ARRÊT n°

Grosse + copie

délivrées le

à

3e chambre sociale

ARRÊT DU 19 Février 2026

Numéro d’inscription au répertoire général : N° RG 24/06222 – N° Portalis DBVK-V-B7I-QPJV

Décision déférée à la Cour : Jugement du 26 JUIN 2017 TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE HERAULT

N° RG21502167

APPELANT :

Monsieur [A] [D]

[Adresse 1]

[Localité 1]

Représentant : M^e Estelle TEMPLET TEISSIER, avocat au barreau de MONTPELLIER

INTIMEE :

CPAM DE L’HERAULT

[Adresse 2]

[Adresse 3]

[Localité 2]

Représentant : M^me BERGER en vertu d’un pouvoir général

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 04 DECEMBRE 2025, en audience publique, devant la Cour composée de M. Thomas LE MONNYER, Président, chargé du rapport et de M^me Anne MONNINI-MICHEL Conseillère, les parties ne s’y étan pas opposé.

Ces magistrats ont rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la Cour, composée de :

M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre

M^me Anne MONNINI-MICHEL, Conseill’re

M^me Frédérique BLANC, Conseill’re

Greffier, lors des débats : M. Philippe CLUZEL

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE;

— prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile ;

— signé par M. Thomas LE MONNYER, Président de chambre, et par M. Philippe CLUZEL, Greffier.

*

* *

FAITS ET PROCEDURE

Monsieur [Z] [D] a exercé la profession de chirurgien.

Le 7 mai 2013, ce médecin était informé par le service médical de la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault qu’une analyse de son activité professionnelle allait être diligentée et que » je vous informe que je serai conduite à entendre et à examiner certains de vos patients et à consulter leurs dossiers médicaux, dans le respect des règles déontologiques »

Le 30 septembre 2013, le médecin conseil écrivait à Monsieur [Z] [D] pour « Pourriez vous me communiquer pour les patients dont la liste suit (p2 à 14) les éléments médicaux (compte rendus de consultations avec indication médicale) à l’origine de la facturation à l’assurance maladie des actes CCAM suivants ' »

Le 23 octobre 2013, le médecin conseil réitérait sa demande en l’absence de réponse de la part du médecin.

Par courrier recommandé du 16 avril 2014, réceptionné le 23 avril 2014, la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault (CPAM) a notifié à Monsieur [Z] [D] les griefs relevés par le service du contrôle médical, et l’a informé de la possibilité qu’il avait d’être entendu par le Médecin Conseil ayant instruit son dossier, dans le délai d’un mois suivant la réception de cette notification.

Par courrier du 03 juin 2014, le service du contrôle médical a pris acte de l’absence de sollicitation d’un entretien par Monsieur [Z] [D].

Par courrier du 18 août 2014, la phase amiable de concertation étant parvenue à son terme, la CPAM a notifié à Monsieur [Z] [D] les suites que la CPAM entendait donner aux griefs, c’est-à-dire, la récupération d’indu et la saisine conjointe de la section des Assurances Sociales de la Chambre disciplinaire de 1ère instance du Conseil Régional de l’Ordre des Médecins, par le Service Médical et la CPAM ainsi que le reversement de la somme de 29 752,37 €, correspondant au montant pris en charge à tort par la CPAM.

Ce courrier étant revenu avec la mention « non réclamé », un agent enquêteur de la CPAM s’est déplacé, en date du 03 octobre 2014, au domicile de Monsieur [Z] [D] pour lui remettre cette notification. Un rapport d’enquête a été établi en indiquant l’impossibilité de remettre ce pli en l’absence de son nom sur les boîtes aux lettres.

Par courrier du 20 octobre 2014, réceptionné le 24 octobre 2014, une nouvelle adresse ayant été identifiée, la notification lui a été, à nouveau, adressée.

Par courrier du 16 décembre 2014, réceptionné le 23 décembre 2014, Monsieur [Z] [D] a saisi la commission de recours amiable.

Dans sa séance du 09 juin 2015, la commission de recours amiable décide de maintenir la décision et de poursuivre le recouvrement de la totalité de l’indu. Cette décision a été notifiée à Monsieur [Z] [D] le 29 juin 2015.

Par courrier du 9 septembre 2015, réceptionné le 18 septembre 2015, la CPAM a notifié Monsieur [Z] [D] une mise en demeure d’un montant de 29 752,37 €.

Par courrier du 15 octobre 2015, Monsieur [Z] [D] a contesté la mise en demeure adressée par la Caisse en date du 09/09/2015.

Par courrier du 8 novembre 2015, Monsieur [Z] [D] a de nouveau saisi la commission de recours amiable à l’encontre de la mise en demeure.

Par courrier du 16 novembre 2015, la commission de recours amiable informe Monsieur [Z] [D] du maintien de la décision et la poursuite du recouvrement de l’indu.

Par courrier du 26 novembre 2015, réceptionné le 30 novembre 2015, Monsieur [Z] [D] a sollicité, à nouveau, un réexamen de son dossier par la commission de recours amiable.

Par courrier du 2 décembre 2015, la commission de recours amiable invitait Monsieur [Z] [D] à saisir le tribunal des affaires de la sécurité sociale.

Par jugement en date du 26 juin 2017, le tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault, a statué comme suit :

— Reçoit M. [Z] [D] en sa contestation ;

— Rejette les exceptions de nullité de la procédure d’instruction ;

— Condamne M. [Z] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 29 752,37 €.

Par déclaration électronique reçue le 21 juillet 2017, Monsieur [Z] [D] a interjeté appel du jugement.

Par arrêt du 14 décembre 2022, la cour d’appel de Montpellier a prononcé à la radiation de l’affaire.

Cette affaire a été réinscrite en date du 13 décembre 2024, puis appelée à l’audience du 4 décembre 2025.

Aux termes de ses écritures soutenues oralement à l’audience par son conseil, Monsieur [Z] [D] demande à la cour de :

— Infirmer les chefs de jugement suivants :

Rejette les exceptions de nullité de la procédure d’instruction ;

Condamne M. [A] [D] à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault la somme de 29 752,37 €.

Statuer à nouveau,

— Juger que la mise en demeure datée du 9 septembre 2015 est nulle et de nul effet ;

— Débouter la CPAM de sa demande visant à faire condamner M. [A] [D] à lui payer la somme de 29 752,37 € ;

— Condamner la CPAM à verser à M. [A] [D] la somme de 3500 € sur le fondement de l’article 700 du Code de procédure civile ;

— Condamner la CPAM aux entiers dépens.

Suivant ses écritures soutenues oralement à l’audience par son représentant, la CPAM de l’Hérault demande à la cour de :

— Confirmer dans toutes ses dispositions le jugement dont appel ;

— Rejeter la demande de condamnation à la somme de 3 500 € au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— Débouter M. [A] [D] de tous ses chefs de demandes, fins et conclusions.

En application de l’article 455 du code de procédure civile, la cour renvoie expressément, pour plus ample exposé des prétentions et moyens des parties aux conclusions déposées par les parties pour l’audience du 4 décembre 2025.

MOTIFS DE LA DECISION

Sur la demande de nullité de la mise en demeure

Monsieur [Z] [D] soutient que la mise en demeure du 9 septembre 2015 est nulle en ce qu’elle ne comporte aucune des précisions exigées par la loi et n’a pas été adressée par le directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie. Il estime qu’elle ne comporte ni la cause, ni la nature des sommes réclamées, ni la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement. Il indique que les tableaux récapitulatifs figurant dans la notification d’indu et la mise en demeure invoqués par la caisse n’ont jamais été portés à sa connaissance avant novembre 2022.

En réponse, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault soutient que la notification d’indu du 18 août 2014 et la mise en demeure du 9 septembre 2015 comportait une annexe avec un tableau récapitulatif comprenant pour chacun des dossiers dont la facturation était contestée : le numéro de l’assuré social, le nom et prénom des patients, la date des soins, le montant facturé, les références de paiement, la cotation facturée, le montant de l’indu et le motif de l’indu au regard des règles de facturation. Elle estime donc que Monsieur [Z] [D] avait une parfaite connaissance de la cause, de la nature et du montant de l’indu ainsi que la date de paiement de sorte que la motivation de la lettre comportait l’ensemble des éléments exigés par l’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle précise que la charge de la preuve de l’absence de tableaux annexés pèse sur le professionnel de santé. De plus, elle indique que la notification d’indu découle d’une analyse d’activité effectuée par le service médical dont Monsieur [Z] [D] a eu connaissance par divers courriers lors de cette procédure.

L’article R133-9-1 du code de la sécurité sociale dispose que la mise en demeure comporte la cause, la nature et le montant des sommes demeurant réclamées, la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement, le motif qui, le cas échéant, a conduit à rejeter totalement ou partiellement les observations présentées ainsi que l’existence du nouveau délai d’un mois imparti, à compter de sa réception, pour s’acquitter des sommes réclamées. Elle mentionne, en outre, l’existence et le montant de la majoration de 10 % appliquée en l’absence de paiement dans ce délai, ainsi que les voies et délais de recours.

Il est constant que la mise en demeure du 9 septembre 2015 indique notamment « par lettre du 18/08/2014, suite à un contrôle de facturation, je vous ai notifié un indu de 29752,37€ relatif aux anomalies de facturation relevées à votre encontre ». Si la caisse prétend qu’un tableau récapitulatif comprenant pour chacun des dossiers dont la facturation était contestée : le numéro de l’assuré social, le nom et prénom des patients, la date des soins, le montant facturé, les références de paiement, la cotation facturée, le montant de l’indu et le motif de l’indu au regard des règles de facturation, était joint à cette mise en demeure, la cour relève qu’elle ne comporte pas de mentions relatives à d’éventuelles pièces jointes.

Cependant, la mise en demeure fait expressément référence à la lettre du 18 août 2014 de notification d’indu laquelle reprend l’intégralité des irrégularités constatées à savoir :

« Actes non cotés exécutés

Actes non médicalement justifiés au cours d’une intervention de chirurgie esthétique non remboursable avec conséquences sur la prise en charge,

Actes côtés non exécutés lors de la réalisation d’un acte non remboursable,

Transformation du libellé de l’acte de chirurgie esthétique réalisé (non remboursable) par celui d’un acte de chirurgie réparatrice remboursable,

Non respect des dispositions générales de la [1] (procédure de demande d’entente préalable)

non respect de l’obligation d’information des patients (article R4127-35 CSP) »

et indique :

« le non respect des obligations afférentes à votre profession nous conduit à vous rendre débiteur de la somme de 29752,37€ correspondant aux facturations litigieuses analysées à ce jour et qui ont donné lieu à remboursement (cf tableaux détaillés ci-annexés). »

Par ailleurs cette notification d’indu mentionne in fine : PJ 4

Il en résulte que la mise en demeure du 9 septembre 2015 qui renvoie expressément à la notification d’indu du 18 août 2014 comporte l’ensemble des mentions exigées par l’article R133-9-1 et permet à Monsieur [Z] [D] de connaitre précisément la nature, la cause et l’étendue de ses obligations.

Concernant la contestation de l’existence des tableaux récapitulatifs, la cour constate que la notification d’indu mentionne expressément « cf tableaux détaillés ci-annexés » et « PJ 4 » et il appartient à Monsieur [Z] d’établir que ces documents ne lui ont pas été transmis, étant précisé qu’il n’en a jamais fait état lors de ses saisines de la commission de recours amiable du 16 décembre 2014, et 8 novembre 2015.

S’agissant de la prétention relative à l’absence de signature du directeur de la CPAM, ce moyen non développé substantiellement par le demandeur, ne peut prospérer dès lors qu’aucun élément au dossier ne démontre une irrégularité à cet égard

En conséquence, la demande de nullité de la mise en demeure doit être rejetée.

Sur le fond de l’indu

Monsieur [Z] [D] soutient que le tribunal a estimé que les conclusions de la Caisse primaire d’assurance maladie faisaient foi. Il considère que la caisse ne rapporte pas la preuve du bien fondé de la mise en demeure et des griefs formulés à son encontre. Il estime que la caisse ne peut se contenter de fournir des tableaux détaillés pour rapporter la preuve du bien fondé de son indu. Il reprend dans ses écritures chacun des dossiers des patients visés dans la procédure d’indu et commente les actes effectués et leur justification. Il prétend que le grief qu’il conteste de non respect de l’obligation d’information des patients est inopérant pour légitimer la mise en demeure.

Il considère également que la caisse n’a pas respecté le principe du contradictoire en ne lui communiquant pas les attestations écrites des patients qui se sont rendus aux convocations du service médical et en ne lui communiquant pas les pièces qu’elle vise dans le cadre du contrôle de son activité.

La Caisse primaire d’assurance maladie de l’Hérault rappelle qu’il incombe au professionnel de santé qui conteste l’indu de justifier qu’il était fondé de demander la prise en charge à la caisse conformément à la réglementation. S’agissant du grief des actes côtés non exécutés, elle soutient que tous les patients qui se sont rendus aux convocations du service médical ont réalisé des attestations écrites mentionnant qu’ils n’ont fait l’objet d’aucun des actes. Elle précise que le médecin a utilisé des codes CCAM d’actes qu’il n’a pas réalisés dans le but de les faire prendre en charge. Sur le grief des actes non médicalement justifiés, elle indique qu’il s’agit d’actes mis à la charge de la caisse comme un curage ganglionnaire alors qu’il a été réalisé lors d’un acte de plastie mammaire non pris en charge par la caisse. Enfin, sur le grief de non respect de l’obligation d’information des patients, elle considère qu’en prélevant sans raison médicale un ou plusieurs ganglions axillaires sur des patientes, Monsieur [Z] [D] a fait encourir des risques inhérents à ce type de chirurgie sans avoir informé les patientes des risques sur le système lymphatique. Elle rappelle que le conseil régional de l’ordre des médecins a sanctionné le 2 juillet 2015 Monsieur [Z] [D] pour les mêmes faits.

Il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L. 133-4 précité sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La Cour de cassation considère que les tableaux établis par la caisse, annexés à la notification de payer, qui reprennent notamment les numéros des bénéficiaires, les noms et date de naissance des assurés, les dates des prescriptions, les dates de début des soins, les dates de mandatement, les actes, les bases de remboursement, les montants remboursés sont suffisants à établir la nature et le montant de l’indu, sans qu’il y ait lieu pour la caisse de produire les prescriptions médicales litigieuses correspondant aux indus notifiés, les factures émises, les preuves de paiement opérés en règlement des actes dispensés par le professionnels de santé.

Il appartient ensuite au professionnel de santé d’apporter des éléments pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle (2e Civ., 23 janvier 2020, pourvoi nº19-11.698).

Ainsi, dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve produits et d’en apporter la preuve contraire.

En premier lieu, s’agissant du respect du principe du contradictoire par la caisse, si Monsieur [Z] [D] lui reproche une absence de communication des attestations émises par les patients entendus, il ne ressort pas des dispositions des articles R315-1, R315-1-1 et R315-1-2 du code de la sécurité sociale qu’une telle formalité s’impose à la caisse. Par ailleurs, la cour relève que Monsieur [Z] [D] a été parfaitement mis en mesure de faire valoir ses observations et arguments

— soit par l’envoi de pièces : les deux courriers des 30 septembre 2013 et 23 octobre 2013 lui ont demandé de communiquer les éléments médicaux (compte rendus de consultations avec indication médicale) à l’origine de la facturation à l’assurance maladie des actes [1] suivants ' ,

— soit en sollicitant l’entretien confraternel prévu à l’article R315-1-2 du code de la sécurité sociale.

Or, il n’a pas répondu aux sollicitations du médecin conseil ni n’a sollicité l’entretien lequel lui aurait permis d’avoir « communication de l’ensemble des éléments nécessaires à la préparation de cet entretien comportant notamment la liste des faits reprochés au professionnel et l’identité des patients concernés » (article D315-2 du code de la sécurité sociale).

Il en résulte qu’il ne peut être reproché à la caisse un manquement au principe du contradictoire.

Sur le fond de l’indu, les explications de Monsieur [Z] [D] sur chacun des cas visés par la caisse dans le tableau joint sont inopérantes à démontrer que le service médical aurait fait une évaluation erronée de différentes cotations relevant de son activité s’agissant de commentaires de nature médicale argumentés par aucune pièce. Les explications fournies pour chaque dossier patient demeurent générales et ne sont étayées par aucun élément médical probant tel que des comptes rendus opératoires, des protocoles ou des observations détaillées contemporaines des interventions.

Concernant le grief des actes non médicalement justifiés, il est établi que Monsieur [Z] [D] a facturé à la caisse des actes comme notamment des curages ganglionnaires réalisés lors d’interventions de chirurgie esthétique, principalement des plasties mammaires, lesquelles ne relèvent pas de la prise en charge par l’assurance maladie. Or, l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale impose au professionnel de santé de ne facturer à la caisse que les actes médicalement justifiés et conformes aux règles de tarification. En l’espèce, Monsieur [Z] [D] ne démontre pas que ces actes répondaient à une nécessité médicale autonome justifiant leur prise en charge distincte alors même qu’ils étaient pratiqués lors interventions de chirurgie esthétique exclues du champ de remboursement.

Sur le grief de non-respect de l’obligation d’information des patients, la caisse établit que Monsieur [Z] [D] a procédé au prélèvement de ganglions axillaires sans justification médicale établie, exposant ainsi les patientes aux risques inhérents à ce type d’intervention, notamment les complications lymphatiques, sans les avoir préalablement informées de ces risques conformément à ses obligations déontologiques. Ce manquement, qui a d’ailleurs fait l’objet d’une sanction disciplinaire prononcée par le conseil régional de l’ordre des médecins le 2 juillet 2015 pour les mêmes faits, caractérise une méconnaissance des règles de bonne pratique médicale justifiant le caractère indu des sommes versées pour ces actes. Contrairement à ce que soutient Monsieur [Z] [D], ce grief n’est pas inopérant dès lors qu’il participe à établir l’absence de justification médicale des actes facturés et l’irrégularité de leur prise en charge.

Il convient donc de confirmer le jugement déféré.

Sur les autres demandes

Monsieur [Z] [D] assumera les entiers dépens de l’instance.

PAR CES MOTIFS

La cour,

CONFIRME le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale de l’Hérault du 26 juin 2017 en ses entières dispositions,

DEBOUTE Monsieur [Z] [D] de ses demandes,

Y ajoutant,

CONDAMNE Monsieur [Z] [D] aux entiers dépens d’appel.

LE GREFFIER LE PRESIDENT