ARRET

N° 158

CPAM DE L’ARTOIS

C/

[X]

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 07 FEVRIER 2023

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N° RG 20/04969 -N° registre 1ère instance : 18/00847 et N° registre 1ère instance 20/00571

JUGEMENTS DU TRIBUNAL JUDICIAIRE D’ ARRAS (Pôle Social) EN DATE DU 29 mai 2020 et du 21 Juin 2021

ARRÊT DE LA 2IÈME CHAMBRE DE LA PROTECTION SOCIALE DE LA COUR D’APPEL D’AMIENS EN DATE DU 16 Mai 2022

PARTIES EN CAUSE :

APPELANT ( RG 20/04969 et N° RG 21/03807)

La CPAM DE L’ARTOIS, agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par Mme [V] [S] dûment mandatée

ET :

INTIMEE ( RG 20/04969 et N° RG 21/03807)

Madame [G] [X]

[Adresse 1]

[Localité 4]

Représentée par M^e Laëtitia BEREZIG, avocat au barreau d’AMIENS substituant M^e Marine CRAYNEST, avocat au barreau de LILLE

DEBATS :

A l’audience publique du 28 Novembre 2022 devant M^me Jocelyne RUBANTEL, Président, siégeant seul, sans opposition des avocats, en vertu des articles 786 et 945-1 du Code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 07 Février 2023.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Mélanie MAUCLERE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Jocelyne RUBANTEL en a rendu compte à la Cour composée en outre de:

M^me Jocelyne RUBANTEL, Président,

M^me Chantal MANTION, Président,

et M^me Véronique CORNILLE, Conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 07 Février 2023, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, Président a signé la minute avec M^me Marie-Estelle CHAPON, Greffier.

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* *

DECISION

A la suite d’une étude administrative des facturations émises sur la période du 1er avril 2016 au 31 décembre 2016 par Mme [X], infirmière à domicile, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Artois lui a notifié deux indus pour des montants respectifs de 62 706,37 euros et 2 841,91 euros.

Après échange contradictoire, la caisse a maintenu l’indu et notifié une mise en demeure d’avoir à payer la somme de 62 706,37 euros.

Le 19 octobre 2018, Mme [X] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale d’Arras d’une contestation de la décision de la commission de recours amiable, laquelle avait rejeté sa contestation de l’indu.

L’affaire a été transférée au pôle social du tribunal de grande instance d’Arras conformément au décret n° 2018-772 du 4 septembre 2018.

Par jugement prononcé le 29 mai 2020, le tribunal judiciaire d’Arras a :

— confirmé l’indu notifié le 11 avril 2018 et relatif au non-respect des règles de facturation édictées par la [7] à hauteur de 22 016,06 euros,

— condamné à titre reconventionnel Mme [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 22 016,06 euros,

— avant dire droit, ordonné une expertise confiée au docteur [T], avec mission d’examiner les pièces médicales du dossier de Mme [Y], ainsi que les prescriptions et attestations attenantes, déterminer la cotation adéquate, notamment entre celle proposée par l’ordre des infirmiers et celle proposée par la caisse primaire d’assurance maladie, donner toutes indications utiles sur le nombre de passages et les cotations des actes effectués par Mme [X] pour cette patiente, et fixé à 500 euros la provision due pour les frais d’expertise.

La caisse primaire d’assurance maladie a le 6 octobre 2020 relevé appel de ce jugement qui lui avait été notifié le 24 septembre 2020.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 8 novembre 2021.

L’expert a déposé son rapport le 10 mars 2021.

Les conclusions des parties portent tant sur le jugement du 29 mai 2020 que sur le jugement rendu le 21 juin 2021 par la même juridiction, tranchant définitivement le litige au vu du rapport d’expertise.

Par jugement prononcé le 21 juin 2021, le tribunal judiciaire d’Arras a annulé l’indu notifié le 11 avril 2018 relatif au non-respect des règles de facturation édictées par la [7] à hauteur de la somme de 33 348,47 euros.

La caisse primaire d’assurance maladie a relevé appel de cette décision le 15 juillet 2021 et l’affaire a été enrôlée sous le numéro de répertoire général 21/03807, affaire pour laquelle les parties n’avaient pas encore été convoquées à une audience.

Par arrêt prononcé le 16 mai 2022, la présente cour a :

— ordonné la jonction de la procédure suivie sous le numéro de répertoire général 21/03807 à celle suivie sous le numéro de répertoire général 20/04969,

— infirmé le jugement du 29 mai 2020 en ce qu’il a annulé l’indu notifié à hauteur de 3 847,80 euros au titre des soins prodigués à Mme [N],

— infirmé le jugement en ce qu’il a annulé l’indu notifié à hauteur de 1 707,66 euros au titre des soins prodigués à M. [D],

Statuant à nouveau,

— fixé l’indu notifié pour les soins prodigués à Mme [N] à hauteur de 3 847,80 euros,

— fixé l’indu notifié pour les soins prodigués à M. [D] à hauteur de 1 707,66 euros,

— confirmé le jugement en ce qu’il a annulé l’indu notifié pour Mme [M] à hauteur de 1 127,70 euros,

— condamné Mme [X] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 11 330,01 euros, correspondant aux indus non contestés, avec intérêts au taux légal à compter du 15 mai 2018,

— confirmé le jugement pour le surplus,

— infirmé le jugement rendu le 21 juin 2021,

Statuant à nouveau,

— dit que les soins prodigués à Mme [Y] doivent être calculés comme suit :

cas numéro 1 : dans l’hypothèse où les soins consistent en une perfusion de morphine en continu sur PAC et perfusion d’autres thérapeutiques type Primpéran, corticoïdes, antibiotique Claforan

le matin : AMI 15 + AMI 10 + IFD

l’après-midi : AMI 10 + IFD

le soir : AMI 10 + IFD

cas numéro 2 : perfusion de morphine en continu sur PAC

le matin ; AMI 15 + IFD

l’après-midi AMI 4.1 + IFD

le soir AMI 4.1 + IFD

cas numéro 3 : perfusion de molécules thérapeutiques soit d’antibiotique Claforan soit d’autres principes médicamenteux en intra veineux [6] ou non

le matin : AMI 10 + IFD

l’après-midi : AMI 10 + IFD

le soir AMI 10 + IFD

— enjoint les parties de calculer la facturation des soins prodigués par Mme [X] à Mme [Y] conformément à la cotation ci-dessus validée, conformément aux prescriptions, et avec éventuelle majorations de nuit, dimanche et jours fériés,

— ordonné la réouverture des débats à l’audience du 28 novembre 2022 et dit que les parties devront avoir échangé pièces et conclusions pour que l’affaire soit plaidée à cette date,

— sursis à statuer sur les dépens et la demande de l’article 700 du code de procédure civile.

Aux termes de ses écritures, auxquelles elle s’est rapportée à l’audience, Mme [X] demande à la cour de :

— faire droit à l’ensemble des demandes de Mme [X],

— débouter la CPAM de l’Artois de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions,

— confirmer le jugement rendu par le tribunal judiciaire d’Arras en toutes ses dispositions,

— condamner la CPAM de l’Artois à lui payer la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner la CPAM de l’Artois aux entiers dépens, en ce compris les frais d’expertise.

Mme [X] fait valoir que quand bien même la cour a enjoint aux parties de calculer la facturation de l’indu au titre des soins prodigués à Mme [Y] selon l’une des cotations proposées par l’expert, elle maintient n’être redevable d’aucune somme alors qu’aucune des méthodes de calcul proposées par l’expert ne correspond aux soins prodigués.

Elle ajoute qu’elle s’était rapprochée de l’ordre des infirmiers pour coter les soins qui s’appliquaient à une patiente atteinte d’un cancer généralisé.

La caisse primaire d’assurance maladie aux termes de ses conclusions transmises au greffe le 5 août 2022, oralement développées à l’audience, demande à la cour de :

— constater le bien-fondé de la procédure de notification de l’indu du 11 avril 2018 et le bien-fondé de celui-ci,

— confirmer l’indu à hauteur de 26 262,71 euros,

— condamner Mme [X] aux dépens, notamment les frais d’expertise, soit la somme de 500 euros,

— condamner Mme [X] à lui payer la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

A titre reconventionnel,

— condamner Mme [X] à lui payer la somme de 26 262,71 euros avec majorations des intérêts de retard à compter de la date de paiement,

— à défaut, à compter de la date de notification de l’indu.

Conformément aux dispositions de l’article 455 du code de procédure civile, il est expressément renvoyé aux écritures des parties pour un plus ample exposé de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

La cour a dans son arrêt rendu le 16 mai 2022, tranché les contestations nées entre les parties, sauf celle relative à l’indu notifié au titre des soins prodigués à Mme [Y] à hauteur de 33 348,87 euros.

Le contrôle opéré par la caisse portait sur des soins prodigués à une patiente atteinte d’un cancer.

La caisse primaire d’assurance maladie a remis en cause la facturation du nombre des déplacements quotidiens, Mme [X] en ayant facturé 8 à 9 par jour, tandis que la caisse estime qu’au mieux, 3 à 4 passages étaient justifiés, ainsi que deux majorations de nuit.

Elle a de même remis en cause la facturation des soins, au titre de la facturation pour une perfusion de morphine sur 24 heures dans une chambre implantable, et d’autre part le branchement de Primperan et d’Acupan sur trente minutes dans la chambre trois fois par 24 heures.

La caisse primaire a enfin estimé que la délivrance du Primperan et de l’Acupan ne pouvait donner lieu à la facturation d’un nouvel AMI 10 complémentaire.

La caisse primaire d’assurance maladie a retenu la cotation suivante :

le matin AMI 15 + AMI 4 € + IFA

l’après-midi AMI 4 € + IFA

le soir AMI 4 € + IFA

Mme [X] avait sollicité l’avis de l’ordre des infirmiers lequel proposait la cotation suivante :

le matin AMI 15 + AMI 9 + IFA

l’après-midi AMI 9 + IFA

le soir AMI 9 + IFA

Le tribunal a avant dire droit ordonné une expertise aux frais avancés de la caisse primaire d’assurance maladie et la mission confiée à l’expert était de déterminer la cotation adéquate, notamment entre celle proposée par l’ordre des infirmiers et celle proposée par la CPAM, et donner toute indication utile sur le nombre de passage et les cotations des actes effectués par Mme [X] pour cette patiente.

L’expert a déposé son rapport, faisant trois propositions de cotation.

Pour annuler l’indu, le tribunal a retenu que les trois propositions faites ne correspondaient ni à celle retenue par la caisse primaire, ni à celle retenue par Mme [X], que si la deuxième proposition se rapprochait de celle de la caisse primaire, rien ne démontrait qu’elle correspondait aux soins prodigués.

Les premiers juges ont retenu que plusieurs cotations pouvaient légitimement être retenues, de sorte que la caisse ne pouvait reprocher à l’intimée d’avoir fait une mauvaise application de la nomenclature, là où elle retenait elle-même une cotation erronée.

Or, il résultait des déclarations mêmes de Mme [X] qu’elle avait coté ses actes de manière erronée puisqu’elle revendiquait une cotation proposée par l’ordre des infirmiers, ne correspondant pas à celle qu’elle avait utilisée.

La cour a jugé que le raisonnement du tribunal ne pouvait être validé et qu’ il appartenait aux premiers juges de se prononcer sur la cotation applicable et a par conséquent infirmé le jugement.

Mme [X] a facturé à l’assurance maladie pour les soins prodigués à la patiente des AMI 15 couplés à des AMI 4.1/2, des AMI 4.1

L’expert indiquait que la patiente a été prise en charge dans le cadre d’un cancer en phase terminale, du 23 décembre 2015 au 14 décembre 2016, et elle est décédée le 12 mai 2017.

Elle a bénéficié, selon les périodes de soins de la préparation, du remplissage et de la surveillance de la pompe à morphine de façon pluriquotidienne, auxquels s’ajoutaient à certaines périodes, des soins pour la préparation, la surveillance et l’injection sur la chambre implantable de différentes thérapeutiques médicamenteuses, à type d’inhibiteur de la pompe à protons, de corticoïdes et antiémétiques, ainsi que l’administration d’antibiotiques en voie intraveineuse via la chambre implantable.

L’expert précisait que les trois cas proposés dépendaient de la prescription médicale validée et avait proposé trois cotations susceptibles d’être appliquées :

cas numéro 1 : dans l’hypothèse où les soins consistent en une perfusion de morphine en continu sur PAC et perfusion d’autres thérapeutiques type Primperan, corticoïdes, antibiotique Claforan

le matin : AMI 15 + AMI 10 + IFD

l’après-midi : AMI 10 + IFD

le soir : AMI 10 + IFD

cas numéro 2 : perfusion de morphine en continu sur PAC

le matin ; AMI 15 + IFD

l’après-midi AMI 4.1 + IFD

le soir AMI 4.1 + IFD

cas numéro 3 : perfusion de molécules thérapeutiques soit d’antibiotique Claforan soit d’autres principes médicamenteuse en intra veineux Inopomp, Primperan associés ou non

le matin : AMI 10 + IFD

l’après-midi : AMI 10 + IFD

le soir AMI 10 + IFD

La cour a retenu que la [7] dans sa version applicable au litige, définit comme suit les différents AMI :

AMI 15 : forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à 1 heure avec organisation d’une surveillance

AMI4 : changement de flacon ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement de flacon ou branchement en Y sur dispositif en place ou intervention pour débranchement ou déplacement du dispositif ou contrôle du début, pour une perfusion sans surveillance continue

AMI 10 : forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue

Elle avait ainsi défini les modalités de calcul de l’indu :

Cas numéro 1

Pour expliquer sa proposition de cotation dans le cas où est couplé à l’administration de morphine, celle de médicaments type Primpéran, ou corticoïdes ou antibiotiques, l’expert propose que l’administration de la morphine en continu fasse l’objet d’une cotation AMI 15 le matin, dans la mesure où l’intervention de Mme [X] consiste dans cette hypothèse à préparer la cassette d’analgésie avec réglage de la concentration du début du bolus des périodes réfractaires, qu’une surveillance de la tolérance est réalisée avec autant de passages que nécessaire, et la tenue d’un dossier de soins est demandée.

Cette analyse doit être validée dans la mesure où la [7] les perfusions de plus d’une heure nécessitant l’organisation d’une surveillance pour les patients cancéreux et immunodéprimés.

L’administration des traitements médicamenteux relève selon l’expert de la cotation d’un AMI 10, dans la mesure où les médicaments doivent être dilués dans du sérum physiologique, administrés par la perfusion, après branchement-débranchement de la perfusion qui sera administrée par la chambre implantable.

La perfusion s’effectue en 30 minutes, et à la fin de l’opération, le soignant doit effectuer un rinçage avec du sérum physiologique du site d’injection. La tenue du dossier de soin s’impose également.

La surveillance exige la présence de l’infirmière pendant 30 minutes.

La [7] de manière dérogatoire, autorise le cumul d’un AMI 15 et d’un AMI 10 en raison de la nature de la pathologie.

Cas numéro 2 : administration de morphine en continu sur PAC

Comme indiqué précédemment, l’administration de morphine justifie une cotation AMI 15 le matin.

A midi et le soir, l’intervention de Mme [X] consistait à préparer, régler et poser la perfusion de pompe à morphine sur la chambre implantable, à vérifier la tolérance et tenir le dossier de soins.

La [7] prévoit une cotation en AMI 10 pour les patients cancéreux ou immunodéprimés.

Cas numéro 3 perfusion de molécules thérapeutiques

Pour l’hypothèse où les soins consistent en une administration de molécules thérapeutiques soit d’antibiotique Claforan ou d’autres princeps médicamenteuse en intra veineux Inipomp, Primpéran, associés ou non, l’expert propose une cotation d’un AMI 10.

Dans cette hypothèse, les soins supposent la préparation, le branchement et débranchement de la perfusion mise en place pour injection sur la chambre implantable de la patiente.

L’administration de l’antibiothérapie suppose une préparation avec dilution dans du sérum physiologique, et à la fin de la perfusion qui nécessite 30 minutes, un rinçage au sérum physiologique est nécessaire, puis le système en place sur la perfusion doit être débranché.

La tenue du dossier de soins doit également être effectuée.

La cour avait ainsi dit que ces actes devaient être ainsi cotés comme ci-dessus précisé, selon les soins prodigués à la patiente, en fonction des prescriptions délivrées par le médecin, la cotation pratiquée par Mme [X] ne respectant pas cette nomenclature.

Elle relevait que les parties produisaient les ordonnances suivantes :

— ordonnance du 8/12/2005 : prescription de Primpéran, et Acupan pour 28 jours, à renouveler 5 fois

— ordonnance du 8/12/2015 : prescription de morphine pour 28 jours à renouveler 5 fois

— ordonnance du 11 février 2016 : morphine pendant 14 jours à renouveler 1 fois

— ordonnance du 6 avril 2016 : prescription de morphine pour une durée de 14 jours à renouveler 5 fois,

— ordonnance du 27 juin 2016 : prescription de morphine pour 14 jours à renouveler 5 fois

— ordonnance du 15 juillet 2016 : prescription du Solumedrol, d’Inipomp, et de Primpéran pour 7 jours

— ordonnance du 1er août 2016 : prescription de Solumedrol, d’Inipomp et de Primpéran pour 7 jours,

— ordonnance du 8 août 2016 (illisible quant à la prescription)

— ordonnance du 31 octobre 2016 : prescription de Solumedrol, d’Inpomp et de Primpéran pour une durée de 21 jours

— ordonnance du 21 novembre 2016 pour une prescription de Solumedrol, d’Inipomp et de Primpéran pour une durée de 14 jours.

La cour enjoignait à la caisse de recalculer les soins prodigués à Mme [Y] selon les trois cas relevés par l’expert après étude des prescriptions, en déterminant selon les périodes facturées, la nature des soins, et l’application des cotations validées, selon les trois types de soins qui ont été prodigués.

La caisse primaire d’assurance maladie a procédé au calcul de l’indu, conformément aux éléments fixés par la cour et il y a lieu de relever que Mme [X] ne conteste pas le chiffrage retenu, maintenant sa contestation de principe, laquelle avait déjà été écartée par la décision avant dire droit.

Il convient dès lors de fixer l’indu à la somme de 26 262,71 euros, avec intérêts de droit à compter du 11 avril 2018

Dépens

Il convient, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile, de condamner Mme [X] aux entiers dépens de première instance, en ce compris les frais d’expertise, et d’appel.

Demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile

Mme [X] qui succombe pour l’essentiel de ses contestations doit être déboutée de la demande qu’elle forme au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Il serait en revanche inéquitable de laisser à la charge de la caisse primaire d’assurance maladie les frais non compris dans les dépens qu’elle a été contrainte d’exposer pour assurer la défense de ses intérêts.

En conséquence, Mme [X] est condamnée à lui verser la somme de 1 500 euros sur le fondement du texte précité.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant par arrêt rendu par mise à disposition au greffe, après débats publics, contradictoire, en dernier ressort,

Vu l’arrêt rendu le 16 mai 2022,

Fixe à 26 262,71 euros l’indu au titre des soins prodigués à Mme [Y],

Condamne Mme [X] au paiement de cette somme avec intérêts au taux légal à compter du 15 mai 2018,

Condamne Mme [X] aux entiers dépens de première instance, en ce compris les frais d’expertise et d’appel,

La condamne à payer à la caisse primaire d’assurance maladie la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

Le Greffier, Le Président,