Cour d'appel de Nîmes, 5e chambre pole social, 25 janvier 2022, n° 19/03363

TGI Nîmes 17 juillet 2019

CA Nîmes
Confirmation 25 janvier 2022

Arguments

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Rejeté
Interprétation erronée de l'article R 165-23 du code de la sécurité sociale
La cour a estimé que la prise en charge est subordonnée à l'accord préalable de l'organisme, et que le non-respect de cette procédure empêche toute prise en charge.
Rejeté
Justification médicale du traitement
La cour a jugé que l'argument de la nécessité médicale ne justifie pas la prise en charge en dehors des conditions prévues par la réglementation.
Accepté
Non-respect des délais de demande d'entente préalable
La cour a confirmé que la demande d'entente préalable doit être faite avant le début du traitement, et que le non-respect de cette exigence entraîne le refus de prise en charge.

Résumé par Doctrine IA

La Cour d'appel de Nîmes a confirmé la décision du tribunal de grande instance de Nîmes dans l'affaire opposant la SARL SOS Oxygène Sud à la Caisse de Sécurité Sociale des Indépendants Agence Languedoc Roussillon. La SARL SOS Oxygène Sud avait demandé la prise en charge d'un traitement d'assistance respiratoire pour une période de prolongation d'un an, mais sa demande avait été refusée par la caisse. Le tribunal de première instance avait déclaré recevable le recours de la SARL SOS Oxygène Sud, mais l'avait déboutée de sa demande de prise en charge. La Cour d'appel a confirmé cette décision, en se basant sur les dispositions du code de la sécurité sociale qui prévoient que la prise en charge d'un traitement est subordonnée à une entente préalable de l'organisme de prise en charge. La SARL SOS Oxygène Sud n'ayant pas respecté cette procédure, la caisse n'était pas tenue de prendre en charge le traitement.

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Sur la décision

Référence :	CA Nîmes, 5e ch. pole social, 25 janv. 2022, n° 19/03363
Juridiction :	Cour d'appel de Nîmes
Numéro(s) :	19/03363
Décision précédente :	Tribunal de grande instance de Nîmes, 17 juillet 2019, N° 17/329
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Yves ROUQUETTE-DUGARET, président
Avocat(s) :	Coralie GARCIA BRENGOU
Cabinet(s) :	CABINET TOURNIER & ASSOCIES
Parties :	S.A.R.L. SOS OXYGENE SUD c/ CAISSE DE SECURITE SOCIALE DES INDEPENDANTS AGENCE LANGUEDOC ROUSSILLON

Texte intégral

ARRÊT N°

R.G : N° RG 19/03363 – N° Portalis DBVH-V-B7D-HOZP

CRL/ID

TRIBUNAL DE GRANDE INSTANCE DE NIMES

17 juillet 2019

RG:17/329

S.A.R.L. SOS OXYGENE SUD

CAISSE DE SECURITE SOCIALE DES INDEPENDANTS AGENCE LANGUEDOC ROUSSILLON

COUR D’APPEL DE NÎMES

CHAMBRE SOCIALE

ARRÊT DU 25 JANVIER 2022

APPELANTE :

S.A.R.L. SOS OXYGENE SUD

[…]

non comparante, non représentée

INTIMÉE :

CAISSE DE SECURITE SOCIALE DES INDEPENDANTS AGENCE LANGUEDOC ROUSSILLON

[…]

représenté par M^e Coralie GARCIA BRENGOU de la SCP TOURNIER & ASSOCIES, avocat au barreau de NIMES

COMPOSITION DE LA COUR LORS DES DÉBATS :

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère, et M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère, ont entendu les plaidoiries en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, sans opposition des parties.

Elles en ont rendu compte à la Cour lors de son délibéré.

COMPOSITION DE LA COUR LORS DU DÉLIBÉRÉ :

Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président

Madame Evelyne MARTIN, Conseillère

M^me Catherine REYTER LEVIS, Conseillère

GREFFIER :

Madame Isabelle DELOR, Greffière, lors des débats et du prononcé de la décision

DÉBATS :

à l’audience publique du 16 Novembre 2021, où l’affaire a été mise en délibéré au 25 Janvier 2022

Les parties ont été avisées que l’arrêt sera prononcé par sa mise à disposition au greffe de la cour d’appel ;

ARRÊT :

Arrêt contradictoire, rendu en dernier ressort, prononcé publiquement et signé par Monsieur Yves ROUQUETTE-DUGARET, Président, le 25 Janvier 2022, par mise à disposition au greffe de la Cour

FAITS, PROCÉDURE, PRÉTENTIONS DES PARTIES

Le 5 octobre 2016, la Sarl SOS Oxygène Sud a sollicité pour le compte de M. Y Z la prise en charge d’un traitement d’assistance respiratoire ventilation mécanique par pression positive continue, forfait F9, prescrit par le D^r X pour une période de prolongation de une année, à compter du 7 avril 2016.

Le 12 octobre 2016, la RAM Languedoc, organisme conventionné de la caisse Régime Social des Indépendants, a notifié à M. Y Z et à la Sarl SOS Oxygène Sud une décision de refus de prise en charge précisant ' refus prolongation 1 an F9 ( ventilation mécanique – demande présentée hors délai – non respect du préalable ( 52 AAR App; Assist Res) Vous ne remplissez pas les conditions énoncées par le code de la sécurité sociale'.

Le 1er février 2017, la Commission de Recours Amiable de la caisse Régime Social des Indépendants a rejeté le recours formé contre cette décision par la Sarl SOS Oxygène Sud , et confirmé la décision de refus de prise en charge considérant que après avis du médecin conseil régional ' aucun élément du dossier ne permet de déroger à la réglementation susvisée, qu’en effet la caisse d’assurance maladie ne participe aux frais résultant de certains actes que si après contrôle médical il a préalablement accepté de les prendre en charge, sous réserve de que l’assuré remplisse les conditions légales d’attribution des prestations '. La Sarl SOS Oxygène Sud a réceptionné le 27 février 2017 cette décision.

La Sarl SOS Oxygène Sud a contesté cette décision devant le tribunal des affaires de sécurité sociale du Gard par saisine du 20 avril 2017.
Par jugement du 17 juillet 2019, le tribunal de grande instance de Nîmes – Contentieux de la Protection sociale, désormais compétent pour connaître de ce litige, a :

- déclaré recevable le recours de la Sarl SOS Oxygène Sud dirigé contre la décision de la Commission de Recours Amiable de la Sécurité sociale des indépendants – assurance maladie en date du 1er février 2017,

- débouté la Sarl SOS Oxygène Sud de sa demande de prise en charge du traitement pour la période du 2 avril 2016 au 1er avril 2017 et pour la période du 7 octobre 2016 au 1er avril 2017,

- condamné la Sarl SOS Oxygène Sud aux entiers dépens de l’instance.

Par lettre recommandée avec avis de réception adressée au greffe de la chambre sociale de la cour d’appel de Nîmes, postée le 9 août 2019, la Sarl SOS Oxygène Sud a interjeté appel de cette décision. Enregistrée sous le numéro RG 19/3363, l’examen de cette affaire a été appelé à l’audience du 16 novembre 2021.

Au terme de ses dernières conclusions, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Sarl SOS Oxygène Sud demande à la cour de :

- déclarer son recours recevable,

- d’ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement ( Prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. Y Z pour la période du 02/04/2016 au 01/04/2017 inclus,

- d’infirmer les décisions de refus de prise en charge de la caisse RSI- RAM Languedoc Roussillon et de sa Commission de Recours Amiable en date des 12/10/2016 et 01/02/2017,

- de réformer le jugement entrepris par le tribunal de grande instance de Nîmes – Pôle social en date du 17/07/2019,

- d’assortir la décision à intervenir de l’exécution provisoire,

- de débouter la caisse Régime Social des Indépendants Languedoc Roussillon de l’ensemble de ses demandes,

A titre subsidiaire,

- d’ordonner le maintien du droit de prise en charge du traitement ( Prolongation Forfait 9.4 PPC, apnée du sommeil, patient non téléobservé, forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684) de M. Y Z à compter de la réception de l’entente préalable, soit pour la période du 07/10/2016 au 01/04/2017 inclus, .

Au soutien de ses demandes fondées sur de multiples décisions de tribunaux des affaires de sécurité sociale, la Sarl SOS Oxygène considère, au visa de l’article R 165-23 du code de la sécurité sociale que les premiers juges ont interprété cet article de manière erronée, puisque le non-respect de la procédure d’entente préalable n’empêche pas l’organisme payeur d’exercer son contrôle médical, lequel peut se prononcer sur la justification du traitement a minima à compter de la réception de la demande.

Elle précise qu’elle a adressé la demande d’entente préalable à l’organisme social lorsqu’elle l’a réceptionnée, et explique qu’il ressort de son système informatique qu’elle a été transmise le 5 octobre 2016.
S’agissant de la justification médicale du traitement, la Sarl SOS Oxygène Sud rappelle qu’il s’agit d’une prolongation de prise en charge, la nécessité et l’efficacité du traitement étant attestées par le médecin prescripteur, qui a renouvelé les prescriptions en avril 2017 et avril 2018,lesquelles ont donné lieu à prise en charge par l’organisme social. Elle en déduit que l’organisme social n’a donc pas remis en cause la justification médicale du traitement.

Au terme de ses conclusions écrites, déposées et soutenues oralement lors de l’audience, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard, venant aux droits de la caisse locale déléguée pour la sécurité sociale des travailleurs indépendants du Languedoc Roussillon, demande à la cour de:

- la recevoir en toutes ses demandes, fins et conclusions,

Y faisant droit,

- rejeter toutes prétentions adverses comme injustes et mal fondées,

- en la forme, accueillir l’appel de la Sarl SOS Oxygène Sud,

- au fond, la débouter dans toutes ses prétentions,

- confirmer le jugement dont appel du tribunal de grande instance de Nîmes – Contentieux de la protection sociale, en date du 17 juillet 2019 en toutes ses dispositions,

- confirmer la décision de la Commission de Recours Amiable du 1er février 2017 concernant le refus de prise en charge du forfait 9.4 de M. Y Z pour la période du 2 avril 2016 au 1er avril 2017,

- statuer ce que de droit sur les dépens.

Au soutien de ses demandes, la Caisse Primaire d’assurance maladie du Gard expose que la prestation 'pression positive continue forfait 9.4" est une prestation soumise à entente préalable, tant pour la prise en charge initiale que pour les renouvellements. Cette entente préalable, qui en l’espèce est datée du 2 avril 2016, doit précéder la mise en oeuvre du traitement. En délivrant la prestation sans attendre l’accord d’entente préalable, le prestataire s’expose à un refus de prise en charge.

Elle rappelle au visa de l’article L 162-1-7 du code de la sécurité sociale et l’article 7 de la Nomenclature générale des actes des professionnels ( NGAP), ainsi que de la jurisprudence subséquente, que cette demande d’entente préalable doit lui être adressée dans un délai lui permettant de prendre une décision expresse avant le début des soins, actes ou délivrance des produits prescrits.

La Caisse Primaire d’assurance maladie rappelle que la demande d’entente préalable, datée du 2 avril 2016, ne lui a été transmise que par courrier du 5 octobre 2016, réceptionné le 7 octobre 2016, soit plus de 6 mois après le début de la période de traitement. Elle réfute l’argument de la Sarl SOS Oxygène Sud selon lequel n’étant pas l’auteur de la demande d’entente préalable qui est prescrite par le médecin parfois a posteriori, on ne peut pas lui reprocher un retard dans la transmission, alors même que cette formalité de l’entente préalable est impérative pour un forfait 9.4 sauf urgence manifeste, ce qui n’est pas le cas en l’espèce.

Elle considère que s’agissant d’une demande de renouvellement de traitement, aucune situation d’urgence ne peut être soutenue, et qu’en raison du retard de transmission de plus de 6 mois, aucune tolérance n’est envisageable, celle-ci étant admise lors des mises en place initiales pour des durées minimes.

Concernant la demande subsidiaire de prise en charge à compter de la date de réception de la demande d’entente préalable, elle s’y oppose dans la mesure où la prescription porte sur une période de une année, et que la procédure d’entente préalable devait intervenir avant la période de prise en charge prescrite, soit une année.

Enfin, elle estime que les arguments développés par la Sarl SOS Oxygène Sud quant à la situation médicale de l’assuré et la justification médicale du traitement est sans incidence sur ce débat juridique et n’a d’autre objectif que d’apitoyer la juridiction.

Pour un plus ample exposé des faits et de la procédure, ainsi que des prétentions et moyens des parties, il convient de se référer à leurs écritures déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS :

Selon l’article L165-1 du code de la sécurité sociale , dans sa version applicable au litige, « Le remboursement par l’assurance maladie des dispositifs médicaux à usage individuel, des tissus et cellules issus du corps humain quel qu’en soit le degré de transformation et de leurs dérivés, des produits de santé autres que les médicaments visés à l’article L162-17 et des prestations de services et d’adaptation associées est subordonné à leur inscription sur une liste établie après avis d’une commission de la Haute Autorité de santé mentionnée à l’article L161-37 (…). Les conditions d’application du présent article, notamment les conditions d’inscription sur la liste (') sont fixées par décret en Conseil d’Etat. La procédure et les conditions d’inscription peuvent être adaptées en fonction des dispositifs selon leur finalité et leur mode d’utilisation. »

L’article R165-1 du même code précise que les produits et prestations mentionnés à l’article L165-1 ne peuvent être remboursés par l’assurance maladie, sur prescription médicale ou sur prescription d’un auxiliaire médical dans les conditions prévues aux articles L4311-1 et L4321-1 et au 6° de l’article R4322-1 du code de la santé publique , que s’ils figurent sur une liste établie par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale et du ministre chargé de la santé après avis de la commission spécialisée de la Haute Autorité de santé (') dénommée « Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé ». (…) »

Selon l’article R165-23 du code de la sécurité sociale, l’arrêté d’inscription peut subordonner la prise en charge de certains produits ou prestations mentionnés à l’article L165-1 à une entente préalable de l’organisme de prise en charge, donnée après avis du médecin-conseil ; l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable.

La liste des produits et prestations remboursables (LPPR) prévoit, au titre 1 sous-section 2 paragraphe 1 oxygénothérapie, que cette assistance respiratoire est soumise à entente préalable : « la prise en charge est assurée après accord préalable demandé et renseigné par le médecin prescripteur lors de la première prescription, trois mois plus tard dans le cadre du premier renouvellement et une fois par an lors des renouvellements suivants; la réponse de l’organisme de sécurité sociale doit être adressée dans les délais prévus à l’article R165-23 du code de la sécurité sociale »

La liste qui concerne le présent litige est celle qui énumère les conditions générales et particulières ouvrant droit à la prise en charge et au remboursement du Forfait 9.4 PPC apnée du sommeil, patient non téléobservé Forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 :

I. Indications de prise en charge : Patients présentant une somnolence diurne et au moins trois des symptômes suivants : ronflements, céphalées matinales, vigilance réduite, troubles de la libido, HTA, nycturie, associés :

- soit à un indice d’apnées (A) plus hypopnées (H) par heure de sommeil (A + H)/h supérieur ou égal à 30 à l’analyse polygraphique ;

- soit, si cet indice est inférieur à 30, à au moins 10 micro-éveils par heure de sommeil e n r a p p o r t a v e c u n e a u g m e n t a t i o n d e l ' e f f o r t r e s p i r a t o i r e d o c u m e n t é p a r l ' a n a l y s e polysomnographique. L’efficacité clinique du traitement est contrôlée avant tout renouvellement du traitement. La prescription initiale d’un traitement par un appareil à PPC a une durée maximale de 21semaines.

II. Description des forfaits (…)

III. Patient ne bénéficiant pas d’un dispositif de transmission automatique de l’observance : Pour l’initiation du traitement, la prise en charge par l’assurance maladie obligatoire est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription, conformément à l’article R. 165-23 du code de la Sécurité Sociale, au titre du forfait 9.4 (1188684) pour une période probatoire de 21 semaines puis une fois par an lors des renouvellements.

Il résulte de l’ensemble de ses dispositions que la prise en charge par l’assurance maladie du forfait Forfait 9.4 PPC apnée du sommeil, patient non téléobservé Forfait hebdo 9.4 code LPP 1188684 est assurée après accord préalable du médecin-conseil lors de la première prescription pour une période probatoire de 21 semaines et à chaque renouvellement annuel, conformément à l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale.

La demande d’entente préalable délivrée le 2 avril 2016, par le docteur X pour un renouvellement de prise en charge d’une année à compter du 7 avril 2016, ne porte pas de mention d’urgence.

Il résulte des pièces produites que la prestation d’oxygénothérapie a été délivrée à M. Y Z à compter du 7 avril 2016 et que la demande d’entente préalable a été adressée à l’organisme social le 5 octobre 2016, sans qu’il soit justifié d’un motif légitime qui expliquerait ce décalage; étant observé que s’agissant d’une prescription de renouvellement, la Sarl SOS Oxygène Sud aurait pu utilement accompagner son patient pour que les démarches aux fins de prolongation de la prise en charge se fassent dans les délais réglementaires impartis.

Il se déduit de ces constatations que la Sarl SOS Oxygène Sud a délivré la prestation d’oxygénothérapie ainsi prescrite avant toute démarche d’entente préalable.

Par ailleurs, la Sarl SOS Oxygène Sud ne verse aux débats aucun élément d’ordre médical qui aurait permis à la Caisse de considérer la demande litigieuse comme une demande faite au titre d’un « cas particulier ».

L’argument tiré de l’intérêt du patient ou de la nécessité médicale n’autorise pas la prise en charge par l’organisme social en dehors des conditions prévues. Lorsque les formalités de l’entente préalable ne sont pas respectées par l’assuré, aucune prise en charge ne peut être imposée à la caisse pour la durée de la prescription concernée, soit une année en l’espèce.

C’est donc par une exacte appréciation des dispositions rappelées ci-dessus que le le tribunal de grande instance de Nîmes – Contentieux de la Protection sociale a débouté la Sarl SOS Oxygène Sud de sa demande de prise en charge du traitement de M. Y Z .

Le jugement déféré sera en conséquence confirmé en toutes ses dispositions.

PAR CES MOTIFS

La Cour, statuant publiquement, en matière de sécurité sociale, par arrêt contradictoire et en dernier ressort ;

Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal de grande instance de Nîmes -
Contentieux de la Protection sociale – le 17 juillet 2019,

Rejette les demandes plus amples ou contraires,

Condamne la Sarl SOS Oxygène Sud aux dépens d’appel.

Arrêt signé par Monsieur ROUQUETTE-DUGARET, Président et par Madame DELOR, Greffière.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT