Cour d'appel de Caen, Chambre sociale section 3, 3 juin 2021, n° 19/01714

TGI Coutances 15 mai 2019

CA Caen
Confirmation 3 juin 2021

Arguments

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Rejeté
Respect des délais de demande d'entente préalable
La cour a estimé que la demande d'entente préalable a été reçue après le début des soins, ce qui ne respecte pas la condition administrative nécessaire à la prise en charge.
Rejeté
Contestations des décisions de la caisse
La cour a confirmé que les décisions de refus étaient justifiées par le non-respect des formalités administratives.
Rejeté
Demande d'exécution provisoire des décisions
La cour a rejeté cette demande en raison du rejet des demandes principales.
Rejeté
Demande de débouté de la caisse
La cour a rejeté cette demande, confirmant le jugement déféré.
Rejeté
Demande subsidiaire de prise en charge
La cour a rejeté cette demande en raison du non-respect des formalités administratives.

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Sur la décision

Référence :	CA Caen, ch. soc. sect. 3, 3 juin 2021, n° 19/01714
Juridiction :	Cour d'appel de Caen
Numéro(s) :	19/01714
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Coutances, 15 mai 2019, N° 18/0040
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	C. CHAUX, président
Parties :	S.A.S. OXYGENE NORMANDIE c/ CAISSE PRIMAIRE D'ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE

Texte intégral

AFFAIRE : N° RG 19/01714

N° Portalis DBVC-V-B7D-GK4L

Code Aff. :

ARRET N° C.P

ORIGINE : Décision du Tribunal de Grande Instance de COUTANCES en date du 15 Mai 2019 – RG n° 18/0040

COUR D’APPEL DE CAEN

Chambre sociale section 3

ARRET DU 03 JUIN 2021

APPELANTE :

S.A.S. OXYGENE NORMANDIE

[…]

Représentée par M^me GARGADENNEC, mandatée

INTIMES :

Monsieur Z Y

52, rue Marcel Sembat – EQUEUDREVILLE-HAINNEVILLE

[…]

Non comparant ni représenté

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE

Montée du Bois André – CS 51212 – 50012 SAINT-LO CEDEX

Dispensée de comparaître en vertu des articles 946 et 446-1 du code de procédure civile

DEBATS : A l’audience publique du 08 avril 2021, tenue par M^me CHAUX, Président de chambre, Magistrat chargé d’instruire l’affaire lequel a, les parties ne s’y étant opposées, siégé seul, pour entendre les plaidoiries et en rendre compte à la Cour dans son délibéré

GREFFIER : M^me GOULARD

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

M^me CHAUX, Présidente de chambre,

M^me ACHARIAN, Conseiller,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,

ARRET prononcé publiquement le 03 juin 2021 à 14h00 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinea de l’article 450 du code de procédure civile et signé par M^me CHAUX, présidente, et M^me GOULARD, greffier

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par la Sarl SOS Oxygène Normandie d’un jugement rendu le 15 mai 2019 par le tribunal de grande instance de Coutances dans un litige l’opposant à la sécurité sociale des indépendants et à M. Z Y.

FAITS et PROCEDURE

M. Z Y, assuré auprès de la sécurité sociale des indépendants (MBA Mutuelle), aux droits de laquelle vient aujourd’hui la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche (la caisse) s’est vu prescrire à compter du 11 avril 2014 un traitement initial d’assistance respiratoire, annuellement renouvelé à compter du 11 septembre 2014.

Le 11 mai 2017, le D^r X a complété une demande d’entente préalable pour une prolongation de traitement respiratoire pour une durée d’un an à compter du 12 septembre 2016.

Par courrier du 30 mai 2017, les services de la caisse ont notifié à la SOS Oxygène Normandie (la société) un refus de prise en charge des soins dispensés au titre de la demande d’entente préalable du 12 septembre 2016 pour le motif suivant: ' hors délai'.

La société SOS Oxygène Normandie a contesté cette décision devant la commission de recours amiable de la caisse, laquelle, par décision du 2 novembre 2017, a confirmé ce refus.

La société a contesté ce refus devant le tribunal des affaires de sécurité sociale.

M. Y a également saisi cette juridiction en vue d’obtenir le maintien de son droit de prise en charge et le remboursement desdites prestations.

Par jugement du 15 mai 2019, le tribunal de grande instance de Coutances a débouté la société et M. Y de l’ensemble de leurs demandes, confirmé le refus de prise en charge du 30 mai 2017 du traitement respiratoire de M. Z Y pour la période du 12 septembre 2016 au 10 septembre 2017 et rejeté la demande d’exécution provisoire.

La société SOS Oxygène Normandie a interjeté appel de cette décision par courrier adressé au greffe de la cour le 6 juin 2019.

A l’audience du 8 avril 2021, la société fait déposer et soutenir oralement par son représentant des conclusions du 5 novembre 2019 aux termes desquelles elle demande donc à la cour:

— d’ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement (prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. Z Y pour la période du 12 septembre 2016 au 11 septembre 2017 inclus,

— d’infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse et de sa commission de recours amiable des 30 mai 2017 et 24 novembre 2017,

— d’assortir la décison à intervenir de l’exécution provisoire,

— de débouter la caisse SSI Agence Basse Normandie de l’ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire:

— d’ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement suivant : prolongation forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684, dispensé à M. Y Z à compter de la réception de l’entente préalable, soit pour la période du 17 mai 2017 au 11 septembre 2017 inclus.

Par courrier du 15 février 2021, la caisse a demandé à être dispensée de comparution à l’audience du 8 avril 2021, en application des articles 946 et 446-1 du code de procédure civile, compte tenu de la crise sanitaire liée au Covid 19.

La cour a fait droit à cette demande.

Aux termes de ses conclusions reçues au greffe le 15 février 2021, la caisse demande à la cour de confirmer le jugement déféré et de débouter la société SOS Oxygène Normandie et M. Y de toutes leurs demandes.

M. Y, bien que régulièrement convoqué à l’audience du 8 avril 2021 par lettre recommandée avec accusé de réception signé le 11 décembre 2020, n’est ni présent ni représenté.

Il est fait référence aux écritures ainsi déposées de part et d’autre pour un plus ample exposé des moyens proposés par les parties au soutien de leurs prétentions.

SUR CE, LA COUR

L’article R 165-23 du code de la sécurité sociale prévoit que la prise en charge de certains produits et prestations mentionnés à l’article L 165-1 peut être soumise à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de 15 jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

La Liste des Produits et Prestations Remboursables (LPPR) prévoit ainsi au titre I, sous-section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie, que l’assistance respiratoire est ainsi soumise à entente préalable :

' I-1.1.3 Accord préalable :

La prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants.

La réponse de l’organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale.'

L’obligation de présenter une demande d’entente préalable est donc une condition administrative indispensable à la prise en charge du traitement d’assistance respiratoire de longue durée, étant précisé que la preuve de la transmission de celle-ci à la caisse dans le délai réglementaire doit être rapportée par le fournisseur d’oxygène, par tous moyens.

En l’espèce, la demande d’entente préalable litigieuse porte sur la prise en charge de la prolongation d’un traitement d’assistance respiratoire prescrit à M. Z Y pour une durée d’un an à compter du 12 septembre 2016.

Cette demande a été établie par le D^r X le 11 mai 2017 et reçue par la caisse le 17 mai 2017.

Ayant été reçue par la caisse postérieurement à la date de début des soins, la condition administrative tenant au caractère préalable de cette entente n’est pas remplie.

En outre, il convient de rappeler que le fait, au demeurant non contesté, que le traitement soit médicalement justifié et correctement observé par le patient ne permet pas au prestataire fournisseur d’oxygène de se dispenser de la formalité de l’entente préalable. Le litige qui oppose la caisse à la société SOS Oxygène Normandie est en effet d’ordre purement administratif.

Il s’en déduit que les formalités relatives à la demande d’entente préalable n’étant pas respectées, aucune prise en charge ne peut être imposée à l’organisme social, y compris partiellement, à compter de la date de réception soit le 17 mai 2017. La demande subsidiaire de la société doit donc être rejetée.

Il convient en conséquence de confirmer le jugement déféré et de débouter la société SOS Oxygène Normandie de sa demande de prise en charge du traitement respiratoire (forfait 9-4 PPC , apnée du sommeil) de M. Z Y pour la période du 12 septembre 2016 au 11 septembre 2017 inclus.

La société SOS Oxygène Normandie qui succombe supportera les dépens de l’instance d’appel.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement déféré,

Condamne la société SOS Oxygène Normandie aux dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT

E. GOULARD C. CHAUX