ARRÊT N°

R.G : 11/03428

CJ/DO

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES

16 mai 2011

X

C/

SA POLYCLINIQUE DU GRAND SUD

D E

XXX

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE CIVILE

1^re Chambre A

ARRÊT DU 11 AVRIL 2013

APPELANTE :

Madame B X

née le XXX à XXX

XXX

38090 Y

Rep/assistant : la SCP CURAT JARRICOT, Postulant (avocats au barreau de NIMES)

Rep/assistant : M^e Gilles DEVERS, Plaidant (avocat au barreau de LYON)

INTIMÉS :

SA PYCLINIQUE DU GRAND SUD prise en la personne de ses représentants légaux en exercice sis

XXX

XXX

XXX

Rep/assistant : la SCP PERICCHI Philippe, Postulant (avocats au barreau de NIMES)

Rep/assistant : M^e Michel ALLIO, Plaidant (avocat au barreau de TARASCON)

Monsieur F D E

XXX

XXX

Rep/assistant : la SCP FONTAINE ET FLOUTIER ASSOCIES, Postulant (avocats au barreau de NIMES)

Rep/assistant : M^e Véronique ESTEVE, Plaidant (avocat au barreau de NICE)

XXX prise en la personne de ses représentants légaux en exercice domiciliés en cette qualité au siège social sis

1 PLACE SAINT J

XXX

Rep/assistant : la SCP MONCEAUX FAVRE DE THIERRENS BARNOUIN THEVENOT VRIG NAUD, Plaidant/Postulant (avocats au barreau de NIMES)

ORDONNANCE DE CLÔTURE rendue le 31 Janvier 2013

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

M^me Christine I, Conseiller, et M. Serge BERTHET, Conseiller, ont entendu les plaidoiries en application de l’article 786 du code de procédure civile, sans opposition des avocats, et en ont rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

M^me Christine I, Conseiller, en l’absence du Président légitimement empêché

M. Serge BERTHET, Conseiller

M^me Isabelle THERY, Conseiller

GREFFIER :

M^me Véronique LAURENT-VICAL, Greffier, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 12 Février 2013, où l’affaire a été mise en délibéré au 11 Avril 2013

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, prononcé et signé par M^me Christine I, Conseiller, en l’absence du Président légitimement empêché, publiquement, le 11 Avril 2013, conformément aux dispositions des articles 452 et 456 du code de procédure civile, par mise à disposition au greffe de la Cour

* * *

EXPOSÉ DES FAITS, DE LA PROCÉDURE ET DES PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le dimanche 12 septembre 2004, B X a été victime d’une chute dans l’escalier de sa résidence à PORT CAMARGUE. Les clichés radiographiques établissaient l’existence d’une fracture tri-malléolaire avec luxation postérieure de l’astragale. Transportée en urgence par les pompiers à la Polyclinique GRAND SUD à NÎMES, Madame X y était opérée le lendemain matin par le Docteur D E.

De retour à son domicile à Y, en Isère, le 18 septembre 2004 Madame X était examinée par son médecin réfèrent qui l’adressait à un chirurgien orthopédiste, le Docteur A. Lorsque ce dernier procédait à l’ablation de la résine de maintien, il constatait l’existence d’un écoulement au niveau de la cicatrice. Le 28 septembre, M^me X subissait une nouvelle intervention ayant pour objet 'une arthrolyse avec synovectomie de la cheville droite, réalignement et réduction orthopédique avec contention par plâtre", consistant dans le nettoyage du foyer infectieux dans la zone d’implantation des deux vis de maintien et la mise en place d’une résine de maintien avec une ouverture permettant la surveillance et le traitement de la cicatrice. Les analyses mettaient en évidence la présence d’une bactérie entero bacter cloacae et un traitement antibiotique de longue durée était mis en place. Une arthrodèse devait être réalisée courant février 2006.

M^me B X obtenait, par ordonnance de référé du 5 octobre 2005, l’institution d’une expertise médicale confiée au Docteur I-J K en qualité d’expert judiciaire. Celui-ci déposait son rapport le 7 mars 2008. Madame X a fait assigner devant le Tribunal de Grande Instance de NÎMES le D^r D E en responsabilité pour faute lors de l’intervention chirurgicale initiale et la POLYCLINIQUE DU GRAND SUD au motif d’une infection nosocomiale.

Par jugement du 16 mai 2011, le Tribunal de Grande Instance de NÎMES a débouté M^me X de ses demandes à l’encontre du D^r D E et à l’encontre de la POLYCLINIQUE GRAND SUD. Les dépens ont été mis à la charge de M^me X.

Celle-ci a relevé appel de cette décision.

Pour l’exposé du détail des prétentions et moyens des parties devant la Cour, il est expréssément fait référence à leurs conclusions récapitulatives déposées le:

-7 décembre 2011 pour la POLYCLINIQUE GRAND SUD,

-19 juin 2012 pour la CPAM de VIENNE,

—  10 août 2012 pour M^me X,

—  2 octobre 2012 pour le D^r D E.

M^me X demande l’infirmation du jugement déféré pour voir dire que la responsabilité du D^r D E est engagée sur le fondement du manquement à l’obligation d’information et de le condamner à lui verser de ce chef la somme de 3000€, de juger que la responsabilité in solidum de ce médecin et de la POLYCLINIQUE GRAND SUD est engagée pour l’entier préjudice corporel et de les condamner in solidum à lui payer les sommes suivantes:

ITT:7 500€

IPP 15%:45 000€

PRETIUM DOLORIS:25 000€

PREJUDICE ESTHETIQUE:25 000€

PREJUDICE D’AGREMENT:10 000€

XXX:57 733,78€

ARTICLE 700:5 000€.

Le D^r D E forme les demandes suivantes:

'Dire et juger que M^me X n’apporte pas la preuve d’un manquement de sa part,

Constater que sa prise en charge a été conforme aux règles de l’Art.

Dire et juger que M^me X ne peut arguer d’aucun défaut d’information dans le cadre de la prise en charge dont elle a bénéficié,

Par voie de conséquence,

Débouter M^me X de l’ensemble de ses demandes à l’encontre du D^r Z,

Débouter la CPAM de VIENNE de l’ensemble de ses demandes à l’encontre du D^r Z,

Condamner M^me X au paiement la somme de 2.000 € au titre de l’article 700 du CPC ainsi qu’aux entiers dépens.

XXX,

Pour le cas où la Cour estimerait qu’il existe des préjudices en relation avec la prise en charge et un défaut d’information,

Constater que le traumatisme initial était grave et que l’arthrodèse réalisée était inéluctable.

Dire et juger que l’indemnisation allouée ne pourra intervenir qu’au titre d’une perte de chance qui ne saurait être supérieure à 10% du préjudice sollicité compte tenu de la nécessité de l’arthrodèse en relation avec le traumatisme initial.

Débouter M^me X de sa demande au titre du préjudice perte de gains et subsidiairement déduire les sommes versées par l’employeur.

Ramener à de plus de justes proportions les sommes sollicitées au titre des autres postes de préjudice.

Dire et juger que le taux de perte de chance de 10% s’applique également au recours de la CPAM de VIENNE.'

La Polyclinique GRAND SUD conclut à la confirmation du jugement déféré au motif de l’ absence de preuve du caractère nosocomial de l’infection. Subsidiairement, elle entend voir constater qu’aucun préjudice retenu dans le cadre du rapport expertal ne peut être imputable à une éventuelle infection nosocomiale car relevant des suites éventuelles de l’intervention chirurgicale elle-même et dire n’y avoir lieu à condamnation de la clinique. Elle sollicite l’ allocation d’une somme de 3 000€ en application de l’ article 700 du Code de Procédure Civile.

La CPAM de VIENNE entend se voir donner acte qu’elle s’en rapporte à justice sur les mérites de l’action engagée par M^me X. Dans l’ hypothèse où il serait fait droit au principe de cette action , elle demande condamnation solidaire du D^r D E et de la Polyclinique Grand Sud à lui payer la somme de 4 028,53€ sur le fondement de l’ article L376 du code de la sécurité sociale outre 997€ au titre de ses frais de gestion et 800€ en application de l’ article 700 du Code de Procédure Civile.

MOTIFS

SUR L’ACTION EN RESPONSABILITE

*à l’encontre de la Polyclinique Grand Sud

M^me X soutient avoir été victime d’une infection nosocomiale contractée lors de son hospitalisation à la Polyclinique.

En application de l’ article L1142-1 du code de la santé publique applicable à la cause, les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant de l’infection

nosocomiale sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère. Il incombe au patient ou à ses ayants droit de démontrer le caractère nosocomial de l’infection, fût-ce par présomptions graves, précises et concordantes .

L’infection nosocomiale s’entend comme d’une infection contractée dans un cadre d’actes ou d’activités de prévention, de diagnostic ou de soins (établissements de santé, cabinet médical) alors qu’elle était absente lors de l’admission du patient dans ce cadre. Son délai d’apparition est traditionnellement de 48 heures au moins, de 30 jours pour une infection du site opératoire et d’un an en cas de pose de prothèse ou implant.

En l’ espèce, l’ expert judiciaire retient que :

'Tout un faisceau d’arguments a tendance à étiqueter cette infection (si infection il y a eu) comme nosocomiale, c’est-à-dire apparition d’un écoulement et d’une inflammation de la cicatrice dans le mois qui a suivi l’intervention, présentation du protocole du CLIN de la part de la Clinique Grand Sud mais aucune preuve n’est apportée que ce protocole ait été respecté, en particulier, la décontamination préopératoire (douche avec protection du plâtre ou brancard-douche) et prélèvement bactériologique positif à Entérobacter-cloacae.

Cette impression est tout de même discutable sur le plan scientifique car le prélèvement effectué plusieurs jours après l’intervention a été fait par écouvillonnage superficiel et l’on sait le nombre d’erreurs bactériologiques qui peuvent être commises dans ce type de prélèvement et, à priori, aucun prélèvement profond n’a été réalisé.

De plus cette patiente présentait également plus de 10000 globules blancs en période pré-opératoire qui pouvaient être le signe d’un foyer infectieux méconnu ailleurs situé.

Il faut noter que le prélèvement réalisé évoque un prélèvement cicatriciel mais ne parle pas d’écoulement purulent. Ce type d’écoulement n’est évoqué que dans le protocole opératoire de l’intervention de nettoyage du 28 septembre 2004.'

La fracture dont était atteinte M^me X était fermée. Cette patiente a présenté un pic de température le troisième jour après l’opération initiale qui a été ponctuel et a disparu quelques heures après. Un examen cyto- bactériologique a été réalisé le jour de cette élevation de température ne révélant aucun germe ce qui contredit l’affirmation d’une infection du site opératoire apparue pendant l’hospitalisation . ll ressort par contre des documents médicaux et analyses cyto-bactériologiques examinés par l’expert judiciaire et non contestés que M^me X présentait en période pré-opératoire un nombre élevé de globules blancs (plus de 10 000 globules blancs) pouvant être le signe d’un foyer infectieux situé ailleurs que sur le site opératoire. Contrairement aux affirmations de l’appelante, l’infection nosocomiale endogène correspond à une infection due à un germe dont le patient était lui-même porteur mais non à un état infectieux existant à la date de l’hospitalisation lequel exclut le caractère nosocomial.

Le D^r A qui a réopéré M^me X le 28 septembre 2004 n’ a pas procédé au cours de cette intervention réalisée 16 jours après l’opération initiale à un prélèvement profond ni à un prélèvement moyen ou superficiel. Il a procédé comme lors de sa première consultation en cabinet à un écouvillonnage superficiel. Les résultats des analyses ont mis en évidence un germe anterobacter cloacae, dont l’expert judiciaire précise qu’il est souvent retrouvé superficiellement chez les patients alités, mais une absence de leucocytes. Les prélèvements réalisés par la suite n’ont eux non plus pas révélé de leucocyte. Le prélèvement effectué

le 4octobre 2004 au niveau de l’orifice du redon ne retrouve aucun germe. L’expert judiciaire conclut qu''au total , il ne semble pas possible d’en arriver à la conclusion que l’intervention réalisée par le D^r D E a été responsable d’une infection.' Il n’ est pas davantage démontré qu’une infection a été contractée pendant le séjour à la Polyclinique Grand Sud.

Au vu de l’ ensemble de ces éléments , le caractère nosocomial de l’ infection présentée par M^me X n’est pas établi.

*contre le D^r D E

Les actes médicaux en cause étant postérieurs au 5 Septembre2001, la loi du 4 mars 2002 est applicable à l’espèce. Conformément à l’article L 1142-1 du Code de la Santé Publique, la responsabilité du mèdecin est subordonnée à la démonstration d’une faute qu’il appartient au malade de prouver.

Le médecin est tenu de prodiguer au patient des soins attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science à l’ époque de leur réalisation.

Il a été ci-dessus relevé l’absence de preuve du caractère nosocomial de l’infection. Le chirurgien a fait administrer une antibiothérapie en pré-opératoire et après l’intervention, il a également prescrit des antibiotiques. L’allégation d’une faute à l’origine d’une infection n’est donc pas fondée.

M^me X reproche au D^r D E un manquement à l’ obligation d’information pour ne pas lui avoir indiqué que s’agissant d’une fracture complexe avec risque d’ arthrodèse non inéluctable , elle pouvait avoir de meilleures chances de prise en charge si elle acceptait un transport en ambulance vers un service de haute spécialisation au CHU.

Or, M^me X a été prise en charge dans le cadre de l’organisation des services d’urgence de NÎMES répartis entre le CHU et la Polyclinique et aucune des séquelles constatées n’ est en relation avec un manque de moyens ou un retard d’intervention ni encore avec un problème de réanimation que la clinique n’ aurait pas été en mesure d’effectuer . Elle a été opérée par un chirurgien orthopédiste , spécialité correspondant à la nature de la blessure, qui est intervenu dans le cadre de son service de garde aux urgences même si cette intervention a été réalisée le lendemain de l’admission aux urgences. Par ailleurs, l’obligation d’information , dont le médecin est dispensé dans les cas d’urgence, définie par l’article L1111-2 du code de la santé publique ne porte pas sur l’existence d’ autres établissements suceptibles d’ accueillir le patient alors que l’ opération impérativement nécessitée par la blessure relevait de la spécialité du chirurgien qui l’a opérée et devait être réalisée sans possibilité de report en raison de la nature et de la gravité du traumatisme. Il n’y a donc pas de manquement du D^r D E à l’obligation d’information.

M^me X reproche aussi à ce chirurgien de n’avoir pas parfaitement opéré la fracture dont la réduction n’ a pas été satisfaisante ce qui a rendu l’ arthrodèse inéluctable.

L’expert judiciaire relève qu'« il s’agissait d’un traumatisme grave de la cheville droite intéressant les trois malléoles avec une luxation initiale postérieure de l’ astragale. Ce type de fracture comporte dans tous les cas un risque d’évolution athrogène. Il se trouve qu’en plus les radiographies de contrôle et l’ évolution radio clinique le confirment, la réduction chirurgicale à été imparfaite. Ce défaut de réduction

fracturaire aurait pu bénéficier d’une reprise chirurgicale mais qui n’a pas été possible dans le cas du D^r D E car la patiente l’a quittée très rapidement pour consulter le D^r A et d’ailleurs, on peut également préciser que cette reprise chirurgicale aurait pu être envisagée par celui-ci afin d’améliorer la réduction de la malléole postérieure. »

Le risque d’ évolution arthrogène était donc très important. Si la réduction chirurgicale est qualifiée d’imparfaite en raison de la persistance d’une 'marche d’ excalier articulaire’au niveau de la surface portante de l’astragale, ce constat ne caractérise pas une faute à l’encontre du D^r D E qui a effectué le bon diagnostic , pris la bonne décision d’intervention , s’est entouré de tous les moyens pour contrôler cette réduction et en particulier d’un contrôle scopique per-opératoire ; il a réalisé l’intervention conformément aux données les plus récentes de la science ainsi que relevé par l’ expert judiciaire qui précise que :

' la constatation et l’affirmation d’un défaut de réduction articulaire situé au milieu de la médio-tarsienne, sur les radiographies de profil, est tout de même très difficile à affirmer radiologiquement surtout en per-opératoire sous scopie à cause de la projection bi-malléolaire qui rend l’ interligne articulaire assez mal visible.'.

Aucune maladresse chirurgicale n’est caractérisée à l’ encontre du D^r D E.

Après l’intervention, le D^r D E a prescrit une hospitalisation de 5 à 6 jours, un contrôle radiologique immédiat, des antibiotiques et antalgiques et une visite en consultation à un mois, un mois et demi avec contrôle radiologique de la cheville. M^me X a regagné son domicile à Y (38) cinq jours après l’intervention chirurgicale et n’ a plus revu ni contacté le D^r D E avec lequel le D^r A, qui a réopéré, n’ a pas non plus pris attache même pour demander communication du compte rendu opératoire. Dans ces circonstances, le D^r D E n’ a pas pu proposer à M^me X une reprise chirurgicale de la réduction pour éviter l’arthrodèse, étant observé que cette reprise n’ a pas non plus été proposée par le D^r A au regard de l’ état de la cheville de la patiente. L’expert judiciaire a mis en exergue la gravité de la fracture initiale et une évolution inéluctable en arthrose tibio-tarsienne et conclut que’ les soins réalisé par le D^r D E ont été attentifs,consciencieux ,diligents et conformes aux données acquises de la science à l’ époque des faits'.

L’existence d’ une faute ne peut se déduire de la seule anormalité du dommage et la perte de chance qui est un élément de préjudice ne peut suppléer l’absence de preuve d’une faute.

Aucun manquement à son obligation de moyens n’ est établi à l’encontre du D^r D E.

En conséquence , le jugement déféré qui a débouté M^me X de l’ensemble de ses demandes sera confirmé.

La CPAM de VIENNE doit donc être déboutée de ses demandes.

M^me X succombe en son recours et supportera la charge des dépens.

PAR CES MOTIFS

LA COUR, statuant publiquement, contradictoirement, en matière civile et en dernier ressort,

Dit l’ appel régulier et recevable en la forme,

Vu le rapport d’expertise déposé par le Docteur K,

Confirme le jugement déféré,

Déboute la CPAM de VIENNE de ses demandes,

Dit n’ y avoir lieu à application en la cause des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile,

Dit que M^me X supportera les dépens.

Arrêt signé par M^me I, Conseiller, et par M^me LAURENT-VICAL, Greffier.

LE GREFFIER, LE CONSEILLER,