C5

N° RG 22/01240

N° Portalis DBVM-V-B7G-LJKF

N° Minute :

Notifié le :

Copie exécutoire délivrée le :

Société SOS OXYGENE CENTRE SUD EST

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE GRENOBLE

CHAMBRE SOCIALE – PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU JEUDI 02 NOVEMBRE 2023

Appel d’une décision (N° RG 21/00287)

rendue par le pôle social du tribunal judiciaire de Valence

en date du 08 mars 2022

suivant déclaration d’appel du 24 mars 2022

APPELANTE :

Société SOS OXYGENE CENTRE SUD EST, prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 2]

[Adresse 2]

comparante en la personne de M. [V] [N], régulièrement muni d’un pouvoir

INTIMEE :

[3], prise en la personne de son représentant légal en exercice domicilié en cette qualité audit siège

[Adresse 1]

[Adresse 1]

dispensée de comparution lors de l’audience

COMPOSITION DE LA COUR :

LORS DES DEBATS ET DU DÉLIBÉRÉ :

M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président,

M. Pascal VERGUCHT, Conseiller,

M^me Elsa WEIL, Conseiller,

Assistés lors des débats de M. Fabien OEUVRAY, Greffier,

DÉBATS :

A l’audience publique du 05 septembre 2023,

M. Pascal VERGUCHT, chargé du rapport, M. Jean-Pierre DELAVENAY, Président et M. Pascal VERGUCHT, Conseiller ont entendu les représentants des parties en leurs conclusions et plaidoirie,

Et l’affaire a été mise en délibéré à la date de ce jour à laquelle l’arrêt a été rendu.

EXPOSÉ DU LITIGE

Le 12 octobre 2020, la [3] ([3]) a notifié à [D] [Z] le rejet d’une demande d’entente préalable pour une prise en charge d’un traitement d’assistance respiratoire longue durée à domicile en date du 17 août 2020 et reçue le 5 octobre 2020, relevant de l’accord de prise en charge préalable, car la qualification du prescripteur sans réévaluation par un médecin spécialiste n’était pas compatible avec la prescription d’un forfait 6 de ventilation assistée.

Le 30 mars 2021, la commission de recours amiable a confirmé ce refus.

Le Pôle social du Tribunal judiciaire de Valence, saisi d’un recours de la société SOS Oxygène Centre Sud-Est contre la [3], a par jugement du 8 mars 2022 :

— déclaré le recours recevable,

— débouté la société de sa demande de prise en charge,

— confirmé la décision de la commission de recours amiable,

— condamné la société aux dépens,

— débouté la caisse de sa demande sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par déclaration du 24 mars 2022, la société SOS Oxygène Centre Sud-Est a relevé appel de cette décision.

Par conclusions du 12 juillet 2022 reprises oralement à l’audience devant la cour, la SARL SOS Oxygène Centre Sud-Est demande :

— que le recours soit déclaré recevable,

— la réformation du jugement,

— le maintien du droit de prise en charge du traitement (Prolongation Forfait 6 Ventilation assistée inférieure à 12 heures LPP 1196270) du 24 août 2020 au 29 janvier 2021,

— l’infirmation des décisions de la caisse et de la commission de recours amiable,

— le débouté des demandes de la caisse,

— l’exécution provisoire,

— subsidiairement une expertise médicale sur dossier en vue de confirmer la justification et la nécessité du traitement au regard de l’état de santé du patient et déterminer le forfait de traitement devant être pris en charge.

Par conclusions du 23 août 2023, la [3] demande :

— la confirmation du jugement,

— la confirmation de la décision de la commission de recours amiable,

— le débouté des demandes de la société,

— la condamnation de la société aux dépens et à lui verser 700 euros sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile.

Par courrier du 23 août 2023, la caisse a sollicité une dispense de comparution qui lui a été accordée à l’audience.

En application de l’article 455 du Code de procédure civile, il est expressément référé aux dernières conclusions des parties pour un plus ample exposé de leurs prétentions et moyens.

MOTIVATION

1. – L’article L. 165-1 du Code de la sécurité sociale prévoit que : « Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L. 162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L. 161-37. L’inscription est effectuée soit par la description générique de tout ou partie du produit concerné, soit sous forme de marque ou de nom commercial. L’inscription sur la liste peut elle-même être subordonnée au respect de spécifications techniques, d’indications thérapeutiques ou diagnostiques et de conditions particulières de prescription, d’utilisation et de distribution. »

L’article R. 165-23 du même code ajoute que : « L’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L. 165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil. L’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable. »

La liste des produits et prestations (LPP) prévoit dans son titre relatif au traitement de l’insuffisance respiratoire et aux prestations et ventilation assistée, sous le code LPP 1196270 correspondant aux ventilations assistées inférieures à 12 heures :

« Ventilation assistée, inférieure à 12 heures. Forfait hebdomadaire 6, ventilation par masque facial, embout buccal ou périthoracique.

La prise en charge du forfait 6 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

Elle est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l’accueil des malades sous-cités.

Elle est assurée :

— pour les malades atteints de syndrome restrictif ou mixte en hypoventilation alvéolaire, sous réserve que la prescription de ventilation quotidienne soit de moins de 12 heures et que des contrôles gazométriques aient été faits avec et sans ventilation ;

— à titre palliatif, pour les malades présentant un syndrome obstructif qui ne peuvent être sevrés totalement du ventilateur à la suite d’une décompensation aiguë ou pour des patients (par exemple, patients atteints de mucoviscidose) en aggravation progressive de la maladie. »

2. – La [3] fait valoir que le Forfait hebdomadaire 6, ventilation assistée inférieure à 12 heures, doit être effectué après hospitalisation en service spécialisé selon la LPP, ce qui implique que la demande d’entente préalable devait être refusée puisque le médecin ayant établi la prescription est un généraliste et n’avait donc pas la qualification requise. La caisse a demandé un nouvel avis à son médecin-conseil face à la contestation de l’appelante, et ce médecin a estimé le 8 janvier 2021 que l’absence d’éléments médicaux nouveaux ne permettait pas de préciser les qualifications du médecin prescripteur.

La société SOS Oxygène Centre Sud-Est fait valoir, pour sa part, que la LPP ne subordonne à aucun moment la prescription d’un tel forfait à un médecin spécialiste, ou le renouvellement d’un tel forfait à la réévaluation d’un médecin spécialiste, et que le motif du rejet est infondé, la caisse tentant d’ajouter une condition à la réglementation.

En l’espèce, les textes repris ci-dessus prévoient que : « Elle (c’est-à-dire « la prise en charge du forfait 6 ») est effectuée après hospitalisation en service spécialisé dans l’accueil des malades sous-cités » et il n’est donc nullement fait mention de l’obligation d’une prescription par un médecin spécialiste. Il est seulement exigé une hospitalisation en service spécialisé avant la prise en charge de la prescription du traitement, et faute d’autre précision, cette exigence vaut pour la prise en charge de la prescription initiale et non pour chaque renouvellement.

C’est donc à tort que, sur ce seul fondement, la caisse a refusé la prise en charge invoquée.

3. – La caisse évoque également que les prestataires doivent requérir son accord avant d’initier le début des soins, qu’il ne peut pas lui être imposé une prise en charge avant que la demande d’entente préalable ne soit faite, et elle ajoute que lorsqu’une procédure d’entente préalable est imposée, les traitements ne peuvent être effectués qu’une fois l’accord sollicité a priori et la réponse de la caisse acquise.

En l’espèce, il convient de souligner que la justification médicale du traitement n’est pas remise en cause dans le présent refus de prise en charge, et que la question du bienfondé de la réalisation du traitement ne doit pas être ici confondue avec la question de son remboursement. Par ailleurs, un refus de prise en charge peut toujours être contesté a posteriori, ainsi que le rappelait la [3] dans son courrier de notification du 12 octobre 2020.

Il est bien prévu par les textes cités ci-dessus que : « La prise en charge du forfait 6 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première inscription et à chaque renouvellement, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale. » La demande d’entente préalable date du 17 août 2020 pour une poursuite de traitement à compter du 24 août 2020, la prescription initiale par un pneumologue étant du 26 août 2019. Cette seconde prescription a donc bien précédé la mise en 'uvre de la poursuite du traitement. Au surplus, aucune explication n’est donnée sur l’allégation de la caisse selon laquelle elle aurait reçu la demande le 5 octobre 2020, qui découle seulement de son courrier de refus de prise en charge.

4. – Par conséquent, le jugement doit être infirmé et la caisse sera condamnée à prendre en charge le traitement d’assistance respiratoire litigieux, étant précisé que la cour est saisie de l’entier litige et qu’il n’y a pas lieu d’infirmer les décisions administratives de la caisse et de sa commission de recours amiable, et que l’exécution provisoire n’a plus lieu d’être prononcée en appel.

La caisse supportera les dépens de la première instance et de la procédure en appel.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement par arrêt contradictoire, en dernier ressort après en avoir délibéré conformément à la loi,

Infirme en toutes ses dispositions le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Valence du 8 mars 2022,

Et statuant à nouveau,

Condamne la [3] à prendre en charge du 24 août 2020 au 29 janvier 2021 le traitement prescrit le 17 août 2020 à [D] [Z] (Prolongation Forfait 6 Ventilation assistée inférieur à 12 heures LPP 1196270),

Y ajoutant,

Condamne la [3] aux dépens de la première instance et de la procédure d’appel.

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par M. DELAVENAY, Président et par M. OEUVRAY, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

Le Greffier Le Président