AFFAIRE : N° RG 21/00507

N° Portalis DBVC-V-B7F-GWDF

Code Aff. :

ARRET N°

C.P

ORIGINE : Décision du Pôle social du Tribunal Judiciaire de COUTANCES en date du 20 Janvier 2021 – RG n° 16/00214

COUR D’APPEL DE CAEN

2ème chambre sociale

ARRÊT DU 24 OCTOBRE 2024

APPELANTE :

Madame [T] [F]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentée par M^e Pierre DANJARD, avocat au barreau de TOULON

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE LA MANCHE

[Adresse 6]

[Adresse 6]

[Localité 1]

Représentée par Mme [G], mandatée

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M^me CHAUX, Présidente de chambre,

M. LE BOURVELLEC, Conseiller,

M. GANCE, Conseiller,

DEBATS : A l’audience publique du 20 juin 2024

GREFFIER : M^me GOULARD

ARRÊT prononcé publiquement le 24 octobre 2024 à 14h00 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile et signé par M. LE BOURVELLEC, conseiller, pour le président empêché, et M^me GOULARD, greffier

La cour statue sur l’appel régulièrement interjeté par Mme [T] [F] d’un jugement rendu le 20 janvier 2021 par le tribunal judiciaire de Coutances dans un litige l’opposant à la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche.

FAITS et PROCEDURE

La caisse primaire d’assurance maladie de la Manche (la caisse) a procédé à un contrôle des soins facturés par Mme [T] [F], infirmière libérale exerçant à [Localité 2] (50), sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014.

Par courrier du 2 avril 2015, la caisse a informé Mme [F] que lors de ce contrôle, elle avait constaté la facturation des actes suivants :

— facturation de nuits non prescrites,

— préparation et distribution de traitements sans troubles psychiatriques du patient,

— facturation de soins compris dans l’AIS3,

— surfacturation d’actes (actes pouvant être réalisés en un seul et même passage).

La caisse a joint à ce courrier un tableau récapitulatif détaillant les anomalies et les préjudices afférents, fixé son préjudice financier à la somme totale de 19098,59 euros et informé Mme [F] qu’elle disposait d’un délai d’un mois pour faire valoir ses observations.

Par courrier du 30 avril 2015, Mme [F] a transmis ses observations.

Le 24 juin 2015, la caisse lui a notifié un indu, sur le fondement de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, maintenu à la somme de 19098,59 euros.

Le 21 août 2015, Mme [F] a contesté cet indu devant la commission de recours amiable laquelle, par décision du 17 octobre 2016, a confirmé la décision de la caisse réclamant le remboursement de la somme de 19 098,59 euros.

Le 16 décembre 2016, Mme [F] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de la Manche aux fins de contester cette décision.

Par jugement du 20 janvier 2021, le tribunal judiciaire de Coutances, auquel a été transféré le contentieux de la sécurité sociale à compter du 1er janvier 2019, a :

— dit la demande recevable et partiellement bien fondée,

— dit que la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche justifie à l’encontre de Mme [T] [F] d’indus fixés dans leur montant comme suit :

¿ créance [W] : 0

¿ créance [N] : 0

¿ créance [L] : 1 426, 45 euros

¿ créance [R] : 2 580, 65 euros

¿ créance [X] : 6 627, 60 euros

¿ créance [B] : 41, 89 euros

¿ créance de [Localité 7] : 0

— dit que la facturation des déplacements de nuit dans la limite d’un déplacement quotidien est bien fondée et que la caisse primaire d’assurance maladie est en droit de notifier au titre d’un indu les éventuels seconds déplacements facturés et payés,

— dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés,

— débouté les parties de toute autre demande.

Par déclaration du 22 février 2021, Mme [F] a interjeté appel de ce jugement.

Par arrêt du 16 novembre 2023, la présente cour a :

avant-dire droit sur les demandes des parties, ordonné une expertise et désigné pour y procéder Mme [O] [U] [V], expert près la cour d’appel de Paris, avec pour mission de :

— donner son avis sur le point de savoir si les actes pour lesquels la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche réclame un indu à Mme [F], sur la période du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014 ayant fait l’objet du contrôle, au titre des patients suivants : Mme [E] [W], Mme [H] [N], M. [I] [L], Mme [D] [A], Mme [P] [R], Mme [Z] [X], M. [K] [B], étaient ou non conformes à l’intérêt du patient et / ou à la prescription et /ou à la NGAP ( nomenclature générale des actes professionnels),

— préciser les actes qui n’étaient pas conformes à l’intérêt du patient et / ou à la prescription et/ ou à la NGAP,

— chiffrer la différence de montant entre ce qui a été facturé par Mme [F] et ce qui aurait dû l’être conformément à la NGAP,

— fournir tous éléments utiles à la solution du litige (…) ,

renvoyé l’examen de l’affaire à l’audience du jeudi 20 juin 2024 à 9 heures aux fins qu’il soit statué après dépôt du rapport d’expertise,

réservé les demandes au titre des dépens et des frais irrépétibles jusqu’à ce qu’il soit statué après dépôt du rapport d’expertise.

Le rapport d’expertise a été déposé le 23 mai 2024.

Aux termes de ses conclusions déposées au greffe le 14 juin 2024 et soutenues oralement à l’audience, Mme [F] demande à la cour de :

Vu l’arrêt du 16 novembre 2023

A titre principal,

— annuler l’indu de la caisse primaire d’assurance maladie portant sur le contrôle de facturation sur la période allant du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014,

Subsidiairement,

— juger que l’indu pour la facturation du 1er décembre 2012 au 31 décembre 2014 est de 6083,33 euros,

— juger que Mme [F] s’acquittera du paiement de l’indu en 23 mensualités de 253,47 euros et la dernière de 253,52 euros sans intérêts,

— condamner la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche aux dépens dont les frais d’expertise.

Aux termes de ses conclusions du 14 juin 2024, déposées et soutenues oralement à l’audience par sa représentante, la caisse demande à la cour de :

Vu la convention nationale infirmier,

Vu la nomenclature générale des actes professionnels,

Vu les articles L133-4, R 133-9-1, R 112-2 du code de la sécurité sociale, L1261-17 du code de la sécurité sociale,

Vu les articles R 4312-30 et R 4312-42 du code de la santé publique,

Vu la décision de la commission de recours amiable du 17 octobre 2016,

Vu le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Coutances du 20 janvier 2021,

— juger l’appel de Mme [F] recevable et bien fondé en son principe,

— rejeter le recours de Mme [F],

— confirmer le jugement de première instance en ce qu’il a dit que la caisse justifie à l’égard de Mme [F] d’indus fixés dans leur montant comme suit : créance [L]: 1426,45 euros, créance [R]: 2580,65 euros, créance [X] : 6627,60 euros, créance [B] : 41,89 euros,

— infirmer le jugement déféré en ce qu’il a dit que la caisse ne justifiait pas à l’égard de Mme [F] d’indus fixés dans leur montant comme suit : créance [W] : 0 euro, créance [N] 0 euro et créance de [Localité 7] 0 euro,

— juger que la caisse justifie des sommes indûment payées à Mme [F] s’agissant des soins prodigués à Mesdames [E] [W], [D] [A], [P] [R], [Z] [X], [H] [N] et Messieurs [K] [B] et [I] [L],

— juger que l’indu de 19 098,59 euros était bien justifié tant en son principe qu’en son montant,

— condamner Mme [F] au remboursement de la somme de 19 098, 59 euros avec intérêts au taux légal,

— débouter Mme [F] de sa demande de règlement échelonné,

— renvoyer vers la caisse pour la mise en place d’un règlement échelonné après accord du directeur comptable et financier,

— condamner en conséquence Mme [F] à verser à la caisse une indemnité de 3000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— condamner en conséquence Mme [F] aux entiers dépens y compris les frais d’expertise réglés par la caisse à hauteur de 2500 euros.

Il est expressément renvoyé aux écritures des parties s’agissant de la présentation des moyens développés au soutien de leurs prétentions respectives.

SUR CE, LA COUR

Le prestations des infirmiers à domicile ne peuvent être réalisées que dans le cadre des règles qui l’organisent, en l’espèce, la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ( NGAP) prévue à l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale, laquelle prévoit que ' la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé ( …) à l’exception des prestations mentionnées à l’article L 165-1, est subordonné à leur inscription sur une liste établie dans les conditions fixées au présent article. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect d’indications thérapeutiques ou diagnostiques, à l’état du patient ainsi qu’à des conditions particulières de prescription, d’utilisation ou de réalisation de l’acte de la prescription (…)'.

Cette nomenclature prévoit les conditions de facturation de l’infirmier libéral et conditionne le remboursement des actes médicaux et des soins. Le professionnel libéral accepte son application lors de son propre conventionnement.

En vertu de l’article 5, sont pris en charge 'les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qu’ils soient de sa compétence'.

L’article 10 prévoit la prise en charge de 'l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d’une fiche de surveillance par passage.'

L’article 11 dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur une même maladie par le même praticien au cours d’une même séance, l’acte du coefficient le plus important est inscrit avec son coefficient propre et le second est noté à 50 % .

L’article 14 de la NGAP dispose que le tarif de nuit des actes infirmiers s’applique entre 20 heures et 8 heures.

— Sur la demande d’annulation de l’indu tenant à l’absence de contrôle en amont de l’activité de l’infirmière libérale

Mme [F] fait valoir que depuis qu’elle exerce la profession d’infirmière, elle n’a jamais fait l’objet d’une mise en garde au sujet de ses facturations, que la caisse a une obligation de vérification avant paiement, que dès lors que l’organisme a bien disposé de l’ensemble des pièces justificatives et que l’acte de soins est conforme à la prescription, la caisse ne peut plus remettre en cause, à rebours, le bien fondé de la dépense, qu’au cas d’espèce, la caisse ayant toujours disposé de l’ensemble des éléments à l’origine des paiements régularisés au profit de Mme [F], sans jamais émettre la moindre alerte sur le sujet, elle est mal fondée à solliciter la restitution d’un indu, qu’il y donc lieu de l’annuler.

C’est à juste titre que les premiers juges ont retenu, que l’action de la caisse, fondée sur l’article L 133 -4 du code de la sécurité sociale, prévoyant que le recouvrement de l’indu s’exerce dans un certain délai à compter du paiement de la somme, ce qui suppose bien l’existence d’un contrôle a posteriori, que la prescription de trois ans, indépendamment du cas de fraude, est instituée pour permettre à la caisse d’effectuer des contrôles a posteriori, sans que le texte distingue la nature des soins ou leur assujettissement ou non à entente préalable.

Le tribunal, qui a jugé que la caisse n’avait pas agi tardivement, ayant procédé dans le délai imparti à la vérification a posteriori, a , à juste titre, rejeté le moyen tiré du caractère tardif de la vérification

La demande d’annulation de l’indu sera rejetée.

— Sur les conséquences tenant à l’absence de preuve suffisante quant au montant de l’indu et l’absence de prise en compte des observations en défense de Mme [F]

Il résulte de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, qu’en cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation d’actes, de prestations ou de médicaments figurant sur les listes mentionnées aux articles L 162-1-7, L 162-17 , L 165-1 et aux articles L 162-22-7 et L 162-22-7-3 ou relevant des dispositions des articles L 162-22-1 et L 162-22-6, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande en répétition de l’indu, la preuve du non- respect des règles de tarification.

Lorsque la caisse établit la nature et le montant de l’indu réclamé au professionnel de santé, celui-ci doit à son tour, apporter des éléments lui permettant de contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenues par l’organisme de contrôle .

La production par la caisse d’un tableau récapitulatif des actes dont la tarification ou la facturation ne lui semble pas régulière et précisant pour chacun des actes litigieux le motif, permet d’établir la nature et le montant de l’indu, de sorte qu’il revient au praticien ou à l’établissement de soin d’apporter des éléments pour justifier la qualification des actes qu’il revendique et contester celle retenue par la caisse au terme du contrôle.

La caisse produit à l’appui de sa demande en restitution d’indu, le détail des prestations pour chacun des patients, un certain nombre d’ordonnances visées dans le tableau et un tableau mentionnant pour chaque anomalie, l’identité de l’assuré, la date de la prescription, le numéro du prescripteur, le numéro de l’exécutant, le numéro de facture, de lot, l’observation de la caisse (nuits non prescrites donc NR, pas de troubles psychiatriques donc délivrance des médicaments NR, prescription plaquette + inj sc +inj sc donc cotation AMI 1,5 + AMI 0,5 + IFA + IK , alimentation par sonde et les soins de sonde sont compris dans l’AIS 3 donc les AMI 4 sont en indu) et le montant de l’indu.

Mme [F] fait état en défense d’une part, d’éléments tenant à l’état de santé du malade concerné l’ayant contrainte à exécuter la prestation comme elle a estimé devoir le faire, et d’autre part, des attestations des médecins prescripteurs exposant les modalités selon lesquelles les prestations litigieuses devaient être effectuées.

La cour n’étant pas, au vu de ces éléments, en mesure d’apprécier d’une part, si la prestation a été exécutée conformément à la prescription et facturée conformément à la NGAP ni de chiffrer la différence entre ce qui a été facturé et ce qui aurait dû l’être, elle a ordonné une expertise.

L’expert a déposé son rapport le 23 mai 2024.

— Sur l’indu réclamé à Mme [F] par la caisse

1.1 – Mme [E] [W]

Il résulte du tableau produit par la caisse que cette dernière reproche à Mme [F] d’avoir facturé des 'nuits non prescrites donc NR’ ( non remboursées), qui ne devaient pas donner lieu à remboursement. La caisse fixe le montant de l’indu à la somme de 1354,20 euros.

La caisse vise se fonde, dans le tableau, sur les ordonnances litigieuses en date des 21 août 2013, 21 novembre 2013 et 21 mai 2014 qu’elle verse aux débats.

Ces ordonnances mentionnent: ' injection d’insuline par infirmière à domicile 3 fois par jour pendant 6 mois’ ( ou 1 an selon l’ordonnance).

La caisse expose que Mme [F] a facturé à l’assurance maladie les actes prescrits, des indemnités de déplacement et des majorations de nuit, que c’est à tort que l’infirmière a facturé les majorations de nuit au cours de la période du 6 septembre 2013 au 14 juillet 2014, puisque les prescriptions du docteur [Y] ne mentionnaient pas d’horaires impératifs à respecter.

Aux termes de l’article 14 de NGAP, dans sa version applicable au litige : ' Lorsque en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des horaires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures mais ils ne donnent lieu à majoration que si l’appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, l’article 14 B de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Dès lors, en vertu de la NGAP qui est d’application stricte, la facturation d’une majoration de nuit n’est possible que si deux conditions sont réunies:

— une prescription médicale initiale établie par le médecin traitant,

— la mention d’une impérieuse nécessité d’un passage de nuit.

Ainsi la prescription de la majoration de nuit relève de la seule appréciation du médecin prescripteur.

En l’espèce, le seul document produit par Mme [F] pour justifier des majorations de nuit est le certificat du docteur [Y] en date du 23 avril 2015, médecin prescripteur, par lequel celui- ci certifie que l’état de santé de Mme [W] [E] nécessitait 3 injections d’insuline par jour par IDE à domicile ( 7h, 13h,19 heures).

Cependant, et contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, ce certificat n’a aucune valeur dans la mesure où l’article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.

Les majorations de nuit ne pouvant être facturées à la caisse que sur prescription médicale mentionnant la nécessité impérieuse d’un passage de nuit, la régularisation a posteriori ne peut être considérée comme une prescription médicale au moment de la réalisation des actes et de la facturation.

Ainsi, et contrairement à ce qu’a retenu le rapport d’expertise, l’indu réclamé par la caisse au titre des ordonnances des 21 août 2013, 21 novembre 2013 et 21 mai 2014 est fondé.

Il convient donc d’infirmer le jugement déféré et de fixer le montant de l’indu au titre des ' nuits non prescrites donc non remboursées’ concernant Mme [W] à la somme de 1354,20 euros.

1.2 M. [I] [L]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] d’avoir facturé des 'nuits non prescrites donc NR', lesquelles ne devaient pas être remboursées. La caisse fixe le montant de l’indu à la somme de 1426,45 euros.

La caisse vise, dans ce tableau, les ordonnances litigieuses en date des 25 avril 2012 et 25 avril 2014 qu’elle verse aux débats.

L’ordonnance du 25 avril 2012 mentionne: ' Par IDE à domicile, passage x2 /jour pour surveillance dextro + injection d’insuline Lantus 1 fois / jour selon le protocole, tous les jours y compris we et jours fériés pour un an’ .

Celle du 25 avril 2014 mentionne: ' A domicile – Passage IDE x 2/j tous les jours y compris we et fériés pour surveillance dextro et injection sous cutanée de l’insuline Lantus selon protocole, pour 12 mois.'

La caisse expose que Mme [F] a facturé à tort les majorations de nuit pour les soins dispensés du 6 septembre 2013 au 6 août 2014 puisque les prescriptions du docteur [C] ne mentionnaient pas d’horaires impératifs à respecter.

Aux termes de l’article 14 de la NGAP, dans sa version applicable au litige : ' Lorsque en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des horaires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, l’article 14 B de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Dès lors, en application de la NGAP, qui est d’application stricte, la facturation d’une majoration de nuit n’est possible que si deux conditions sont réunies:

— une prescription médicale initiale établie par le médecin traitant,

— la mention d’une impérieuse nécessité d’un passage de nuit .

Ainsi la prescription de la majoration de nuit relève de la seule appréciation du médecin prescripteur et ne peut être maintenue, comme l’ont indiqué à tort les experts.

En conséquence, l’indu réclamé par la caisse au titre des ordonnances des 25 avril 2012 et 25 avril 2014 est, comme l’a retenu le tribunal, fondé.

Il convient donc de confirmer le jugement déféré en ce qu’il a fixé le montant de l’indu au titre des ' nuits non prescrites donc non remboursées ' concernant M. [L] à la somme de 1426,45 euros.

1.3 Madame [D] [A]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] un indu fondé sur deux motifs: ' pas de troubles psychiatriques donc délivrance de médicaments NR ( non remboursés )' et ' pas de troubles psychiatriques donc délivrance de médicaments NR et nuits non prescrites donc NR ' pour un montant de 4668,15 euros.

La caisse se fonde, dans le tableau, sur les ordonnances litigieuses en date des 25 septembre 2012, 12 mars 2013, 12 septembre 2013, 12 mars 2014, 6 mai 2014, 14 mai 2014 et 11 septembre 2014.

Seule est versée aux débats l’ordonnance du 12 septembre 2013 établie par le docteur [Y]: ' Faire 2 injections d’insuline /jour + délivrance des médicaments 2 fois / jour par IDE à domicile pendant 6 mois.'

Dès lors la cour n’est en mesure d’examiner le bien fondé de la demande d’indu qu’au regard de l’ordonnance du 12 septembre 2013.

La caisse a, à juste titre, retenu que Mme [F] avait facturé à tort les majorations de nuit pour les soins dispensés à Mme [A] au titre de cette ordonnance sur le fondement de l’article 14 de la NGAP.

S’agissant de la préparation et de la distribution des médicaments, l’article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge des soins infirmiers consistant en l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage et ce, avec obligation d’accord préalable, au – delà du premier mois , par passage.

Force est de constater que la prescription du 12 septembre 2013 ne précise pas que la patiente présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.

Le certificat établi le 23 avril 2015 par le médecin prescripteur, le docteur [Y], par lequel il certifie que l’état de santé de Mme [A] [D] nécessite une préparation et distribution de ses médicaments 2 fois par jour par une infirmière diplômée d’Etat, car elle ne peut pas gérer elle- même son traitement (désorientation, troubles mnésiques) avec risque d’accidents iatrogènes et qu’elle nécessite deux injections d’insuline par jour ( 7h et 19 h) avec contrôle de dextro, n’a, contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, aucune valeur dans la mesure où l’article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.

En conséquence, il convient, sur la base du tableau, de retenir le montant de l’indu au titre de la prescription du 12 septembre 2013 pour les montants de 139,05 + 247,20 +262,65 + 200,85 +185,40 + 262,65 euros soit un total de 1297,80 euros.

La demande de la caisse fondée sur les ordonnances non produites seront rejetées.

Le jugement déféré sera donc infirmé de ce chef.

1.4 Mme [R] [P]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] un indu au motif de : ' pas de troubles psychiatriques donc délivrance des médicaments NR ' pour un montant de 2580,65 euros.

La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013, 7 décembre 2013, 7 janvier 2014 et 1er juillet 2014.

Seules sont versées aux débats les ordonnances du docteur [Y] des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013 et 7 janvier 2014 .'

Dès lors, la cour n’est en mesure d’examiner le bien fondé de la demande d’indu qu’au regard des ordonnances des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013 et 7 janvier 2014 prescrivant: ' Faire 2 séances /jour de soins infirmiers à domicile avec : toilette complète, surveillance de l’état cutané et prévention d’escarres, surveillance thérapeutique et délivrance des médicaments pendant six mois.'

La demande en répétition d’indu fondée sur les ordonnances des 7 décembre 2013 et 1er juillet 2014 , non produites sera rejetée .

La caisse a, à juste titre, retenu que Mme [F] avait facturé à tort la délivrance des médicaments au titre des ordonnances des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013 et 7 janvier 2014.

En effet, s’agissant de la préparation et de la distribution des médicaments, l’article 10 de la partie 2, titre XVI, chapitre 1 de la NGAP prévoit la prise en charge des soins infirmiers consistant en l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques avec établissement d’une fiche de surveillance par passage et ce, avec obligation d’accord préalable, au – delà du premier mois , par passage.

Force est de constater que les prescriptions des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013, 7 janvier 2014 ne précisent pas que la patiente présente des troubles psychiatriques ou cognitifs.

Le certificat établi le 23 avril 2015 par lequel le docteur [Y], médecin prescripteur, certifie que l’état de santé de Mme [P] [R] nécessite la préparation et la distribution de ses médicaments 2 fois par jour par une infirmière diplômée d’Etat à domicile, car elle ne peut pas gérer elle- même son traitement (troubles importants de la vue, désorientation, troubles mnésiques) avec risque d’accidents iatrogènes , n’a, contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, aucune valeur dans la mesure où l’article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.

En conséquence, il convient, sur la base du tableau, de retenir le montant de l’indu au titre des prescriptions des 7 juillet 2012, 7 janvier 2013, 7 juillet 2013 et 7 janvier 2014 pour les montants de121+57+85+140,65+114+145+107+35+79+128+43+128+114+79+43+107+143+128+137+122 euros, soit un total de 2055,65 euros.

Le jugement déféré sera donc infirmé de ce chef.

La caisse sera déboutée du surplus de sa demande.

1.5 Mme [X] [Z]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] un indu pour le motif suivant: 'L’alimentation par sonde et les soins de sonde sont compris dans l’AIS 3 donc les AMI 4 sont en indu’ pour un montant de 8971,20 euros.

La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 23 octobre 2012, 23 janvier 2013, 18 février 2013, 18 août 2013, 18 février 2014 et 18 août 2014 .

Seules sont produites les ordonnances des 23 octobre 2012, 18 février 2013, 18 août 2013, 18 février 2014 et 18 août 2014 .

Celle du 23 janvier 2013 n’étant pas versée aux débats, la demande en répétition d’indu fondée sur cette ordonnance sera rejetée.

L’ordonnance du 23 octobre 2012 prescrit : ' Faire par IDE à domicile: branchement et débranchement sonde alimentaire 2 fois par jour à compter du 18 août 2012 pendant 6 mois, tous les jours y compris dimanches et fériés.'

A compter du 18 février 2013, le docteur [Y] a prescrit à Mme [X] ' faire 2 séances par jour de soins infirmiers avec alimentation par sonde et soins de sonde.' Parallèlement, il avait prescrit par ordonnance du 23 décembre 2012 : ' faire 2 séances par jour de soins infirmiers à domicile, supérieure à 30 minutes, avec : toilette complète 2 fois par jour et douche 2 fois par semaine, surveillance de l’état cutané et prévention d’escarres, surveillance thérapeutique, sondage urinaire 3 fois par jour pendant 12 mois.'

L’article 11 de la NGAP prévoit que les actes de soins infirmiers ( AIS ) englobent tous les actes effectués au cours de la séance à l’exception des soins de perfusion ou d’un pansement lourd et complexe .

La caisse expose à juste titre que Mme [F] a facturé à tort les [4] en ce que ces actes correspondent à l’alimentation parentérale prescrite sur une seconde prescription médicale datée du 23 octobre 2012, versée au dossier. Ces actes ne peuvent être associés à des actes en AIS 3. En effet, le cumul des actes est impossible selon la NGAP et l’AIS 3 inclut tous les actes de la compétence de l’infirmier, sauf dérogations limitativement énumérées.

L’alimentation par sonde ne faisant pas partie des exceptions précitées, c’est à juste titre que la caisse considère que les actes étaient compris dans les séances d’AIS 3 déjà facturées par ailleurs par Mme [F].

Faute de faire état d’une fréquence de soins stricte avec une heure de passage déterminée à respecter, les prescriptions médicales portant la seule mention de ' 2 séances par jour avec alimentation par sonde et soins de sonde’ ne suffisent pas à justifier la facturation de 2 AMI 4 par jour.

En conséquence, les séances d’AMI 4 ne pouvaient pas être cumulées avec les AIS 3 facturés par Mme [F].

Il convient donc de fixer l’indu sur la seule base des ordonnances des 23 octobre 2012, 18 février 2013, 18 août 2013, 18 février 2014 et 18 août 2014 pour un montant total de 8971,20 euros dont il convient de déduire l’indu réclamé au titre de l’ordonnance du 23 janvier 2013 non produite aux débats ( 277,20 + 428,40+ 352,80 + 378 + 327,60) soit 8971,20 – 1764 euros = 7207,20 euros.

Le jugement déféré sera donc infirmé de ce chef.

1.6 Monsieur [B]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] diverses anomalies de cotation et de facturation pour un montant de 131,08 euros.

La caisse vise, dans le tableau, les ordonnances litigieuses en date des 9 septembre 2013, 12 décembre 2013, 27 février 2014 et 7 avril 2014, versées aux débats.

Les 12 décembre 2013 et 27 février 2014, le docteur [C] a prescrit ' par [5] à domicile, une injection d’Innohep une fois par jour, tous les jours y compris week end et jours fériés, surveillance numération plaquettaire hebdomadaire pour trois mois.'

Le 9 septembre 2013, le médecin a prescrit notamment une injection d’Innohep une fois par jour en sous cutané par IDE à domicile pour trois mois.

Le 7 avril 2014, le médecin a prescrit ' une injection sc par IDE à domicile J2 à J6 inclus’ et faire par une IDE à domicile : ' Numération formule sanguine plaquettes – inogramme sanguin – bilan thérapeutique- albumine, calcémie, uricémie ( …)'.

Mme [F] a facturé à l’assurance maladie :

—  2 AMI 1 ( injection sous cutanée ) + 2 MAU ( majoration d’acte unique) + 2 IFA ( frais de déplacements) + 4 IK ( indemnités kilométriques) par jour

—  1 AMI 1,5 ( prélèvement par ponction veineuse directe) + 1 AMI 1 ( injection sous cutanée) + 1 MAU + 2 IFA + 4 IK par jour lors de la numération plaquettaire une fois par semaine.

L’article 11 de la NGAP dispose que lorsque plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, au cours d’une même séance, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son coefficient propre et le deuxième est noté à 50% de son coefficient.

Au regard des prescriptions, les injections sous cutanées pouvaient être réalisées au cours de la même séance et la facturation d’un deuxième passage ne se justifiait pas.

C’est donc à juste titre que la caisse a retenu que seuls devaient être facturés :

— une injection sous cutanée d’Innohep à tarif plein (1 AMI 1) + une injection sous cutanée prescrite le 7 avril 2014 à 50 % de son coefficient (1 AMI 1/2) + une indemnité de déplacement et 2 indemnités kilométriques ( les actes pouvant être réalisés en un seul passage par jour )

— lors de la numération plaquettaire : un prélèvement par ponction veineuse directe ( 1 AMI 1,5) + une injection sous cutanée d’Innohep à 50 % de son coefficient (1 AMI 1/2) + une indemnité de déplacement et 2 indemnités kilométriques ( les actes pouvant être réalisés en un seul passage par jour).

Mme [F], qui soutient que le prélèvement sanguin n’a pas pu se faire au cours de la même séance que l’injection, ne produit aucune pièce à cet égard.

En conséquence, il convient, par voie de confirmation, de retenir l’indu pour un montant de 41,89 euros.

1.7 Mme [H] [N]

Il résulte du tableau que la caisse reproche à Mme [F] d’avoir facturé des 'nuits non prescrites donc NR'. La caisse fixe le montant de l’indu à la somme de 56,05 euros.

La caisse vise, dans ce tableau, l’ordonnance litigieuse du 24 janvier 2013 qu’elle verse aux débats, laquelle mentionne : ' Faire une injection sous cutanée matin et soir par IDE à domicile jusqu’à normalisation de l’INR .'

Mme [F] soutient qu’a été prescrite à compter du 24 janvier 2013 une injection de calciparine par 12 heures pendant 3 jours par [5] à domicile , que cela implique inévitablement une cotation de nuit.

Elle produit à cet égard le certificat médical du 24 avril 2015 par lequel le médecin a explicité son ordonnance en indiquant que les injections du produit devaient être faites ' deux fois par jour en relais d’anticoagulant de huit heures à 20 heures.'

Cependant, et contrairement à ce qui a été retenu par les premiers juges, ce certificat n’a aucune valeur dans la mesure où l’article 5 de la NGAP prévoit que la caisse doit prendre en compte la prescription médicale initiale, en exécution de laquelle les soins ont été réalisés.

Les majorations de nuit ne pouvant être facturées à la caisse que sur prescription médicale mentionnant la nécessité impérieuse d’un passage de nuit, la régularisation a posteriori ne peut être considérée comme une prescription médicale au moment de la réalisation des actes et de la facturation.

C’est à juste titre que la caisse expose que, tant dans le cadre de la présente instance que dans le cadre de l’expertise, Mme [F] n’apporte aucun élément permettant de remettre en cause l’anomalie relevée.

Aux termes de l’article 14 de la NGAP, dans sa version applicable au litige : ' Lorsque en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des horaires normaux et le cas échéant de l’indemnité de déplacement, à une majoration. Sont considérés comme actes de nuit, les actes effectués entre 20 heures et 8 heures mais ces actes ne donnent lieu à majoration que si l’appel du praticien a été fait entre 19 heures et 7 heures.

Pour les actes infirmiers répétés, l’article 14 B de la nomenclature précise que les majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

Dès lors, en application de la NGAP, qui est d’application stricte, la facturation d’une majoration de nuit n’est possible que si deux conditions sont réunies:

— une prescription médicale initiale établie par le médecin traitant,

— la mention d’une impérieuse nécessité d’un passage de nuit.

Ainsi la prescription de la majoration de nuit relève de la seule appréciation du médecin prescripteur et ne peut être maintenue, comme l’ont indiqué à tort les experts.

Dès lors, l’indu réclamé par la caisse au titre de l’ordonnance du 24 janvier 2013 est fondé.

Il convient donc d’infirmer le jugement déféré et de fixer le montant de l’indu au titre des ' nuits non prescrites donc non remboursées ' concernant Mme [N] à la somme de 56,05 euros.

En conséquence, le montant total de l’indu de la caisse s’élève à la somme totale de 13 439,24 euros.

Mme [F] sera donc, par voie d’infirmation, condamnée à payer cette somme à la caisse, avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision.

— Sur la demande de paiement échelonné

La présente cour ne peut, sur le fondement de l’article 1343-5 du code civil, accorder de délais à Mme [F] pour se libérer de sa dette, l’organisme social ayant seul qualité pour les accorder.

Mme [F] sera donc déboutée de sa demande.

— Sur les autres demandes

Chacune des parties succombant partiellement, les dépens d’appel, en ce compris les frais d’expertise, seront supportés par moitié par chacune des parties.

L’équité ne commande pas de faire droit à la demande de la caisse présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Le jugement déféré, partiellement confirmé sur le principal, le sera également sur les dépens et les frais irrépétibles.

PAR CES MOTIFS,

La cour,

Vu l’arrêt rendu le 16 novembre 2023 par la présente cour,

Confirme le jugement déféré en ce qu’il a :

— dit que la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche justifie à l’encontre de Mme [F] d’indus fixés dans leurs montants comme suit :

¿ créance [L] : 1426,45 euros

¿ créance [B] : 41,89 euros

— dit que chacune des parties conservera la charge des dépens par elle exposés,

— rejeté la demande de Mme [F] sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

L’infirme pour le surplus,

Et statuant à nouveau et y ajoutant,

Rejette la demande d’annulation de l’indu,

Dit que la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche justifie à l’encontre de Mme [F] d’indus fixés dans leurs montants comme suit :

¿ créance [W] : 1354,20 euros

¿ créance [A] : 1297,80 euros

¿ créance [R] [P] : 2055,65 euros

¿ créance [X] [Z] : 7207,20 euros

¿ créance [H] [N] : 56,05 euros

Condamne Mme [T] [F] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche la somme totale de 13 439,24 euros avec intérêts au taux légal à compter de la présente décision,

Déboute Mme [F] de sa demande de paiement échelonné,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche de ses autres demandes,

Dit que les Mme [F] et la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche supporteront chacune par moitié les dépens d’appel en ce compris les frais d’expertise,

Déboute la caisse primaire d’assurance maladie de la Manche de sa demande présentée au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

LE GREFFIER P/LE PRESIDENT EMPECHE

E. GOULARD E. LE BOURVELLEC