conséquence, au regard de l’ensemble de ces éléments, la caisse sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale est bien fondée dans sa réclamantion à hauteur de 9442,08 €, les contestations élevées par monsieur [V] [W] étant toutes rejetées, ce dernier étant condamné à titre reconventionnel à payer à la CPAM du Val d’Oise la somme de 9442,08 €.

2 . Sur les frais du procès

Aux termes de l’article 696 du code de procédure civile, la partie perdante est condamnée aux dépens, à moins que le juge, par décision motivée, n’en mette la totalité ou une fraction à la charge d’une autre partie.

Monsieur [V] [W] succombant sera condamné aux dépens et sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile écartée.

PAR CES MOTIFS

Le tribunal, statuant par jugement contradictoire et en premier ressort, par mise à disposition au greffe le 24 janvier 2025,

Déclare recevable le recours formé par la société Taxi [W] [V] ;

Dit que l’indu notifié par la caisse primaire d’assurance maladie du Val-d’Oise à la société Taxi [W] [V] le 06 octobre 2022 est entièrement fondé;

Condamne à titre reconventionnel la société Taxi [V] [W] à payer à la CPAM du Val d’Oise la somme de 9 442,08 € ;

Déboute la société Taxi [V] [W] de sa demande sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile;

Condamne la société Taxi [V] [W] aux dépens.

Dit que tout appel de la présente décision doit, à peine de forclusion, être interjeté dans le mois de la réception de la notification de la présente décision.

La Greffière La Présidente

Madame Clara DULUC Madame Marie-Sophie CARRIERE