Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 14 janvier 2016, n° 14/08482

TGI Marseille 19 septembre 2013

TGI Marseille 27 mars 2014

CA Aix-en-Provence
Infirmation 14 janvier 2016

Arguments

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Accepté
Droit aux allocations journalières en cas de congé de longue maladie
La cour a estimé que les statuts de la MGEN prévoient des allocations journalières pour les membres en activité en cas de diminution de revenu due à une maladie, et a jugé que Madame A X avait droit à ces allocations pour la période concernée.
Rejeté
Droit à l'allocation d'invalidité
La cour a constaté que les preuves fournies par Madame A X ne justifiaient pas son droit à l'allocation d'invalidité, notamment en raison de l'absence de documents prouvant ses revenus et le mode de calcul proposé.
Rejeté
Droit à la réintégration dans la couverture santé
La cour a jugé que Madame A X ne pouvait pas demander une réintégration rétroactive en raison de l'absence de paiement de cotisations durant la période concernée.
Rejeté
Préjudice économique suite à la radiation de la couverture santé
La cour a estimé que Madame A X n'a pas prouvé l'existence d'un préjudice consécutif à sa radiation et n'a pas démontré de faute de la MGEN.
Accepté
Dépens de première instance et d'appel
La cour a décidé que les dépens de première instance et d'appel seraient à la charge de la MGEN, en raison de la recevabilité partielle des demandes de Madame A X.
Accepté
Droit à une indemnité au titre de l'article 700
La cour a jugé qu'il n'était pas inéquitable de condamner la MGEN à verser une somme à Madame A X au titre de l'article 700.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, 14 janv. 2016, n° 14/08482
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	14/08482
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Marseille, 27 mars 2014, N° 12/07788

Sur les parties

Avocat(s) :	Massimo BIANCHIMaud DAVAL-GUEDJPhilippe LECATBéatrice GASPARRI-LOMBARD
Cabinet(s) :	SCP LECAT & ASSOCIES
Parties :	Mutuelle MGEN ( MUTUELLE GÉNÉRALE DE L' EDUCATION NATIONALE ), Mutuelle MGEN ( MUTUELLE GENERALE DE L' EDUCATION NATIONALE )

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX EN PROVENCE

3^e Chambre B

ARRÊT AU FOND

DU 14 JANVIER 2016

N° 2016/007

Rôle N° 14/08482

A X

Mutuelle MGEN (MUTUELLE GENERALE DE L’EDUCATION NATIONALE)

Grosse délivrée

le :

à :

M^e M. DAVAL-GUEJD

M^e B. GASPARRI-LOMBARD

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de MARSEILLE en date du 27 Mars 2014 enregistré au répertoire général sous le n° 12/07788.

APPELANTE

Madame A X

née le XXX à XXX,

XXX

représentée par M^e Maud DAVAL-GUEDJ, avocate au barreau d’AIX-EN-PROVENCE

assistée de M^e Massimo BIANCHI, avocat au barreau de MARSEILLE,

INTIMEE

Mutuelle MGEN (MUTUELLE GÉNÉRALE DE L’EDUCATION NATIONALE),

XXX

représentée par M^e Béatrice GASPARRI-LOMBARD de l’ASSOCIATION GASPARRI-LOMBARD/BOUSQUET, avocate au barreau de MARSEILLE

assistée de M^e Philippe LECAT de la SCP LECAT ET ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

L’affaire a été débattue le 17 Novembre 2015 en audience publique devant la Cour composée de :

M. Jean-François BANCAL, Président

M^me E F, XXX

M^me G-H I, Conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier lors des débats : M^me Y Z.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 14 Janvier 2016

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 14 Janvier 2016,

Signé par M. Jean-François BANCAL, Président et M^me Y Z, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

***

Exposé du litige :

Madame A X, employée en qualité d’agent technique par le CNRS à partir de 1991, a fait l’objet d’un congé longue maladie à compter du 16 mai 1994, puis d’un congé longue durée à compter du 16 mai 1995.

Elle a perçu un demi-traitement à partir du mois de mai 1997 ;

une pension civile d’invalidité lui a été attribuée par arrêté du 12 juillet 1999 à effet du 1^er juin 1999.

Par acte d’huissier en date du 26 juin 2012, Madame X a fait assigner la Mutuelle générale de l’éducation nationale, dite MGEN, devant le tribunal de grande instance de Marseille, à l’effet essentiellement de la voir condamnée :

— à lui payer les allocations auxquelles elle soutient avoir droit en application du contrat d’assurance groupe souscrit auprès de cet organisme par son employeur (maintien du traitement à taux plein de mai 1997 à juin 1999, complément allocation invalidité depuis sa mise en invalidité), ainsi que des dommages intérêts en réparation du préjudice subi pour la diminution de ses ressources,

— à la réintégrer comme bénéficiaire de la couverture santé avec effet rétroactif au 30 mars 2003, sous astreinte.

Par décision en date du 27 mars 2014, le tribunal de grande instance de Marseille a :

— rejeté la demande de révocation de la clôture présentée par Madame X,

— rejeté 'l’exception d’irrecevabilité’ soulevée par la MGEN,

— rejeté l’ensemble des prétentions présentées par Madame X,

— dit n’y avoir lieu à exécution provisoire,

— condamné Madame X aux dépens, avec application de l’article 699 du code de procédure civile pour leur recouvrement.

Madame X a interjeté appel à l’encontre de cette décision par déclaration reçue au greffe le 25 avril 2014.

Au terme de ses dernières écritures notifiées le 17 novembre 2014, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et des prétentions, Madame X demande à la cour au visa des articles L 221-8 du code de la mutualité, L 114-1, L 932-13 du code de la sécurité sociale, 1134 et 1147 du code civil, de la loi 84-16 du 11 janvier 1984, des articles 122 et 700 du code de procédure civile :

— de déclarer recevable son appel,

— de déclarer inopposable la fin de non recevoir tirée de la prescription,

— de dire que la concluante aurait dû bénéficier du maintien de sa rémunération,

— de condamner la MGEN à payer à la concluante :

° la somme de 7629,44 € au titre du maintien du traitement,

° la somme de 107 768,70 € au titre de l’allocation d’invalidité avec effet rétroactif au mois de juin 1999, sur la base de 50% du traitement indiciaire brut de fin de carrière,

° la somme de 10 000 € à titre de dommages intérêts 'pour le préjudice économique subi par la diminution de ses ressources',

— de condamner la MGEN à réintégrer la concluante comme bénéficiaire de la couverture santé avec effet rétroactif au 30 mars 2003, sous astreinte de 100 € par jour de retard,

— de condamner la MGEN aux dépens, avec application de l’article 699 du code de procédure civile pour leur recouvrement, ainsi qu’au paiement de la somme de 5000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières conclusions notifiées le 16 janvier 2015, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens et des prétentions, la MGEN a formé appel incident et demande à la cour au visa des articles 1315 du code civil, L 221-11, L 221-4 et L 221-2 du code de la mutualité :

— de confirmer la décision déférée sauf en ce qu’il a rejeté 'l’exception d’irrecevabilité’ soulevée par la concluante,

— de déclarer Madame X irrecevable en ses demandes en raison de la prescription,

— de débouter Madame X de toutes ses demandes,

— de condamner Madame X aux dépens de première instance et d’appel avec application de l’article 699 du code de procédure civile pour leur recouvrement, ainsi qu’au paiement de la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

La clôture de la procédure est en date du 3 novembre 2015.

MOTIFS DE LA DÉCISION :

La cour n’est saisie d’aucun moyen d’irrecevabilité de l’appel et aucune cause d’irrecevabilité n’a lieu d’être relevée d’office, de sorte que l’appel sera déclaré recevable.

* Sur la recevabilité des demandes de Madame X :

Il résulte de l’article L 221-11 du code de la mutualité que les actions dérivant des opérations régies par le titre relatif aux opérations des mutuelles et des unions, sont prescrites par deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance.

En application de l’article L 221-6 du dit code, dans le cadre des opérations collectives, la mutuelle doit établir une notice qui définit les garanties prévues par celles-ci et leurs modalités d’entrée en vigueur, ainsi que les formalités à accomplir en cas de réalisation du risque, qui précise également le contenu des clauses édictant des nullités, des déchéances, ou des exclusions ou des limitations de garantie ainsi que les délais de prescription ;

l’employeur est tenu de remettre cette notice et les statuts de la mutuelle à chaque membre participant ;

la preuve de la remise de la notice et des statuts au membre participant incombe à l’employeur.

L’article L 221-4 du code de la mutualité vise les opérations individuelles et prescrit la remise par la mutuelle au membre participant, avant la signature du contrat, du bulletin d’adhésion, des statuts et règlements, ou d’une fiche d’information sur le contrat qui décrit précisément les droits et obligations réciproques.

Madame X fonde ses demandes sur l’adhésion que son employeur aurait souscrite auprès de la MGEN à compter du 15 septembre 1991 au titre d’une assurance complémentaire couvrant les risques maladie et invalidité, et prévoyant le maintien du salaire en cas de survenance des événements couverts, sans produire toutefois de pièces justifiant de cette adhésion.

Elle soutient que suite à son passage à demi-traitement à partir du mois de mai 1997 et jusqu’au mois de juin 1999 inclus, la MGEN aurait dû lui verser des allocations journalières compensant sa perte de revenus, puis à compter du 1^er juin 1999, une allocation d’invalidité jusqu’à sa retraite.

Il est constant que Madame X n’a perçu aucune prestation de la MGEN.

Elle a procédé à une réclamation auprès de celle-ci dont la première mention apparaît dans les comptes-rendus de gestion de dossier de la MGEN, au mois d’août 2010 ;

un courrier de son conseil a ensuite été adressé à la MGEN le 2 novembre 2011 sollicitant une régularisation de sa situation.

Ces demandes sont donc intervenues plus de deux ans après que Madame X a perçu un demi-traitement (mai 1997), puis une pension d’invalidité (juin 1999).

Toutefois, la MGEN qui soutient que l’adhésion de Madame X en 1991 avait été faite à titre individuel et non par son employeur et produit à cet effet un relevé des dossiers existant au nom de Madame X, faisant apparaître sa qualité d’assuré social à compter du 15 septembre 1991 et celle de souscripteur à compter du 1^er décembre 1991 jusqu’au 31 mars 2003, ne peut utilement arguer de l’acquisition de la prescription.

Zzzz

En effet, celle-ci est inopposable à Madame X, faute pour la MGEN de justifier que lors de l’adhésion de celle-ci en 1991, elle lui avait remis une notice précisant les délais de prescription ainsi que ses causes d’interruption, et ne peut utilement se prévaloir à cet effet du document qu’elle lui a remis en mars 2010, lors de la seconde adhésion souscrite par Madame X à cette date, la remise des statuts de la mutuelle en 2010 ne pouvant régulariser la situation antérieure, alors en outre que ces statuts ne comportent pas de mention claire et apparente du délai de prescription et aucune mention des causes d’interruption.

La décision déférée doit en conséquence être confirmée en ce qu’elle a déclaré les demandes de Madame X recevables, mais infirmée en ce que la prescription ne constitue pas une exception, mais une fin de non recevoir.

* Sur le bien-fondé des demandes de Madame X :

' concernant les allocations journalières :

Il résulte des statuts de la MGEN que les allocations journalières sont attribuées au membre participant en activité en cas de diminution du revenu servant de base au calcul de la cotisation MGEN, résultant d’une maladie ou d’un accident, le participant fonctionnaire ayant droit aux prestations en cas notamment de congé de longue maladie et de congé de longue durée;

que les allocations journalières complètent les sommes brutes garanties par la sécurité sociale ou l’administration à hauteur de 77% de l’assiette moyenne quotidienne utilisée pour le calcul de la cotisation MGEN des 12 mois précédents la perte de traitement ;

que le niveau de la garantie ne peut être inférieur à 75% du traitement indiciaire brut à la date d’arrêt de travail.

Madame X qui produit ses bulletins de paie d’avril 1997 à mai 1999, justifie qu’agent technique au CNRS, et bénéficiant d’un congé longue durée, elle n’a perçu qu’un demi-traitement à compter du 16 mai 1997 et que son traitement brut du mois d’avril 1997 s’élevait à 7129,08 Francs, soit 1086,82 €.

Eu égard au mode de calcul mentionné dans les statuts de la MGEN (article 23 – 2) et en l’absence de justification du salaire moyen durant les 12 mois antérieurs à la perte de traitement, le montant des allocations journalières sera calculé sur la base de 25% (75% – 50% perçu ) du traitement brut d’avril 1997, soit 271,70 € par mois.

Toutefois, au mois de mai 1997, le demi-traitement n’ayant pris effet qu’à compter du 16 mai, elle ne peut prétendre qu’à la moitié de cette somme, soit 135,85 € ;

par ailleurs, le mois de juin 1999 ne peut être comptabilisé au titre des allocations journalières dès lors qu’à partir du 1^er juin 1999, elle a perçu une pension d’invalidité ;

il s’ensuit que pour la période du 16 mai 1997 au 31 mai1999, il revient à Madame X la somme de 135,85 € + (271,70 € x 24) = 6656,65 €.

La décision déférée doit en conséquence être infirmée en ce qu’elle a débouté Madame X de l’ensemble de ses demandes.

' concernant l’allocation d’invalidité :

Les statuts de la MGEN prévoient que les allocations d’invalidité sont attribuées au membre participant contraint pour cause d’invalidité, de cesser l’activité professionnelle ayant permis son adhésion à la MGEN ;

que le membre participant fonctionnaire a droit aux dites prestations quand il vient à bénéficier d’une retraite d’invalidité ;

que les allocations d’invalidité complètent les revenus du membre participant à hauteur du niveau de garantie, égal à 50% du traitement indiciaire brut (TIB) afférent à l’échelon le plus élevé de l’emploi et grade dont il relève ;

que le niveau de garantie est égal au minimum à 50% du TIB à la date de mise en invalidité et au montant de la base de référence garantie (BRG de 9959 € en 2009) ;

que le montant versé est calculé en déduisant du niveau de garantie, les ressources (à savoir, les revenus imposables issus des pensions résultant du travail du membre participant);

que le montant annuel de la prestation est égal au minimum à 1/30^e de la BRG et au maximum au montant total de la BRG.

Madame X justifie avoir bénéficié à partir du mois de juin 1999 du versement d’une pension civile d’invalidité ;

toutefois, les pièces qu’elle produit n’établissent pas qu’elle peut effectivement prétendre au versement d’une allocation d’invalidité :

en effet, la seule grille indiciaire produite est celle applicable au 1^er mars 2002, les revenus imposables ne sont pas justifiés, et le mode de calcul que Madame X propose, consistant à prendre en considération le montant de la pension civile d’invalidité qu’elle perçoit depuis le 14 mars 2012 dont elle soutient qu’il correspond à 50% de son traitement de fin de carrière, ne peut être avalisé, alors que parallèlement les attestations de paiement de sa retraite personnelle qu’elle verse aux débats, font apparaître comme point de départ de son versement, le 6 septembre 2010, qu’aucun élément ne permet de déterminer le montant perçu à cette dernière date au titre de la pension d’invalidité, et qu’en tout état de cause, les ressources doivent être déduites du niveau de garantie.

Madame X doit en conséquence être déboutée de sa demande au titre de l’allocation d’invalidité.

' concernant la radiation d’office de la couverture santé et les dommages intérêts pour préjudice économique :

Il est constant que Madame X a été radiée du bénéfice de la mutuelle MGEN à partir du 31 mars 2003.

Elle ne peut toutefois solliciter une réintégration rétroactive à compter du 30 mars 2003, faute d’avoir versé des cotisations durant la période correspondante.

Madame X doit également être déboutée de sa demande de dommages intérêts :

elle ne démontre pas la réalité d’un préjudice consécutif à la radiation de la mutuelle effectuée sans qu’il soit justifié qu’elle en ait été avisée préalablement, et elle ne rapporte pas la preuve d’une faute de la MGEN à l’origine de l’absence du versement d’allocations, la MGEN n’ayant été avisée d’une éventuelle ouverture des droits de Madame X qu’en 2010 et sa résistance depuis lors n’ayant pas dégénéré en abus.

* Sur les dépens et les demandes fondées sur l’article 700 du code de procédurecivile:

Les prétentions de Madame X étant fondées en partie, les dépens de première instance et d’appel seront mis à la charge de la MGEN, qui sera déboutée en conséquence de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

il n’est pas inéquitable de la condamner sur ce fondement au paiement de la somme de 2000 €.

PAR CES MOTIFS :

La cour d’appel, statuant publiquement, contradictoirement,

Déclare recevable, l’appel interjeté par Madame A X.

Infirme la décision du tribunal de grande instance de Marseille en date du 27 mars 2014, excepté en ce qu’elle a déclaré recevables les demandes de Madame A X.

Statuant à nouveau des chefs infirmés,

²² Condamne la Mutuelle générale de l’éducation nationale à payer à Madame A X la somme de 6656,65 € au titre des allocations journalières.

Déboute Madame A X du surplus de ses demandes.

Condamne la Mutuelle générale de l’éducation nationale aux dépens de première instance et d’appel, avec application de l’article 699 du code de procédure civile pour le recouvrement de ces derniers.

Condamne la Mutuelle générale de l’éducation nationale à payer à Madame A X la somme de 2000 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile et déboute la Mutuelle générale de l’éducation nationale de sa demande de ce chef.

LA GREFFIÈRE LE PRÉSIDENT