ARRET n°

Grosse + copie

délivrée le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 19 DECEMBRE 2024

Numéro d’inscription au répertoire général : F N° RG 20/00135 – N° Portalis DBVK-V-B7E-OO5J

Décision déférée à la Cour : Jugement du 16 DECEMBRE 2019

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER – POLE SOCIAL – N° RG 18/00558

APPELANTE :

Madame [F] [P]

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée sur l’audience par M^e Marion DEJEANT, avocat au barreau BEZIERS, substituant M^e Gaëlle BETROM, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE [Localité 3]

Direction des affaires juridiques et de la lutte contre la fraude

Département juridique et contentieux

[Localité 3]

Représentée sur l’audience par Madame [K] [H], représentante légale de la CPAM DE [Localité 3], en vertu d’un pouvoir daté du 13 septembre 2024

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 10 OCTOBRE 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Frédérique BLANC, Conseillère, chargée du rapport.

Cette magistrate a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

Madame Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère, faisant fonction de Présidente

Monsieur Patrick HIDALGO, Conseiller

Madame Frédérique BLANC, Conseillère

Greffier, lors des débats : Madame Marie-Lydia VIGINIER

ARRET :

— contradictoire ;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après prorogation de la date du délibéré initialement prévue le 11 décembre 2024 à celle du 19 décembre 2024, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par Madame Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par Madame Marie-Lydia VIGINIER, Greffière.

*

* *

EXPOSE DU LITIGE :

Madame [F] [P], qui exerce la profession de masseur -kinésithérapeuthe, s’est vu notifier par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( CPAM ) de [Localité 3], trois demandes de remboursement de prestations indues en application des articles L 133-4, et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale :

— le 20 juillet 2015 pour un montant de 2 118,15 euros

— le 27 juillet 2015 pour un montant de 3 892,48 euros

— le 5 août 2015 pour un montant de 7 775,28 euros.

Madame [F] [P] a contesté ces trois indus devant la Commission de Recours Amiable de la CPAM par courrier du 18 août 2015.

La CPAM de [Localité 3] a notifié à madame [F] [P] trois mises en demeure portant sur les indus de prestations :

— le 18 septembre 2015 pour une somme de 2 118,15 euros

— le 25 septembre 2015 pour une somme de 3 892,48 euros

— le 5 octobre 2015 pour une somme de 7 775,28 euros.

Madame [F] [P] a à nouveau contesté devant la Commission de Recours Amiable ces mises en demeure par courrier du 22 octobre 2015, la CRA ayant accusé réception de son recours par lettre recommandé avec accusé de réception du 2 décembre 2015.

La CPAM de [Localité 3] a notifié le 21 novembre 2016 à madame [F] [P] trois nouvelles mises en demeure portant sur les mêmes montants. Madame [F] [P] a contesté par courrier du 15 décembre 2016 devant la CRA ces nouvelles mises en demeure.

Par courrier en date du 16 janvier 2017, la CPAM de [Localité 3] a informé madame [F] [P] de l’irrecevabilité de son premier recours devant la CRA pour cause de forclusion, tout en l’informant que son recours du 15 décembre 2016 allait être transmis à la CRA. Par décision notifiée le 13 février 2017 à madame [F] [P], la commission de recours amiable de la caisse a rejeté la contestation formée par madame [P].

Par lettre recommandée reçue au greffe le 15 avril 2017, madame [F] [P] a saisi le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de l’Hérault d’une contestation de la décision de rejet de la commission de recours amiable.

Par jugement rendu le 16 décembre 2019, le pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier a :

— rejeté la fin de non recevoir tirée de la forclusion du recours de madame [F] [P]

— reçu madame [F] [P] en son recours

— rejeté les exceptions de nullité tirées du défaut de motivation des notifications des 20 juillet 2015, 27 juillet 2015 et 5 août 2015, et des mises en demeure du 21 novembre 2016

— confirmé les indus de prestations comme suit :

* l’indu notifié le 20 juillet 2015 à hauteur de 1 869, 29 euros

* l’indu notifié le 27 juillet 2015 à hauteur de 3 475 euros

* l’indu notifié le 5 août 2015 à hauteur de 6 430,65 euros

— confirmé les mises en demeure des 21 novembre 2016 pour les montants ci-dessus répertoriés

— condamné madame [F] [P] à rembourser à la CPAM de [Localité 3] la somme de 11 774,94 euros au titre des prestations indûment prises en charge

— débouté madame [F] [P] de ses demandes plus amples ou contraires

— condamné madame [F] [P] aux dépens.

Cette décision a été notifiée à madame [F] [P] qui en a interjeté appel suivant déclaration du 8 janvier 2020.

Dans ses conclusions d’appelant n° 3 déposées à l’audience et soutenues oralement par son avocate, madame [F] [P], appelante, demande à la cour  :

— d’annuler le jugement du 19 décembre 2019

— de déclarer sa requête recevable

— de déclarer infondées les notifications d’indues des 20 juillet 2015 et du 5 août 2015

— d’annuler la décision de la CRA du 13 février 2017 et les mises en demeure du 21 novembre 2016

— de condamner la CPAM à lui verser la somme de 2 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Suivant ses conclusions d’intimée n° 2 déposées au greffe et soutenues oralement par sa représentante à l’audience, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Hérault s’en rapporte à la sagesse de la cour sur l’appréciation de la recevabilité du recours de madame [P] et demande à la cour :

— de déclarer recevable en la forme l’appel interjeté par madame [F] [P] mais de le dire mal fondé

— de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le TGI de Montpellier le 16 décembre 2019

— de condamner madame [F] [P] à payer à la CPAM de [Localité 3] la somme de 1 500,00 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties et soutenues oralement à l’audience du 10 octobre 2024.

MOTIFS DE LA DECISION :

Sur la recevabilité du recours de madame [F] [P] :

La CPAM de [Localité 3] n’ayant pas soulevé in limine litis une fin de non recevoir tirée de la forclusion du recours de madame [F] [P], et s’en rapportant à la sagesse de la cour concernant l’appréciation de la recevabilité du recours de madame [P], il convient de déclarer le recours de madame [F] [P] recevable.

Sur la régularité formelle des notifications d’indus des 20 juillet 2015, 27 juillet 2015 et 7 août 2015 et des mises en demeure de 2015 et 2016 :

Madame [F] [P] fait valoir que les notifications d’indus ne sont pas motivées car les dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale n’ont pas été respectées en ce que :

le fondement de l’indu, à savoir les articles L 161-33 et R 161-40 du code de la sécurité sociale, n’est pas indiqué

il n’est nulle part fait mention d’une absence d’ordonnance dans les mises en demeure ni dans les notifications.

Elle ajoute que les tableaux joints aux trois notifications ne permettent pas selon elle de compenser le défaut de motivation des courriers de notifications puisqu’ils ne comportent aucune mention et indiquent la date des ordonnances.

Madame [F] [P] soutient par ailleurs que tant les notifications d’indu que les mises en demeure de 2015 et 2016 ont été signées par des correspondants dont il n’est pas justifié qu’ils disposaient d’une délégation de pouvoir. Elles doivent donc selon elle être annulées.

En réponse, la caisse soutient que les notifications des 20 juillet 2015, 27 juillet 2015 et 5 août 2015 sont parfaitement motivées et qu’elles comportent tous les renseignements prévus à l’article R 133-9- 1 du code de la sécurité sociale ainsi que les voies et délais de recours dont madame [F] [P] disposait et a usé. Elle ajoute que les trois mises en demeure du 21 novembre 2016 portent la signature de monsieur [S] [O], directeur général de la caisse, et que les mises en demeure de 2015 ont été signées par madame [L] [M], technicien expert disposant d’une délégation de signature. Elle verse aux débats la délégation donnée à madame [L] [M], technicien expert pôle amiable à compter du 11 novembre 2014, pour signer les courriers liés à la fonction ou à l’activité, sans limitation de montant.

Il résulte des dispositions des articles L 244-2 et R 244-1 du code de la sécurité sociale que toute action ou poursuite est obligatoirement précédée d’un avertissement ou d’une mise en demeure adressée par lettre recommandée qui précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées, les majorations et pénalités qui s’y appliquent ainsi que la période à laquelle elles se rapportent. Selon une jurisprudence constante, la mise en demeure, qui constitue une invitation impérative adressée au débiteur d’avoir à régulariser sa situation dans le délai imparti et la contrainte délivrée à la suite de la mise en demeure restée sans effet doivent permettre à l’intéressé d’avoir connaissance de la nature, de la cause et de l’étendue de son obligation. A cette fin il importe qu’elles précisent, à peine de nullité, outre la nature et le montant des cotisations réclamées, la période à laquelle elles se rapportent, sans que soit exigée la preuve d’un préjudice ( Soc 19 mars 1992, pourvoi n° 88-11.682 ). La motivation de la contrainte, qui répond aux mêmes exigences que celles issues de la jurisprudence résultant de l’arrêt du 19 mars 1992, peut être opérée par référence à la mise en demeure ( Soc 4 octobre 2001, pourvoi n° 00-12.757 ), voire à plusieurs mises en demeure ( Civ 2ème 17 septembre 2015, pourvoi n° 14-24.718 ; Soc 20 décembre 2001 ; Soc 31 janvier 2002 ).

Il ressort également des dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale applicable au litige que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel ou à l’établissement par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours. Dans le même délai, l’intéressé peut présenter des observations écrites à l’organisme d’assurance maladie.

A défaut de paiement à l’expiration du délai de forclusion prévu à l’article R 142-1 ou après notification de la décision de la commission instituée à ce même article, le directeur de l’organisme de sécurité sociale compétent lui adresse la mise en demeure prévue à l’article L. 133-4 par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception.

Cette mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce les notifications d’indus des 20 juillet 2015, 27 juillet 2015 et 7 août 2015 et les mises en demeure du 21 novembre 2016 mentionnent expressément la cause ( notification de prestations indues prévues par les articles L 133-4 et R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, prestations réglées à tort, pièces justificatives réclamées et non fournies ), la nature, le montant des sommes réclamées ( 2 118, 15 euros, 3 892, 48 euros et 7775, 28 euros ) et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement

(figurant dans les tableaux récapitulatifs joints en annexes et reprenant le détail de toutes les prestations concernées), ainsi que l’existence d’un délai de deux mois à partir de sa réception imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours (saisine de la commission de recours amiable).

Il n’existe donc, contrairement à ce que soutient madame [F] [P], aucune ambiguité et les notifications d’indus apparaissent parfaitement motivées.

Il ressort par ailleurs des dispositions de l’article R 133-9-1 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, que la notification de payer prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale est adressée aux professionnels de santé par le directeur de l’organisme d’assurance maladie, sans toutefois exiger à peine de nullité que la lettre de notification soit signée par le directeur ou par un agent de l’organisme titulaire d’une délégation de pouvoir de signature ou de signature de celui ci (Cass civ 2ème 14 mars 2019 n° 18-10.743).

S’agissant de la mise en demeure, la cour de cassation a jugé de façon constante que la mise en demeure devait être, à peine de nullité, signée par le directeur de l’organisme de sécurité sociale ou par un préposé titulaire d’une délégation de pouvoir.

En l’espèce, les trois mises en demeure du 21 novembre 2016 ont été signées par le directeur général de la caisse, monsieur [S] [O]. S’agissant des mises en demeure délivrées le 20 juillet 2015, le 27 juillet 2015 et le 7 août 2016, elles ont été signées par madme [L] [M], technicien expert pôle amiable, et la caisse a versé aux débats la délégation de signature donnée par le directeur de la caisse à madame [L] [M] à compter du 1er novembre 2014, de signer les courriers liés à la fonction ou à l’activité, sans limitation de montant.

Il convient donc de rejeter le moyen tiré de la nullité des notifications d’indus et des mise en demeure pour défaut de pouvoir du signataire.

Dès lors, les exceptions de nullité relatives à la régularité formelle des notifications d’indus des 20 juillet 2015, 27 juillet 2015 et 7 août 2015 et des mises en demeure de 2015 et 2016 seront intégralement rejetées.

Sur le bien fondé des notifications d’indus :

Madame [F] [P] fait valoir qu’il ressort de l’article R 161-40 du code de la sécurité sociale qu’aucun remboursement ne peut intervenir si le professionnel ne fournit pas les bordereaux de télétransmission et les ordonnances. Par conséquent, si elle ne peut pas fournir les ordonnances, c’est parce qu’elle les a envoyées en original à la caisse au moment de la télétransmission. Les prestations ayant été réglées par la caisse, cela implique selon elle que cette dernière a bien eu en main les ordonnances qui accompagnaient les bordereaux et que les indus réclamés ne sont donc pas justifiés. Elle soutient que les actes ont bien été effectués et indique que la caisse a finalement accepté de minorer l’indu à la somme de 12 213, 34 euros car, dans le cadre du présent contentieux, elle a produit des duplicatas de prescriptions médicales qui ont été prises en compte par la caisse. Elle ajoute qu’elle n’a pu obtenir d’autres duplicatas, de nombreux médecins ayant cessé d’exercer.

En réponse, la CPAM de [Localité 3] soutient que le non respect des règles de transmission des pièces justificatives constitue une inobservation des règles de facturation prévue à l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale, ce qui lui permet de récupérer auprès du professionnel de santé les sommes versées à tort quel que soit le destinataire du remboursement. Elle fait valoir que madame [F] [P] ne versant aux débats aucune nouvelle pièce justificative des facturations, la cour devra confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a confirmé les indus de prestation pour la somme totale de 11 774, 94 euros et condamné madame [F] [P] à lui rembourser cette somme.

Aux termes de l’article L 161-33 du code de la sécurité sociale applicable au litige, l’ouverture du droit aux prestations de l’assurance maladie est subordonnée à la production de documents dont le contenu, le support ainsi que les conditions et délais de transmission à la caisse du bénéficiaire sont fixés par décret en Conseil d’Etat.

En cas de transmission électronique, si le professionnel, l’organisme ou l’établissement dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie est responsable d’un défaut de transmission à la caisse du bénéficiaire de documents mentionnés à l’alinéa précédent ou s’il les a transmis hors du délai prévu, et sans préjudice d’éventuelles sanctions prévues par les conventions nationales mentionnées au chapitre 2 du présent titre, la caisse peut exiger du professionnel ou de l’organisme concerné la restitution de tout ou partie des prestations servies à l’assuré. Pour son recouvrement, cette restitution est assimilée à une cotisation de sécurité sociale.

Dans le cas de transmission électronique par les professionnels, organismes ou établissements dispensant des actes ou prestations remboursables par l’assurance maladie, l’identification de l’émetteur, son authentification et la sécurisation des échanges sont assurées par une carte électronique individuelle, appelée carte de professionnel de santé. Le contenu, les modalités de délivrance et d’utilisation de cette carte sont fixés par décret en Conseil d’Etat après avis de la Commission nationale informatique et libertés.

Il résulte également des articles R 161-39 et R 161-40 du code de la sécurité sociale que la constatation des soins et l’ouverture du droit au remboursement à l’assuré et le paiement des actes ou prestations au professionnel de santé par les organismes servant les prestations de l’assurance maladie sont subordonnés à la production d’une part de documents électroniques ou sur support papier, appelées feuilles de soins, constatant les actes effectués et les prestations servies, d’autre part de l’ordonnance du prescripteur, s’il y a lieu.

Enfin, l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale applicable au litige prévoit qu’en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel ou de l’établissement à l’origine du non-respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. L’action en recouvrement, qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations. En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

En l’espèce, il ressort des pièces versées aux débats que la CPAM de [Localité 3] a procédé au paiement des prestations dispensées par madame [F] [P], professionnel de santé, lors de la réception des télétransmissions. Elle a ensuite réclamé à madame [P] les ordonnances médicales manquantes et, en l’absence de réponse de celle-ci, lui a notifié les indus correspondant aux prestations remboursées à tort en l’absence de prescriptions médicales, et ce conformément aux dispositions de l’article L 133-4 du code de la sécurité sociale. Madame [F] [P] ne peut donc valablement soutenir qu’elle n’a pas pu fournir les ordonnances réclamée à la CPAM car elle les avait déjà envoyées en original à la caisse au moment de la télétransmission, dès lors qu’elle ne justifie pas de cet envoi. Ses affirmations selon lesquelles «  si un professionnel de santé ne transmet que le seul bordereau de télétransmission, la caisse d’assurance maladie ne procède pas au paiement des prestations «  sont erronées.

S’agissant de la notification d’indu du 20 juillet 2015 d’un montant de 2 118, 15 euros, il résulte des pièces versées aux débats par la caisse et madame [F] [P] que cette dernière a finalement justifié en première instance de prescriptions médicales pour des prestations prises en charge pour le patient [A] [B] ( 46, 86 euros ) et pour le patient [T] [J] ( 202 euros ). Madame [P] ne justifiant pas de nouvelle prescription médicale devant la cour, il convient de confirmer l’indu notifié le 20 juillet 2015 à hauteur de 1 869, 29 euros.

S’agissant de la notification d’indu du 27 juillet 2015 d’un montant de 3 892, 48 euros, il résulte des pièces versées aux débats par la caisse et madame [F] [P] que cette dernière a finalement justifié en première instance de prescriptions médicales pour des prestations prises en charge pour le patient [T] [J] (101 euros), pour la patiente [R] [X] (129,04 euros) et pour la patiente [Y] [Z] (187, 44 euros). Madame [P] ne justifiant pas de nouvelle prescription médicale devant la cour, il convient de confirmer l’indu notifié le 27 juillet 2015 à hauteur de 3 475,00 euros.

S’agissant de la notification d’indu du 5 août 2015 d’un montant de 7775,28 euros, il résulte des pièces versées aux débats par la caisse et madame [F] [P] que cette dernière a finalement justifié en première instance de prescriptions médicales pour des prestations prises en charge pour la patiente [Y] [Z] (515, 46 euros), la patiente [W] [N] (143, 01 euros), la patiente [E] [D] (328,02 euros), le patient [A] [B] (212,97 euros), la patiente [R] [X] (145, 17 euros). Madame [P] ne justifiant pas de nouvelle prescription médicale devant la cour, il convient de confirmer l’indu notifié le 5 août 2015 à hauteur de 6 430, 65 euros.

Dès lors, la CPAM de [Localité 3] ayant justifié , par la production aux débats de l’intégralité des décomptes image justifiant des remboursements effectués à madame [P] sans que celle-ci ait fourni les pièces justificatives correspondantes, du montant de sa créance à hauteur de 11 774, 94 euros, il y a lieu de confirmer le jugement entrepris en ce qu’il a confirmé l’indu notifié le 20 juillet 2015 à hauteur de 1 869, 29 euros, l’indu notifié le 27 juillet 2015 à hauteur de 3 475, 00 euros et l’indu notifié le 5 août 2015 à hauteur de 6 430, 65 euros et condamné madame [F] [P] à rembourser à la CPAM de [Localité 3] la somme de 11 774, 94 euros au titre des prestations indument prises en charge.

Sur les demandes au titre de l’article 700 du code de procédure civile et les dépens :

Il apparaît équitable d’accorder à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie ( CPAM ) de [Localité 3], qui a exposé des frais pour assurer sa défense, la somme de 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Succombante, madame [F] [P] supportera la charge des dépens d’appel.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

DECLARE recevable le recours de madame [F] [P],

CONFIRME le jugement du pôle social du tribunal de grande instance de MONTPELLIER rendu le 16 décembre 2019 en toutes ses dispositions.

DEBOUTE madame [F] [P] de l’intégralité de ses demandes ,

Y ajoutant,

CONDAMNE madame [F] [P] à verser à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de [Localité 3] la somme de 500,00 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

CONDAMNE madame [F] [P] aux entiers dépens d’appel.

La greffière La Présidente