N° 234

GR

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Copie exécutoire

délivrée à :

— M^e Dubois,

le 28.07.2015.

Copie authentique

délivrée à :

— Cps,

le 28.07.2015.

REPUBLIQUE FRANCAISE

COUR D’APPEL DE PAPEETE

Chambre Civile

Audience du 23 avril 2015

RG 12/00309 ;

Décision déférée à la Cour : jugement n°233, rg 10/00160 du Tribunal civil de première instance de Papeete en date du 7 mars 2012 ;

Sur appel formé par requête déposée et enregistrée au greffe de la Cour d’appel le 29 mai 2012 ;

Appelant :

Monsieur D-E (dit Robby) L, né le XXX à XXX à XXX

Représenté par M^e Vincent DUBOIS, avocat au barreau de Papeete ;

Intimée :

La Caisse de Prévoyance Sociale, organisme gérant un régime de protection sociale à adhésion obligatoire, inscrite sous le n°Tahitisi 183707, représentée par son directeur en exercice, ayant son siège XXX

concluante en personne ;

Ordonnance de clôture du 14 novembre 2014 ;

Composition de la Cour :

La cause a été débattue et plaidée en audience publique du 22 janvier 2015, devant M. BLASER, président de chambre, M^me F-G et M. Y, conseillers, qui ont délibéré conformément à la loi ;

Greffier lors des débats : M^me H-I ;

Arrêt contradictoire ;

Prononcé publiquement ce jour par M. BLASER, président, en présence de M^me H-I, greffier, lesquels ont signé la minute.

A R R E T,

FAITS, PROCÉDURE ET DEMANDES DES PARTIES

D-E L a demandé le 29 février 2009 la condamnation de la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE à rétablir le règlement de ses indemnités journalières à compter du 10 août 2009, et à lui payer la somme de 5 000 000 F CFP à titre de dommages et intérêts en réparation du préjudice que lui a causé l’interruption de ce versement, ainsi qu’une précédente suspension de février à juin 2008. Il a exposé qu’il avait été atteint d’une pathologie lourde nécessitant des interventions chirurgicales importantes, mais qu’alors qu’il était assuré social depuis 1999 comme travailleur indépendant, la CPS avait suspendu en février 2008 le versement de ses indemnités journalières, au motif que celles-ci devaient être prises en charge par son employeur, avant de les rétablir en juin ; qu’il avait été contraint de réaliser une partie de son patrimoine et d’emprunter pour subvenir entre-temps à ses besoins ; et que ses droits avaient à nouveau été suspendus en août 2009 au motif d’une absence à son domicile lors d’un contrôle médical, alors qu’il n’en était rien.

Par jugement du 7 mars 2012, le tribunal civil de première instance de Papeete a :

Constaté l’absence de faute commise par la CPS dans le service des droits à indemnités journalières de D-E L ;

Débouté D-E L de l’ensemble de ses demandes ;

Condamné D-E L aux dépens.

D-E L en a relevé appel par requête enregistrée au greffe le 29 mai 2012 et par exploit portant signification de celle-ci délivré le 7 juin 2012 à la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE.

Il est demandé à la cour :

1° par D-E L, appelant, dans sa requête et dans ses conclusions visées le 3 mai 2013, le 21 mars 2014 et le 22 septembre 2014, de :

infirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

constater l’existence de fautes commises par la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE dans le versement de ses droits à indemnités journalières, notamment à la suite de suspensions injustifiées du versement desdites indemnités entre février et juin 2008, puis en août 2009 ;

enjoindre à la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE de produire ses relevés téléphoniques concernant les appels émis par ses agents le 13 août 2009 vers son numéro ;

lui enjoindre de justifier de la réalisation de son contrôle médical tel que prévu à l’article 36 bis de la délibération n° 74-22 du 14 février 1974, et ce suite à son arrêt maladie délivré par le D^r C le 18 juillet 2009 ;

condamner la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE à lui verser la somme de 5 000 000 F CFP à titre de dommages et intérêts pour le préjudice subi à la suite des fautes commises par cette dernière dans le service de ses droits à indemnités journalières, droits irrégulièrement suspendus à deux reprises entre février et juin 2008, puis de nouveau en août 2009 ;

la condamner aux dépens de première instance et d’appel avec distraction et à lui verser la somme de 220 000 F CFP en remboursement de ses débours non compris dans les dépens de première instance et la somme de 380 000 F CFP en remboursement de ses débours non compris dans les dépens d’appel ;

2° par la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE, intimée, dans ses conclusions visées le 5 octobre 2012, le 11 septembre 2013 et le 2 mai 2014, de :

confirmer en toutes ses dispositions le jugement entrepris ;

débouter M. D-E L de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

le condamner aux dépens et à lui payer la somme de 100 000 F CFP en remboursement de ses débours non compris dans les dépens.

L’ordonnance de clôture a été rendue le 14 novembre 2014 après jonction de l’incident au fond.

Les moyens et arguments des parties, aux écritures desquelles il est renvoyé pour un plus ample exposé, sont résumés dans les motifs qui suivent.

MOTIFS DE LA DÉCISION

L’appel a été interjeté dans les formes et délais légaux. Sa recevabilité n’est pas discutée.

L’historique de la maladie de D-E L a été fait en 2009 à l’occasion des traitements qu’il a suivis en métropole (D^rs SARFATI, Z, A et X). En résumé : il a présenté un carcino sarcome de la parotide pour lequel il a subi en 2008 une parotidectomie superficielle suivie d’une radiothérapie ; un scanner a révélé une récidive ; une nouvelle parotidectomie et une greffe nerveuse ont été réalisées le 9 juillet 2009 ; il a été ré hospitalisé le 15 juillet 2009 en raison d’une infection du site opératoire (inflammation cervicale au niveau de la cicatrice) ; après drainage, il a été placé sous antibiothérapie avec retour à son domicile à compter du 18 juillet 2009 ; il a suivi une radiothérapie du 17 septembre au 29 octobre 2009.

Il résulte d’un rapport d’expertise médical établi le 4 avril 2012 par le D^r B pour l’assureur GAN, que P-Y. L a produit, qu’un contentieux devant la juridiction administrative oppose ce dernier au Centre hospitalier de la Polynésie française et à des médecins en raison d’erreurs médicales alléguées.

1- Les 22 janvier puis 7 mars 2008 (date de réception à la CPS), P-Y L a établi une déclaration de perte de revenus au titre du régime des travailleurs non-salariés. Il y a exposé que, suite à son opération, il ne pouvait plus exercer son activité de directeur commercial de l’agence immobilière JCM CONSEIL à Papeete et qu’il devait être réopéré en mars. Dans un courrier du 4 juin 2008, P-Y. L a précisé qu’il avait démissionné.

Le 12 mars 2008, la CPS a demandé à P-Y L de compléter son dossier en fournissant la description détaillée et les preuves de la perte de revenus. P-Y. L a ré adressé sa déclaration du 22 janvier 2008.

Par courriers électroniques des 23 avril, 13 mai et 28 mai 2008, P-Y. L a interrogé la CPS sur la situation de sa demande.

Par courrier du 29 avril 2008, la CPS a demandé à P-Y. L de justifier des motifs d’une baisse significative de ses revenus nets non salariaux déclarés par rapport à l’année précédente.

La CPS a procédé le 14 mai 2008 à un contrôle de la détermination du régime d’affiliation de P-Y. L. Après avoir rencontré l’intéressé, il a été conclu que celui-ci était assimilé à un travailleur indépendant et bénéficiait par conséquent du régime des non-salariés. Son contrat de directeur commercial de l’EURL JCM CONSEIL INVESTISSEMENTS du 1^er décembre 2000 a été versé.

Le 16 juin 2008, le médecin-conseil de la CPS a émis un avis favorable à une demande de longue maladie à l’égard de P-Y L.

Ayant constaté que la CPS avait procédé au paiement des indemnités journalières à hauteur de 1 433 126 F CFP le 6 juin 2006, le jugement dont appel a retenu que ce règlement près de trois mois après la déclaration de perte de revenus, au terme notamment d’investigations relatives à son statut professionnel et ses revenus, ne saurait s’analyser en une suspension irrégulière de ses droits, et qu’il n’était pas constitutif d’une faute engageant la responsabilité de la CPS.

L’appelant fait valoir que la vérification à laquelle a procédé la CPS n’autorisait pas celle-ci à suspendre a priori le versement de ses indemnités journalières, alors qu’il était immatriculé depuis 1999 au régime des non-salariés et qu’il acquittait régulièrement ses cotisations par prélèvements automatiques mensuels.

La CPS soutient qu’aux termes de l’article 6-1 de la délibération n° 94-170 AT du 29 décembre 1994 modifiée, l’attribution des indemnités journalières du régime des non-salariés est subordonnée à l’obligation pour l’assuré d’apporter la preuve de la perte de revenus professionnels ; qu’elle n’a reçu la déclaration de P-Y. L que le 7 mars 2008 ; qu’elle lui a demandé des justificatifs en raison du caractère laconique et isolé de celle-ci, mais qu’il n’en a fourni aucun ; qu’un contrôle de sa situation a donc été effectué auprès de l’agence JCM, notamment sur le lien contractuel et sur le mode de rémunération ; et que les indemnités journalières ont été versées après que les résultats de cette vérification aient été connus.

P-Y. L conteste cette argumentation, en faisant valoir qu’il était à jour de ses cotisations, que la CPS connaissait sa situation, et que les indemnités ont été versées dès qu’il a remis une lettre manuscrite qui ne faisait que réitérer les termes de sa déclaration.

Cela étant exposé :

Le droit aux prestations servies en application du régime d’assurance maladie des personnes non salariées est ouvert à la date d’effet de l’affiliation. Les conditions d’ouverture du droit aux prestations en espèces sont appréciées à la date de l’arrêt de travail (Dél. n° 94-170 AT du 29 décembre 1994 mod., art. 4). L’attribution des prestations est subordonnée à des obligations qui sont à la charge de l’assuré, dont celle d’apporter la preuve de la perte de revenus professionnels (art. 6-1). Ces obligations peuvent faire l’objet de vérifications par les agents de contrôle de l’organisme de gestion (art. 6-2). Les indemnités journalières sont versées à partir du quinzième jour d’arrêt de travail (art. 21-2). Leur montant est calculé sur la base du revenu professionnel soumis à cotisation (art. 21-3).

Au moment où il a fait sa déclaration de perte de revenus professionnels, D-E L était à jour de ses cotisations qu’il acquittait depuis 1999. Il a indiqué qu’il n’avait plus d’activité depuis le 22 janvier 2008 et que sa perte avait été totale, en faisant état de ses charges (emprunts et pension alimentaire). La situation de l’assuré était donc suffisamment connue et stable pour qu’il ne soit pas indispensable de subordonner le service des indemnités journalières à un contrôle préalable de sa situation. En effet, le caractère alimentaire de ce revenu de remplacement, qui est assis sur des cotisations de l’assuré, implique qu’il soit versé dès que possible, et ce d’autant plus que son fait générateur est la maladie. Mais d’autre part, D-E L n’avait fourni aucun justificatif à l’appui de sa demande, et le contrôle décidé par la CPS était ainsi motivé.

Dans ces conditions, le non-versement ab initio des indemnités journalières revêt le caractère d’une mesure conservatoire excessive équivalente à une sanction, dont les juridictions doivent apprécier l’adéquation à la gravité de l’infraction commise par l’assuré (v.-p. ex. Civ. 2^e 12 mai 2011 JurisData 2011-008385). Il doit ainsi à la fois être tenu compte du retard de P-Y. L à justifier plus précisément de sa perte de revenus, et de la position exagérée et fautive de la CPS, qui a méconnu le caractère d’assurance sociale de son institution en faisant supporter à son assuré les délais de la vérification de sa situation, alors que la bonne foi se présume. La cour retient un partage de responsabilités dans le préjudice qui en est résulté pour l’assuré, du fait de sa perte de ressources, dans la proportion des trois quarts pour ce dernier, et d’un quart pour l’organisme social.

Les indemnités journalières ont en définitive été payées à P-Y L le 6 juin 2008. Il établit comme suit son préjudice pour la période de mars à mai 2008 :

— obligation de rachat total d’une assurance-vie le 9 avril 2008

(1 267 323 F CFP) ;

— prêt de 12 052 506 F CFP par une assurance privée à compter du 21 avril 2008.

D’autre part, P-Y. L a déclaré avoir vendu un appartement en juillet 2008, avoir clôturé un plan d’épargne-logement (596 658 F CFP), et avoir bénéficié de divers prêts d’août 2008 à décembre 2010 à hauteur de 1 300 000 F CFP. Il produit un avis d’imposition (au nom de la SCI JELLYBA) à l’impôt sur les transactions qui fait mention d’un chiffre d’affaires d’un montant de 6 929 190 F CFP en 2007.

Compte tenu du partage de responsabilités, la cour dispose d’éléments qui permettent de fixer à 60 000 F CFP le montant du préjudice de P-Y. L du chef du non-versement par la CPS à leur date de ses indemnités journalières de mars à juin 2008.

2- P-Y. L est devenu à compter du 10 novembre 2008 gérant salarié de la S.A.R.L. ATIKE IMMOBILIER.

Il a été placé en arrêt de travail du 2 au 7 juillet 2009, puis du 18 juillet 2009 jusqu’au 1^er novembre 2009. L’avis établi par le D^r C indiquait des horaires libres de sorties autorisées.

Le 31 août 2009, la CPS a notifié à P-Y L la suspension conservatoire de ses droits aux indemnités journalières à compter du 13 août 2009 et jusqu’au 22 août 2009, au motif de l’absence de son domicile à un contrôle administratif de son arrêt de travail. P-Y L a contesté celle-ci. Dans un courrier du 22 octobre 2009, la CPS lui a indiqué que ses agents s’étaient présentés le 13 août 2009 à 9 h 50 à l’adresse indiquée sur son arrêt de travail et hors heures de sorties autorisées, et qu’ils avaient sonné à trois reprises à sa porte sans obtenir de réponse. À la demande de P-Y. L, le syndic de l’immeuble dans lequel résidait celui-ci a interrogé la CPS sur les circonstances de ce contrôle, dans la mesure où l’accès aux étages ne pouvait se faire que par un système de téléphonie. La CPS a répondu le 5 août 2010 que « le jour du contrôle, le portillon ainsi que l’entrée principale du bâtiment étaient ouverts ». Le rapport établi par l’agent chargé du contrôle relate que : « Arrivé à l’immeuble Le Régent, nous nous dirigeons vers les appartements, par chance la porte d’entrée de l’immeuble était ouverte. Au 5^e étage où se trouvaient les appartements n° 403, 404 et 405, l’appartement n° 405 était situé à gauche en sortant de l’ascenseur. Nous avons sonné 3 fois à la porte de l’appartement 405 mais personne ne répondait. En complément d’information, nous avons aussi frappé à plusieurs reprises à la porte de l’appartement mais personne n’est sorti. Pour marquer notre présence dans les locaux de la résidence, nous l’avons même appelé au n° indiqué dans son dossier (échec) ».

La CPS a procédé en novembre 2009 à un contrôle de la S.A.R.L. ATIKE IMMOBILIER. Elle lui a notifié un redressement sur cotisations sociales d’un montant de 273 044 F CFP, notamment pour défaut de déclaration de commissions versées à P-Y. L, gérant associé salarié.

Le jugement dont appel a retenu que, l’absence de l’assuré ayant été constatée en-dehors des heures de sortie autorisées à l’occasion d’un contrôle dont la preuve irréfragable de l’ineffectivité n’avait pas été rapportée, la CPS avait légitimement suspendu les droits à indemnités journalières de P-Y. L, au visa de l’article 33 de la délibération n° 74-22 du 14 février 1974, qu’elle n’avait commis aucune faute, et qu’elle n’avait pas engagé sa responsabilité.

D-E L soutient que ce contrôle n’a jamais eu lieu, en faisant valoir que les agents de la CPS n’ont pu entrer dans la résidence, car le journal de la demande d’accès de l’extérieur en appelant son appartement (système Telpass) ne mentionne pas de communication pour le jour de cette visite. Il conteste également la sanction qui lui a été appliquée, car son arrêt de travail prescrivait des horaires libres de sorties. Il fait valoir que son état de santé lui interdisait au demeurant toute sortie, et demande que la CPS justifie de la réalité de son contrôle en produisant ses relevés d’appels à son domicile.

La CPS conclut que les droits à indemnités journalières de P-Y. L ont été suspendus uniquement du 13 août 2009 au 22 août 2009 ; que les relevés de communication produits par l’appelant ne concernent que son poste fixe ; que ses agents ont accédé à la résidence sans avoir besoin d’appeler car l’entrée principale était alors ouverte ; et que, même dans le cas d’un régime de sorties libres, il appartient à l’organisme social de procéder à un contrôle médical et de procéder à toutes vérifications ou enquêtes administratives concernant l’attribution des prestations et l’observation des traitements prescrits.

D-E L réplique qu’aucun appel sur son téléphone portable ne figure sur le relevé ; que la CPS n’a pas ordonné de contrôle médical ; et qu’il résulte d’une jurisprudence de la Cour de cassation (Civ. 2^e 9 mars 2006 n° 04-30460) qu’un assuré n’a commis aucune faute susceptible de sanction lorsqu’il s’est conformé à l’avis d’arrêt de travail mentionnant des sorties libres.

La CPS invoque les dispositions de l’article 33-3° de la délibération n° 74-22 du 14 février 1974 pour soutenir que, même en cas de sorties libres, l’assuré n’a pas droit à des sorties pour convenance personnelle, et que celles-ci doivent avoir un but thérapeutique ou de nécessité, interprétation que conteste P-Y. L.

Cela étant exposé :

Dans son courrier du 31 août 2009, la CPS a motivé la suspension conservatoire du versement des indemnités journalières à D-E L pour la période du 13 au 22 août 2009 par l’absence de celui-ci de son domicile au moment du contrôle effectué par ses agents en dehors des heures de sorties indiquées sur son arrêt de travail.

La CPS a motivé sa décision par les dispositions de l’article 33 de la délibération n° 74-22 du 14 février 1974 modifiée. Aux termes de celles-ci :

L’attribution des diverses prestations est subordonnée à l’obligation pour l’assuré ou le bénéficiaire du régime :

1°) – de se conformer aux traitements, ordonnances et mesures de toute nature prescrits par le médecin traitant ;

2°) – de se soumettre aux visites médicales et contrôles administratifs effectués par l’organisme de gestion ;

3°) – de s’abstenir de toute activité ou de toute sortie non autorisée par le médecin traitant. Les malades ne peuvent quitter leur domicile que si le médecin le prescrit dans un but thérapeutique ou en cas de nécessité.

En cas d’inobservation de ces obligations, le directeur de l’organisme de gestion peut suspendre, réduire ou supprimer le service des prestations.

Or, l’avis de travail établi le 18 juillet 2009 par le D^r C mentionnait des horaires libres.

Quoi qu’il en soit de l’étendue des pouvoirs de contrôle administratif de la CPS en pareil cas, il est constant que la mise en 'uvre du contrôle du 13 août 2009 et la mesure conservatoire de suspension qui s’en est ensuivie ont reposé sur une erreur de fait commise par la CPS quant aux horaires de sortie autorisés de P-Y. L. En effet, la réquisition de contrôle administratif établie le 11 août 2009 par le service des relations conventionnelles de Santé mentionne à tort des sorties autorisées de 6 h à 9 h et de 15 h à 17 h. Cette erreur est reproduite dans la motivation de la décision de suspension, qui fait état d’un contrôle effectué « hors heures de sorties autorisées ».

L’erreur ainsi commise sur le contenu de la prescription du médecin qui a établi l’avis d’arrêt de travail en ce qui concerne le régime des sorties engage la responsabilité de la CPS à l’égard de l’assuré du fait du mauvais fonctionnement de ses services, et ce d’autant plus que l’organisme social n’avait pas mis en 'uvre de contrôle médical. Les contestations quant à la réalité de la visite du 13 août 2009 sont à cet égard sans emport.

P-Y. L a conclu que la CPS n’a régularisé la situation qu’en septembre 2011 par un virement de 360 851 F CFP. La cour dispose d’éléments d’appréciation qui permettent de fixer à 40 000 F CFP le montant de la réparation du préjudice subi par P-Y. L du fait de ce retard à régulariser une suspension irrégulièrement prononcée.

Il sera fait application des dispositions de l’article 407 du Code de procédure civile de la Polynésie française au bénéfice de l’appelant.

PAR CES MOTIFS,

La Cour, statuant publiquement, par arrêt contradictoire ;

Vu les articles 1382 et 1383 du Code civil,

Infirme le jugement rendu le 7 mars 2012 par le tribunal civil de première instance de Papeete ;

Statuant à nouveau,

Déclare la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE responsable pour un quart du préjudice causé à D-E L du fait du non-versement à leur échéance d’indemnités journalières de mars à juin 2008 ;

Déclare la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE responsable du préjudice causé à D-E L du fait du non-versement à leur échéance d’indemnités journalières en août 2009 ;

Condamne la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE à payer à D-E L la somme de 100 000 F CFP à titre de dommages et intérêts et la somme de 200 000 F CFP en application des dispositions de l’article 407 du Code de procédure civile de la Polynésie française ;

Déboute D-E L de ses demandes sur incident et de ses demandes plus amples ou contraires ;

Met à la charge de la CAISSE DE PRÉVOYANCE SOCIALE DE LA POLYNÉSIE FRANÇAISE les dépens de première instance et d’appel.

Prononcé à Papeete, le 23 avril 2015.

Le Greffier, Le Président,

signé : M. H-I signé : R. BLASER