Grosses délivrées RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

aux parties le : AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE PARIS

Pôle 2 – Chambre 2

ARRÊT DU 30 MAI 2014

(n° 2014- , 6 pages)

Numéro d’inscription au répertoire général : 13/04851

Décision déférée à la Cour : Jugement du 11 Février 2013 -Tribunal de Grande Instance de PARIS – RG n° 11/17627

APPELANT

Monsieur H X

XXX

XXX

Représenté par M^e Nathalie LESENECHAL, avocat au barreau de PARIS, toque : D2090

Assisté de M^e WENGER Angélique, de la Société AARPI BURGOT – CHAUVET et ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : R 1230

INTIMÉES

Madame J K L M épouse Z

XXX

XXX

Représentée et assistée par M^e David MINSON de la SELURL CABINET MINSON, avocat au barreau de PARIS, toque : D1763

CPAM DE SEINE SAINT DENIS prise en la personne de son représentant légal domicilié en cette qualité audit siège

XXX

XXX

Représentée par M^e Maher NEMER de la SELARL BOSSU & ASSOCIES, avocat au barreau de PARIS, toque : R295

COMPOSITION DE LA COUR :

L’affaire a été débattue le 03 Avril 2014, en audience publique, devant la Cour composée de :

Madame Anne VIDAL, présidente de chambre

Madame B C, conseillère

Madame K-Sophie RICHARD, conseillère

qui en ont délibéré.

Greffier, lors des débats : Madame Malika ARBOUCHE

ARRÊT :

— contradictoire

— par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

— signé par Madame Anne VIDAL, président et par Monsieur Xavier FLANDIN-BLETY, greffier.

Mme Z, née le XXX, exerçant la profession d’adjoint technique de l’Education nationale, souffrait d’une lombo-sciatalgie bilatérale résistant aux traitements habituels lorsqu’elle a consulté le docteur X, radiologue, qui a pratiqué le 21 juin 2006 une infiltration péridurale. Dans les suites de l’intervention, M^me Z s’est plainte de céphalées. Le 1^er juillet 2006, elle a présenté une paresthésie du bras droit et des hypoesthésies. Un scanner cérébral a mis en évidence un hématome pariétal gauche. Le diagnostic d’accident vasculaire cérébral par thrombose veineuse corticale gauche a été posé. M^me Z est restée hospitalisée jusqu’au 26 juillet 2006, puis a connu une rééducation prolongée, avant de reprendre son travail à mi-temps en mai 2009 puis à plein temps en mai 2010.

Une expertise a été ordonnée en référé le 9 avril 2010, confiée aux docteurs Thibierge, radiologue, et Chedru, neuropsychiatre, qui ont déposé leur rapport le 21 juin 2011. Par jugement du 11 février 2013, le tribunal de grande instance de Paris, après avoir écarté la demande de contre-expertise présentée par le docteur X, a déclaré celui-ci, sur la base de ce rapport, entièrement responsable de l’accident médical subi par M^me Z à la suite de l’infiltration pratiquée le 21 juin 2006, l’a condamné à payer à M^me Z la somme de 81 797,15 euros avec intérêts au taux légal ainsi que celle de 3 930 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile, et à la Cpam de Seine Saint Denis celle de 56 233,68 euros avec intérêts au taux légal à compter du 9 mars 2012 sur 48 916,68 euros et du 20 juillet 2012 sur le surplus ainsi que celle de 1 200 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile, a ordonné l’exécution provisoire pour moitié des sommes allouées, et a rejeté les autres demandes. L’indemnisation allouée s’établit ainsi :

—  56 233,68 au titre des dépenses de santé prises en charge ;

—  450 euros au titre des dépenses de santé restées à charge ;

—  9 147,15 euros de pertes de gains professionnels actuels d’août 2007 au 5 mai 2009 ;

—  25 200 euros au titre des frais de tierce personne du 21 juin 2006 jusqu’à la consolidation fixée au 21 juin 2009 ;

—  18 000 euros au titre des souffrances endurées cotées 4,5 sur 7 ;

—  1 500 euros au titre du préjudice esthétique temporaire coté 1 sur 7 ;

—  24 000 euros au titre du déficit fonctionnel permanent de 15% ;

—  2 500 euros au titre du préjudice d’agrément ;

—  1 000 euros au titre du préjudice esthétique permanent.

Le docteur X a relevé appel de ce jugement et, dans ses dernières conclusions notifiées le 24 février 2013, il demande à titre principal d’ordonner une contre-expertise confiée à un spécialiste en radiologie osté-articulaire interventionnelle et produit au soutien de cette demande une note technique du 23 décembre 2011 du docteur Y, radiologue, ainsi que deux analyses critiques du rapport d’expertise judiciaire, l’une du 7 mars 2012 du professeur Chiras, chef de service de neuroradiologie de l’hôpital de la Pitié Salpétrière, l’autre du 16 avril 2013 du professeur Picard, professeur émérite en neuroradiologie. A titre subsidiaire, il demande de constater qu’il n’a commis aucune faute dans la prise en charge de M^me Z, en conséquence de prononcer sa mise hors de cause et de condamner M^me Z et la Cpam à rembourser les sommes versées en exécution du jugement. A titre infiniment subsidiaire, il demande de ramener à de plus justes proportions les sommes allouées au titre du déficit fonctionnel permanent et de l’aide par une tierce personne, en confirmant le jugement pour les autres postes de préjudices.

Dans ses dernières conclusions notifiées le 17 juillet 2013, M^me Z demande de débouter le docteur X de sa demande de contre-expertise. Formant appel incident sur le montant de l’indemnisation accordée, elle demande d’évaluer le préjudice soumis à recours à la somme de

471 964,37 euros sur laquelle s’imputera la créance de la caisse et de condamner le docteur X à lui verser la différence de 415 730,69 euros ainsi que la somme de 96 970 euros au titre de son préjudice personnel, outre une indemnité de 5 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile. Sa demande d’indemnisation s’établit ainsi :

—  450 euros de frais médicaux restés à charge ;

—  9 147,15 euros de perte de salaire avant la reprise du travail à mi-temps ;

—  8 323,98 euros pour la fatigabilité au travail de mai 2009 à mai 2010 ;

—  454 043,24 euros au titre du déficit fonctionnel permanent ;

—  27 000 euros au titre des souffrances endurées ;

—  15 000 euros au titre du préjudice esthétique temporaire ;

—  3 000 euros au titre du préjudice esthétique définitif ;

—  41 970 euros au titre des frais de tierce personne ;

—  10 000 euros au titre du préjudice d’agrément.

Dans ses dernières conclusions notifiées le 22 juillet 2013, la Caisse primaire d’assurance maladie de Seine Saint Denis (Cpam) demande de débouter le docteur X de son appel, déclare s’en rapporter sur les demandes de M^me Z, de confirmer le jugement quant aux dépenses de santé d’un montant de 56 233,68 euros qu’elle a pris en charge et de condamner le docteur X à lui verser la somme de 3 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Le médecin est tenu en application de l’article L. 1142-1 du code de la santé publique de dispenser au patient des soins attentifs, consciencieux et conformes aux données acquises de la science. Tout manquement à cette obligation, qui n’est que de moyens, n’engage toutefois la responsabilité du praticien que s’il en résulte pour le patient un préjudice en relation de causalité directe et certaine. Le médecin a par ailleurs l’obligation de délivrer à son patient une information claire, loyale et appropriée sur les risques des soins qu’il propose.

En l’espèce, les experts ont émis des «réserves» sur la qualité de l’information délivrée par le chirurgien préalablement aux soins et sur la conformité des soins lors de l’acte lui-même et plus encore à son décours alors que la patiente faisait état de céphalées intenses et inattendues pour une infiltration épidurale dont les risques étaient connus du médecin, en particulier celui de franchissement de la dure-mère. Ils ont plus précisément relevé que l’information quant aux risques spécifiques des gestes d’intervention sur le rachis était incomplète puisque celle délivrée à la patiente concernait les infiltrations articulaires, que le docteur X n’avait pas mis en oeuvre tous les moyens qui lui permettaient de contrôler la progression de l’aiguille et la sécurité du geste puisque le produit de contraste prescrit en ce sens et acheté n’avait pas servi, et que la prise en charge de la patiente signalant des céphalées qui devaient faire évoquer une ponction lombaire avait été tardive. Ils ont considéré que le lien de causalité entre l’infiltration péridurale du 21 juin 2006 et la thrombophlébite cérébrale était direct et certain.

Pour retenir ce lien de causalité, ils ont observé que la thrombose s’inscrivait dans la continuité de l’infiltration avec des céphalées commençant à son décours immédiat et d’intensité suffisante pour être qualifiées de syndrome post ponction lombaire. Ils ont indiqué que parmi les complications des ponctions lombaires, la littérature médicale faisait état de syndrome d’hypotension intracrânienne par fuite de liquide céphalo rachidien et de thrombophlébite cérébrale par continuité des mécanismes lésionnels. Ils ont également relevé que l’absence d’écoulement de liquide céphalo-rachidien au retrait du mandrin notée lors de l’intervention réalisée «en épidural strict» selon le compte-rendu du docteur X, était une condition nécessaire mais insuffisante, le moyen radiologique le plus adapté pour établir si la dure-mère avait été atteinte ou franchie étant l’injection d’une petite quantité de produit de contraste. Ils ont donc considéré comme suffisamment éloquente la séquence «infiltration, céphalées persistantes, infarctus hémorragique cérébral par thrombophlébite cérébrale» pour qu’il n’y ait pas besoin de mettre en cause la maladie drépanocytaire dont la patiente était atteinte.

Mais, les deux analyses critiques du rapport d’expertise judiciaire qui sont produites, l’une du 7 mars 2012 du professeur Chiras, chef de service de neuroradiologie de l’hôpital de la Pitié Salpétrière, l’autre du 16 avril 2013 du professeur Picard, professeur émérite en neuroradiologie, apportent des éléments de discussion très argumentés quant à la responsabilité qui est recherchée. Notamment, le professeur Chiras explique que s’il y a eu ponction lombaire elle était vraisemblablement minime, que l’injection de produit de contraste n’aurait certainement pas apporté de renseignements complémentaires, et que les céphalées sont en relation peu probable avec l’infiltration puisqu’elles sont habituellement retardées en rapport avec la fuite et son importance. Il avance que nulle part dans la littérature on ne retrouve la ponction lombaire comme facteur déclenchant de thrombose veineuse cérébrale. Le professeur Picard explique à son tour que le syndrome post ponction lombaire est directement lié à une soustraction volontaire ou à une fuite importante de liquide céphalo rachidien et que pour qu’une telle fuite se produise il faut un orifice de ponction suffisamment large et un intervalle de temps suffisamment long entre la ponction et le début des symptômes car la symptomatologie ne peut survenir que lorsqu’une importante quantité a fui en dehors du sac dural, et qu’en l’espèce l’hypothèse émise est très peu vraisemblable car l’aiguille utilisée était particulièrement fine, les céphalées ont été quasi immédiates et aucun écoulement de liquide n’a été constaté par le praticien. Il ajoute que la symptomatologie secondaire décrite ne correspond pas au classique syndrome post ponction lombaire dans lequel les céphalées surviennent debout et se calment en position couchée ce qui n’a pas été décrit par la patiente. Il souligne enfin le délai d’une dizaine de jours écoulé avant que la thrombophlébite cérébrale ne survienne, et estime que des facteurs étiologiques favorisant tenant notamment à la maladie hématologique présentée par la patiente expliquent mieux sa survenue.

Ces éléments techniques précis, qui n’ont pas été pris en compte dans l’analyse des experts, et qui sont susceptibles de remettre en question le lien de causalité avec le dommage sans lequel les manquements relevés à l’égard du docteur X ne peuvent engager sa responsabilité, justifient le recours à la nouvelle mesure d’expertise sollicitée.

PAR CES MOTIFS

LA COUR,

Ordonne avant dire droit une nouvelle expertise médicale,

Désigne à cet effet :

— M. D E, expert en radiologie et imagerie médicale, XXX, XXX – téléphone : 01.47.04.84.84 – télécopie : 01.47.04.38.30 – portable : 06.60.45.17.31 – courriel : D.ganem52@gmail.com,

— M. F G, expert en neurologie, XXX, Service neurophysiologie clinique, XXX, XXX – télécopie : 01.45.65.74.20 – portable : 06.62.76.08.99 – courriel : b.G@ch-sainte-anne.fr,

lesquels, après avoir convoqué les parties par lettre recommandée avec accusé de réception et leurs conseils par lettres simples, s’être fait communiquer tous documents utiles, en particulier les dossiers médicaux, y compris détenus par des tiers mais avec l’accord de la patiente, auront mission de :

1° Procéder à l’examen du dossier médical de M^me Z, examiner la patiente, recevoir ses explications et entendre le docteur X,

2° Rechercher toutes informations sur la situation médicale de la patiente, antérieure à l’infiltration péridurale pratiquée le 21 juin 2006,

3° Décrire les troubles dont elle souffrait, les soins qui lui avaient été prodigués et les interventions chirurgicales qu’elle avait déjà pu subir, leur évolution et les traitements appliqués ; de manière générale, déterminer l’état de la patiente avant l’intervention,

4° Décrire les soins prodigués et les conditions de l’intervention du docteur X ; relater les constatations médicales faites après la complication, l’ensemble des interventions et soins diligentés, y compris la rééducation, ainsi que les lésions et séquelles directement imputables aux soins entrepris,

Dire si ces actes et soins ont été attentifs, diligents et conformes aux données acquises de la science et si les lésions et séquelles constatées peuvent être dues à une faute ou à un accident,

Dans la première hypothèse, analyser de façon motivée, la nature des maladresses, erreurs, imprudences, manque de précautions, négligences pré, per ou post-opératoires ou autres défaillances relevées,

Dans la seconde hypothèse, décrire les raisons permettant de conclure à l’existence d’un accident médical non fautif,

Rechercher en particulier les éléments de fait permettant de :

— déterminer les causes de la pathologie survenue le 1^er juillet 2006,

— dire si le praticien a respecté les bonnes pratiques, notamment s’il a mis en oeuvre les moyens permettant d’éviter la survenue d’une complication et pris les mesures adaptées à la prise en charge de la patiente au vu des symptômes présentés au décours de l’intervention,

— en cas de retard de diagnostic, dire si ce retard a entraîné une aggravation de l’état de santé de la patiente et de ses séquelles,

— préciser si la pathologie survenue est en relation directe et certaine avec la faute ou négligence retenue,

— dire si l’information délivrée à la patiente avant le geste médical était complète et adaptée,

— dire si les manquements imputés au docteur X sont constitutifs d’une perte de chance et, dans l’affirmative, donner les éléments médicaux permettant d’apprécier ce taux de perte de chance,

5° Décrire et évaluer médicalement, le préjudice subi en lien de causalité avec la faute éventuellement commise par le docteur X comme suit :

a) – les préjudices subis avant consolidation (date à déterminer)

* Déficit fonctionnel temporaire (total ou partiel). Préciser les périodes d’arrêt de travail en relation avec la complication,

* Douleurs physiques et psychologiques ressenties (selon échelle de 1 à 7),

* Préjudice esthétique (selon échelle de 1 à 7),

* Assistance tierce personne nécessaire (pour quels actes de la vie courante et pendant combien d’heures par 24h),

b) – les préjudice permanents subis après consolidation

* Déficit fonctionnel permanent, incluant la réduction du potentiel physique, psychosensoriel ou intellectuel (en dehors de toute incidence professionnelle), la douleur physique et psychologique permanente qui subsiste ainsi que la perte de la qualité de vie ou les troubles dans les conditions d’existence rencontrées au quotidien;

Si un barème a été utilisé, préciser lequel,

* Incidence professionnelle du déficit fonctionnel permanent (retentissement spécifiques de séquelles constatées sur la vie professionnelle de la patiente,

Préciser s’il existe une pénibilité particulière, une dévalorisation sur le marché du travail et si une reconversions professionnelle a été/est nécessaire,

* Préjudice esthétique permanent (sur une échelle de 1 à 7),

* Préjudice d’agrément permanent : préciser en quoi les activités sportives ou de loisirs

spécifiques que la victime pratiquait avant la complication sont perturbées ou désormais interdite,.

* Préjudice sexuel (atteintes aux organes sexuels primaires ou secondaires résultant du dommage, perte du plaisir lié à l’acte sexuel et impossibilité éventuelle de procréer),

* Assistance tierce personnel nécessaire (pour quels actes de la vie courante et pendant combien d’heures par 24h),

6° Dans l’hypothèse d’un état antérieur pouvant avoir une incidence sur le dommage subi, préciser si cet état :

* était révélé et traité avant les soins critiqués (dans ce cas préciser les périodes, la nature et l’importance des traitements antérieurs et s’ils entraînaient un déficit fonctionnel,

* a été aggravé ou a été révélé ou décompensé par eux,

* si, en l’absence des soins critiqués, il aurait entraîné un déficit fonctionnel, dans l’affirmative, dans quel délai et à concurrence de quel taux,

7° Dire si l’état de M^me Z est susceptible de modification (en aggravation ou en amélioration) et dans l’affirmative fournir toutes précisions utiles sur cette évolution,

8° Fournir de manière générale tous autres renseignements d’ordre médical qui paraîtraient utiles pour la solution du litige,

Dit que les experts désignés pourront en cas de nécessité s’adjoindre le concours de tout spécialiste de leur choix dans un domaine distinct du leur après en avoir avisé les parties et leurs conseils et recueilli leur accord,

Dit que les experts communiqueront aux parties et leurs conseils, par lettre recommandée avec avis de réception, les résultats de leurs recherches,

Dit que dans les six semaines, les parties devront adresser leurs dires aux experts par lettre recommandée avec avis de réception,

Dit qu’à l’issue de ce délai, les experts adresseront leur rapport définitif aux parties et le déposeront en double exemplaire au secrétariat-greffe de la cour avant le 31 janvier 2015,

Dit que les experts accompliront leur mission sous le contrôle du président de la chambre 2 du pôle 2 ou de tout magistrat de la formation conformément aux dispositions des articles 263 et suivants du code de procédure civile,

Dit que M^me Z devra consigner au greffe de la cour la somme de 3 000 euros à valoir sur la rémunération de l’expert avant le 31 juillet 2014, ladite somme devant être versée au régisseur d’avances et de recettes de la cour d’appel de Paris, XXX,

Dit qu’à défaut de consignation à la date ci-dessus, la désignation de l’expert sera caduque,

Sursoit à statuer sur les demandes,

Dit que l’affaire sera appelée à nouveau à l’audience de mise en état du jeudi 11 septembre 2014 à 10h30 pour vérification des diligences, et à celle du jeudi 12 mars 2015 à 10h30 pour conclusions en ouverture de rapport,

Réserve les dépens.

LE GREFFIER LE PRÉSIDENT