MINUTE N° 25/210

NOTIFICATION :

Copie aux parties

Clause exécutoire aux :

— avocats

— parties non représentées

Le

Le Greffier

REPUBLIQUE FRANCAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANCAIS

COUR D’APPEL DE COLMAR

CHAMBRE SOCIALE – SECTION SB

ARRET DU 13 Mars 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : 4 SB N° RG 23/00145 – N° Portalis DBVW-V-B7H-H7OS

Décision déférée à la Cour : 15 Décembre 2022 par le pôle social du Tribunal Judiciaire de MULHOUSE

APPELANTE :

[7]

[Adresse 1]

[Adresse 5]

[Localité 3]

Comparante en la personne de Mme [S], munie d’un pouvoir spécial

INTIME :

Monsieur [K] [Z]

[Adresse 4]

[Localité 2]

Représenté par M^e Stéphanie ROTH, avocat au barreau de COLMAR

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 Janvier 2025, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M. LEVEQUE, Président de chambre, et M. LAETHIER, Conseiller, chargés d’instruire l’affaire.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M. LEVEQUE, Président de chambre

M^me DAYRE, Conseiller

M. LAETHIER, Vice-Président placé

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : M^me WALLAERT, Greffier

ARRET :

— contradictoire

— prononcé par mise à disposition au greffe par M. LEVEQUE, Président de chambre,

— signé par M. LEVEQUE, Président de chambre, et M^me BESSEY, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

* * * * *

FAITS ET PROCEDURE

M. [K] [Z], chirurgien-dentiste à [Localité 9], a fait l’objet d’une analyse d’activité portant sur la période courant du 1er janvier 2018 au 31 décembre 2018. Le praticien a été avisé de l’engagement de cette analyse par un courrier du service médical de la [6] ([10]) du Haut-Rhin du 3 juillet 2019.

A la suite du contrôle effectué dans le cadre des dispositions de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale, la [11] a, par courrier du 27 janvier 2020, notifié à M. [Z] les anomalies relevées par le service du contrôle médical de la caisse.

Un entretien contradictoire avec le service médical et dentaire a eu lieu le 10 mars 2020, et a donné lieu à l’établissement d’un compte-rendu notifié à l’intéressé par courrier recommandé du 20 mai 2020.

Le 13 juillet 2020, la [11] informait M. [Z] des suites qu’elle entendait donner au contrôle effectué, à savoir la mise en 'uvre d’une action en récupération des indus sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale et la saisine de la section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des chirurgiens-dentistes.

Par lettre recommandée avec avis de réception du 21 décembre 2020, la [6] notifiait au praticien un indu d’un montant total de 32.440,48 euros. Ce courrier était accompagné d’un tableau récapitulant les dossiers/actes litigieux.

M. [Z], par l’intermédiaire de son conseil, a saisi la commission de recours amiable de la caisse qui a rejeté son recours par décision du 16 juin 2021 ; il a également saisi le pôle social du tribunal judiciaire de Mulhouse par courrier recommandé du 18 juin 2021.

Par jugement du 15 décembre 2022, le tribunal judiciaire de Mulhouse, pôle social, a :

— déclaré le recours de M. [K] [Z] régulier et recevable,

— constaté que la procédure mise en 'uvre contre M. [K] [Z] par la [7] concernant la notification des griefs et des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés est irrégulière,

— annulé la notification d’indus faite par la [7] par courrier du 21 décembre 2020,

— débouté la [7] de toutes ses demandes,

— condamné la [7] aux dépens.

Vu l’appel du jugement interjeté par la [7] par courrier adressé le 10 janvier 2023 au greffe de la cour ;

Vu les conclusions du 16 septembre 2024, reprises oralement à l’audience, par lesquelles la [11], dûment représentée, demande à la cour de :

— infirmer le jugement attaqué,

— constater que le contrôle de l’activité de M. [Z] est parfaitement régulier, que la [11] a procédé à un rechiffrage de l’indu après analyse du service médical de la décision de la section des assurances sociales du Conseil régional de l’Ordre des chirurgiens-dentistes du 2 novembre 2021, et que l’indu a été réduit à 32.083,25 euros,

— par conséquent, dire et juger que la caisse a fait une exacte application de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale,

— condamner M. [Z] au paiement de la somme de 32.083,25 euros au titre de l’indu,

— débouter M. [Z] de l’ensemble de ses demandes,

— condamner M. [Z] au paiement de la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

Vu les conclusions du 18 janvier 2024, reprises oralement à l’audience, par lesquelles M. [Z] demande à la cour de :

— à titre principal, confirmer l’annulation de la notification d’indus et de l’indu réclamé pour non-respect de la procédure prévue aux articles D315-2, D315-3 et R315-1-2 du code de la sécurité sociale,

— à titre infiniment subsidiaire, dire que la somme de 10.546,98 euros doit être déduite de la somme demandée par la caisse ;

Vu le dossier de la procédure, les pièces versées aux débats et les conclusions des parties auxquelles il est référé, en application de l’article 455 du code de procédure civile, pour l’exposé de leurs moyens et prétentions ;

MOTIFS

Interjeté dans les forme et délai légaux, l’appel est recevable.

Sur la procédure d’analyse de l’activité :

Il résulte de l’article L315-1 IV du code de la sécurité sociale que le contrôle de l’activité des professionnels de santé par le service du contrôle médical « se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret ».

Selon l’article R315-1-2 du même code, « A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non-respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnel les griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ».

L’article D315-2 du code de la sécurité sociale précise que « Préalablement à l’entretien prévu à l’article R315-1-2, le service du contrôle médical communique au professionnel de santé contrôlé l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien, comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés.

Cet entretien fait l’objet d’un compte-rendu qui est adressé, par lettre recommandée avec demande d’avis de réception, au professionnel de santé dans un délai de quinze jours. A compter de sa réception, le professionnel de santé dispose d’un délai de quinze jours pour renvoyer ce compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves. A défaut, il est réputé approuvé ».

Enfin l’article D315-3 du code de la sécurité sociale stipule que « A l’expiration des délais prévus au second alinéa de l’article D315-2 ou, à défaut, à l’expiration du délai d’un mois mentionné à l’article R315-1-2, la caisse informe dans un délai de trois mois le professionnel de santé des suites qu’elle envisage de donner aux griefs initialement notifiés. A défaut, la caisse est réputée avoir renoncé à poursuivre le professionnel de santé contrôlé ».

A l’appui de son appel, la [11] fait valoir que, contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, elle a procédé de façon régulière à la notification à M. [Z] des griefs et des suites qu’elle envisageait de donner aux griefs qu’elle avait initialement notifiés à l’intéressé.

Il ressort des termes du jugement querellé que pour annuler l’indu notifié à M. [Z] par lettre recommandée avec avis de réception du 21 décembre 2020, le tribunal a considéré que la procédure engagée par la caisse était « irrégulière au titre de la notification des griefs faite par courrier du 27 janvier 2020 ».

Or, pas plus que devant le tribunal, M. [Z] ne se prévaut de cette irrégularité devant la cour.

Par ailleurs, la [11] produit à la cour l’avis de réception référencé 2C13166426133 de son courrier recommandé du 27 janvier 2020 par lequel, à la suite du contrôle effectué dans le cadre des dispositions de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale, elle a notifié à M. [Z] les anomalies relevées par le service du contrôle médical de la caisse.

L’avis de réception, signé le 30 janvier 2020 et qui n’a pas été communiqué au tribunal, confirme la bonne réception du courrier par M. [Z].

Il s’ensuit que la caisse a procédé régulièrement à la notification visée à l’article R315-1-2 du code de la sécurité sociale à M. [Z].

Devant la cour, M. [Z] maintient en revanche que la caisse lui a notifié les suites qu’elle envisageait de donner au contrôle au-delà du délai visé à l’article D315-3 du code de la sécurité sociale, et en l’occurrence le 15 septembre 2020.

En l’espèce, il est constant que l’entretien contradictoire visé à l’article R315-1-2 du code de la sécurité sociale entre M. [Z] et le service du contrôle médical a eu lieu le 10 mars 2020 et qu’il a donné lieu à l’établissement d’un compte-rendu dont M. [Z] reconnaît qu’il lui a été régulièrement notifié par courrier recommandé du 20 mai 2020.

A compter de la réception de ce courrier, M. [Z] disposait d’un délai de quinze jours pour retourner le compte-rendu signé, accompagné d’éventuelles réserves, puis il revenait à la caisse d’informer le professionnel de santé dans le délai de trois mois des suites qu’elle envisageait de donner à ce contrôle d’activité ayant révélé des irrégularités.

La caisse précise sans être contredite qu’après vérification auprès du service du contrôle médical, M. [Z] a retourné le compte-rendu signé le 17 juin 2020.

La caisse disposait donc d’un délai de trois mois jusqu’au 17 septembre 2020 pour notifier à M. [Z] les suites qu’elle entendait donner au contrôle d’activité.

Or la caisse justifie de sa notification des suites contentieuses par courrier recommandé n° 2C13166549191 du 13 juillet 2020, distribué le 17 juillet 2020 selon le site de la Poste dans la rubrique consacrée au suivi des recommandés. Elle établit en outre avoir, à défaut de réception de l’accusé de réception en retour, fait remettre la notification le 15 septembre 2020 par l’un de ses agents dans la boîte aux lettres de M. [Z], ce que celui-ci reconnaît.

Le jugement sera donc infirmé en ce qu’il a annulé la notification d’indus faite par la [7] par courrier du 21 décembre 2020, la procédure ayant été régulière.

Sur le bien-fondé de la notification d’indu :

A l’issue de la procédure de contrôle, et par lettre recommandée avec avis de réception du 21 décembre 2020, réceptionnée le 28 décembre 2020, la [7] a notifié à M. [Z] qu’il était redevable d’un indu d’un montant total de 32.440,48 euros correspondant aux prestations indûment prises en charge par la caisse au cours de l’année 2018, en raison du non-respect par l’intéressé des dispositions législatives et réglementaires suivantes :

— actes non conformes aux données acquises de la science,

— actes codés non constatés,

— non-respect de la [8] (classification commune des actes médicaux) et du panier de soins,

— absence d’éléments permettant d’objectiver le respect des conditions de prise (en charge) de certains actes,

— acte médicalement non justifié,

— double facturation,

— éléments techniques réglementaires non produits,

— non-respect de la [13] (nomenclature générale des actes professionnels).

Devant la cour, M. [Z] conteste subsidiairement le bien-fondé de l’indu notifié par la caisse.

Il fait valoir d’une part que les actes qualifiés comme non conformes aux données acquises de la science par le service médical à l’issue de l’analyse d’activité ne peuvent faire l’objet d’une récupération d’indus sur le fondement de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, d’autre part que la notification d’indu ne précise pas la cause des sommes réclamées et n’est donc pas explicite.

Il demande en conséquence à la cour de déduire du montant de l’indu la somme totale de 10.546, 98 euros se rapportant aux dossiers suivants :

Dossier 1 ([J]) : 905,23 euros,

Dossier 3 ([D]) : 665,25 euros,

Dossier 5 ([C]) : 1.265,25 euros,

Dossier 9 ([T]) : 791,37 euros,

Dossier 11 ([P]) : 700,34 euros,

Dossier 12 ([W]) : 528,50 euros,

Dossier 14 ([R]) : 592,08 euros,

Dossier 16 ([A]) : 282,48 euros,

Dossier 17 ([L]) : 385,80 euros,

Dossier 27 ([X]) : 1.605,90 euros,

Dossier 28 ([M]) : 2.824,78 euros.

En premier lieu, M. [Z] ne saurait arguer d’un défaut de motivation de la notification faite au visa des articles L133-4 et R133-9-1 du code de la sécurité sociale, la caisse l’ayant assortie d’un tableau (cf annexe n°8-1 de la caisse) précisant notamment pour chaque acte en litige le nom de l’assuré bénéficiaire des soins, la nature de l’acte, sa date, le numéro de la dent, la cotation facturée, l’anomalie constatée, la cotation retenue par le service du contrôle médical et le montant indu en résultant ;

Ce tableau était suffisamment détaillé pour permettre à M. [Z] de connaître la nature, la cause et l’étendue de ses obligations, et du reste celui-ci, analysant le tableau communiqué, ne discute qu’en leur principe les indus pour actes non conformes aux données acquises de la science.

Le moyen tiré du défaut de motivation de la notification d’indu sera donc rejeté.

En second lieu, M. [Z] soutient que les dispositions de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale qui permettent aux caisses de sécurité sociale de recouvrer l’indu résultant de l’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation, ne viseraient pas les actes qualifiés non conformes aux données acquises de la science.

Or l’article R4127-233 du code de la santé publique stipule que le chirurgien-dentiste qui a accepté de donner des soins à un patient s’oblige :

« 1° A lui assurer des soins éclairés et conformes aux données acquises de la science, soit personnellement, soit lorsque sa conscience le lui commande en faisant appel à un autre chirurgien-dentiste ou à un médecin (') ».

L’article R4127-238 du même code énonce que « Le chirurgien-dentiste est libre de ses prescriptions, qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité et à l’efficacité des soins ».

L’article L1110-5 du code de la santé publique dispose que « Toute personne a, compte tenu de son état et de l’urgence des interventions que celui-ci requiert, le droit de recevoir, sur l’ensemble du territoire, les traitements et les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue et qui garantissent la meilleure sécurité sanitaire et le meilleur apaisement possible de la souffrance au regard des connaissances médicales avérées. (') ».

Etant observé que les professionnels de santé et plus particulièrement les médecins ont l’obligation de donner à leur patient « des soins conformes aux données acquises de la science » (cf Cour de cassation Civ 1 n° 98-18295 du 6 juin 2000), il ne saurait être admis que des actes médicaux non conformes aux données acquises de la science puissent être considérés conformes à la [8] (classification commune des actes médicaux) et qu’ils puissent en conséquence être pris en charge par l’assurance maladie.

Enfin dans sa décision du 1er décembre 2022, la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des chirurgiens-dentistes, confirmant la sanction de l’interdiction temporaire d’exercice prononcée le 2 novembre 2021 par la section des assurance sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’ordre des chirurgiens-dentistes du [Localité 12] Est à l’encontre de M. [K] [Z], a notamment noté en page 11 « sur le grief de réalisation d’actes non conformes aux données acquises de la science » la réalisation par M. [Z] « à 22 reprises, dans les dossiers n° 1, 3, 5, 9, 11, 12, 14, 16, 17, 27 et 28 » « des traitements endodontiques non conformes aux données acquises de la science, en raison de l’absence de cliché radiographique post-opératoire que recommande la Haute Autorité de Santé (') ».

Dans ces conditions, vu le chiffrage définitif de l’indu effectué par la [7], il y a lieu après infirmation du jugement en toutes ses dispositions de faire droit à la demande de remboursement d’indu présentée par la [11] et de condamner M. [K] [Z] à lui payer la somme de 32.083,25 euros à ce titre.

Partie perdante, M. [K] [Z] sera condamné aux dépens de première instance et d’appel et à payer à la [11] la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile. Au titre des frais irrépétibles exposés.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant par mise à disposition au greffe, par arrêt contradictoire, en dernier ressort, après en avoir délibéré conformément à la Loi,

DECLARE l’appel interjeté recevable ;

INFIRME le jugement rendu par le tribunal judiciaire de Mulhouse, Pôle social, le 15 décembre 2022 en toutes ses dispositions ;

CONDAMNE M. [K] [Z] à payer à la [7] la somme de 32.083,25 euros en règlement de l’indu régulièrement notifié le 21 décembre 2020 ;

CONDAMNE M. [K] [Z] aux dépens de première instance et d’appel ;

CONDAMNE M. [K] [Z] à payer à la [7] la somme de 2.000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Le greffier, Le président de chambre,