COUR D’APPEL D’AIX-EN-PROVENCE

Chambre 1-6

ARRÊT AU FOND

DU 28 NOVEMBRE 2024

N° 2024/333

Rôle N° RG 21/04795 – N° Portalis DBVB-V-B7F-BHGV4

Association AMIS DE LA TRANSFUSION SANGUINE

Compagnie d’assurance SOCIETE HOSPITALIERE D’ASSURANCE MUTUELLE

C/

[W] [I] – [J]

[C] [I]-[J]

S.A.R.L. BOUCHERIE [J]

Caisse RAM COTE D’AZUR

Copie exécutoire délivrée

le :

à :

Décision déférée à la Cour :

Jugement du Tribunal de Grande Instance de GRASSE en date du 02 Février 2021 enregistré (e) au répertoire général sous le n° 16/05771.

APPELANTES

Association AMIS DE LA TRANSFUSION SANGUINE, demeurant [Adresse 7]

représentée par M^e Sophie CHAS de la SELARL SELARL CABINET CHAS, avocat au barreau de NICE

Compagnie d’assurance SOCIETE HOSPITALIERE D’ASSURANCE MUTUELLE

demeurant [Adresse 1]

représentée par M^e Sophie CHAS de la SELARL SELARL CABINET CHAS, avocat au barreau de NICE

INTIMEES

Madame [W] [I] – [J] ( veuve de M. [V] [J])

demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Julie FEHLMANN de la SELARL LEGIS-CONSEILS, avocat postulant, avocat au barreau de GRASSE, et par M^e Charlotte COBLENCE-FOUQUÉ, avocat plaidant, avocat au barreau de PARIS

Madame [C] [I]-[J]

demeurant [Adresse 2]

représentée par M^e Julie FEHLMANN de la SELARL LEGIS-CONSEILS, avocat postulant, avocat au barreau de GRASSE, et par M^e Charlotte COBLENCE-FOUQUÉ, avocat plaidant, avocat au barreau de PARIS

S.A.R.L. BOUCHERIE [J] En la personne de son représentant légal. Registre du commer

ce de Grasse sous le numéro 385 201 595.

demeurant [Adresse 5]

représentée par M^e Julie FEHLMANN de la SELARL LEGIS-CONSEILS, avocat postulant, avocat au barreau de GRASSE, et par M^e Charlotte COBLENCE-FOUQUÉ, avocat plaidant, avocat au barreau de PARIS

LA CPAM DES ALPES MARITIMES venant aux droits de la Caisse RAM COTE D’AZUR, signification d’une DA en date du 17/05/2021 à personne habilitée.Signification de conclusions en date du 28/09/2021 à personne habilitée., demeurant [Adresse 4]

défaillante

*-*-*-*-*

COMPOSITION DE LA COUR

En application des dispositions des articles 804, 805 et 907 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 11 juin 2024 en audience publique, les avocats ne s’y étant pas opposés, devant Madame Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre, chargée du rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

Monsieur Jean-Wilfrid NOEL, Président

Madame Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre

Monsieur Jean-Marc BAÏSSUS, Premier Président de chambre

Greffier lors des débats : Madame Sancie ROUX.

Les parties ont été avisées que le prononcé de la décision aurait lieu par mise à disposition au greffe le 19 septembre 2024 puis prorogé jusqu’au 28 novembre 2024.

ARRÊT

réputé contradictoire

Prononcé par mise à disposition au greffe le 28 novembre 2024.

Signé par M^me Elisabeth TOULOUSE, Présidente de chambre pour le Président et M^me Sancie ROUX, greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSE DES FAITS ET DE LA PROCEDURE

Dans la nuit du 15 au 16 janvier 2012, M. [V] [J] âgé de 51 ans, a été admis au service des urgences de la Clinique [12] à [Localité 9], suite à une oppression thoracique.

Le médecin urgentiste lui a indiqué que par précaution, il était nécessaire de le transférer à l’Institut [6], à [Localité 13].

Il a été ainsi hospitalisé dans le service de Réanimation Cardiaque de l’Institut [6], afin de procéder à des investigations complémentaires.

Le 16 janvier 2012, il a subi de nombreux examens.

Le 18 janvier 2012, le chirurgien cardiaque le docteur [S] [A], a posé l’indication d’une « chirurgie de l’aorte ascendante et pontage(s) coronarien(s) ». Cette décision est validée lors d’une réunion pluridisciplinaire.

L’intervention a été pratiquée le 30 janvier 2012. L’intervention a été longues et les suites opératoires ont été très compliquées.

M.[J] décédera le [Date décès 3] 2012.

Par acte du 11 mai 2012, Mme [W] [J], son épouse a assigné devant le juge des référés de Grasse l’Association des amis de la transfusion gérant l’institut [6] et le docteur [S] [A] aux fins que soit ordonnée une expertise judiciaire, suite au décès brutal de son époux consécutivement à l’ intervention chirurgicale pratiquée à l’Institut [6] le 30 janvier 2012.

Le juge des référés de Grasse a fait droit à sa demande et a désigné le professeur [N] en qualité d’expert.

L’expert a déposé son rapport d’expertise médicale après avis sapiteurs des docteurs [M] et [U]-[X], le 23 décembre 2015.

En l’absence de toutes solutions amiables Mme [J] a sur la base des conclusions du rapport d’expertise, agissant tant en son nom personnel qu’en tant que représentant légal de sa fille mineure, [C] a sollicité du président du tribunal de grande instance de Grasse la condamnation de l’Association des amis de la transfusion, en tant que responsable des fautes commises par l’équipe médico-chirurgicale de l’Institut [6], dont le docteur [S] [A] est salarié, afin que lui soit versée une provision au titre de frais qu’elle a dû engager, du fait du décès de son époux, et tenant compte de leurs préjudices d’affection.

Le juge des référés l’a déboutée de ses demandes.

Par actes des 3 et 8 novembre 2016 Mme [W] [J] tant en son nom personnel qu’en celui de sa fille [C] a assigné au fond l’Association des amis de la transfusion et son assureur la société hospitalière d’assurances mutuelles devant le tribunal de grande instance de Grasse aux fins d’obtenir réparation des préjudices subis.

La SARL Boucherie [J] est intervenue volontairement à la procédure pour demander réparation de ses préjudices spécifiques, suite au décès de son gérant, M. [V] [J].

Par un jugement rendu le 2 février 2021, le tribunal judiciaire de Grasse a déclaré l’Association des amis de la transfusion entièrement responsable des préjudices subis par Mme [W] [J], sa fille [C] [D] [J] et la SARL Boucherie [J] et a principalement:

— déclaré la demande de nullité du rapport d’expertise irrecevable ;

— débouté l’Association des amis de la transfusion sanguine de leur demande de contre-expertise ;

— condamné l’Association des amis de la transfusion ainsi que sa compagnie d’assurances, la SHAM, à réparer leurs préjudices ;

— condamné solidairement l’Association des amis de la transfusion et son assureur la SHAM à payer :

*à Mme [W] [J] la somme de 456 851,75 euros,

*à [C] [J] la somme de 74 295,35 euros,

*à Mme [W] [J] et [C] [J] la somme de 6 000 euros à répartir suivant la vocation successorale ;

*à la SARL Boucherie [J] la somme de 2 375,39 euros ;

*à la somme de 85 000 euros au titre des frais irrépétibles ;

— rejeté toutes autres demandes contraires.

Pour statuer ainsi le tribunal a considéré que l’expert non tenu de répondre à toutes les demandes des parties, les avaient cependant prises en considération dans son rapport. Il a par ailleurs, écarté toute incompétence de l’expert et de ses sapiteurs, et a rejeté la demande de contre-expertise.

Sur la responsabilité de l’établissement de soins, écartant l’avis du professeur [B] produit par l’Association les amis de la transfusion qui concluait à un aléa thérapeutique, il a retenu en s’appuyant sur les conclusions de l’expert judiciaire que deux fautes imputables à l’équipe médicochirurgicales avaient été commises au titre de l’obligation d’information et les risques opératoires encourues mais également sur le choix de la technique opératoire (dite caviaar) en l’absence d’expérience suffisante du docteur [A] pour cette technique. Il a également relevé une faute du docteur [A] résultant de l’absence de revascularisation complète qui aurait permis une amélioration considérable de l’irrigation du c’ur et aurait évité la souffrance cardiaque létale, et une erreur d’appréciation du mécanisme de l’insuffisance mitrale. Enfin, il a noté que le suivi postopératoire avait été critiqué par l’expert et ses sapiteurs en relevant qu’une exploration angiographique des coronaires auraient dû être proposée pour vérifier la réimplantation des ostia coronaires au niveau de la prothèse vasculaire.

Il en a déduit que la responsabilité de l’établissement de soins était ainsi engagée et qu’il devait réparation des préjudices subis par les proches de M. [J] et par la SARL Boucherie [J].

Compte tenu de l’exécution provisoire prononcée, la SHAM a versé les sommes à laquelle elle avait été condamnée solidairement avec l’Association des amis de la transfusion.

Par déclaration du 1er avril 2021, l’Association des amis de la transfusion sanguine et la SHAM ont interjeté appel, de la décision rendue.

La clôture de l’instruction est en date du 28 mai 2024.

EXPOSE DES PRETENTIONS ET MOYENS

Aux termes de ses dernières écritures notifiées par la voie électronique le 15 janvier 2024, l’Association des amis de la transfusion et la compagnie d’assurance la SHAM demandent à la cour :

*à titre principal,

— la réformation totale du jugement avec condamnation subséquente des intimées au remboursement intégral des sommes réglées en exécution du jugement,

*à titre subsidiaire, la mise en oeuvre d’une contre-expertise,

*à titre infiniment subsidiaire,

— sur les frais d’obsèques, les frais divers des proches et de l’incidence professionnelle de Mme [W] [J] leur donner acte qu’elles n’ont aucune observations à faire,

— sur le préjudice économique des Mme [J] et de [Z] [J] réformer le jugement et ramener les montants aux sommes de 162 654,75 euros pour Mme [W] [J] et 25 765, 90 euros pour [C] [J],

— confirmer le jugement au titre du préjudice économique de la SARL boucherie [J] et du préjudice extrapatrimonial ;

— allouer à Mme [J] et à sa fille, la somme de 20 000 euros au titre des frais irrépétibles et réformer le jugement de ce chef ;

— condamner Mme [J] à rembourser le surplus ;

— subsidiairement, réduire les sommes allouées de ce chef à de plus juste proportion.

Ils font valoir essentiellement que :

— aucune faute n’a été commise et l’option thérapeutique choisi est reconnue par une partie des pairs du docteur [A] comme la meilleure option ;

— les avis fournis aux débats d’autres médecins (le professeur [L], le professeur [P] venant confirmer l’analyse du professeur [B]) sont opposés aux conclusions de l’expert et concluent à une absence de manquements dans la prise en charge de M.[J] ;

— l’obligation d’information n’était due qu’au patient, le pronostic vital de M.[J] n’étant pas engagé et les premiers juges vont au-delà de la loi car elle n’impose pas au médecin de rapporter la preuve de la bonne compréhension par le patient de l’information, cette compréhension reposant sur la confiance entre le médecin et le patient;

— l’information a inclus les risques et M.[J] a signé un document qui atteste avoir été informé par le docteur [A] et enfin cette attestation doit être lue à l’éclairage des notes du docteur [A] consignées dans le dossier médical;

— s’agissant de l’indication thérapeutique et l’expérience du docteur [A], cette décision était réfléchie et elle résultait de l’histoire médicale de M.[J] ; elle n’était pas négligente et le docteur [A] était parfaitement qualifiée pour mener l’intervention ; l’insuffisance mitrale dont M.[J] a souffert était fonctionnelle et non un défaut technique, de même, les temps de clampage et de circulation extra corporelles ne sont pas exagérés et entrent dans les temps moyens de ces techniques ;

— le décès est du à deux complications relevant de l’aléa thérapeutique (syndrome de détresse respiratoire aigüe péri-opératoire et d’une défaillance multi-viscérale ) ; elles ne pouvaient être maitrisées et le décès n’est pas en lien avec le défaut de re-vascularisation et ne constitue pas une faute comme retenu par le tribunal ;

— subsidiairement, une contre-expertise s’impose pour trancher cette différence d’appréciation des experts ;

— encore plus subsidiairement, le préjudice économique est mal calculé ; le tribunal a capitalisé le préjudice sur l’euro de rente en tenant compte des critères relatifs à la victime indirecte alors que ceux à prendre en compte sont ceux de la victime direct ; la part d’autoconsommation doit être également de 25 à 30 % et non de 20 % ; M.[J] avait par ailleurs une autre famille avec une ex-époux et leurs deux enfants, à laquelle il versait une pension.

Par dernières conclusions notifiées par la voie électronique le 8 décembre 2023, Mme [W] [J], Mme [C] [J] et la SARL Boucherie [J] forment, appel incident partiel limité et demandent à la cour de :

— débouter l’association des amis de la transfusion et la SHAM de l’ensemble de leurs demandes tant principale que subsidiaire ;

— recevoir Mme [C] [J] en son appel incident partiel ;

Y faisant droit,

— porter à la somme de 45 000 euros l’indemnisation de son préjudice d’affection ;

En conséquence,

— condamner solidairement l’association des amis de la transfusion sanguine et son assureur, la SHAM, à lui payer la somme totale de 94 295,35 euros, au titre de son préjudice moral et économique ;

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Grasse du 2 février 2021 en toutes ses autres dispositions ;

Y ajoutant,

— condamner in solidum l’association des amis de la transfusion, et son assureur, la SHAM, à payer à Mme [W] [J] et à la SARL Boucherie [J] la somme de 9 000 euros, par application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile, au titre des frais irrépétibles d’appel ;

— condamner in solidum l’Association des amis de la transfusion et son assureur, la SHAM, aux entiers dépens d’appel, conformément à l’article 699 du Code de procédure civile.

Elles soutiennet en substance que :

— des rapports établis non contradictoirement ont été versés aux débats et corroborent les avis des sapiteurs de l’expert judiciaire ; ils retiennent de manière globale l’inexpérience de l’équipe médico chirurgicale sur l’indication opératoire et sur l’intervention mais également sur le suivi ;

— les fautes sont prouvées : défaut d’information et les choix thérapeutiques ;

— le choix opératoire alors que l’ état du patient était stable et permettait un traitement médicamenteux, est critiquable ; de même, que lors de l’opération l’absence de revascularisation complète ;

— la demande de contre-expertise n’est pas justifiée ;

— l’option thérapeutique choisit peut certes relever de la liberté mais les difficultés dénoncées par les experts, reposent également sur la mise en 'uvre de ce choix qui s’est révélé particulièrement inadapté ;

— les nouveaux avis produits aux débats venant appuyer les positions du professeur [B] sont tardifs et très contestables sur le fond ainsi que sur la qualité des rédacteurs ; ils sont établis à la demande de l’appelante et ne permettent pas de remettre en cause 3 années d’expertise judiciaire avec débat contradictoire permettant des conclusions précises et circonstanciées;

— sur l’appel incident, elles rappellent que [C] avait 9 ans lors du décés de son père et que sa maman a du reprendre la gérance de la société, ce qui l’a conduite à la laisser souvent seule par obligation dans cette période particulièrement difficile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, il est fait renvoi aux dernières écritures déposées conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile.

MOTIVATION

1-Sur la responsabilité de l’association des amis de la transfusion sanguine gérant l’établissement dans lequel M.[J] a été hospitalisé

Aux termes de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique : « Hors le cas où leur responsabilité est encourue en raison d’un défaut d’un produit de santé, les professionnels de santé mentionnés à la quatrième partie du présent code, ainsi que tout établissement, service ou organisme dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soins qu’en cas de faute. » et aux termes de l’article L. 1110-5 du même code : " Les actes de prévention, de diagnostic et de soins ne doivent pas en l’état des connaissances médicales faire courir de risques disproportionnés par rapport aux bénéfices escomptés ».

En application de ces textes, la faute du praticien ou de l’établissement de soins doit être prouvée par celui qui l’invoque.

Les appelantes critiquent le jugement déféré en ce qu’il a retenu la faute de l’établissement de soin et du médecin salarié et a considéré que le seul avis du professeur [B] qui a conclu à un accident médical non fautif, était insuffisant à établir l’absence de toute faute.

Elles invoquent également pour le praticien, le principe de la liberté du choix thérapeutique dans les limites des données acquises de la science et elles ajoutent en produisant deux autres avis de médecins spécialistes venant corroborer l’avis du professeur [B], qu’il existe d’une part, une controverse d’experts sur l’option thérapeutique retenue par le docteur [A] et d’autre part, qu’en l’absence de certitude il ne saurait être jugé que l’option choisie par le docteur [A] était erronée et retenir une faute prouvée engageant la responsabilité de l’établissement.

Elles s’opposent enfin, à tout manquement du docteur [A] à son devoir d’information de son patient.

Le rapport rédigé par l’expert judiciaire le professeur [N] qui reprend les avis de ses sapiteurs les docteurs [M] et [U], mentionne que :

— M.[J] âgé de 51 ans à son décès, a présenté le 16 janvier 2012 un syndrome coronarien aigu et il a été mis en évidence un anévrysme de l’aorte ascendante en plus des atteintes coronoraires tri-tronculaires ;

— les causes de son décès ont été un bas débit cardiaque avec une défaillance multiviscérale ;

— la correction en un temps des lésions coronaires et de l’anévrysme aortique présentés, était conforme ;

— en revanche, la seule revascularisation de l’IVA(artère ventriculiare antérieure) sans agir sur la coronaire droite, a entrainé une ischémie segmentaire au niveau septal-inférieur-latéral, avec hypokinésie, dégradation de la fonction VG (ventriculaire gauche) et fuite mitrale notable dont la correction a allongé la CEC(circulation extracorporelle) à 330 minutes ; les sapiteurs précisent dans leur avis que « le choix de la seule revascularisation de l’IVA dans un contexte de de chirurgie lourde (nous) paraît contestable, compte tenu de la longueur du clampage aortique de l’intervention envisagée » ;

— l’intervention par annuloplastie Caviaar était l’une des indications thérapeutiques possibles mais « la technique Caviaar utilisée sans grande expérience, aurait pu être remplacée par une technique Bentall (avec bioprothèse valvulaire aortique) plus classique et moins chronophage ;

— le sevrage de la CEC a été beaucoup trop rapide (7 minutes) entraînant une hypoxémie sévère ;

— une assistance circulatoire eut été nécessaire en fin de CEC et en post opératoire, pour lutter contre le bas débit ayant conduit au décès.

Les sapiteurs réfutent dans leur avis la possibilité d’un aléa thérapeutique et le professeur [N] conclut ainsi que : « les manquements précédemment relevés se sont potentialisés en une mauvaise prise en charge globale ayant entraîné le décès », établissant dès lors un lien direct et certain entre les manquements et le décès de M.[J].

Enfin ,s’agissant d’un éventuel défaut de l’information préalable sur les risques encourus, l’expert judiciaire indique que cette information a été verbale « semble-t-il » compte tenu de « la gravité et de l’urgence de la situation ' » mais que son épouse à ses côtés indique ne pas avoir été complètement informée de ces risques. Et il rappelle qu’un temps, le couple avait envisagé un transfert de M.[J] afin qu’il soit opéré au centre [8].

Il se déduit de ces constatations que l’équipe médicale chirurgicale et le chirurgien cardiaque aurait dû envisager, selon l’expert et ses sapiteurs, un autre traitement notamment quant à la méthode chirurgicale qui pour celle choisie, requérait une expérience certaine et que c’est en raison de ces choix thérapeutiques et des manquements qui s’en sont suivis qu’ils estiment fautif, que le patient est décédé.

Pour s’opposer à ces conclusions, les appelantes ajoutent à l’avis produit en première instance du professeur [B], deux autres avis qui viennent corroborer que le décès de M.[J] est dû à un aléa thérapeutique et que le choix de la technique opératoire ne présentait pas plus de risque pour le patient que la méthode préconisée par les experts judiciaires.

Le professeur [L] indique ainsi dans son avis du 7 juin 2021, qu’au vu de la double lésion présentée par le patient (lésion coronaire qui nécessitait un geste de revascularisation à la suite d’un syndrome coronarien aigu et lésion aortique qui nécessitait une chirurgie préventive aux vus des diamètres constatés), « l’indication a réalisé une chirurgie combinée étaient certaine ». La balance bénéfice risque était favorable avec un risque opératoire de 3,34 % et attendre plus longtemps avant une intervention nécessaire aurait fait prendre au patient un risque important de récidive avec une issue possiblement fatale.

S’agissant du défaut de revascularisation de l’artère intraventriculaire postérieure (droite) le professeur [L] estime que cette abstention n’est pas négligente (liée à la situation plutôt distale de la sténose et le rapport bénéfice risque étant en faveur de cette absence de revascularisation) et de surcroit particulièrement justifiée puisqu’après l’opération le patient n’a pas fait d’infarctus du ventricule droit. Il ajoute que « il n’a jamais été noté de défaillance du ventricule droit. La face intérieure du ventricule gauche et des piliers mitraux dépendaient de la coronaire gauche sur ce réseau équilibré. L’insuffisance mitrale constatée en fin d’intervention n’est donc pas en lien avec ce défaut de revascularisation de la coronaire droite ».

S’agissant du choix de l’intervention , il indique que la conservation de la valve aortique et le remplacement de la seule racine est licite et l’apparente complexité de l’intervention qui devrait faire privilégier une chirurgie de Bentall « n’est absolument pas étayée par la science puisque la morbi-mortalité opératoire n’est pas augmentée en cas de conservation de la valve aortique » et que « les résultats à long terme de survie sans ré-intervention sont très en faveur des techniques de préservation valvulaire. »

Il rejoint effectivement en cela l’avis du professeur [B] qui a conclu que la méthode Caviaar était la plus adaptée à M.[J] patient jeune pour lequel l’espérance de vie devait être prise en compte.

S’agissant de l’expérience du docteur [A] le professeur [L] rappelle que la pratique de la technique opératoire Caviaar requiert effectivement un accompagnement théorique et pratique par le promoteur de la technique le docteur [G] et que ce dernier atteste que cette formation a été dispensée au docteur [A], ce qui le rendait apte à cette technique.

Il ajoute enfin que la conduite de l’opération a respecté les règles de l’art et que l’insuffisance mitrale dont à souffert M.[J] a été fonctionnelle et en aucun cas technique.

Il conteste également en se référant à une étude qu’il a réalisée sur 502 patients opérés par la technique de Tirone David seule ou associée à d’autres gestes, que le temps de clampage a oscillé entre 146 et 310 minutes et que celui de la circulation extracoporelle (CEC) est compris entre 192 et 354 minutes. C’est donc à tort selon lui que l’expert a considéré que ce temps avait était extrêmement long. Enfin s’agissant du temps cette fois trop court retenu comme manquement car préjudiciable, d’assistance circulatoire évalué par l’expert à 7 minutes, il indique la CEC de M.[J] a été émaillée de 4 clampages aortiques tous suivis d’une période d’assistance circulatoire sous CE de sorte qu’en fait c’est de 31 minutes d’assistance dont a bénéficié le patient et non 7 minutes. Il précise encore que la critique de ce temps n’est fondée sur aucun argument scientifique. Pas plus que selon lui serait fondée la mise en place d’une contre-pulsion par ballon intra aortique en fin d’intervention car le patient était stable et sa contractilité était acceptable. Il déclare pour terminer qu’au moment de la dégradation de l’état de M.[J] la nuit du [Date décès 3] 2012, après le passage en ACFA, une ECMO était assurément indiquée mais qu’à cette époque les pouvoirs publics n’imposaient pas aux établissements d’avoir ce type d’équipement.

Quant au docteur [P] dans son avis du 11 juin 2021, il reprend comme le professeur [L] que l’indication opératoire était formelle et que les suites opératoires sont en lien avec « un syndrome de réponse inflammatoire systémique après une chirurgie cardiaque avec circulation extracorporelle longue » dont selon lui la survenue est imprévisible et d’une intensité variable suivant les individus. Il estime par ailleurs qu’il n’y avait pas intérêt à la mise en place d’une assistance circulatoire ni à la réalisation d’une coronarographie post -opératoire. Sa conclusion est dés lors en faveur d’un aléa thérapeutique.

Ces 3 avis convergent donc vers la conclusion d’un accident médical non fautif.

Toutefois, il sera en premier lieu, rappelé que si les juges du fond ne peuvent refuser de tenir compte d’expertises réalisées non contradictoirement qui ont été versés aux débats et à la libre discussion des parties, ils ne peuvent fonder leurs décisions comme rappelé à juste titre par le tribunal, sur ces seuls éléments s’ils ne sont pas corroborés par d’autres éléments de preuve.

C’est en ce sens que les appelantes ont produit désormais aux débats deux autres avis de praticiens tous spécialisés : le professeur [L] chirurgiens cardiaques exerçant actuellement au CHU de [Localité 10] dans le département médico-chirurgical de cardiologie pédiatrique ; le docteur [P] chef de service d’anesthésie et réanimation chirurgicale de l’hôpital [11] de [Localité 10].

Pour autant, en second lieu, il sera observé, que la quasi-totalité des éléments rapportés dans ces différents avis ont déjà été discutés dans le cadre de dires à expertise judicaire auquel les sapiteurs [M] et [U] ont répondu de la manière suivante (pièce 3 et pièce 67) :

— sur le choix de l’intervention : « la seule correction de la sténose interventriculaire antérieure est insuffisante car la description de la sténose de la coronaire droite dans le compte rendu de la coronarographie montre une sténose serrée (80% ; lésion de type B2 ; longueur 10 mm ; flux Timmi 3 ; collatéralité rentrop : 0) qualifiée de critique dans la conclusion ; » ils ajoutent qu’aucune FFR (mesure de réserve coronaire) n’a été réalisée ce qui « suggère que la sténose était considérée comme significative et donc à corriger dans les suites d’un syndrome coronarien aigu où toute lésion supérieure ou égale à 70% doit être corrigée » ; il s’interrogent donc sur l’absence de FFR si un doute existait compte tenu de la lourdeur de l’intervention envisagée.

Enfin, ils précisent que le compte rendu de la coronarographie qui mentionne une lésion estimée à 50% ne concerne pas la coronaire droite mais l’artère coronaire circonflexe. Elle aurait ainsi pu bénéficier d’une FFR pour apprécier son retentissement hémodynamique. Si la FFR n’était pas à l’époque une recommandation, ils indiquent que la compte- rendu de la coronarographie était suffisamment explicite pour justifier une correction de la sténose coronaire droite même si la quantification des sténoses sur images arrêtées peut mésestimer la sévérité des lésions en fonction du choix d’image.

— sur le choix de la technique opératoire Caviaar (remplacement de l’aorte ascendante par une prothèse vasculaire conservation de la valve aortique et mise en place d’un anneau sous coronaire) nécessite une expérience confirmée (') ; compte tenu de l’expérience modeste de cette intervention complexe et compte tenu du contexte d’un syndrome coronarien aigu récemment stabilisé et des constatations peropréatoires faisant état d’un réseau coronarien inflammatoire une intervention plus traditionnelle de type Bentall aurait pu être choisie (') ;

La difficulté à apprécier le mécanisme de l’insuffisance mitrale souligne l’expérience insuffisante de l’équipe médico chirurgicale concernant l’intervention Caviaar et de ce fait la prolongation exagérée de la CEC et du clampage aortique itératif.

Ils indiquent que « le bas débit cardiaque post -opératoire responsable du décès de M.[J] est secondaire à une ischémie myocardique par revascularisation insuffisante de la face antérieure du ventricule gauche avec dysfonction du pilier postérieur de la mitrale entrainant une fuite mitrale dont la mécanisme a été ignoré lors de la première ETO peropératoire. Ceci a conduit à une prolongation anormalement longue du clampage aortique qui est de surcroit facteur de dysfonction ventriculaire gauche. Quant à la fuite mitrale, (doit-on le rappeler), sa correction a été réalisée comme cela est recommandé dans les fuites mitrales secondaires à une dysfonction du ventricule gauche. Le fait que le besoin de drogues inotropes positives ne se soit fait sentir qu’après la sortie du bloc n’est pas un argument contra la défaillance du ventricule gauche. En effet cette dernière peut apparaitre secondairement lorsque le travail du ventricule gauche doit augmenter pour faire face au besoin du post opératoire. Par ailleurs s’il n’y a pas d’effondrement de la fraction d’éjection comme le dit maitre [T], la fraction d’éjection post-opératoire est appréciée à 40% lors que lors de l’échographie préopératoire elle était donnée à 75%. On peut tout de même conclure à une sévére atteinte du ventricule gauche ! ».

— sur les suites opératoires : « les références bibliographiques et la pratique clinique dans l’utilisation de la contre pulsion diastolique par ballonnet intra-aortique (CPDBIA) dans les cas de bas débit cardiaque ont montré sans discussion aucune, l’efficacité et la quasi innocuité d’un tel geste. Il est étonnant qu’un tel geste n’ait même pas été envisagée dans les suites d’un geste lourd associé à un revascularisation coronarienne incomplète. Outre l’âge et l’excellent état général du patient en préopératoire, il est aussi étonnant que l’on n’ait pas tenté une assistance circulatoire par ECMO ; les systèmes d’assistance circulatoire et d’oxygènation extracorporelle font désormais partie de l’arsenal thérapeutique de prise en charge en urgence des patients en état de choc cardiogénique réfractaire aux thérapies conventionnelles ».

— sur le suivi postopératoire et l’atteinte à la coronaire droite : « contrairement à ce qui est mentionné page 9 des dires de maitre [T] à J+ 12 heures soit le 31 /01/12 à 6h, si la situation hémodynamique de M.[J] est en apparence stabilisée par contre les paramètres biologiques sont encore très perturbés ('). Les éléments biologiques ne vont pas s’améliorer le matin du 01/02 puisque les lactates restent élevés, la créatininémie augmente nettement 5318 micomoles) (élements partiellement corrigés de façon transitoire par l’hémofiltration mis en place enfin de matinée) tandis que la tropine n’est remesurée que le 2/02 et est restée élevée à 20,42 ng/ml. Ce dernier examen est effectué à la demande du réanimateur qui constate sur l’ECG « sus dénivellation ST inféro latéral et sous dénivellation en V2V3 évoquant une ischémie CD (coronaire droite) ».

Ils précisent que « à ce stade il est surprenant qu’une exploration angiographique des coronaires n’ait pas été proposée pour vérifier la réimplantation des ostia coronaires au niveau de la prothèse vasculaire et l’état du réseau coronarien ».

— sur l’évocation d’un syndrome de réponse inflammatoire systémique : « l’évocation d’un SRIS en post CEC est rare et peut-être évoqué quand toutes les autres possibilités ont été écartées. » ; « l’insufffisance rénale elle peut être secondaire à un bas débit circulatoire à une hémolyse présente chez M.[J] en fin de CEC longue et enfin en rapport avec une augmentation importantes des CPK également retrouvé dans le bilan biologique. Quant à l’hypothèse étiologique d’une rhabdomyolyse traitement par statines, celui-ci n’est aps signalé sur la feuille de consultation d’anesthésie pré-coronarographie (') ni sur la consultation d’anesthésie préopératoire du 25/01/12, ni sur la fiche d’anesthésie du 27/01/12 dans ses conditions l’hypothèse ne peut être retenue. »

Ainsi, contrairement à ce que les avis techniques extra-judicaires indiquent pour plaider la cause d’un aléa thérapeutique, il ne rapportent pas la preuve contraire que, d’une part , le choix de la technique Caviaar était équivalente à celle de la technique de référence proposée par les experts judiciaires à savoir la technique Bentall dés lors que cette dernière demandait une expérience confirmée, ce dont il résulte des éléments recueillis par les sapiteurs que l’équipe médico-chirurgicale en cause n’avait pas (3 interventions pour le docteur [A] dont 1 seule sans l’accompagnement du docteur [G] promoteur et formateur de cette technique), et qu’il n’est fait référence à aucune étude de recherche sur la personne humaine contemporaine à l’opération (2012) qui ait démontré soit la supériorité (elle améliore la prise en charge du patient) soit la non infériorité (elle n’aggrave pas la situation du patient) de cette technique par rapport aux autres techniques plus communément pratiquées quand bien même ces dernières et notamment la technique Bentall serait plus longue ( il sera rappelé que l’opération a duré plus de 7h au final);

Et que d’autre part, la prise en charge du patient tant en ce qui concerne les choix thérapeutiques que le suivi post-pératoire n’aient pas été défaillants.

En effet, les avis des professeurs [B], [L] et du docteur [P] ne s’appuient là encore sur aucune étude scientifique pour écarter la nécessité d’une revascularisation complète au regard du tableau clinique présenté par le patient et la lourdeur de l’intervention envisagée ou encore la mise en place d’un traitement par inotropes dés avant la sortie du bloc opératoire ou enfin l’augmentation du temps d’assistance circulatoire en fin de circulation extracorporelle.

Par ailleurs, tous 3 n’apportent aucune réponse à la question de l’absence de mise en place d’examens supplémentaires dés le 2 février 2012 date à laquelle la suspicion d’un infarctus du myocarde pouvait être envisagé ni ne sont convaincants au regard des constations des experts sur le défaut d’assistance du c’ur ( ballon à contre-pulsion ou ECMO), le simple fait que les pouvoirs publics n’aient pas exigé à cette date que tous les établissement de soins pratiquant de la chirurgie cardiaque dispose de ce second dispositif(ECMO) étant par ailleurs parfaitement insuffisant pour justifier qu’il n’ait pas été utilisé, ni même envisagé au regard de la lourdeur de l’intervention et de l’état du c’ur (en bas débit cardiaque) en post-opératoire.

Enfin, le chirurgien qui avait choisi une technique certes licite mais qui requérait une expérience confirmée et qui n’était pas la plus classiquemet pratiquée, devait au surplus s’assurer qu’il disposait des moyens techniques suffisants pour traiter le bas débit cardiaque en sortie de CEC.

Par voie de conséquence, il ne peut être retenu que le décès de M.[J] résulte d’un accident

médical non fautif et les nouveaux éléments rapportés par l’appelante ne sont pas en l’absence de données scientifiques suffisamment probantes, de nature à remettre en question les constatations et réponses apportées par les experts judiciaires dont la compétence dans la spécialité concernée ne saurait être déniée.

Ainsi, le choix thérapeutique adopté par l’équipe médico-chirurgicale de l’institut [6] et la prise en charge per et post opératoire, revêtent un caractère fautif de nature à engager la responsabilité de l’association les amis de la transfusion sanguine.

Le jugement déféré mérite confirmation à ce titre en ce qu’il a rejeté la demande de contre-expertise et retenu la responsabilité de l’établissement de soins.

S’agissant du manquement à l’obligation d’information préalable sur les risques encourus, c’est par des motifs pertinents tant en droit qu’en fait que la cour adopte que le tribunal a retenu d’une part que cette information n’était due dans le cas d’espèce qu’au patient, que d’autre part il appartient à l’établissement de soins de rapporter la preuve par tous moyens de cette information et enfin qu’en présence d’uniques informations orales et d’informations écrites parcellaires, aucun élément ne permet de considérer que le patient a pris la mesure des risques auxquels il était exposés, ni que les informations ont été suffisamment claires, loyales et précises pour lui permettre de donner un consentement éclairé.

Il s’évince de ce qu’il précède et des manquements retenus engageant la responsabilité de l’établissement de soins que les intimés peuvent prétendre à une indemnisation du préjudice qu’ils allèguent.

2-Sur l’indemnisation des préjudices de Mme [J], [C] [J] et de la SARL [J].

Ne sont contestés en cause d’appel que le préjudice économique de Mme [W] [J] et [Z] [J] et le préjudice d’affection de [Z].

Sur le préjudice économique des proches

La communauté de vie entre Mme [J] et son mari ainsi qu’avec [Z] sa fille n’est pas contestée.

Lorsqu’il y avait une communauté de vie économique entre la victime indirecte et le défunt la méthode de calcul suivante peut être proposée :

— Revenus professionnels annuels de référence du foyer avant le décès :

Il s’agit des revenus nets (Cass. Crim., 8 décembre 1993, pourvoi n° 93-81.734), sans déduction des impôts comprenant éventuellement les avantages en nature. Il doit être tenu compte de tous les éléments connus à la date de la décision.

En l’espèce la somme de 45 000 euros annuels retenue par le tribunal n’est pas contestée et servira de base au calcul de ce poste de préjudice.

S’agissant de la répartition des sommes entre les époux, la cour retiendra comme le tribunal le montant des salaires de l’année antérieure à l’accident soit la somme de 23 348 euros pour Mme [J] et la somme de 21 217 euros pour M.[J].

— détermination de la part de ce revenu du couple que le défunt consommait en fonction du niveau des ressources de la famille, des charges fixes et du nombre d’enfants à charge :

S’agissant d’un couple avec un enfant, la part d’autoconsommation de M.[J] sera fixée à 20% soit 9 000 euros. Ce taux ne saurait être augmenté en l’état de la situation de M.[J] qui certes a versé une pension alimentaire à ces 2 autres enfants issus d’une précédente union jusqu’à la fin de leurs études mais dont l’âge à son décès était de 23 et 32 ans ce qui avait pour conséquence de retenir que cette charge était terminée ou qu’elle terminerait à très court terme pour le dernier des deux enfants.

Il reste ainsi 36 000 euros.

— calcul de la perte annuelle du foyer :

Il convient de déduire ensuite du solde des revenus du foyers le revenu annuel de Mme [J] retenu à la somme de 23 348 euros soit 12 652 euros.

Ce solde de 12 652 euros constitue la perte patrimoniale annuelle du conjoint survivant et de l’enfant.

Il convient d’évaluer le préjudice économique global de la famille en capitalisant cette perte en prenant l’âge et au sexe de celui des deux conjoints qui serait normalement décédé le premier, en l’espèce l’homme qui a une espérance de vie moindre.

La cour retiendra comme barème de capitalisation le barème de la gazette du palais du 15 septembre 2020 au taux de + 0,30 soit : 12 652 euros x 28,486 (prix de l’euro de rente viagère d’un homme de 51 ans) = 360 404,87 euros.

1-calcul du préjudice économique de l’enfant [Z] :

Il est égal à la perte annuelle du foyer multiplié par la part absorbée par l’enfant fixée à 25% le tout multiplié par l’euro de rente temporaire limitée à 25 ans, de l’enfant à l’âge du décès (Civ 2ème., 7 avril 2011, pourvoi n° 10-12.948) sauf si le jeune doit percevoir un salaire régulier avant cet âge.

Soit, (12 652 euros x 25% ) x 15. 585 (euro de rente temporaire jusqu’à 25 ans non contestée)= 49 295,35 euros.

2-calcul du préjudice économique du conjoint survivant :

Il est égal au préjudice viager du foyer ' le préjudice temporaire de l’enfant soit :

360 404,87 euros -49 295,35 euros = 311 109,52 euros.

Cette méthode qui n’est pas contestée a l’avantage de faire revenir au conjoint survivant, la part qui était absorbée par les enfants lorsque ceux-ci sont devenus financièrement autonomes.

La décision déférée sera confirmée sauf sur la quantum du préjudice économique revenant à Mme [J] désormais fixé à la somme de 311 109,52 euros.

Sur le préjudice d’affection de [C]

Le préjudice d’affection de la victime correspond à la souffrance causée par le décès d’un proche.

En l’espèce il n’est pas contesté qu’au moment de l’accident médical et du décès de son père [C] vivait avec ses parents et était âgée de 9 ans.

Elle a été ainsi confrontée à la disparition d’un être cher dans son enfance avec un bouleversement de ses conditions de vie lié à la situation dans laquelle s’est retrouvée son autre parent de devoir pour sauver la société commerciale, s’investir dans la gestion de cette entreprise au détriment de sa présence auprès de son enfant.

Son préjudice sera au regard de l’ensemble de ces éléments évalué à la somme de 30 000 euros et jugement infirmé de ce chef.

****

Au total , les autres chefs de préjudices n’étant pas contestés, les sommes dues à Mme [J] en réparation de ses préjudices s’établissent à la somme totale de 387 577,12 euros, et celle revenant à [C] [J] s’établissent à la somme de 79 295,35 euros.

3-Sur les demandes accessoires

La teneur de la présente décision conduit à confirmer la décision déférée en ce qui concerne les dépens et s’agissant des frais irrépétibles, la cour constate que Mme [J] produit à l’appui de sa demande de 85 000 euros des factures acquittées. Il y a lieu par voie de conséquence au regard des justificatifs produits de confirmer le montant certes important des sommes allouées mais dont il n’est pas démontré qu’il soit excessif au regard de la durée de la procédure, de l’important travail de suivi de l’expertise judiciaire et de la qualité des conclusions tout au long des procédures de référé et de première instance, que l’équité s’y opposerait.

Parties perdantes en cause d’appel , l’Association les amis de la transfusion sanguine et la SHAM son assureur seront condamnés aux dépens d’appel et au paiement d’une indemnité au titre des frais irrépétibles complémentaire à hauteur d’appel fixée à 5 000 euros.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Infirme le jugement déféré mais seulement en ce qu’il a condamné l’Association les amis de la Transfusion sanguine et son assureur 'la SHAM à payer à Mme [W] [I] [J] la somme totale de 456 851,75 euros et à [C] [J] la somme de 74 295,35 euros ;

Statuant des seuls chefs infirmés et y ajoutant,

Fixe le préjudice économique revenant à Mme [W] [J] à la somme de de 311 109,52 euros ;

Fixe le préjudice d’affection de [Z] [J] à la somme de 30 000 euros ;

Condamne in solidum l’Association des amis de la Transfusion sanguine et son assureur la SHAM à payer à Mme [W] [J] en réparation de ses préjudices la somme totale de 387 577,12 euros, à [C] [J] la somme de 79 295,35 euros;

Les condamne in solidum à supporter la charge des dépens d’appel et ordonne leur recouvrement direct au profit du conseil qui en a fait lademande conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile ;

Les condamne in solidum à payer à Mme [W] [J] la somme complémentaire de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile ;

Déboute les parties du surplus de leurs demandes.

LE GREFFIER LE PRESIDENT