AFFAIRE DU CONTENTIEUX DE LA PROTECTION SOCIALE

RAPPORTEUR

R.G : N° RG 21/07011 – N° Portalis DBVX-V-B7F-N26K

[H]

C/

CPAM DU RHONE

APPEL D’UNE DÉCISION DU :

Pole social du TJ de LYON

du 01 Septembre 2021

RG : 17/00434

AU NOM DU PEUPLE FRAN’AIS

COUR D’APPEL DE LYON

CHAMBRE SOCIALE D

PROTECTION SOCIALE

ARRÊT DU 21 JANVIER 2025

APPELANTE :

[V] [H]

née le 11 Juillet 1965 à [Localité 4]

[Adresse 1]

[Localité 2]

représentée par M^e Michel GRILLAT de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON substituée par M^e Ludivine DANCHAUD de la SELARL GRILLAT ET DANCHAUD, avocat au barreau de LYON

INTIMEE :

CPAM DU RHONE

Service contentieux général

[Localité 3]

représenté par Mme [J] [R] (Membre de l’entrep.) en vertu d’un pouvoir général

DÉBATS EN AUDIENCE PUBLIQUE DU : 10 Décembre 2024

Présidée par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Présidente, magistrat rapporteur, (sans opposition des parties dûment avisées) qui en a rendu compte à la Cour dans son délibéré, assistée pendant les débats de Anais MAYOUD, Greffière.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DELIBERE :

— Delphine LAVERGNE-PILLOT, présidente

— Nabila BOUCHENTOUF, conseillère

— Anne BRUNNER, conseillère

ARRÊT : CONTRADICTOIRE

Prononcé publiquement le 21 Janvier 2025 par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues à l’article 450 alinéa 2 du code de procédure civile ;

Signé par Delphine LAVERGNE-PILLOT, Magistrate, et par Anais MAYOUD, Greffière auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

********************

FAITS CONSTANTS, PROCÉDURE ET PRÉTENTIONS

Les services administratifs de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône (la CPAM, la caisse) ont, dans le cadre d’un contrôle national, effectué une analyse de l’activité de Mme [H], infirmière libérale, sur la période allant du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016, aux fins de vérification du respect des dispositions de la nomenclature générale des actes professionnels (la NGAP).

Le 26 octobre 2016, la caisse a notifié à Mme [H] un indu d’un montant de 17 940 euros en raison d’anomalies de facturations.

Le 23 décembre 2016, Mme [H] a adressé ses observations aux services administratifs de la caisse et saisi la commission de recours amiable d’une contestation de l’indu.

Par requête reçue au greffe le 28 février 2017, elle a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale, devenu le pôle social du tribunal judiciaire, aux fins de contestation de la décision implicite de rejet de la commission de recours amiable.

Par décision du 23 mai 2018, notifiée le 1er juin 2018, la commission de recours amiable a confirmé le bien-fondé de l’indu d’un montant de 17 940,23 euros correspondant aux anomalies de facturations détectées sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.

Par jugement du 1er septembre 2021, le tribunal :

— rejette le moyen tiré de l’absence de preuve de l’indu d’un montant de 17 940,23 euros réclamé par la caisse à Mme [H] par notification du 26 octobre 2016,

— confirme le bien-fondé de l’indu d’un montant de 17 940,23 euros le 26 octobre 2016 à Mme [H],

Faisant droit à la demande reconventionnelle de la caisse,

— condamne Mme [H] à rembourser à la caisse la somme de 17 940, 23 euros,

— laisse à la charge de Mme [H] les dépens exposés à compter du 1er janvier 2019.

Par déclaration enregistrée le 17 septembre 2021, Mme [H] a relevé appel de cette décision.

Dans le dernier état de ses conclusions reçue au greffe le 28 décembre 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, elle demande à la cour de :

A titre principal,

— infirmer le jugement,

— constater l’absence de preuve fournie par la caisse sur les indus réclamés,

— rejeter la notification d’indu comme non démontrée,

A titre accessoire,

— constater que les facturations étaient justifiées par les prestations réalisées,

— rejeter en conséquence la demande d’indu de la caisse,

— condamner la caisse à lui verser la somme de 1 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Par ses dernières écritures reçues au greffe le 10 juillet 2023 et reprises oralement sans ajout ni retrait au cours des débats, la CPAM demande à la cour de :

— confirmer la décision entreprise en toutes ses dispositions,

— condamner Mme [H] au remboursement de la somme de 17 940,23 euros,

— rejeter toute autre demande comme non fondée.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour se réfère, pour un plus ample exposé des prétentions et des moyens des parties, à leurs dernières conclusions susvisées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

SUR LE BIEN-FONDE DE L’INDU

Sur la preuve de l’indu

Mme [H] soutient, à titre principal, que la caisse ne rapporte pas la preuve des anomalies de facturations à l’appui de sa demande en paiement de l’indu. Elle considère que le tableau produit par la CPAM ne suffit pas à établir la réalité des indus allégués.

En réponse, la caisse prétend rapporter la preuve de la nature et du montant réclamé au regard du non-respect des règles de facturation et de tarification applicables. Elle se prévaut des tableaux qu’elle verse aux débats qu’elle estime suffisamment précis et détaillés, ainsi que de la notification motivée du 26 octobre 2016.

Selon l’article 1315 du code civil dans sa version applicable au présent litige (soit avant le 1er octobre 2016), auquel ne déroge pas l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver.

Les règles de prescription des médicaments et produits pharmaceutiques sont au nombre des règles de tarification ou de facturation des actes, prestations et produits dont l’inobservation peut donner lieu à recouvrement d’un indu en application de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale.

En application des dispositions des article L. 133-4 et 1315 devenu 1353 du code civil , il appartient à l’organisme d’assurance maladie de rapporter, à l’appui de sa demande de répétition de l’indu fondée sur les dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation (2ème Civ., 16 décembre 2010, pourvoi n 09-17.188, 2ème Civ., 10 mai 2012, pourvoi n 11-13.969, 2e Civ., 28 mai 2020, pourvoi n° 19-13.584), au besoin par la production d’un tableau récapitulatif (2e Civ., 28 novembre 2013, no 12-26.506, 2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi n° 19-11.698) et le professionnel ou l’établissement de santé est fondé ensuite à discuter des éléments de preuve produits par l’organisme à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n 12-26.506 ; 2e Civ., 19 septembre 2013, pourvoi n 12-21.432).

La preuve de l’indu peut s’opérer par un tableau récapitulatif, pour autant que celui-ci soit circonstancié, à savoir que le tableau rappelle les éléments caractérisant l’indu.

En l’espèce, la production par la caisse de tableaux établis par elle, annexés à la notification de payer, qui reprennent, notamment, les nom et matricule des assurés, les dates et quantités des actes effectués, le code de l’acte, les numéros de factures, la dates de paiement, les bases de remboursement, les montants remboursés, la qualification de l’anomalie constatée et le montant de l’indu correspondant constitue une preuve suffisante de l’indu. Mme [H] a ainsi été en mesure d’identifier les actes retenus par la CPAM comme ayant fait l’objet d’une facturation ou d’une tarification irrégulière.

Le jugement sera sur ce point confirmé.

La cour ajoute que le moyen tiré du défaut de motivation de la décision de la CRA et sa nullité subséquente est impropre à invalider la demande en paiement de la caisse dès lors que la juridiction judiciaire n’est pas matériellement compétente pour statuer sur le bien-fondé d’une telle décision qui revêt un caractère administratif.

Sur la justification de l’indu

Mme [H] prétend justifier des cotations effectuées et des facturations qui en sont résultées, conformément à la NGAP.

La CPAM estime pour sa part rapporter la preuve, par les tableaux qu’elle produit, des anomalies de facturation et indus retenus à l’encontre de Mme [H].

En cas d’inobservation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations et produits figurant sur les listes mentionnées aux articles L. 162-1-7, L. 162-17, L. 165-1, L. 162-22-7 ou relevant des dispositions des articles L. 162-22-1 et L. 162-22-6 du code de la sécurité sociale et des frais de transports mentionnés à l’article L. 321-1 du même code, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Les professionnels de santé, en cas de contestation ultérieure de la caisse, doivent démontrer que les facturations qu’ils ont réalisées étaient justifiées et qu’elles lui ont été réglées à bon droit au vu de ses déclarations.

Il appartient donc à l’organisme d’assurance-maladie de rapporter la preuve du non-respect des règles de tarification et de facturation, puis au professionnel de discuter des éléments de preuve produits par l’organisme, à charge pour lui d’apporter la preuve contraire (2ème Civ., 28 novembre 2013, pourvoi n°12-26.506).

Il résulte par ailleurs de la combinaison des articles L. 133-4, L. 162-1-7 et L. 321-1 du code de la sécurité sociale et des articles 5 et 7 des dispositions générales de la NGAP, que les actes de soins effectués par les infirmiers ne peuvent donner lieu à remboursement que dans les conditions fixées à la NGAP.

En l’espèce, la CPAM expose avoir découvert des anomalies de facturation dans le cadre de l’activité de Mme [H], infirmière libérale, sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mars 2016.

La réglementation applicable aux infirmiers libéraux, telle qu’elle résulte de l’arrêté du 18 juillet 2007, prévoit notamment que les infirmiers ne peuvent prétendre au remboursement des soins que si les actes sont médicalement prescrits et sur présentation de l’ordonnance. Il est également prévu que, lors de chaque acte, l’infirmier établit une feuille de soins ou un document de facturation portant les mentions prévues par la réglementation en vigueur. L’établissement de ces documents est obligatoire pour les prestations remboursables.

Il résulte en outre des dispositions de l’article R. 4312-42 du code de la sécurité sociale que l’infirmier ne peut entreprendre des soins avant d’être en possession d’une prescription médicale en règle (écrite, quantitative, qualitative, datée et signée) et qu’il ne peut davantage modifier la dénomination des soins réellement prescrits afin de les faire correspondre à des soins remboursés par la caisse. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou, en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

La cour rappelle encore qu’en application des articles L. 161-33 et R. 161-40 du code de la sécurité sociale, le versement des prestations de l’assurance maladie et leur remboursement sont conditionnés à la production d’une feuille de soins sur support papier ou électronique et d’une ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

De même, l’article R. 161-47 du même code prévoit des délais de transmission de ces justificatifs.

En l’absence de production de ces documents ou en cas de transmission hors délai par le professionnel de santé, la caisse d’assurance maladie peut exiger de ce dernier la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré (Cass. Civ. II 20 juin 2019 n° 18-14.608).

Vu les articles 23.2 1ère partie, 10 chapitre I titre XVI, 11 chapitre I titre XVI §2 de la NGPA :

Ici, la preuve des anomalies constatées (mauvaises cotations, facturations injustifiées de majoration de coordination infirmier) au regard des articles précités de la NGAP est suffisamment rapportée par la caisse par les tableaux qu’elle verse aux débats et les explications qui figurent dans la lettre de notification de l’indu.

Or, pas plus qu’en première instance, Mme [H] ne produit de pièces venant remettre en cause les constats effectués par la CPAM lors du contrôle de ses services. Elle ne justifie pas de l’application régulière des cotations qu’elle a effectuées au regard de la NGAP, aucun élément probatoire n’étant apporté pour corroborer la qualification des actes qu’elle revendique et, par suite, pour contester valablement celle qui a été retenue par la caisse. Les facturations ne sont pas davantage justifiées. Comme devant le premier juge, Mme [H] se borne, vainement, à faire état de la situation médicale, personnelle et sociale de chacun des patients concernés.

Le jugement sera donc, par motifs adoptés, confirmé en ce qu’il valide le bien-fondé de l’indu à hauteur de la somme de 17 940,23 euros et condamne Mme [H] à rembourser ladite somme à la caisse.

SUR LES DEMANDES ACCESSOIRES

Mme [H], qui succombe, supportera les dépens d’appel, sa demande formée au titre des frais irrépétibles étant subséquemment rejetée.

PAR CES MOTIFS :

La cour,

Confirme le jugement en ses dispositions soumises à la cour,

Y ajoutant,

Vu l’article 700 du code de procédure civile, rejette la demande de Mme [H],

Condamne Mme [H] aux dépens d’appel.

LA GREFFIÈRE LA PRÉSIDENTE