Grosse + copie

délivrée le

à

COUR D’APPEL DE MONTPELLIER

3e chambre sociale

ARRET DU 20 MARS 2025

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 19/01722 – N° Portalis DBVK-V-B7D-OB3H + N° RG 19/01773 JONCTION

ARRET n°

Décision déférée à la Cour : Jugement du 11 FEVRIER 2019

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE MONTPELLIER POLE SOCIAL N° RG18/00222

APPELANT :

Monsieur [Y] [K]

[Adresse 3]

[Adresse 3]

Représentant : M^e Jérémy BALZARINI de la SCP ADONNE AVOCATS, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE [Localité 2]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

[Adresse 1]

Représentant : Mme [J] en vertu d’un pouvoir général

En application de l’article 937 du code de procédure civile, les parties ont été convoquées à l’audience.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions des articles 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 09 JANVIER 2025,en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant M^me Anne MONNINI-MICHEL, Conseillère faisant fonction de Présidente chargée du rapport et devant M^me Magali VENET Conseillère

Ces magistrates ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M^me Anne MONNINI-MICHEL, Présidente

Madame Magali VENET, Conseillère

M. Patrick HIDALGO, Conseiller

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRET :

— contradictoire.

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour ;

— signé par M^me Anne MONNINI-MICHEL, Présidente, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

FAITS ET PROCEDURE

Par courrier du 2 novembre 2015, le service du contrôle médical a informé la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] que dans le cadre de l’article R315-1-2 du code de la sécurité sociale une analyse de l’activité de Monsieur [Y] [K], masseur kinésithérapeute, avait été effectuée et des anomalies relevées :

— non respect NGAP,

— non respect de la prescription médicale,

— non respect des référentiels HAS.

Par courrier recommandé du 4 novembre 2015 réceptionné le 14 novembre 2015, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] a notifié à Monsieur [Y] [K] les griefs retenus par le service médical et l’a informé de la possibilité d’être entendu par le médecin conseil ayant instruit le dossier.

Par courrier du 15 décembre 2015, le service médical a informé Monsieur [Y] [K] que la caisse dispose d’un délai de 3 mois pour l’aviser des suites contentieuses.

Le 22 janvier 2016, le service du contrôle médical a indiqué que les conclusions de l’analyse retenues sont : la saisine des assurances sociales de la chambre disciplinaire et la récupération d’indus.

Par courrier du 2 mars 2016 réceptionné le 7 mars 2016, la Caisse primaire d’assurance maladie a notifié à Monsieur [Y] [K] le reversement de la somme de 65958,57€ correspondant au montant pris en charge à tort par l’assurance maladie.

Par courrier du 14 avril 2016, Monsieur [Y] [K] a saisi la commission de recours amiable.

Le 4 janvier 2017, Monsieur [Y] [K] a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault.

Le 4 avril 2017, la commission de recours amiable a rejeté le recours de Monsieur [Y] [K].

Selon décision du 11 février 2019, le pole social du tribunal de grande instance de Montpellier a notamment :

— reçu Monsieur [Y] [K] en sa contestation mais la dit non fondée,

— rejeté les exceptions de nullité de la procédure de contrôle,

— ordonné une expertise judiciaire entre les mains de Monsieur [B] [V] aux fins de déterminer le montant de l’indu à recouvrer par la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2],

— dit que l’expertise a lieu aux frais de Monsieur [Y] [K] qui consignera la somme de 1500€ dans le délai d’un mois à compter de la notification du jugement,

— dit qu’à défaut de consignation dans le délai ci- dessus fixé, l’expertise sera caduque à moins que le juge, à la demande des parties se prévalant d’un motif légitime ne décide d’une prorogation du délai ou d’un relevé de caducité.

Le 11 mars 2019, Monsieur [Y] [K] a relevé appel du jugement ainsi rendu, l’affaire a été enregistrée sous le numéro 19/01722.

Le 13 mars 2019, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] a également relevé appel de cette décision, procédure enregistrée sous le numéro 19/01773.

L’affaire a été appelée à l’audience de la cour d’appel du 9 janvier 2025.

Suivant ses conclusions reçues au greffe électroniquement le 8 février 2024 et soutenues oralement, Monsieur [Y] [K] demande à la cour de :

A TITRE PRINCIPAL,

— réformer le jugement en toutes ses dispositions,

— déclarer prescrite l’action en recouvrement d’indu de la CPAM de [Localité 2],

A TITRE SUBSIDIAIRE,

— juger que la procédure de contrôle pour violation de la Convention du Conseil de l’Europe pour la protection des personnes à l’égard du traitement automatisé des données à caractère personne, de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 et des avis de la CNIL émis sur le système [4],

— juger que la procédure de contrôle du service du contrôle médical est irrégulière pour avoir violé l’article R.315-1-1 du Code de la Sécurité Sociale,

A TITRE TRES SUBSIDIAIRE,

— juger le recours en paiement de l’indu infondé,

EN TOUT ETAT DE CAUSE EN CONSEQUENCE,

— annuler la décision de la CPAM de [Localité 2] du 2 mars 2016,

— annuler la décision de la commission de recours amiable du 4 avril 2017,

— condamner la CPAM à devoir la somme de 4 000 € sur le fondement de l’article 700 du Code de Procédure Civile ainsi qu’aux dépens.

A TITRE INFINIMENT SUBSIDIAIRE,

— confirmer le jugement dont appel et ordonner l’expertise telle qu’ordonnée par le Tribunal,

Aux termes de conclusions soutenues oralement, la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] demande à la cour de :

— infirmer le jugement en ce qu’il a ordonné une expertise médicale,

— confirmer le jugement pour le surplus en ce qu’il a rejeté les exceptions de nullités de la procédure,

— condamner Monsieur [Y] [K] à lui régler la somme de 47705,16€ représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance maladie,

— débouter l’intéressé des fins de sa demande.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties, aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 9 janvier 2025.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la jonction

Il est d’une bonne administration de la justice d’ordonner la jonction des deux recours.

Sur la prescription de l’action en recouvrement de la caisse

Au visa de l’article L133-4 du code de la sécurité sociale, Monsieur [Y] [K] fait valoir que l’action de la caisse est prescrite en ce que le courrier de notification d’indu reçu le 7 mars 2016 n’a été suivi d’aucun acte de la caisse avant l’audience du 14 janvier 2019. Il estime que sa saisine du tribunal des affaires de sécurité sociale n’est pas interruptive de prescription dans la mesure où elle n’a pas été introduite par le créancier auprès du débiteur.

La caisse considère que son action n’est pas prescrite car Monsieur [Y] [K] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l’indu le 14 avril 2016 et le tribunal le 4 janvier 2017.

Il est constant que le délai de prescription de 3 ans fixé par l’article L133-4 du code de la sécurité sociale a débuté avec le courrier de notification d’indu du 7 mars 2016, que la caisse a confirmé sa demande en répétition de l’indu à l’audience du 14 janvier 2019 de sorte que son action n’est pas prescrite.

Sur la forme de la procédure de contrôle

Monsieur [Y] [K] soulève la nullité de la procédure pour non respect des procédures visant à la protection des données personnelles. Au visa des articles 1 et 2 de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, de la délibération n°89-117 du 24 octobre 1989 de la CNIL sur le système [4], il estime que la caisse a enfreint ces dispositions en refusant notamment de justifier que l’agent ayant procédé au contrôle disposait de l’habilitation d’accéder au système informatisé.

En réponse, la caisse rappelle qu’elle respecte l’ensemble des prescriptions de la CNIL pour les requêtes [4]. Considérant que les agents habilités à accéder au système [4] ne sont pas des agents assermentés devant justifier de leur identité, elle estime que la transmission du nom de l’agent ayant procédé au contrôle sur simple demande d’un plaignant serait contraire aux règles relatives à la protection des données et que c’est à juste titre qu’elle n’a pas transmis l’identité des agents ayant procédé au contrôle administratif en l’absence de toute obligation réglementaire.

La cour relève qu’aucun texte ne contraint l’organisme de sécurité sociale à communiquer au professionnel de santé contrôlé l’identité des agents ayant procédé aux vérifications de ses prescriptions, lesquels étaient nécessairement habilités du fait de leur droit d’accès au système de traitement des données.

S’agissant de l’habilitation des agents, cette habilitation prévue plus particulièrement par les articles L. 161-29 et R. 161-32 du code de la sécurité sociale, ne constitue pas une délégation de pouvoir mais procède des modalités d’organisations mise en oeuvre par les organismes de sécurité sociale pour préserver un accès sélectif au [4], en sorte que l’agent qui procède dans le cadre de ses fonctions à la mise en oeuvre de ce système est présumé disposer de cette habilitation.

Il s’ensuit que le moyen de l’annulation du contrôle tiré de l’irrégularité du recours [4] n’est pas fondé.

Monsieur [Y] [K] soulève également la nullité de la procédure pour non respect de l’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale. Il indique que la liste des patients qui lui a été communiquée ne précise pas lesquels vont être effectivement entendus et examinés.

La Caisse primaire d’assurance maladie rappelle que par courrier du 13 aout 2015 dument réceptionné le 19 aout 2015, Monsieur [Y] [K] a été informé de la liste des patients susceptibles d’être convoqués et examinés.

L’article R315-1-1 du code de la sécurité sociale dispose que le service du contrôle médical peut, en tant que de besoin, entendre et examiner ces patients et en informe au préalable le professionnel. La simple lecture de ce texte met en évidence qu’il n’est pas imposé à la caisse d’informer le professionnel de la liste des patients qui seront effectivement entendus et examinés.

Dès lors, la caisse a respecté les prescriptions susvisées d’autant qu’elle n’ a convoqué aucun assuré.

Sur l’indu

L’indu relevé par la caisse concerne 8 patients. L’ensemble des irrégularités relevées est recensé dans le tableau des anomalies retenues transmis par la caisse.

Il convient donc d’examiner le dossier de chaque patient.

Dossier n°1

Période de soins facturés : du 3 juin 2013 au 19 mars 2014 et du 9 juillet 2014 au 30 avril 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] rappelle que l’ensemble des prescriptions a fait l’objet de demandes d’entente préalables au service médical et que ce dernier n’a formulé aucune objection. Il soutient que les soins prodigués sont parfaitement conformes aux prescriptions médicales qu’il produit. Il précise qu’aucun texte ne prévoit une durée de validité pour les soins de kinésithérapie et que l’article R4321-2 du code de la sécurité sociale permet aux masseurs kinésithérapeutes de fixer le nombre de séances nécessaires dans le cadre du respect de la NGAP, du référentiel et des protocoles d’information des médecins et de la caisse. Il considère également que les soins réalisés étaient toujours nécessaires à la date de leur réalisation.

La caisse soutient que la pathologie invoquée par Monsieur [Y] [K] « leucopathie vasculo-dégérative » n’est pas affirmée par le radiologue et n’est pas reprise dans les conclusions du scanner de sorte que les actes accomplis ne pouvaient relever de la cotation AMK10. Elle précise que par bienveillance elle a réactualisé l’indu en accordant les soins facturés pour la période du 6 mai 2013 au 29 juillet 2013.

Elle rappelle que Monsieur [Y] [K] a été sanctionné par le conseil national de l’ordre le 22 janvier 2020 lequel a bien rappelé que le patient n°1 ne relevait pas de la cotation AMK 10.

Il résulte de l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale que la prise en charge ou le remboursement par l’assurance maladie de tout acte ou prestation réalisé par un professionnel de santé est subordonnée à leur inscription sur une liste des actes et des prestations. Les actes professionnels des auxiliaires médicaux susceptibles de donner lieu à prise en charge par l’assurance maladie sont définis par la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) annexée à l’arrêté ministériel du 27 mars 1972 modifié.

Il est de jurisprudence constante que la NGAP est d’interprétation stricte.

Le titre XIV de la NGAP concerne les actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelles.

L’article 4 est consacré spécifiquement à la rééducation des conséquences d’affections neurologiques et musculaire et prévoit une cotation AMK 10 pour la rééducation des atteintes périphériques radiculaires ou tronculaire lorsque les atteintes intéressent plusieurs membres ou lorsque la localisation des déficiences est à 2 membres ou plus, ou d’un membre et à tout ou partie du tronc et de la face.

Or, si certaines ordonnances de prescription des séances de kinésithérapie mentionnent « rééducation neurologique », d’autres font état d’une rééducation de déambulation dans le cadre du maintien de l’autonomie de la personne âgée. Le bilan du scanner daté du 13 avril 2012 en possession de Monsieur [Y] [K] ne conclut pas à une pathologie neurologique. Enfin, les fiches de synthèse qu’il produit pour ce patient et qui reprennent pour chacune des prescriptions médicales, le bilan diagnostic kinésithérapique et le bilan des séances de kiné ne font nullement mention d’une pathologie neurologique.

Il en résulte que la cotation choisie par Monsieur [Y] [K] était erronée et c’est donc à bon droit que la caisse a sollicité la restitution des sommes indument versées au kinésithérapeute pour ce patient.

Le fait que des demandes d’entente préalables aient été réalisées est inopérant à régulariser les actes facturés en violation des règles de tarification applicables.

Les autres moyens soulevés par Monsieur [Y] [K] à savoir la durée de validité pour les soins de kinésithérapie, le nombre de séances nécessaires et le fait que les soins réalisés étaient toujours nécessaires à la date de leur réalisation n’ont pas été retenus par la caisse pour fonder sa demande de remboursement de sorte qu’ils ne seront pas discutés.

Dossier n°3

Période de soins facturés : du 17 mai 2013 au 8 novembre 2014.

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] produit les prescriptions médicales ayant donné lieu à des facturations. Il considère avoir parfaitement réalisé les soins tels qu’ils étaient sollicités par le prescripteur en respectant le référentiel HAS et rappelle que la NGAP n’apporte aucune précision sur la durée et la fréquence des soins donnés à ce titre.

La Caisse primaire d’assurance maladie précise que, pour ce patient, il n’est pas reproché la cotation retenue mais le nombre de séances réalisées soit 5 par semaine. Se ralliant à la position du conseil national de l’ordre, elle estime que 3 séances par semaine étaient adaptées à la pathologie du patient.

Préalablement, la cour constate que les ordonnances médicales ne déterminent pas la fréquence de la réeducation nécessaire à ce patient mais qu’elles visaient :

— « Séances Kiné à domicile rééduc analytique et globale musculo articulaire des 2 MI et de la posture » (31.07.13)

— « Rééduc analytique et globale musculo articulaire des 2 MI et de la posture » (4.11.13)

— « Séance de kiné à domicile par MK pour rééducation à la marche » (24.03.14)

— « Séance de kiné rééduc musculo articulaire des MI et de la posture à faire par MK à domicile» (1.01.14).

De même, il est constant que ni la NGAP, ni la recommandation pour la pratique clinique de la Masso-kinésithérapie dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile émise par la Haute Autorité de Santé ne comportent de prescriptions quant au nombre et à la fréquence des séances.

Dès lors, Monsieur [Y] [K] doit établir que ce nombre de 5 séances par semaines était fondé notamment dans le cadre du bilan diagnostic kinésithérapique (BDK).

Or, l’examen de la fiche synthétique qu’il produit incluant son BDK ne permet pas de déterminer qu’une telle fréquence était indispensable alors même que les médecins prescripteurs n’ont pas visé expressément une telle fréquence et que le conseil national de l’ordre a relevé le caractère manifestement excessif de 5 à 6 séances par semaines.

L’autre moyen soulevé par Monsieur [Y] [K] à savoir la facturation de soins non prescrits n’a pas été retenu par la caisse comme fondement de l’indu. Il n’y a donc pas lieu de le discuter.

L’indu est donc fondé.

Dossier n°4

Période de soins facturés : du 6 mai 2013 au 30 avril 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] rappelle qu’il n’existe aucun texte fixant la durée de validité d’une prescription médicale. Il soutient qu’il a respecté les prescriptions médicales et que les soins ont fait l’objet de deux séances distinctes l’une sur la rééducation respiratoire et l’autre sur la rééducation des membres inférieurs et qu’une double cotation est possible. Il prétend que le patient avait subi une pathologie neurologique et que dès lors les soins correspondait à la cotation AMK 10 au visa de l’article 4, chapitre II, titre XIV de la NGAP.

La caisse rappelle que le professionnel de santé a procédé à des facturations sur la base de prescriptions qui n’étaient plus valides. Elle considère qu’au regard de l’article 9 du chapitre II du titre XIV de la NGAP, il est fondé de ne retenir que la cotation en AMK 8 en l’absence d’une pathologie spécifique et que Monsieur [Y] [K] ne pouvait cumuler 76 AMK 9,5 et 76 AMK 8. En revanche, elle réduit le montant de l’indu à 8772,12€ au lieu de 9117,72€ considérant que c’est à tort que des Indemnités forfaitaires pneumologiques ont été retenues.

Sur la validité de la prescription médicale :

L’article 5 des dispositions générales de la NGAP dispose : « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance-maladie, sous réserve que les personnes qui les exécutent soient en règle vis-à-vis des dispositions législatives, réglementaires ou disciplinaires concernant l’exercice de la profession : '. c) les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative et qui soit de sa compétence ».

Les dispositions du titre XIV de la même nomenclature relative aux actes de rééducation et de réadaptation fonctionnelle prévoit : « par dérogation à l’article 5 des dispositions générales, les actes du titre XIV peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’assurance-maladie, lorsqu’ils sont personnellement effectués par un masseur kinésithérapeute, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription écrite du médecin mentionnant l’indication médicale de l’intervention du masseur kinésithérapeute ; le médecin peut, s’il le souhaite préciser sa prescription, qui s’impose alors au masseur kinésithérapeute ».

Ainsi, les masseurs kinésithérapeutes peuvent pratiquer leur art sur ordonnance purement qualitative, leur laissant ainsi le soin d’établir un diagnostic kinésithérapique et de choisir les actes techniques les plus appropriés dans le cadre du bilan prévu à l’article R4321-2 du code de la santé publique. Toutefois dès lors que le médecin a précisé sa prescription en définissant en particulier un nombre d’actes à effectuer ou une durée des soins, ces modalités s’imposent aux kinésithérapeutes lesquels doivent s’en tenir strictement aux termes de la prescription

Or, il apparaît que le pour le patient 4, Monsieur [Y] [K] a facturé des soins jusqu’au 4 novembre 2013 sur le fondement d’une prescription du 19 mars 2013 limité à trois mois (donc valable jusqu’au 19 juin 2013) et jusqu’au 13 novembre 2013 sur la base d’une prescription du 13 mai 2013 limité à trois mois (donc valable jusqu’au 13 août 2013).

Bien qu’aucun texte ne fixe une durée de validité des prescriptions médicales des actes de kinésithérapie, il appartient aux professionnels de santé de respecter la prescription du médecin d’autant qu’en l’espèce il s’agissait de kinésithérapie respiratoire nécessitant une prise en charge diligente. Ainsi, les dépassements respectifs de 5 et 3 mois ont, même en tenant compte d’un délai raisonnable entre la date de prescription et celle de début de soins, eu pour effet de différer le moment où le médecin pouvait évaluer l’évolution de l’état du patient ainsi que d’allonger la durée des soins.

Monsieur [K] n’a donc pas respecté les termes de la prescription médicale.

Ce grief est donc fondé.

Sur la cotation

Il est constant que ce patient a fait l’objet de plusieurs prescriptions :

— « Rééducation respiratoire, des membres inf et de la marche chez une PA à domicile 3 mois » (19.03.13)

— « Rééducation respiratoire, et marche à domicile par MKE 3 mois » (13.05.13)

— « Rééducation analytique et globale musculo-articulaire des 2 MI et de la posture » (4.11.13) – « Kiné à domicile pour rééducation des membres inférieurs et kine respiratoires pdt 6 mois » (01.03.14) « Séance de kiné pour rééducation musculo articulaire des MI et de la posture à domicile » (1.10.14)

La cour relève qu’aucune pièce médicale produite ne permet de déterminer que ce patient souffrait d’une pathologie neurologique permettant l’application d’une tarification AMK10 visée à l’article 4 chapitre II, titre XIV de la NGAP. Dès lors, il est établi que Monsieur [Y] [K] ne pouvait appliquer cette cotation.

S’agissant de la double cotation, la NGAP applicable en l’espèce précise bien que « A chaque séance s’applique donc une seule cotation, correspondant au traitement de la pathologie ou du territoire anatomique en cause . il découle de ces dispositions liminaires spécifiques que, sauf exceptions prévues dans le texte, il n’est pas loisible d’appliquer une seconde cotation pour une même séance».

La caisse est donc parfaitement fondée à réclamer à Monsieur [Y] [K] les sommes consécutives à ces cotations erronées et inadaptées.

Dossier n°5

Période de soins facturés : du 13 mai 2013 au 30 avril 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] soutient qu’il a parfaitement respecté les indications thérapeutiques de la prescription, qu’il a réalisé son BDK lequel a été remis au médecin prescripteur et que la demande d’entente préalable sur la fréquence et la durée des soins a été réalisée.

La caisse soutient que les prescriptions médicales faisant état d’une rééducation à la marche et l’équilibre, la cotation devait être AMK8 conformément au libellé de l’article 9 du chapitre II du titre XIV de la NGAP. De même, elle rappelle que le service médical a relevé qu’une prise en charge sur 4 jours pendant la semaine n’est pas médicalement justifiée et que la fréquence de 3 séances par semaine est conforme à la pathologie de la patiente et aux recommandation de la HAS. Elle réactualise son montant de l’indu.

La cour constate que les prescriptions médicales sont toutes établies pour la réeducation de la marche et de l’équilibre sans mention de la fréquence, qu’il s’agissait d’un patient âgé de sorte que la cotation visée à l’article 9 du chapitre II du titre XIV de la NGAP soit AMK 8 doit s’appliquer.

L’indu est donc parfaitement justifié, étant rappelé que le fait que des demandes d’entente préalables aient été réalisées est inopérant à régulariser les actes facturés en violation des règles de tarification applicables.

Dossier 6 :

Période de soins facturés : du 7 mai 2013 au 23 décembre 2013

Anomalies définitives :

Non respect de la NGAP article 9 chapitre II (actes non inscrits)

Monsieur [Y] [K] soutient qu’au regard des éléments médicaux et des évaluations réalisées, il y a lieu de considérer que la patiente est atteinte d’un lymph’dème vrai de sorte que les drainages lymphatiques prodigués étaient parfaitement conformes à la cotation retenue.

La Caisse primaire d’assurance maladie soutient que les lymph’dèmes décrits ne correspondent pas aux critères de prise en charge définis par la NGAP comme lymph’dèmes vrais et rappelle que le conseil national de l’ordre l’a bien relevé dans sa décision.

L’article 7 chapitre 2 de la NGAP prévoit la prise en charge de la rééducation pour lyphoedèmes vrais par drainage manuel sous réserve qu’ils interviennent après chirurgie et/ou radiothérapie ou qu’il s’agissent de lymphoedèmes congénitaux. Or, la patiente soignée par Monsieur [Y] [K] ne se trouvait dans aucune de ces situations de sorte que les actes ne pouvaient donner lieu à facturation.

L’indu est également fondé.

Dossier 7

Période de soins facturés : du 9 décembre 2013 au 28 février 2014 et du 3 mars 2014 au 31 mai 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] soutient avoir réalisé les soins correspondants aux prescriptions émises. Il estime que la cotation AMK 10 appliquée est en relation avec les affections neurologiques et orthopédiques de la patiente telle que visée à l’article 4 de la NGAP.

Il indique que l’ensemble de ces prescriptions a fait l’objet d’une demande d’entente préalable.

Considérant que la patiente ne souffre pas d’une maladie neurologique reconnue par le service médical de la caisse, la caisse a rectifié les différentes cotations retenues par Monsieur [Y] [K] et a réevalué son indu à la somme de 2820,75€.

Il est constant que la cotation AMK 10 appliquée par Monsieur [Y] [K] vise la « réeducation des conséquences d’affections neurologiques et musculaires ». Or, il n’est pas établi que la patiente présentait une telle affection. De plus, les prescriptions médicales ne visent nullement une telle affection.

L’indu est donc caractérisé, étant rappelé que le fait que des demandes d’entente préalables aient été réalisées est inopérant à régulariser les actes facturés en violation des règles de tarification applicables.

Dossier 8

Période de soins facturés : du 2 mai 2013 au 29 mai 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] soutient qu’il a parfaitement respecté les indications thérapeutiques de la prescription, qu’il a réalisé son BDK lequel a été remis au médecin prescripteur et que la demande d’entente préalable sur la fréquence et la durée des soins a été réalisée. Il produit l’ensemble des prescriptions médicales.

La caisse rappelle que les prescriptions médicales font état de « rééducation des membres inférieurs, de l’équilibre et de la posture » et de « rééducation de la personne âgée » et que dès lors la cotation doit être AMK6 conformément à la NGAP. Elle précise avoir réactualisé l’indu en prenant en compte les soins facturés du 2 mai 2013 au 24 octobre 2013.

Il est constant que les prescriptions médicales pour cette patiente visent la rééducation musculo squelettique et articulaire globale des deux membres inférieurs et de la posture, deux d’entres elles précisant expressément « rééducation de la personne âgée et de la posture ».

Ainsi, ces actes devaient être facturés conformément à l’article 9 relatif à la rééducation de la déambulation du sujet âgé du chapitre 2 de la NGAP soit en AMK

L’indu est donc justifié étant à nouveau rappelé que le fait que des demandes d’entente préalables aient été réalisées est inopérant à régulariser les actes facturés en violation des règles de tarification applicables.

Dossier n°9

Période de soins facturés : du 6 mai 2013 au 30 avril 2015

Anomalies définitives :

Facturation de soins non prescrits,

Non respect de la prescription médicale,

Non respect de la NGAP : cotation non conforme

Non respect du référentiel HAS personne âgée : abus de soins.

Monsieur [Y] [K] soutient avoir respecté les prescriptions médicales ainsi que la cotation de la NGAP en l’état d’une patiente dont les soins sont en lien avec des pathologies spécifiques objectivées. Il s’oppose à l’application de la cotation au titre de la rééducation analytique et globale de l’article 9 de la NGAP compte tenu de ces pathologies et rappelle que la cotation de deux actes au cours de la même séance est possible lorsque le patient présente un épisode respiratoire aigu.

S’en tenant aux prescriptions médicales, la caisse a constaté un indu à compter du 1ier février 2015 en l’absence de prescription médicale.

Elle réactualise son indu à la somme de 16564,96€ acceptant la facturation des soins sur la période du 2 mai 2013 au 28 aout 2013.

Sur la validité de la prescription médicale :

Ainsi que démontré supra, bien qu’aucun texte ne fixe une durée de validité des prescriptions médicales des actes de kinésithérapie, il appartient aux professionnels de santé de respecter la prescription du médecin et un allongement de la durée des soins, outre qu’il se traduit par une augmentation du nombre d’actes réalisés sur la base d’une même prescription, a pour effet de différer le moment auquel le médecin est à même de constater l’évolution de l’état du patient.

Il est avéré que sur la base d’une ordonnance du 1er août 2014 limitée à six mois, Monsieur [Y] [K] a facturé des soins jusqu’au 30 avril 2015 soit au-delà de la limite de durée fixée au 1er février 2015.

Ce grief est donc fondé.

Sur la cotation

Il ressort des prescriptions médicales produites que la patiente a bénéficié des prescriptions médicales suivantes :

— ordonnance du 27 novembre 2012 : kinésithérapie en piscine suite de soins réeducation des membres 2 fois par jour ' QSP 6 mois

— ordonnance du 9 juillet 2013 : kinésithérapie neurologique 2 fois par jour à domicile QSP 3 mois

— ordonnance du 13 décembre 2013 : kinésithérapie réeducation neurologique 2 fois par jour à domicile TLJ + JF QSP 6 mois

— ordonnance du 15 janvier 2014 : drainage bronchique à domicile TLJ D+JF QSP 6 mois

— ordonnance du 1ier aout 2014 : séance de kinésithérapie à domicile pour réeducation neurologique 2 fois par jour, 6 mois

— ordonnance du 4 aout 2014 : séances de kinésithérapie respiratoire

— ordonnance du 26 décembre 2014 : kinésithérapie expiratoire de drainage bronchique avec clapping pendant 3 mois.

Ainsi, il est avéré que qu’à compter du 1ier aout 2014, la patiente a bénéficié de deux types de soins : neurologique et kiné respiratoire.

Si le principe est le non cumul des actes au cours d’une même séance, l’article 5 ' chapitre ' titre XIV de la NGAP prévoit une dé rogation « dans les cas où l’état du patient nécessite la conjonction d’un acte de réeducation respiratoire (pour un épisode aigue) et d’un acte de réeducation de même nature », les prescriptions médicales susvisées ne font pas état d’épisode aigue tout comme les fiches synthétiques produites par l’appelant lui-même.

Ce grief fondant l’indu est ainsi caractérisé.

Sur la demande subsidiaire d’expertise

En aucun cas une mesure d’instruction ne peut être ordonnée en vue de suppléer la carence de la partie dans l’administration de la preuve.

En l’espèce, la juridiction de sécurité sociale n’était pas saisie d’une contestation d’ordre médical relative à l’état des patients mais d’un litige relatif à la facturation.

Elle est donc compétente pour trancher le litige portant sur l’interprétation de la nomenclature et sur la cotation des actes dispensés aux assurés sociaux, sans qu’il soit nécessaire d’ordonner une expertise.

Le jugement déféré sera ainsi infirmé.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, chambre sociale, statuant contradictoirement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, après débats en audience publique et après en avoir délibéré,

ORDONNE la jonction des procédures n°19/01772 avec la procédure 19/01773,

CONFIRME le jugement du pôle social du tribunal de grande instance de Montpellier du 11 février 2019 en ce qu’il a :

— reçu Monsieur [Y] [K] en sa contestation mais la dit non fondée,

— rejeté les exceptions de nullité de la procédure de contrôle,

DEBOUTE Monsieur [Y] [K] de ses demandes,

L’INFIRME pour le surplus

Statuant à nouveau,

CONDAMNE Monsieur [Y] [K] à régler à la Caisse primaire d’assurance maladie de [Localité 2] la somme de 47705,16€ représentant le montant des facturations prises en charge à tort par l’assurance maladie,

LAISSE les dépens à la charge de Monsieur [Y] [K].

LE GREFFIER LA PRESIDENTE