Cour d'appel d'Aix-en-Provence, 14e chambre, 10 février 2017, n° 15/17210

TASS Var 14 septembre 2015

CA Aix-en-Provence
Confirmation 10 février 2017

Arguments

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Rejeté
Illégalité de la règle de plafonnement des actes
La cour a estimé que la nomenclature générale des actes professionnels ne limite pas le volume d'activité des infirmiers et que la règle de plafonnement des actes n'a pas valeur normative.
Rejeté
Absence de fraude
La cour a jugé que la caisse était fondée à récupérer l'indu en raison de la violation des règles de tarification, indépendamment de la question de fraude.
Rejeté
Violation des droits de la défense
La cour a considéré que la charte ne s'applique pas dans le cadre du contrôle de facturation et que les droits de la défense n'ont pas été violés.
Accepté
Droit à remboursement des frais de procédure
La cour a jugé équitable de condamner Y Z à verser des frais de procédure à la caisse, en raison de la décision de la cour.

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Sur la décision

Référence :	CA Aix-en-Provence, 14e ch., 10 févr. 2017, n° 15/17210
Juridiction :	Cour d'appel d'Aix-en-Provence
Numéro(s) :	15/17210
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Var, 14 septembre 2015, N° 21300140
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Gérard FORET-DODELIN, président
Avocat(s) :	Stéphane CECCALDIPierre DANJARD
Parties :	CPAM VAR

Texte intégral

COUR D’APPEL D’AIX EN PROVENCE 14^e Chambre

ARRÊT AU FOND

DU 10 FEVRIER 2017

N°2017/270 Rôle N° 15/17210

Y Z

CPAM VAR

MNC – MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D’AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE

Grosse délivrée

le :

à:

M^e Pierre DANJARD

M^e Stéphane CECCALDI Copie certifiée conforme délivrée aux parties le :

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale du VAR en date du 14 Septembre 2015,enregistré au répertoire général sous le n° 21300140.

APPELANTE

Madame Y Z, XXX – XXX

représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE

XXX – XXX

représenté par M^e Stéphane CECCALDI, avocat au barreau de MARSEILLE

PARTIE(S) INTERVENANTE(S)

MNC – MISSION NATIONALE DE CONTROLE ET D’AUDIT DES ORGANISMES DE SECURITE SOCIALE, demeurant Antenne de Marseille – CS 433 – XXX

non comparant

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue le 12 Janvier 2017, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Claude REVOL, Conseiller, chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour composée de :

M. Gérard FORET-DODELIN, Président

Madame Florence DELORD, Conseiller

Madame Marie-Claude REVOL, Conseiller

Greffier lors des débats : Madame Nathalie ARNAUD.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 10 Février 2017

ARRÊT

Contradictoire,

Prononcé par mise à disposition au greffe le 10 Février 2017

Signé par M. Gérard FORET-DODELIN, Président et Madame Nathalie ARNAUD, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DU LITIGE

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du VAR a opéré un contrôle de l’activité d’infirmière libérale conventionnée de Y Z sur l’année 2011. Suite au contrôle, la caisse a mis en demeure Y Z de lui régler la somme de 11.201,55 euros au titre d’un indu.

Après rejet de sa contestation par la commission de recours amiable, Y Z a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du VAR. Elle a contesté les sommes mises à sa charge par la caisse.

Par jugement du 14 septembre 2015, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— rejeté l’exception d’illégalité,

— condamné Y Z à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var la somme de 11.201,55 euros.

Le jugement a été notifié le 14 septembre 2015 à Y Z qui a interjeté appel le 25 septembre 2015. L’affaire a été fixée à l’audience du 6 octobre 2016 et a été renvoyée contradictoirement à l’audience du 12 janvier 2017.

Par conclusions visées au greffe le janvier 2017 maintenues et soutenues oralement à l’audience, Y Z :

— indique que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du VAR a décidé de prendre en charge 34 actes X par jour et de considérer que tout acte X au-delà de 34 donne lieu à un indu, que la caisse a ainsi édicté une règle qui est contraire à la convention du 25 juillet 2007, que la caisse n’a pas porté à la connaissance de tous cette règle et a violé les principes fondamentaux du droit, que par le biais de cette règle, la caisse impose des quotas horaires lesquels sont prohibés par la convention du 25 juillet 2007 et que d’autres caisses appliquent un seuil différent,

— fait valoir que l’article 34 de la Constitution confère compétence au seul législateur pour édicter les règles touchant aux principes fondamentaux de la sécurité sociale et pour déterminer les garanties fondamentales des citoyens, que le plafonnement d’un volume des actes porte atteinte à la liberté laissée aux professionnels de santé quant à leur volume d’activité et que la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du VAR ne pouvait pas fixer un plafond au nombre d’actes pris en charge,

— soulève l’illégalité de l’arrêté du 28 juin 2002 sur lequel la caisse s’est appuyée pour déterminer le plafond du nombre d’actes, soutient qu’il ne peut être retenu aucune règle pouvant justifier qu’un acte coté X soit égal à 30 minutes et argue de la compétence de la cour pour trancher la question de l’illégalité,

— subsidiairement, demande qu’il soit sursis à statuer, qu’il lui soit enjoint de déposer une question préjudicielle sur la légalité de l’arrêté et de la décision de la caisse d’instaurer un quota d’actes,

— observe que seul la fraude permet à la caisse de remettre en cause les DSI au-delà d’un délai de 15 jours et qu’en l’espèce aucune fraude n’a été commise,

— invoque une violation des principes institués dans la charte de contrôle de l’assurance maladie et du principe du contradictoire,

— prétend que le listing des actes n’a aucune force probante et que la caisse ne prouve pas que les actes n’ont pas été réalisés,

— demande l’annulation de l’indu et la condamnation de la caisse à lui verser la somme de 2.000 euros à titre de dommages et intérêts et la somme de 1.500 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et à acquitter les dépens.

Par conclusions visées au greffe le janvier 2017 maintenues et soutenues oralement à l’audience, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var :

— indique que Y Z a adhéré à la convention nationale des infirmiers et que la nomenclature générale des actes professionnels fixe la durée d’un acte X à 30 minutes,

— réplique qu’elle a procédé à un contrôle de facturation et nullement à un contrôle d’activité, que la charte ne s’applique pas, que les articles L. 133-4 et R. 133-9-1 du code de la sécurité sociale ont seuls vocation à régir le contrôle et ont été respectés et que l’utilisation de tableaux de synthèse est admise,

— fait valoir que seuls peuvent être remboursés les actes réalisés conformément à la nomenclature générale des actes professionnels, que le nombre d’actes X facturés personnellement par Y Z est incompatible avec une exécution conforme à la nomenclature générale des actes professionnels, que, dès lors, l’entente préalable devient inopérante, que la nomenclature la dispensait de notifier le plafond fixé pour le nombre des actes et que la légalité de la nomenclature ne peut être remise en cause,

— oppose à la demande de sursis à statuer afin que soit posée une question préjudicielle qu’il n’existe aucune difficulté sérieuse,

— est à la confirmation du jugement et à la condamnation de Y Z à lui payer la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur l’exception d’illégalité :

La nomenclature générale des actes professionnels sur laquelle le litige repose est issue d’un décret et a été modifiée par des arrêtés successifs.

Y Z soulève l’exception d’illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l’arrêté modificatif du 28 juin 2002. Elle n’allègue pas une violation de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale qui détermine les conditions d’établissement de la liste des actes remboursés. Elle se fonde sur l’article 34 de la Constitution Française.

Y Z demande au principal que la cour tranche la question de l’illégalité et au subsidiaire que cette question soit déférée au Conseil d’État.

Le Tribunal des Conflits permet désormais au juge judiciaire de se prononcer sur une question relevant de la compétence des juridictions administratives dès lors qu’en dépend la solution donnée au litige principal ressortissant à la compétence de l’ordre judiciaire et que la question ne présente pas de difficulté sérieuse au regard de la jurisprudence établie.

En vertu de l’article 34 de la Constitution Française les principes fondamentaux de la sécurité sociale relèvent du domaine de la Z.

S’agissant des règles applicables aux praticiens, le Conseil d’État a érigé en principes fondamentaux de la sécurité sociale : la détermination par voie de convention des tarifs des actes, le postulat d’après lequel le tarif des actes est opposable aux praticiens, le postulat d’après lequel les praticiens peuvent être appelés à justifier devant une commission administrative des motifs des dépassements d’honoraires constatés, la détermination du champ des praticiens susceptibles d’adhérer au régime conventionnel et la limitation quantitative des actes que le praticien peut pratiquer dans le cadre conventionnel.

C’est sur ce dernier principe et plus généralement sur le principe de la liberté des praticiens de santé dans le volume de leurs actes que Y Z assied son exception d’illégalité.

La nomenclature générale des actes professionnels définit les soins que comporte un acte coté X et fixe leur durée. Elle ne décide pas du nombre d’actes cotés AIS 3 que peut accomplir un infirmier chaque jour ou par an et elle ne limite pas la durée journalière, mensuelle ou annuelle du travail d’un infirmier. La durée d’une demi-heure fixée par la nomenclature pour un acte coté X n’a aucune incidence sur le volume de travail journalier, mensuel ou annuel d’un infirmier et ne porte nullement atteinte au principe de la liberté des praticiens de santé dans le volume des actes qu’ils souhaitent accomplir chaque année.

Dans ces conditions, il n’y a pas remise en cause d’un principe fondamental de la sécurité sociale. En conséquence, Y Z doit être déboutée de son exception d’illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l’arrêté modificatif du 28 juin 2002.

Y Z doit également être déboutée de sa demande subsidiaire de sursis à statuer afin que la question de l’illégalité de la nomenclature générale des actes professionnels et plus spécialement de l’arrêté modificatif du 28 juin 2002 soit posée au Conseil d’État.

Y Z soulève également l’illégalité de la norme relative au nombre d’actes cotés X par jour posée par la caisse.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var a fixé à 34 actes X par jour le seuil au dessus duquel elle a sollicité le remboursement de l’indu. Il ne s’agit nullement d’une décision ayant valeur normative. Dès lors, la question de sa légalité ne se pose pas.

En conséquence, Y Z doit être déboutée de son exception d’illégalité du plafond fixé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var pour le remboursement par elle des actes cotés X et de sa demande subsidiaire de sursis à statuer afin que cette question de l’illégalité soit posée au Conseil d’État.

Le jugement entrepris doit être confirmé.

Sur l’indu :

L’article 11 paragraphe II du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels fixe à une demi-heure la séance de soins infirmiers à domicile. Cet acte coté X est remboursé par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie à l’infirmier qui a adhéré à la convention sous la condition que la séance a duré une demi-heure.

Y Z, infirmière conventionnée, ne pouvait pas ignorer les règles posées par la nomenclature générale des actes professionnels.

L’entente préalable ne peut valider une facturation d’actes qui ont été exécutés en violation de la nomenclature.

La charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie «couvre le champ des contrôles exercés par l’Assurance Maladie et se rapportant à l’activité d’un professionnel de santé en matière de respect des dispositions des textes juridiques en vigueur, hors suspicion de fraude». Elle «ne s’applique pas au contrôle ponctuel d’une facture». Dans ces conditions, elle ne peut être mise en 'uvre dans le cadre du présent litige afférent à la facturation frauduleuse d’actes.

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var énonce dans sa notification de l’indu qu’elle a analysé l’activité de Y Z uniquement en ce qui concerne les actes cotés AIS sur la période du 1^er janvier au 31 décembre 2011.

La caisse verse un tableau détaillé du nombre d’actes cotés X que Y Z a facturé par jour au cours de l’année 2011. Ce tableau mentionne la date des soins, la date du mandatement, le numéro NIR du bénéficiaire, le numéro de la facture et les montants dépensés et remboursés.

Un tel tableau constitue un élément de preuve que Y Z est en mesure de combattre. Il est donc parfaitement recevable.

Il résulte de la nomenclature que 48 actes X impliquent 24 heures de travail en une journée de 24 heures. Le récapitulatif des anomalies démontre que Y Z a facturé à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var 44 actes X par jour sur 9 journées, 45 actes X par jour sur 27 journées, 46 actes X par jour sur 14 journées et 47 actes X par jour sur 9 journées, ce qui impliquait des journées de travail de 22 heures, de 22 heures 30, de 23 heures et de 23 heures 30 sans tenir compte des temps de déplacement, étant rappelé que les actes en question sont pratiqués au domicile des patients.

Y Z verse les attestations d’un patient et de six proches de patients qu’elle a en charge. Ils déclarent être très satisfaits des soins qu’elle prodigue sans donner de précision sur la durée de ceux-ci. Elle produit un document manuscrit dans lequel elle relate une journée de travail et décrit les soins qu’elle donne. La date de la journée est ignorée. Il y apparaît qu’elle a retenu un acte coté X pour des soins dispensés de 18 heures à 18 heures 20 et qu’elle a travaillé de 6 heures à 13 heures 15 et de 16 heures à 20 heures 45, soit durant 12 heures.

Y Z écrit qu’elle travaille avec une autre infirmière mais sans citer son nom.

La caisse prouve ainsi que Y Z a violé les règles de tarification ou de facturation.

La caisse a fixé à 34 actes X par jour le seuil au dessus duquel elle a sollicité le remboursement de l’indu. Ce nombre induit 17 heures de travail journalier sans comptabiliser les temps de déplacement entre chaque patient. La preuve de l’inobservation des règles de tarification ou de facturation autorisait la caisse à retenir un critère pour le remboursement de l’indu. Ce critère fixe une amplitude de travail raisonnable et il est doit être admis. Y Z ne démontre pas qu’elle a accompli les actes réalisés au-delà de ce critère de 34 actes par jour. Le seul descriptif d’une journée de travail qu’elle produit aboutit à une journée de travail de 12 heures, soit une durée bien inférieure à celle admise par la caisse.

L’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale permet à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie qui a pris en charge des actes alors que les règles de tarification ou de facturation n’ont pas été observées de recouvrer l’indu correspondant auprès du professionnel de santé. Les actes litigieux ne respectent pas les règles de tarification ou de facturation de sorte que la caisse est fondée à récupérer le montant de la somme indûment versée à ce titre.

Les documents au dossier conduisent à chiffrer le montant de l’indu à la somme de 11.201,55 euros.

En conséquence, Y Z doit être condamnée à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du VAR la somme de 11.201,55 euros au titre de l’indu.

Le jugement entrepris doit être confirmé.

Sur les frais irrépétibles et les droits de procédure :

L’équité commande de confirmer le jugement entrepris en ses dispositions relatives aux frais irrépétibles et de condamner Y Z à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var en cause d’appel la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Y Z, appelante succombant, doit être dispensée du paiement du droit prévu à l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement entrepris, Y ajoutant,

Condamne Y Z à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie du Var en cause d’appel la somme de 1.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Dispense Y Z, appelante succombant, du paiement du droit prévu à l’article R. 144-10 du code de la sécurité sociale.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT