ARRÊT N° /2025

SS

DU 15 OCTOBRE 2025

N° RG 24/01684 – N° Portalis DBVR-V-B7I-FNFY

Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de Charleville-Mézières

22/00011

31 juillet 2024

COUR D’APPEL DE NANCY

CHAMBRE SOCIALE

SECTION 1

APPELANTE :

Madame [K] [Z]

[Adresse 3]

[Localité 1]

Représentée par M^e Marie-claire DELVAL de la SELARL MARIE CLAIRE DELVAL, substitué par M^e LARDAUX, avocates au barreau des ARDENNES

INTIMÉE :

[5] prise en la personne de son représentant légal pour ce domicilié au siège social

[Adresse 2]

[Localité 1]

Représentée par Madame [M] [S], régulièrement munie d’un pouvoir de représentation

COMPOSITION DE LA COUR :

Lors des débats, sans opposition des parties

Président : M^me BOUC

Siégeant en conseiller rapporteur

Greffier : Madame PAPEGAY (lors des débats)

Lors du délibéré,

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, l’affaire a été débattue en audience publique du 20 Mai 2025 tenue par M^me BOUC, magistrat chargé d’instruire l’affaire, qui a entendu les plaidoiries, les avocats ne s’y étant pas opposés, et en a rendu compte à la Cour composée de Corinne BOUC, présidente, Jérôme LIZET, président assesseur et Dominique BRUNEAU, conseiller, dans leur délibéré pour l’arrêt être rendu le 15 Octobre 2025 ;

Le 15 Octobre 2025, la Cour après en avoir délibéré conformément à la Loi, a rendu l’arrêt dont la teneur suit :

Faits et procédure

Mme [K] [Z] exerce une activité d’infirmière libérale conventionnée avec l’assurance maladie.

La [9] (ci-après dénommée la caisse) a procédé à un contrôle de facturation de son activité sur la période du 4 septembre 2018 au 13 octobre 2020.

Après échanges avec Mme [K] [Z], par courrier du 31 août 2021, la caisse lui a notifié un indu d’un montant de 96 471,49 euros correspondant à des anomalies de facturation.

La caisse a informé, par courrier du 4 octobre 2021, Mme [K] [Z] de la mise en 'uvre de la procédure de pénalités financières, et après observations de M^me Mme [K] [Z], a décidé, par décision du 16 novembre 2021, de ne pas lui appliquer de pénalités financières.

Le 20 octobre 2021, Mme [K] [Z] a contesté cet indu par la voie amiable et, par décision du 9 décembre 2021, la commission de recours amiable de la caisse a rejeté son recours.

Le 20 janvier 2022, Mme [K] [Z] a saisi de sa contestation le pôle social du tribunal judiciaire de Charleville-Mézières.

Par jugement du 31 juillet 2024, le tribunal judiciaire de Charleville-Mézières a :

— débouté Mme [K] [Z] de l’ensemble de ses demandes,

— condamné Mme [K] [Z] à verser à la [9] la somme de 96.471,49 euros au titre des soins facturés à tort,

— condamné Mme [K] [Z] au paiement des entiers dépens,

— condamné Mme [K] [Z] à verser à la [9] la somme de 500€ au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire de la présente décision.

Ce jugement a été notifié à Mme [K] [Z] par lettre recommandée dont l’accusé de réception a été signé le 5 août 2024.

Par acte envoyée via le RPVA le 20 août 2024, Mme [K] [Z] a interjeté appel de ce jugement.

Prétentions et moyens

Suivant ses écritures reçues au greffe le 15 mai 2025, Mme [K] [Z] demande à la cour de :

— la déclarer recevable et bien fondée en son appel,

— infirmant le jugement entrepris en toutes ses dispositions,

— juger que la procédure de contrôle menée par la caisse, sur son activité, a été effectuée par un agent qui n’était pas régulièrement assermenté,

— annuler l’intégralité du contrôle, et notamment la notification de l’indu en date du 31 août 2021 conformément aux principes généraux imposant la régularité des mesures et actes de contrôle,

En tout état de cause,

— déclarer la [9] mal fondée en sa demande de remboursement d’indu,

— la débouter de l’ensemble de ses prétentions, fins et conclusions, plus amples ou contraires,

— la condamner à lui payer la somme de 3.000 €, sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile,

— la condamner aux entiers dépens de première instance et d’appel.

Suivant ses conclusions reçues au greffe le 23 janvier 2025, la [8] demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire le 31 juillet 2024 en toutes ses dispositions,

— condamner Mme [Z] au versement de la somme de 96 471,49 € à la [9] en deniers ou quittance,

— condamner Mme [Z] [K] à lui payer la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour l’exposé des moyens des parties, il sera renvoyé aux conclusions sus mentionnées, auxquelles les parties se sont rapportées.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Moyens des parties

Mme [Z] fait valoir que :

— en application de l’article L.114-17-1 du code de la sécurité sociale, les agents chargés du contrôle doivent être assermentés et agréés,

— les conditions d’agrément sont fixées par l’arrêté du 30 juillet 2004 et celles de l’assermentation par l’article L. 243-9 du code de la sécurité sociale,

— Mme [Y], agent de la caisse ayant procédé au contrôle, a prêté serment le 27 novembre 2013 au visa d’une autorisation provisoire d’agrément. L’agrément définitif n’est intervenu que le 28 mai 2014, hors délai. Mme [Y] n’a donc pas prêté serment au visa du nouvel agrément,

— elle cite un arrêt de la cour d’appel de [10] du 26 avril 2022 relatif à un autre auxilliaire médical mais visant le même agent et dont la procédure a été annulée pour irrégularité de l’agrément et prestation de serment non valable.

La caisse réplique que :

— l’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition. Il convient donc de distinguer les cas où lors du contrôle, il y a établissement d’un procès-verbal de ceux où la caisse se limite à l’examen des documents transmis par le bénéficiaire aux fins de prise en charge,

— il découle des dispositions des articles L. 114-10 et L. 243-9 du code de la sécurité sociale que les conditions d’assermentation sont distinctes de celles qui régissent l’agrément des agents chargés du contrôle. Un agent de contrôle est régulièrement assermenté dès lors qu’il a prêté serment avant le contrôle contesté, peu important que ce serment n’ait pas été prêté au visa de l’agrément définitif,

— les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale ne s’appliquent que dans le cadre d’une procédure de pénalité financière,

— la décision de la cour d’appel de Nancy citée par l’appelante a été cassée par arrêt de la cour de cassation du 5 septembre 2024.

Réponse

Les dispositions de l’article L. 114-17-1 du code de la sécurité sociale sont relatives aux pénalités et avertissements (personnes concernées, faits répréhensibles, procédure, montant de la pénalité…)

Elles ne concernent pas le présent litige, la cour n’étant saisie que de la contestation de l’indu et la procédure de pénalité engagée a été menée par le directeur de la caisse.

Selon l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Les dispositions de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale ne sont pas applicables aux contrôles de l’observation des règles de tarification et de facturation des actes, prestations, produits, fournitures et frais par les professionnels de santé, les établissements de santé et les prestataires et fournisseurs, qui obéissent exclusivement aux dispositions de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale et aux dispositions réglementaires prises pour leur application. (C. Cass. 2e Civ. 09/09/2021 n° 20-17.029 et 01/12/2022 n° 20-22.759)

L’obligation d’agrément et d’assermentation prescrite par ce texte ne s’applique aux agents qui procèdent, sur le fondement de l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, au contrôle de l’application des règles de tarification ou de facturation par un professionnel de santé que lorsqu’ils mettent en oeuvre des prérogatives de puissance publique. Tel est le cas notamment lorsqu’ils procèdent à une audition. (C. Cass. 2e Civ. 16/03/2023, n° 21-11.470)

En l’espèce, Mme [Y], agent de la caisse, a procédé uniquement à l’exploitation par analyse et recoupement des documents émanant du professionnel de santé, consistant en ses télétransmissions pour le versement de prestations ainsi que des pièces communiquées par Mme [Z] pour justifier des cotations et des prescriptions médicales.

Mme [Y] n’a procédé à aucun acte de vérification ou d’enquête au sens de l’article L. 114-10 du code de la sécurité sociale.

Un entretien a eu lieu donnant lieu à un compte-rendu du 14 juin 2021. L’invitation à cet entretien a été effectué par le directeur de la caisse et il a été mené par Mme [F], attachée de direction de la caisse, assistée de Mme [Y].

Selon l’article L. 114-10, alinéa 1, du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue de la loi n° 2005-1579 du 19 décembre 2005, applicable au litige, les directeurs des organismes de sécurité sociale confient à des agents chargés du contrôle, assermentés et agréés dans des conditions définies par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale, le soin de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles. Des praticiens conseils peuvent, à ce titre, être assermentés et agréés dans des conditions définies par le même arrêté. Ces agents ont qualité pour dresser des procès-verbaux faisant foi jusqu’à preuve du contraire.

Selon l’article L. 243-9 du même code, dans sa rédaction issue de la loi n° 2003-1199 du 18 décembre 2003, applicable au litige, avant d’entrer en fonctions, les agents de l’organisme chargés du contrôle prêtent, devant le tribunal d’instance, serment de ne rien révéler des secrets de fabrication et en général des procédés et résultats d’exploitation dont ils pourraient prendre connaissance dans l’exercice de leur mission.

Il découle de ces dispositions que les conditions d’assermentation sont distinctes de celles qui régissent l’agrément des agents chargés du contrôle. (C. Cass. 2e Civ. 09/07/2020 n° 19-16.808)

Il en résulte que l’agent est régulièrement assermenté dès lors qu’il a prêté serment avant le contrôle contesté, peut important que ce serment n’ait pas été prêté au visa de l’agrément définitif.

En l’espèce, Mme [Y] a prêté serment le 27 novembre 2013 au visa d’une autorisation provisoire préalable d’agrément délivrée le 27 novembre 2013.

Il importe peu que l’agrément définitif du 17 juin 2014 ait pu être donné hors délai ou que la prestation de serment ait été effectuée alors que l’autorisation provisoire n’avait pas été renouvelée dans les délais, étant rappelé que Mme [Y] n’a procédé à aucun acte de vérification ou d’enquête.

Dans ces conditions, la procédure est régulière et le jugement sera confirmé de ce chef.

Sur l’indu

Dès lors que l’organisme social établit la nature et le montant de l’indu, il appartient au professionnel de santé de discuter les éléments de preuve et d’en apporter la preuve contraire.

Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être apportée par tout moyen par le professionnel de santé, tant lors des opérations de contrôle effectuées par les services de la caisse qu’à l’occasion de l’exercice des recours amiable et contentieux.

En l’espèce, Mme [Z] se contente d’expliquer sa pratique concernant la facturation et la cotation d’acte de manière générale sans reprendre au cas par cas l’absence d’indu. Elle se contente de produire les tableaux récapitulatifs des indus, avec parfois des mentions manuscrites sur des post-its et quelques attestations de médecins datant de la période de contrôle et qui ont été pris en compte par la caisse.

En effet, au cours du contrôle et au vu des pièces communiquées par Mme [Z], l’indu initial de 133.465,21 € a été ramené à 96.471,49 €.

1- Sur la majoration de nuit

Selon l’article 14-B de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), relatifs aux actes effectués par les auxiliaires médicaux et par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers :

— La valeur des majorations forfaitaires pour actes effectués la nuit et le dimanche ou jours fériés légaux est déterminée dans les mêmes conditions que la valeur des lettres clés prévues à l’article 2.

— Pour les actes infirmiers répétés, ces majorations ne peuvent être perçues qu’autant que la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne.

— La majoration forfaitaire pour les actes de nuit effectués par les infirmiers ainsi que par les sages-femmes lorsqu’elles dispensent des soins infirmiers peut faire l’objet d’une différenciation. Les valeurs des majorations sont déterminées dans les mêmes conditions que celles des lettres-clés prévues à l’article 2.

Mme [Z] indique que pour les traitements tels que les injections d’anticoagulant ou d’insuline, administrés lors de deux passages journaliers, à 12 heures d’intervalle minimum, prescrits médicalement, l’infirmière peut coter l’un des deux passages, en tarif de nuit.

Elle déclare que depuis 1986, il serait d’usage constant que la [6] règle l’un des passages de l’infirmière au domicile du patient, au tarif de nuit, même si le médecin a omis d’indiquer expressément, dans son ordonnance, que les deux passages devaient être effectués à 12 heures d’intervalle.

Elle reproche à la caisse d’avoir mis fin à cette pratique brutalement sans avis préalable ni explication raisonnable.

Or, il résulte de la pièce 10 de la caisse que Mme [Z] avait déjà fait l’objet d’un contrôle sur les années 2010 à 2012, portant entre autre, sur des facturations systématiques de majorations de nuit, non médicalement justifiées. Elle avait accepté alors de régler l’indu.

Il en résulte qu’il n’y a pas eu d’usage constant contraire à l’article 14 B de la NGAP.

2- Sur les cotations non conformes

Mme [Z] indique que ce grief vise principalement des actes facturés, par l’infirmière, en Acte Infirmiers de Soins (AIS) avec Demande de Soins infirmiers (DSI), qui selon la caisse, auraient dû être facturés en Acte Médical Infirmier ([4]).

Elle aurait sollicité à chaque fois l’autorisation de la caisse par une demande écrite d’entente préalable et qu’en l’absence de réponse de celle-ci, dans les 15 jours de la demande, son silence valant accord, elle a facturé, en toute légitimité, les honoraires correspondants.

Comme dans le cas précédent, il se serait agi d’une pratique de la caisse et qu’elle n’a jamais été informée que sa cotation n’était pas la bonne.

Or, aucun des griefs reprochés par la caisse ne porte sur des actes effectués sans accord préalable obligatoire.

Comme dans le cas précédent, Mme [Z] a déjà fait l’objet d’un contrôle où le même type d’irrégularités a été relevé.

3- Sur les prescriptions médicales

Il s’agit des actes non prescrits, du non-respect des fréquences, des prescriptions médicales obsolètes ou illisibles, de l’absence de prescription médicale ou des prescriptions médicales non conformes.

Mme [Z] déclare que pour l’essentiel, les difficultés proviennent d’une rédaction imprécises des ordonnances médicales par les médecins, tant dans la terminologie, dans la nature et la définition des soins prescrits que dans leur durée. Les médecins renouvellent trop souvent leurs ordonnances tardivement. En tant qu’infirmière, elle est tenue d’un devoir de continuité des soins. Si la caisse a tenu compte des régularisations des ordonnances effectuées par les médecins, elle aurait dû le faire dans tous les cas, au regard des difficultés à obtenir de la part de tous les médecins concernés une régularisation.

S’agissant de considérations générales de la part de Mme [Z], il ne peut être remis en cause ce chef d’indu.

4- Sur les actes non remboursables

Mme [Z] se contente de contester le caractère non remboursable de la pose de bas et de collants de contention alors que la pose de bandes de contention l’est, et qu’il est plus difficile de mettre un collant ou un bas de contention à une personne très âgée. Cela serait injuste et inéquitable.

Comme dans le cas précédent, s’agissant de considérations générales, il ne peut être remis en cause ce chef d’indu.

Sur les dépens et l’article 700 du code de procédure civile

Partie perdante, Mme [Z] sera condamnée aux dépens de première instance et d’appel.

Le jugement sera confirmé en ce qu’il a condamnée Mme [Z] au paiement d’une somme de 500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et à hauteur d’appel, elle sera condamnée au paiement d’une somme de 2.000 euros.

Dès lors, elle sera déboutée de sa demande au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, par arrêt contradictoire, publiquement et par mise à disposition au greffe,

Confirme, en toutes ses dispositions, le jugement rendu le 31 juillet 2024 par le tribunal judiciaire de Charleville-Mézières,

Y ajoutant,

Condamne Mme [K] [Z] aux dépens d’appel,

Condamne Mme [K] [Z] à payer à la [7] la somme de 2.000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

Ainsi prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Et signé par Madame Corinne BOUC, Présidente de Chambre, et par Madame Sümeyye YAZICI, Greffier.

LE GREFFIER LE PRESIDENT DE CHAMBRE

Minute en huit pages