AFFAIRE DE SÉCURITÉ SOCIALE

XXX

RG : 13/04401

SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST

C/

CPAM DE LA LOIRE

CPAM DU RHÔNE

CPAM DE L’ISERE

CPAM DE L’AIN

XXX

CPAM DE LA DROME

CPAM DE CHAMBERY

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de LYON

du 15 Mai 2013

RG : 20101650

COUR D’APPEL DE LYON

Sécurité sociale

ARRÊT DU 05 MAI 2015

APPELANTE :

SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST

XXX

XXX

représentée par M^e Guillaume BAULIEUX de la SCP BAULIEUX- BOHE-MUGNIER-RINCK, avocat au barreau de LYON

INTIMÉES :

CPAM DE LA LOIRE

XXX

XXX

XXX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

CPAM DU RHÔNE

Service contentieux

XXX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

CPAM DE L’ISERE

XXX

XXX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

CPAM DE L’AIN

XXX

01015 BOURG-EN-BRESSE CEDEX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

CPAM DE LA DROME

XXX

B.P 1000

XXX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

CPAM DE CHAMBERY

XXX

XXX

représentée par Pierre MORIN , muni d’un pouvoir

XXX

XXX

XXX

représenté par madame Claudia GIANNELLI, munie d’un pouvoir

PARTIES CONVOQUÉES LE : 09 décembre 2014

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 24 Mars 2015

Composée de Christine DEVALETTE, Présidente de Chambre et Chantal THEUREY-PARISOT, Conseiller, toutes deux magistrats rapporteurs, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en ont rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistées pendant les débats de Malika CHINOUNE, Greffier

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

Christine DEVALETTE, Président de chambre

Isabelle BORDENAVE, Conseiller

Chantal THEUREY-PARISOT, Conseiller

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 05 Mai 2015 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

Signé par Christine DEVALETTE, Président de chambre et par Malika CHINOUNE, Greffier auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

*************

La CLINIQUE DU VAL D’OUEST qui effectue des procréations médicalement assistées a fait l’objet d’un contrôle de tarification par la CPAM du Rhône au titre de l’année 2008 à l’issue duquel plusieurs organismes sociaux ont réclamé des remboursements de sommes : sont en litige les facturations d’un GHS 8285 pour des transferts d’embryons.

Après rejet de ses contestations par les commissions de recours amiable, la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon.

Les instances devant cette juridiction ont opposé la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST à la caisse du RSI du Rhône, et aux CPAM du Rhône, de la Loire, de l’Isère, de l’Ain, de la Drôme et de la Savoie.

Par jugement du 15 mai 2013, le tribunal des affaires de sécurité sociale a :

— joint les procédures,

— constaté l’intervention volontaire de la CPAM de la Savoie et de la CPAM de la Drôme,

— débouté la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST de ses demandes,

— condamné la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST à verser la somme de 25.854,89 euros comprenant la majoration de 10% à la CPAM du Rhône à charge pour cette dernière de reverser la somme de 209,72 euros à la CPAM de la Savoie, la somme de 691,07 euros à la CPAM de la Drôme, la somme de 630,09 euros à la CPAM de la Loire, la somme de 3.713,78 euros à la CPAM de l’Isère, la somme de 3.569,89 euros à la CPAM de l’Ain, outre majoration de 10%,

— condamné la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST à verser la somme de 923,79 euros avec intérêts au taux légal à compter du 2 septembre 2010 à la caisse du RSI du Rhône,

— ordonné d’office l’exécution provisoire,

— statué sans frais ni dépens.

Le jugement a été notifié le 25 mai 2013 à la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST qui a interjeté appel par lettre recommandée adressée au greffe le 29 mai 2013.

L’affaire a été fixée à l’audience du 4 février 2014 et renvoyée, à la demande de l’une ou l’autre des parties , successivement aux audiences du 20 juin 2014 , du 9 décembre 2014, puis du 24 mars 2015.

Par conclusions maintenues et soutenues oralement à l’audience, la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST :

— expose que la législation régissant les transferts d’embryons impose une hospitalisation d’au moins une journée et exige des conditions sanitaires,

— soutient qu’en vertu de l’article 6-I-10° de l’arrêté du 27 février 2007 pris en application de l’article L.162-22-6 du code de la sécurité sociale relatif à la classification et à la prise en charge des prestations d’hospitalisation, elle était légitime à facturer un GHS 8285,

— indique que, suite au contrôle, l’agence régionale de santé Rhône-Alpes lui a infligé une sanction pécuniaire de 109.860 euros, qu’elle a contesté cette sanction devant le tribunal administratif de Lyon et que, par jugement définitif du 5 février 2013, le tribunal administratif a ramené le montant de la sanction à la somme de 22.043 euros,

— affirme que les patientes concernées sont bien hospitalisées et bénéficient de prestations qui ne peuvent pas être fournies en externe et estime sans incidence le fait que les transferts d’embryons soient pratiqués dans des bâtiments séparés,

— demande l’annulation partielle de la notification de l’indu de la CPAM du Rhône à concurrence de 23.715,51 euros et l’annulation partielle de la notification de l’indu de la caisse du RSI du Rhône à concurrence de 839,31 euros,

— sollicite la somme de 3.000 euros en application de l’article 700 du CPC et la condamnation des caisses à acquitter les dépens de l’instance.

Par conclusions maintenues et soutenues oralement à l’audience, la CPAM du Rhône :

— objecte que le contrôle à partir des dossiers administratifs et des dossiers médicaux et la visite du site ont montré que l’occupation d’un lit ou d’une place, la surveillance médicale prolongée et justifiée et l’hospitalisation dans une unité médicale individualisée n’étaient pas avérées,

— précise qu’elle n’était pas partie au litige administratif,

— chiffre sa créance, majorations comprises, à la somme de 25.854,89 euros,

— sollicite la confirmation du jugement entrepris.

Par conclusions maintenues et soutenues oralement à l’audience, les CPAM de l’Ain, de la Loire de l’Isère de la Drôme, et de Savoie , s’associent à l’argumentaire de la CPAM du Rhône pour solliciter la confirmation du jugement entrepris.

Par conclusions, maintenues et soutenues oralement à l’audience, la caisse du RSI du Rhône:

— à titre préliminaire, soulève l’irrecevabilité de l’appel la concernant au motif que le litige porte sur la somme de 923,79 euros,

— sur le fond, sollicite la confirmation du jugement entrepris et fait valoir que le contrôle a mis en évidence que la condition de l’utilisation d’un lit ou d’une place pour la durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de la patiente, la condition de la surveillance médicale prolongée justifiée et la condition d’accueil dans une unité médicale n’étaient pas satisfaites,

— chiffre sa créance, majorations comprises, à la somme de 923,79 euros.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la recevabilité de l’appel concernant le litige avec le RSI

Une jonction d’instance ne crée pas une procédure unique. Dès lors la recevabilité de l’appel ne peut s’apprécier globalement mais pour chaque litige pris individuellement.

L’article R 142-25 du code de la sécurité sociale dispose que le tribunal des affaires de sécurité sociale statue en dernier ressort jusqu’à la valeur de 4000 €.

Le litige opposant la société Clinique du Val d’Ouest à la caisse du régime social des indépendants de la région Rhône porte sur la somme de 923,79 euros.

En conséquence, l’appel formé par la société Clinique du Val d’Ouest à l’encontre des dispositions du jugement relatives au litige l’opposant à la Caisse du régime social des indépendants du Rhône, doit être déclaré irrecevable.

Sur la tarification

Par jugement définitif du 5 février 2013, le tribunal administratif de Lyon a considéré : « que selon les dispositions de l’article L2 142-1 du code de la santé publique, l’activité de transfert d’embryons ne peut être réalisée qu’en établissement de santé, lequel doit être autorisé à exercer ses activités sous réserve de remplir les conditions prévues par la loi ; que parmi ces conditions, définies par les articles R2 142-22 et R2 2142-23 du même code, figurent l’obligation pour l’établissement de disposer d’un médecin expérimenté en échographie, d’un anesthésiste réanimateur et l’obligation que ces activités soient réalisées dans un lieu comprenant une pièce pour les entretiens des couples avec les équipes médicales, une pièce destinée au transfert des embryons, une salle de ponction équipée et située à proximité ou dans un bloc opératoire, des locaux destinés au secrétariat et à l’archivage des dossiers, et l’accès à des lits d’hospitalisation ; qu’il en résulte que les trois conditions cumulatives posées par les dispositions du 10° de l’article 6 de l’arrêté précité pour la facturation d’un GHS sont remplies pour l’activité de transfert d’embryons ;

qu’il s’ensuit que, dans tous les cas, les prises en charge de moins d’une journée, objet du présent litige, nécessitent la mise en oeuvre, dans les établissements autorisés, desdites conditions et impliquent nécessairement, non une consultation externe mais une hospitalisation de jour, le praticien n’ayant pas d’autres choix pour la réalisation de cette activité, que de respecter ses obligations légales de santé publique ;

que dés lors, et sans qu’il soit besoin de surseoir à statuer jusqu’ à ce que le tribunal des affaires de sécurité sociale se prononce sur le litige dont la clinique requérante l’a saisi, celle-ci est fondée à soutenir que c’est à tort que l’agence régionale de santé a estimé que l’ensemble des RSS du GHS8285 était injustifié ; que par suite, la clinique du Val d’Ouest est fondée à demander que soit déduite du montant de la sanction infligée la somme de 87 817€ correspondant à la remise en cause de l’application du GHS 8285".

Cette décision n’a pas autorité sur le présent litige relatif non à une sanction mais à une tarification.

Les arrêtés du 27 février 2007 et du 25 février 2008 applicables à la cause disposent :

« lorsque le patient est pris en charge moins d’une journée, à l’exception des cas où il est pris en charge dans un service d’urgence, un GHS ne peut être facturé que dans les cas où sont réalisés des actes qui nécessitent :

— une admission dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D 6124-301 du code de la santé publique disposant de moyens en locaux, en matériel et en personnel, et notamment des équipements adaptés pour répondre aux risques potentiels des actes réalisés,

— un environnement respectant les conditions de fonctionnement relatives à la pratique de l’anesthésie ou la prise en charge par une équipe paramédicale et médicale dont la coordination est assurée par un médecin,

— l’utilisation d’un lit ou d’une place pour une durée nécessaire à la réalisation de l’acte ou justifiée par l’état de santé du patient'.

Il ressort de ces dispositions, que le fait que l’acte médical ait été réalisé au sein d’une structure hospitalière avec tous les moyens matériels et humains d’une telle structure(plateau technique, conditions d’asepsie), ne suffit pas pour justifier la tarification GHS ; il est nécessaire que le patient dispose d’un boxe ou d’une chambre pour se reposer ce qui s’accompagne d’une surveillance conforme aux articles R 1112 -2 et R 1112 -3 du code de la santé publique, la mise à disposition d’un lit et la surveillance devant ressortir des dossiers médicaux des patients.

Lors de la visite effectuée au sein de la clinique par le médecin contrôleur, en présence du directeur d’établissement, et lors de l’entretien avec la pharmacienne biologiste travaillant au laboratoire, il a été précisé que les patientes sont reçues dans une salle d’attente située à l’entrée du laboratoire , avant d’être orientées dans la pièce destinée au transfert d’embryons, équipée d’un traitement d’air à pression positive spécifique, que l’acte réalisé durait 15 à 20 minutes et que les femmes quittaient ensuite le laboratoire sans surveillance particulière, ce laboratoire étant lui même situé dans un bâtiment différent de celui où sont implantées les unités médicales d’hospitalisation de jour, pour éviter tout facteur d’infection .

Enfin, sur les dossiers des patientes concernées au nombre de 112 , figure la mention que celles-ci ont été en 'séjour amb.(ulatoire), sans lit'. Aucun dossier infirmier n’est renseigné.

Il ressort de ces constatations que les conditions de facturation d’un GHS énoncées à l’article 6-1-10 de l’arrêté du 27 février 2007 modifié par l’arrêté du 25 février 2008, ne sont pas remplies en l’espèce, et qu’en l’absence d’hospitalisation dans une structure d’hospitalisation individualisée mentionnée à l’article D 6124-301 du code de la santé publique, la facturation d’un GHS n’était pas autorisée pour ces patientes, ceci indépendamment , comme le font observer les premiers juges, de la nature spécifique de l’intervention, qui est soumise à des exigences législatives et réglementaires impliquant certes un investissement important, ou des succès obtenus par l’établissement en cette matière.

Le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de Lyon qui a rejeté le recours de la Clinique du Val d’Ouest doit être confirmé, indépendamment de la décision de la juridiction administrative sur la sanction appliquée par l’Agence régionale de Santé.

La condamnation reconventionnelle de la société clinique du Val d’Ouest à payer la somme totale de 25'854,89 €à la CPAM du Rhône, doit être également confirmée, à charge pour cette dernière de rapporter ces sommes à la caisse nationale qui les redistribuera aux autres caisses ou d’opérer elle-même cette ventilation comme mentionné au jugement .

La Clinique du Val d’Ouest qui succombe en son appel, doit être déboutée de sa demande d’indemnité de procédure.

Sa demande relative aux dépens et à l’application des dispositions de l’article 699 du code de procédure civile est sans objet dans le cadre d’une procédure sans frais et sans représentation obligatoire.

PAR CES MOTIFS

La cour, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement entrepris;

Y ajoutant,

Déboute la SA CLINIQUE DU VAL D’OUEST de sa demande présentée en cause d’appel au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Déclare sa demande relative aux dépens et à leur distraction dénuée d’objet.

LA GREFFIÈRE LA PRESIDENTE

Malika CHINOUNE Christine DEVALETTE