ARRÊT N°

R.G : N° RG 18/01051 – N° Portalis DBVH-V-B7C-G5RD

EM/DO

TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE GARD

28 février 2018

RG:21601248

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

C/

C X

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 19 JANVIER 2021

APPELANTE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DU GARD

DEPARTEMENT AFFAIRES JURIDIQUES

[…]

[…]

représentée par M. Z A en vertu d’un pouvoir général

INTIMÉE :

Madame B C X

[…]

[…]

[…]

représentée par M^e Sandy TESTUD de la SELARL HCPL, avocat au barreau d’AVIGNON

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseiller faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, a entendu les plaidoiries en application de l’article 945-1 du code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elle en a rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Madame Evelyne MARTIN, Conseiller faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet

Madame Pascale BERTO, Vice-présidente placée à la cour

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseiller

GREFFIER :

Madame Delphine OLLMANN, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 10 Novembre 2020, où l’affaire a été mise en délibéré au 19 Janvier 2021

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Madame Evelyne MARTIN, Conseiller faisant fonction de président spécialement désigné à cet effet, le 19 Janvier 2021, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCEDURE ET PRETENTIONS :

Madame B C-X a envoyé à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) du Gard un arrêt de travail à temps complet du 1^er octobre 2015 poursuivi d’un arrêt de travail à temps partiel thérapeutique pour la période comprise entre le 02 octobre 2015 et le 17 décembre 2015.

Le 21 décembre 2015, la CPAM du Gard a refusé l’indemnisation de l’arrêt de travail présenté par madame B C-X au motif que l’assurée n’a pas eu de reprise effective du travail à la date de la prescription du temps partiel thérapeutique.

Contestant cette décision, madame B C-X a saisi la commission de recours amiable, laquelle, dans sa séance du 13 juillet 2016, a rejeté son recours, puis a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard en contestation de cette décision, lequel, suivant jugement du 28 février 2018, a :

— infirmé la décision de la commission de recours amiable du 13 juillet 2016,

— renvoyé madame B C-X à faire valoir ses droits auprès de la CPAM du Gard,

— condamné la CPAM du Gard à payer à madame B C-X la somme de 1000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile,

— ordonné l’exécution provisoire du jugement,

— débouté madame B C-X du surplus de ses demandes,

— laissé les éventuels dépens à la charge de la CPAM du Gard.

Par courrier recommandé du 16 mars 2018, la CPAM du Gard a régulièrement interjeté appel de cette décision.

L’affaire a été appelée à l’audience du 02 avril 2020 puis renvoyée à celle du 10 novembre 2020 à laquelle elle a été retenue.

Suivant les dernières conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, la CPAM du Gard demande à la cour de:

— lui décerner acte de ce qu’elle a fait une exacte application des textes en vigueur,

— confirmer purement et simplement la décision rendue par la commission de recours amiable lors de sa réunion du 13 juillet 2016,

— constater que la reprise d’activité salariée de madame B C-X est effective depuis le 08 octobre 2015,

— réformer purement et simplement le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard du 28 février 2018,

— rejeter toute demande de condamnation de la Caisse au titre d’un préjudice moral et de la résistance abusive,

— condamner madame B C-X à rembourser les indemntiés journalières que la caisse lui a versées à compter du 1^er octobre 2015.

Elle soutient, principalement, après avoir rappelé les dispositions des articles L323-3, R321-2 et R323-12 du code de la sécurité sociale, que l’arrêt de travail établi par le Docteur Y télétransmis le 12 octobre 2015 n’a pas fait l’objet d’un envoi dans les 2 jours suivant la date d’interruption de travail et qu’il comporte de nombreuses anomalies.

Elle ajoute que madame B C-X ne produit que la copie d’un scan du volet de cet arrêt destiné à son employeur ce qui laisse à penser que cette prescription a été établie pour les besoins de la cause, et qu’elle n’a pas refusé l’indemnisation de cet arrêt en raison de l’erreur du médecin qui devait remplir les 2 imprimés Cerfa, mais en raison de la prise en compte du seul certificat télétransmis le 12 octobre 2015.

Elle indique, par ailleurs, que madame B C-X a signé un contrat de travail à durée indéterminée à temps complet le 08 octobre 2015 et a certifié à la caisse «ne pas avoir travaillé du 02 au 08 octobre 2015», que le relevé de carrière fait état d’un début d’activité pour l’année 2015 au 08 octobre et le bulletin de salaire du mois d’octobre 2015 mentionne que la date d’activité s’est étendue du 08 octobre au 31 octobre, que malgré une tentative de régularisation de la situation de madame B C-X, les éléments qu’elle a produits sont insuffisants pour établir qu’elle avait repris une activité salariée à compter du 1^er octobre 2015.

En outre, elle prétend qu’en l’absence de reprise d’activité salariée pendant la période du 02 au 07 octobre 2015, aucune indemnité journalière ne pouvait être versée en cas d’arrêt à temps partiel thérapeutique.

Enfin, elle fait observer, qu’elle n’a commis aucune faute dans l’étude de la demande d’indemnisation de l’assurée, laquelle ne procède à aucun calcul exact et détaillé de ses préjudices, et qu’elle n’a pas résisté de façon abusive, s’étant attachée à récupèrer toutes pièces utiles afin de statuer sur la

demande d’indemnisation du temps partiel thérapeutique.

Suivant les dernières conclusions écrites, déposées et soutenues oralement à l’audience, madame B C-X demande à la cour de:

— la recevoir en son appel incident,

— la déclarer recevable et bien fondée,

— confirmer partiellement le jugement dont appel en ce qu’il a infirmé la décision de rejet de la commission de recours amiable et de la CPAM du Gard du 12 juillet 2016 et a reconnu qu’elle remplissait les conditions prévues par l’article L323-3 du code de la sécurité sociale et en ce qu’il a ordonné à la caisse de lui régler les indemnités journalières à compter du 1^er octobre 2015,

— confirmer le jugement en ce qu’il a dit qu’elle serait bénéficiaire rétroactivement d’indemnités journalières du 01/10/2015 au 07/08/2015 et du 08/08/2015 au 08/02/2016,

— confirmer le jugement en ce qu’il a condamné la CPAM du Gard à lui verser la somme de 3321,01 euros au titre d’indemnités journalières à temps complet du 01/08/2015 au 04/08/2015 et d’indemnités journalières pour mi-temps thérapeutique du 08/10/2018 au 08/02/2016,

— infirmer partiellement le jugement dont appel en ce qu’il l’a déboutée de ses demandes indemnitaires,

Statuant de nouveau,

— condamner la CPAM du Gard à lui verser la somme de 654,85 euros au titre du remboursement des frais d’agios bancaires, celle de 5 000 euros à titre de préjudice moral, celle de 1 000 euros au titre de la résistance abusive outre la somme de 2 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile et sa condamnation aux entiers dépens d’instance.

Elle expose, essentiellement, que dans l’optique d’une reprise à mi-temps thérapeutique prévue le 08/10/2015, le docteur D Y cochait également et sur le même document la case «reprise d’activité à temps partiel pour raison médicale», dans la mesure où une reprise de travail à mi-temps thérapeutique a pu être mise en place à compter du 08 octobre 2015, mais entre temps, elle a fait l’objet d’un avis de prolongation de son arrêt de travail du 01 octobre 2015 lequel prescrivait la prolongation du mi-temps thérapeutique initialement mis en place à compter du 08 octobre 2015 et jusqu’au 17 décembre 2015.

Elle ajoute que la caisse a considéré à tort qu’elle n’avait pas repris son activité professionnelle, que le fait que le médecin ait fait, sur le même imprimé Cerfa, mention de deux situations ' arrêt du 01/10/2015 au 17/12/2015 et possibilité de reprise à mi-temps thérapeutique à compter du 08/10/2015 -, ne saurait lui être opposable, puisqu’elle n’est pas responsable de cette «bévue» et que cette erreur aurait pu être rectifiée par la caisse.

Elle indique, par ailleurs, que les bulletins de salaire et les déclarations faites auprès de la CARSAT ne peuvent pas être modifiées, de telle sorte qu’elle ne peut pas être en mesure de régulariser sa situation, que l’avis de travail du 1^er octobre 2015 ne peut pas être écarté comme le sollicite la caisse et que le docteur Y atteste qu’une erreur informatique a pu effectivement se produire et que l’assurée n’est en rien responsable de cette difficulté.

Enfin, elle prétend avoir subi plusieurs préjudices: un préjudice matériel en raison d’agios sur son compte bancaire qu’elle a dû régler des suites de l’interruption du versement des indemnités journalières, et un préjudice moral en raison du stress particulier que la gestion de son dossier par la

caisse a généré, du fait d’avoir été mal reçue par la caisse et ne pas avoir été entendue, de devoir recourir à un conseil pour espérer obtenir ce à quoi elle peut légitiment prétendre du fait de son état de santé.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens de parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS:

Sur la demande de versement d’indemnités journalières:

Selon l’article L323-3 du code de la sécurité sociale dans sa version applicable, issu de la loi n °2011-1906 du 21 décembre 2011, en cas de reprise du travail à temps partiel pour motif thérapeutique faisant immédiatement suite à un arrêt de travail indemnisé à temps complet, une indemnité journalière est servie en tout ou partie, dans la limite prévue à l’avant-dernier alinéa du présent article, pendant une durée fixée par la caisse mais ne pouvant excéder une durée déterminée par décret :

1°) soit si la reprise du travail et si le travail effectué sont reconnus comme étant de nature à favoriser l’amélioration de l’état de santé de l’assuré ;

2°) soit si l’assuré doit faire l’objet d’une rééducation ou d’une réadaptation professionnelle pour recouvrer un emploi compatible avec son état de santé.

Sauf cas exceptionnel que la caisse appréciera, le montant de l’indemnité servie ne peut porter le gain total de l’assuré à un chiffre excédant le salaire normal des travailleurs de la même catégorie professionnelle. L’exigence d’un arrêt de travail indemnisé à temps complet précédant immédiatement la reprise à temps partiel n’est pas opposable aux assurés atteints d’une affection donnant lieu à l’application de la procédure prévue à l’article L. 324-1, dès lors que l’impossibilité de poursuivre l’activité à temps complet procède de cette affection.

L’article R321-2 du même code dispose que en cas d’interruption de travail, l’assuré doit envoyer à la caisse primaire d’assurance maladie, dans les deux jours suivant la date d’interruption de travail, et sous peine de sanctions fixées conformément à l’article L321-2, une lettre d’avis d’interruption de travail indiquant, d’après les prescriptions du médecin, la durée probable de l’incapacité de travail. En cas de prolongation de l’arrêt de travail initial, la même formalité doit, sous peine des mêmes sanctions, être observée dans les deux jours suivant la prescription de prolongation. L’arrêté mentionné au deuxième alinéa de l’article L. 321-2 est pris par le ministre chargé de la sécurité sociale.

L’article R323-12 du même code stipule que la caisse est fondée à refuser le bénéfice des indemnités journalières afférentes à la période pendant laquelle son contrôle aura été rendu impossible, sans préjudice des dispositions de l’article L324-1.

En l’espèce, il ressort des pièces produites par la CPAM du Gard que celle-ci a réceptionné le 08 septembre 2015 un avis d’arrêt de travail de prolongation établi le 30 août 2015 par le Docteur D Y au profit de madame B C-X prescrivant un arrêt en rapport avec une affection longue durée, jusqu’au 30 septembre 2015, puis un arrêt de travail de prolongation établi le 01 octobre 2015 par le même médecin, télétransmis le 12 octobre 2015, prescrit également en rapport avec une affection de longue durée, dans lequel est également precrit un temps partiel pour raison médicale du 02 octobre 2015 au 17 décembre 2015.

A l’appui de ses prétentions, madame B C-X produit aux débats :

— une copie du volet n°3 destiné à l’employeur d’un arrêt de travail de prolongation établi le 01 octobre 2015, supportant le tampon professionnel du docteur D Y et une signature, qui prescrit un arrêt de travail jusqu’au 17 décembre 2015 et une reprise à temps partiel pour raison médicale à partir du 08/10/2015,

— un second arrêt de travail de prolongation établi par le même médecin le 17 décembre 2015 prescrivant un arrêt qui prescrit un temps partiel pour raison médicale du 17 décembre 2015 au 31 mars 2016,

— deux courriers du docteur D Y, l’un daté du 27 janvier 2016 dans lequel elle indique «avoir prescrit un arrêt de travail à madame B C-X le 1^er octobre 2015 avec possibilité de reprise à mi-temps thérapeutique à partir du 08 octobre 2015, je pensais que je pouvais donner cette information sur le même formulaire. Je voulais l’arrêter complètement du 1^er au 08 octobre 2015. Son état de santé actuel ne peut lui permettre une activité à temps complet du fait de la persistance de troubles digestifs invalidants (diarrhées sanglantes) récurrentes. Je reste à votre disposition si je devais vous refaire les arrêts de travail correspondants», le second daté du 11 octobre 2018 dans lequel elle indique «avoir pratiqué un arrêt de travail au 1^er octobre 2015 sur la personne de M^me C X B avec une reprise à temps partiel au 08 octobre 2015. Par ailleurs le 14 octobre 2015 j’ai demandé à ma secrétaire d’établir un protocole de soin pour l’affection de longue durée de mme X, je pense qu’il y a dû avoir un problème de manipulation informatique ce jour-là car à cette date je n’ai pas pratiqué d’arrêt de travail ou de transmission d’arrêt de travail. J’espère répondre à votre demande et de ce fait rétablir la véritable situation en tenant compte de la date réelle de cet arrêt de travail»,

— une attestation établie par l’employeur de madame B C-X, le gérant de l’entreprise Freddi Pizza selon laquelle il «certifie qu’une erreur a été commise lors de l’élaboration du contrat de travail de madame B C-X. En effet, le contrat de travail établi le 8 octobre 2015 est une regrettable erreur, sa date d’entrée dans l’entreprise est à rectifier au 1^er octobre 2015.»

Il convient de rappeler qu’il incombe à l’assuré d’apporter la preuve de l’envoi de l’arrêt de travail dans le délai requis, soit de 48 heures suivant la date la prescription, s’agissant d’un arrêt de travail de prolongation, afin que la caisse organise son contrôle, laquelle peut être rapportée par tous moyens, y compris par présomption. Cette preuve peut ainsi être rapportée lorsque l’assuré justifie de la réception par l’employeur du volet qui lui est destiné, ce qui laisse présumer que l’avis d’arrêt de tavail destiné à la caisse lui a bien été envoyé en temps utile.

Force est de constater que madame B C-X ne rapporte pas la preuve que le certificat médical de prolongation dont elle se prévaut a été effectivement envoyé à la CPAM du Gard, les seules attestations du médecin prescripteur selon lesquelles elle a établi un arrêt de travail de prolongation le 1^er octobre 2015, sont manifestement insuffisantes pour établir la réalité d’un envoi de cet arrêt à l’organisme social, notamment, dans les délais requis.

Madame B C-X ne rapporte pas non plus la preuve de l’envoi effectif à son employeur ou de la réception par celui-ci dudit arrêt, ou de l’existence d’un cas de force de majeur qui l’aurait placée dans une situation d’impossibilité de l’envoyer à la caisse.

Il n’est donc pas établi que la CPAM du Gard ait réceptionné de façon effective l’arrêt dont se prévaut l’assurée.

Par ailleurs, comme le relève justement la CPAM du Gard, la copie de l’arrêt versé aux débats par madame B C-X présente des anomalies importantes de nature à remettre sérieusement en cause son authenticité: l’encart « avis d’arrêt de travail initial » est coché partiellement, l’encart « avis d’arrêt de travail de prolongation » est coché et entouré, la date de

reprise à temps partiel pour raison médicale est surchargée et modifiée, le prescripteur n’a pas indiqué sur l’avis d’arrêt de travail qu’il était à l’origine de la modification de la date de reprise à temps partiel thérapeutique, le prescripteur n’a pas indiqué sans interprétation possible quelle était la nature de cet arrêt de travail.

Contrairement à l’arrêt de travail revendiqué par l’assurée, il est indiscutable que la CPAM du Gard a été destinataire d’un arrêt de travail de prolongation télétransmis par le médecin prescripteur le 12 octobre 2015, de telle sorte qu’il ne peut pas être reproché à la caisse, au vu des éléments qui précèdent, de l’avoir pris en considération pour étudier la demande de versement d’indemnités journalières au regard des mentions qui y figurent.

Madame B C-X soutient avoir repris une activité professionnelle le 1^er octobre 2015, alors que les pièces communiquées ' le premier contrat de travail initial non modifié, le bulletin de salaire du mois d’octobre 2015, le relevé détaillé de carrière, la déclaration faite auprès de la CARSAT et de l’URSSAF’ font état d’une reprise d’activité à compter seulement du 08 octobre 2015.

L’attestation établie par l’employeur dans laquelle il mentionne une «erreur regrettable» et l’établissement, a posteriori, d’un second contrat de travail avec effet au 01 octobre 2015 sont manifestement insuffisants pour établir le contraire.

Il s’en déduit que madame B C-X n’a pas exercé d’activité salariée du 02 octobre 2015 au 07 octobre 2015, de telle sorte que la reprise d’activité à mi-temps thérapeutique n’a pas suivi un arrêt de travail à temps complet.

C’est donc à bon droit que la CPAM du Gard a refusé de verser les indemnités journalières à madame B C-X laquelle ne remplissait pas les conditions exigées à l’article L323-3 du code de la sécurité sociale .

Sur la demande de dommages et intérêts :

Enfin, madame B C-X ne justifie pas que la CPAM du Gard ait commis une faute dans la gestion de son dossier et ait résisté de façon abusive à ses demandes répétées de versement d’indemnités journalières, la caisse n’ayant fait qu’appliquer les dispositions légales et réglementaires en vigueur.

Sa demande de dommages et intérêts sera donc rejetée.

Sur la demande de remboursement de la CPAM du Gard :

La CPAM du Gard demande que madame B C-X soit condamnée à rembourser les indemnités journalières versées à compter du 1^er octobre 2015.

Cependant, il convient de rappeler que le présent arrêt infirmatif sur ce point constitue le titre ouvrant droit à la restitution des sommes versées en exécution du jugement et que les sommes devant être restituées portent intérêt au taux légal à compter de la notification valant mise en demeure de la décision ouvrant droit à restitution.

Il n’y a donc pas lieu de statuer sur la demande de la CPAM du Gard.

PAR CES MOTIFS:

La cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire, en matière de sécurité sociale et en dernier ressort;

Infirme le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard le 28 février 2018;

Dit que la reprise d’activité salariée de madame B C-X est effective depuis le 08 octobre 2015 et qu’elle ne remplit pas les conditions exigées à l’article L323-3 du code de la sécurité social pour bénéficier du versement d’indemnités journalières à compter de cette date;

Déboute madame B C-X de l’intégralité de ses prétentions ;

Dit n’y avoir lieu à statuer sur la demande de la caisse primaire d’assurance maladie du Gard relative à la restitution des sommes versées au titre de l’exécution provisoire attachée au jugement déféré à la cour ;

Condamne madame B C-X aux dépens de la procédure d’appel.

Arrêt signé par Madame MARTIN, Présidente et par Madame OLLMANN, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT