ARRET

N°

[X]

C/

CPAM DU HAINAUT

Copie certifiée conforme délivrée à :

— Mme [R] [X]

— CPAM DU HAINAUT

— M^e Maria-Francesca NAPPI

— tribunal judiciaire

Copie exécutoire :

— CPAM DU HAINAUT

COUR D’APPEL D’AMIENS

2EME PROTECTION SOCIALE

ARRET DU 26 MAI 2025

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N° RG 24/02376 – N° Portalis DBV4-V-B7I-JDCJ – N° registre 1ère instance : 23/00710

Jugement du tribunal judiciaire de Valenciennes (pôle social) en date du 26 avril 2024

PARTIES EN CAUSE :

APPELANTE

Madame [R] [X]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée et plaidant par M^e Maria-Francesca NAPPI de l’AARPI SQUILLACI ET ASSOCIES, avocat au barreau de LILLE

Ayant pour avocat M^e Stefan SQUILLACI de l’AARPI SQUILLACI & ASSOCIES, avocat au barreau de LILLE

ET :

INTIMEE

CPAM DU HAINAUT

agissant poursuites et diligences de ses représentants légaux domiciliés en cette qualité audit siège

[Adresse 4]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représentée et plaidant par Mme [V] [D], munie d’un pouvoir régulier

DEBATS :

A l’audience publique du 03 avril 2025 devant M^me Véronique CORNILLE, conseiller, siégeant seule, sans opposition des avocats, en vertu de l’article 945-1 du code de procédure civile qui a avisé les parties à l’issue des débats que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe le 26 mai 2025.

GREFFIER LORS DES DEBATS :

M^me Nathalie LÉPEINGLE

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me Véronique CORNILLEen a rendu compte à la cour composée en outre de:

M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente,

M. Pascal HAMON, président,

et M^me Véronique CORNILLE, conseiller,

qui en ont délibéré conformément à la loi.

PRONONCE :

Le 26 mai 2025, par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au 2e alinéa de l’article 450 du code de procédure civile, M^me Jocelyne RUBANTEL, présidente a signé la minute avec Nathalie LÉPEINGLE, greffier.

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* *

DECISION

Le 29 juin 2022, Mme [R] [X], née le 18 novembre 1964, a sollicité la révision de la pension d’invalidité de 2ème catégorie, dont elle était bénéficiaire depuis le 1er novembre 2014, et a demandé le bénéfice d’une pension d’invalidité de 3ème catégorie auprès de la caisse primaire d’assurance maladie (la CPAM) du Hainaut.

Suivant cette demande, le médecin-conseil a émis un avis défavorable et la caisse a notifié un refus à l’assurée le 4 août 2022.

Contestant cette décision, Mme [X] a saisi la commission médicale de recours amiable laquelle a confirmé la décision de la caisse lors de sa séance du 13 juillet 2023, puis le pôle social du tribunal judiciaire de Valenciennes.

Par jugement du 26 avril 2024, le tribunal a :

débouté Mme [X] de sa demande de pension d’invalidité troisième catégorie,

débouté Mme [X] de sa demande formulée au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

laissé à chaque partie la charge de ses dépens, à l’exclusion des frais de consultation médicale ordonnée par la présente juridiction, conformément aux dispositions de l’article L. 142-11 du code de la sécurité sociale, qui incomberont à la caisse,

ordonné l’exécution provisoire.

Le 29 mai 2024, Mme [X] a relevé appel du jugement dont la date de notification n’est pas connue.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 3 avril 2025.

Par conclusions visées par le greffe le 3 avril 2025 et développés oralement lors de l’audience, Mme [X], par l’intermédiaire de son conseil, demande à la cour de :

à titre principal, annuler la décision de rejet de la caisse du 10 août 2022,

annuler la décision de confirmation de la commission médicale de recours amiable du 18 juillet 2023,

infirmer le jugement déféré,

statuant à nouveau, dire sa demande de pension d’invalidité troisième catégorie bien-fondée,

en conséquence, dire qu’elle a droit à une pension d’invalidité de troisième catégorie avec effet rétroactif à compter du 10 août 2022,

dire que la pension de troisième catégorie de Mme [X] est égale au montant alloué actuellement par la caisse, majoré de 40 %,

dire que la caisse devra lui verser 13 270,4 euros d’arrérages de la majoration de pension d’invalidité de troisième catégorie,

dire que le montant des arrérages de la pension de troisième catégorie est dû par la caisse avec effet rétroactif à compter du 10 août 2022,

dire que les dommages et intérêts lui revenant, à raison du retard de paiement des sommes qui lui sont dues par la caisse, consistent dans l’intérêt au taux légal à compter du 10 août 2022 sur le montant du rappel d’arrérages de pension d’invalidité de catégorie 3 devant revenir à l’allocataire,

faire droit à sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile formulée devant le tribunal,

en tout état de cause, condamner la caisse à la somme de 3 000 euros au titre des dispositions de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991 et de l’article 700 du code de procédure civile, dont distraction au profit de Maître Nappi,

condamner la caisse aux entiers frais et dépens de première instance et d’appel.

Elle fait essentiellement valoir que les conclusions du médecin-conseil dans son rapport médical de révision d’invalidité du 10 août 2022 sont en contradiction avec les réponses données par elle et qu’elle a besoin de l’aide d’une tierce personne pour la plupart des actes essentiels de la vie courante.

Elle indique que le tribunal n’a pas correctement apprécié sa situation, notamment son absolue incapacité à exercer une profession quelconque et le recours à l’assistance d’une tierce personne, qui sont deux conditions cumulatives.

Par conclusions visées par le greffe le 3 avril 2025 et soutenues oralement lors de l’audience, la CPAM du Hainaut demande à la cour de :

confirmer le jugement entrepris,

débouter Mme [X] de son recours.

Elle soutient que l’avis rendu par l’expert désigné par le tribunal est clair et qu’il convient de l’entériner ; que l’assurée peut se lever, se coucher et manger seule.

Conformément à l’article 455 du code de procédure civile, il est renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation plus complète de leurs demandes et des moyens qui les fondent.

Motifs

Sur la demande d’annulation des décisions de la caisse et de la commission médicale de recours amiable

Si les articles R. 142-1 et R. 142-10 du code de la sécurité sociale subordonnent la saisine du pôle social du tribunal judiciaire à la mise en 'uvre préalable d’un recours non contentieux devant la commission de recours amiable instituée au sein du conseil d’administration de chaque organisme social, ces dispositions réglementaires ne confèrent pas pour autant compétence à la juridiction judiciaire pour statuer sur le bien-fondé de cette décision ou de la décision initiale, qui revêtent un caractère administratif.

Il y à donc lieu de débouter l’appelant de sa demande d’annulation des décisions de la CPAM et de la commission de recours amiable.

Sur le bénéfice d’une pension d’invalidité de troisième catégorie

Aux termes de l’article L. 341-1 du code de la sécurité sociale, l’assuré a droit à une pension d’invalidité lorsqu’il présente une invalidité réduisant, dans des proportions déterminées, sa capacité de travail ou de gain, c’est-à-dire le mettant hors d’état de se procurer, dans une profession quelconque, un salaire supérieur à une fraction de la rémunération normale perçue dans la même région par des travailleurs de la même catégorie, dans la profession qu’il exerçait avant la date de la constatation médicale de l’invalidité si celle-ci résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

L’article L. 341-3 du même code prévoit que l’état d’invalidité est apprécié en tenant compte de la capacité de travail restant, de l’état général, de l’âge, des facultés physiques et mentales de l’assuré, ainsi que de ses aptitudes et de sa formation professionnelle :

1°) soit après consolidation de la blessure en cas d’accident non régi par la législation sur les accidents du travail ;

2°) soit à l’expiration de la période pendant laquelle l’assuré a bénéficié des prestations en espèces prévues à l’article L. 321-1 ;

3°) soit après stabilisation de son état intervenue avant l’expiration du délai susmentionné ;

4°) soit au moment de la constatation médicale de l’invalidité, lorsque cette invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme.

L’article L. 341-4 du code précité dispose qu’en vue de la détermination du montant de la pension, les invalides sont classés comme suit :

1°) invalides capables d’exercer une activité rémunérée ;

2°) invalides absolument incapables d’exercer une profession quelconque ;

3°) invalides qui, étant absolument incapables d’exercer une profession, sont, en outre, dans l’obligation d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

En l’espèce, l’assurée a bénéficié d’une pension d’invalidité de 2ème catégorie à compter du 1er novembre 2014 puis a sollicité la révision de cette dernière le 29 juin 2022 afin de bénéficier d’une pension d’invalidité de 3ème catégorie.

Il ressort du rapport médical de révision d’invalidité du 10 août 2022, en substance, s’agissant des conditions d’octroi de la majoration pour tierce personne, que l’assurée peut se lever seule d’un siège, se déplacer seule dans son logement, manger et boire seule. Il en sera conclu que « l’état de l’intéressée ne justifie pas le recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie ».

Mme [J], médecin expert et M. [T], médecin-conseil, noteront, dans l’avis rendu par la commission médicale de recours amiable le 13 juillet 2023, que « la grille d’évaluation pour l’octroi d’une majoration de tierce personne, complétée le 10.08.2022, note la possibilité de réaliser seule la plupart des actes essentiels de la vie (se déplacer avec une canne, s’asseoir se lever d’un siège, aller uriner ou à la selle, manger et boire). Un besoin d’aide pour l’habillage et la toilette est explicité par l’assurée ».

Le consultant de première instance, le docteur [F], a émis l’avis suivant : « Madame [R] [X] a 57 ans au moment de sa demande d’invalidité catégorie 3 besoin d’une tierce personne. Elle est en invalidité 2 depuis 2014, elle bénéficie de l’AAH mais ne la touche pas et bénéficie d’une PCH aide humaine qu’on a estimé avec elle à deux heures par jour.

Dans ses antécédents, elle a une cirrhose stabilisée, une BPCO, des troubles mnésiques et dépressifs, une fibromyalgie et surtout une encéphalopathie alcoolique type syndrome de Korsakoff. Il est également noté une colopathie fonctionnelle. Dans les documents on sait qu’elle est suivie en CMP et qu’elle prend un traitement plutôt tranquillisant et pour les douleurs mais il n’y a pas de traitement anti-dépression.

Sur le plan neurologique, elle a des troubles praxiques et de la marche, et elle est en obésité suivie en rééducation fonctionnelle et bénéficiait de rééducation à [Localité 5] notamment neuropsychologique pour la prise en conscience du danger.

On a fait avec elle un tableau des différents éléments, elle peut se lever se coucher seule, elle peut s’asseoir et se lever d’un siège, elle se déplace dans un logement. Il semble qu’elle ne pourra pas se relever en cas de chute, elle peut quitter son logement et le quitte avec une personne car elle a un chien à promener. Elle ne peut ni se vêtir, ni se dévêtir ni faire sa toilette, en revanche elle mange seule mais ne prépare pas les repas. Au niveau des repas, en fait le petit-déjeuner est préparé par la personne qui fait la prestation de compensation du handicap et le midi et le soir elle ne mange pas ou quasiment rien mais seule.

Au total, dans la grille elle ne remplit pas les conditions pour la tierce personne et les deux seules conditions qui vont nécessiter une aide sont prises en charge par la PCH et le département. Au total, elle bénéficie de l’invalidité catégorie 2 mais n’est pas éligible à la tierce personne ».

Mme [X] verse aux débats de nombreux documents médicaux, dont la majeure partie a été réceptionnée et analysée par les différents médecins qui sont intervenus dans le cadre du litige, le rapport de la commission médicale de recours amiable faisant état des pièces étudiées.

Et, dans tous les cas, les éléments produits par l’assurée, s’ils font état d’un syndrome anxio-dépressif, d’une personnalité névrotique, d’une conduite d’alcoolisation reconnue pathologique depuis 2004, ne permettent aucunement de conclure à l’obligation, pour Mme [X], d’avoir recours à l’assistance d’une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

En effet, il est relevé par les différents médecins que Mme [X] peut effectuer plusieurs actes ordinaires de la vie seule de sorte qu’elle ne remplit pas les conditions d’octroi de la pension d’invalidité de 3ème catégorie.

Le tribunal qui a débouté Mme [X] de sa demande de pension d’invalidité de troisième catégorie sera confirmé.

Sur les dépens et les frais irrépétibles

La solution du litige conduit à confirmer le jugement qui a dit qu’en raison de la nature du litige chacune des parties conservera la charge de ses dépens et qui a rejeté la demande formée par Mme [X] au titre des frais irrépétibles, et y ajoutant, la cour dit que chacune des parties conservera la charge de ses propres dépens d’appel et déboute Mme [X] de sa demande formée au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, par mise à disposition au greffe,

Déboute Mme [R] [X] de ses demandes,

Confirme le jugement en toutes ses dispositions,

Y ajoutant,

Rejette la demande d’annulation des décisions de la caisse primaire d’assurance maladie du Hainaut et de la commission de recours amiable formulée par Mme [R] [X],

Dit que chacune des parties conservera la charge de ses dépens,

Déboute Mme [R] [X] de ses demandes formées au titre des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile et de l’article 37 de la loi du 10 juillet 1991.

Le greffier, Le président,