PS/SB

Numéro 21/4418

COUR D’APPEL DE PAU

Chambre sociale

ARRÊT DU 02/12/2021

Dossier : N° RG 18/03608 – N° Portalis DBVV-V-B7C-HCSC

Nature affaire :

Contestation d’une décision d’un organisme portant sur l’immatriculation, l’affiliation ou un refus de reconnaissance d’un droit

Affaire :

SA JACQUES COUDERC

C/

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE PAU- PYRENEES

Grosse délivrée le

à :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

A R R Ê T

Prononcé publiquement par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la Cour le 02 Décembre 2021, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de Procédure Civile.

* * * * *

APRES DÉBATS

à l’audience publique tenue le 04 Octobre 2021, devant :

Madame X, magistrat chargé du rapport,

assistée de Madame LAUBIE, greffière.

Madame X, en application de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile et à défaut d’opposition a tenu l’audience pour entendre les plaidoiries et en a rendu compte à la Cour composée de :

Madame NICOLAS, Présidente

Monsieur LAJOURNADE, Conseiller

Madame X, Conseiller

qui en ont délibéré conformément à la loi.

dans l’affaire opposant :

APPELANTE :

SA JACQUES COUDERC

[…]

[…]

Représentée par Maître MASSOU DIT LABAQUERE, avocat au barreau de PAU

INTIMEE :

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE DE PAU- PYRENEES

Service du Contentieux

[…]

[…]

Comparante en la personne de Madame Y, munie d’un pouvoir régulier

sur appel de la décision

en date du 22 OCTOBRE 2018

rendue par le TRIBUNAL DES AFFAIRES DE SECURITE SOCIALE DE PAU

RG numéro : 20160437

FAITS ET PROCÉDURE

La caisse primaire d’assurance maladie Pau-Pyrénées (la CPAM ou la caisse) a été destinataire d’une demande d’entente préalable pour grand appareillage pour M. Z A, né le […], établie le […] par le fournisseur, la société Couderc Jacques SA, accompagnée d’une prescription médicale du 24 avril 2014 indiquant 'renouvellement d’une prothèse pour amputation tiers supérieur de la jambe gauche'.

Le 20 mai 2014, le médecin conseil de la caisse a émis un avis défavorable au motif que le renouvellement anticipé de la prothèse manquait d’éléments médicaux le justifiant. La demande d’entente préalable portant cet avis a été retournée à la société Couderc Jacques par fax du 21 mai 2014.

La caisse a été destinataire d’une seconde demande d’entente préalable de la société Couderc Jacques SA en date du 28 juillet 2014, accompagnée d’un certificat médical du Docteur Sales de Gauzy du 25 juillet 2014.

Le 9 décembre 2014, la caisse a notifié un refus de prise en charge au motif de l’absence de prescription médicale.

La société Couderc Jacques SA a contesté ce refus ainsi qu’il suit :

— le 22 décembre 2014 devant la commission de recours amiable (CRA), laquelle n’a pas répondu,

— le 19 août 2016 devant le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau contre la décision implicite de rejet de la CRA.

Par jugement en date du 22 octobre 2018, le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau a :

— constaté le désistement de la CPAM Pau-Pyrénées du chef de sa demande de forclusion,

— dit la société Jacques Couderc SA recevable en son recours,

— au fond, l’en a déboutée,

— confirmé la décision implicite de rejet de la CRA de la CPAM Pau Pyrénées,

— débouté la société Jacques Couderc SA de sa demande d’article 700 du code de procédure civile,

— débouté la CPAM Pau-Pyrénées de sa demande d’article 700 du code de procédure civile,

— dit n’y avoir lieu à dépens.

Cette décision a été notifiée aux parties par lettre recommandée avec avis de réception, reçue de la société Couderc Jacques SA le 22 novembre 2018.

Le 16 novembre 2018, par déclaration au guichet unique du greffe de la cour, la société Couderc Jacques SA, par son conseil, en a régulièrement interjeté appel.

Selon avis de convocation contenant calendrier de procédure en date du 10 juin 2021, les parties ont été convoquées à l’audience du 4 octobre 2021, à laquelle elles ont comparu.

PRETENTIONS DES PARTIES

Selon ses conclusions reçues au greffe de la cour d’appel de Pau le 26 juillet 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, la société Couderc Jacques SA, appelante, demande à la cour de :

— réformer le jugement dont appel,

— écarter toute forclusion et irrecevabilité, accueillir son recours et le juger recevable et bien fondé,

— annuler les décisions de refus en cause de la CRA,

— juger qu’en application de l’article R. 165-23 du code de la sécurité sociale, le défaut de réponse de l’organisme dans un délai de 15 jours équivaut à un accord,

— juger que l’accord de l’organisme pour la prise en charge était acquis, faire droit à la demande de prise en charge en ce que la demande est parfaitement fondée au fond en tout état de cause,

— annuler toutes décisions de refus sur le fond de la caisse,

— dire et juger que la CPAM PAU sera condamnée à prendre en charge la prothèse dans son intégralité, la condamner à régler en conséquence à lui la somme de 7.568.51 euros avec intérêts de retard au taux légal à compter de la date de la facture du 6 octobre 2014,

— condamner la CPAM à lui verser la somme de 1.800 euros sur l’article 700 du code de procédure civile et la condamner aux entiers dépens.

Selon ses conclusions adressées au greffe de la cour d’appel de Pau le 21 septembre 2021, reprises oralement à l’audience de plaidoirie, et auxquelles il est expressément renvoyé, l’organisme social, la CPAM Pau-Pyrénées, intimée, demande à la cour de :

— confirmer le jugement du tribunal des affaires de sécurité sociale du 22 octobre 2018,

— débouter l’appelante de toutes ses demandes,

— condamner l’appelante à régler la somme de 1.500 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

SUR QUOI LA COUR

Les orthoprothèses font partie des dispositifs médicaux visés à l’article L.165-1 du code de la sécurité sociale, et à ce titre, elles sont remboursables selon les conditions fixées sur la liste des produits et des prestations remboursables. Suivant la rédaction de cette liste applicable au litige, la prise en charge est subordonnée à une entente préalable de la caisse dans les conditions de l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale et à une prescription détaillée établie sur une ordonnance particulière par un médecin spécialiste, cette condition de spécialité ne s’appliquant pas s’agissant des renouvellements. Concernant les enfants, la prise en charge est assurée pour une seule prothèse renouvelée à chaque étape de la croissance.

Suivant l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale, l’entente préalable de l’organisme de prise en charge est donnée après avis du médecin-conseil ; l’accord de l’organisme est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande.

Aux termes de l’article R.165-24 du code de la sécurité sociale, le renouvellement des produits mentionnés à l’article L.165-1 est pris en charge :

— si le produit est hors d’usage, reconnu irréparable ou inadapté à l’état du patient,

— et, pour les produits dont la durée normale d’utilisation est fixée par l’arrêté d’inscription, lorsque cette durée est écoulée ; toutefois, l’organisme peut prendre en charge le renouvellement avant l’expiration de cette durée après avis du médecin-conseil.

Les frais de renouvellement ou de réparation des produits mentionnés à l’article L. 165-1 ne peuvent être pris en charge qu’une fois leur délai de garantie écoulé.

Suivant la liste des produits et des prestations remboursables, le délai de garantie des orthoprothèses est de trois ans.

La société Couderc Jacques SA soutient :

— qu’aucune des deux demandes d’entente préalable n’a donné lieu à une décision dans le délai de 15 jours de sorte que l’accord de la caisse est acquis,

— que le certificat médical du Docteur Sales de Gauzy du 25 juillet 2014 vaut prescription médicale,

— qu’en matière d’appareillage des enfants, aucun délai n’est requis et que le renouvellement doit être effectué lorsque la morphologie ou l’état du moignon l’exigent ;

— qu’elle a bien fourni deux prothèses, l’une en 2014 et l’autre en 2015, et que seule la seconde lui a été payée le 10 mars 2016 ;

La CPAM Pau-Pyérénées fait valoir :

— qu’elle a reçu la première demande d’entente préalable le 12 mai 2014 et y a répondu le 20 mai 2014, dans le délai de 15 jours,

— que concernant la seconde demande, il appartient à l’assuré qui se prévaut de l’écoulement du délai de 15 jours, de justifier de la date de réception de sa demande et qu’à défaut de prescription médicale, celle-ci est inopérante

— qu’en tout état de cause, elle a bien payé à la société Jacques Couderc deux prothèses et que suivant l’enquête qu’elle a diligentée, ce fournisseur n’en a pas délivré d’autre.

La société Couderc Jacques SA demande d’annuler «'les décisions de refus en cause de la CRA'» et «'d’annuler toutes décisions de refus sur le fond de la caisse'», de sorte qu’il est à rappeler d’une part que la CRA n’a été saisie que concernant la seconde demande d’entente préalable en date du 28 juillet 2014, d’autre part que la saisine de la cour ne porte que sur cette seconde demande, objet de l’unique saisine de la CRA le 22 décembre 2014 puis de celle du tribunal des affaires de sécurité sociale.

En application de l’article 1353 du code civil, il appartient à la société Couderc Jacques SA qui se prévaut de l’écoulement du délai de 15 jours édicté par l’article R.165-23 du code de la sécurité sociale d’établir la date de réception de la demande d’entente préalable en date du 28 juillet 2014. Or, elle ne caractérise que la date de son établissement, à savoir le 28 juillet 2014, et ne fournit aucun élément propre à déterminer tant la date à laquelle elle a été expédiée à la caisse que celle de sa réception. Elle ne peut donc arguer d’un accord tacite.

Par ailleurs, comme observé par le premier juge, suivant la liste des produits et des prestations remboursables, le remboursement d’une orthoprothèse est subordonné, pour l’adulte comme pour l’enfant, à une prescription médicale détaillée, et le certificat médical du Docteur Sales de Gauzy du 25 juillet 2014 ne constitue pas ladite prescription, de sorte que la société Jacques Couderc SA n’est pas fondée en sa demande de prise en charge au titre de la demande d’entente préalable en date du 28 juillet 2014 et que le jugement doit être confirmé.

La société Jacques Couderc SA, qui succombe, sera condamnée aux dépens d’appel. L’équité commande de rejeter les demandes d’indemnités présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant, publiquement, par arrêt contradictoire et en dernier ressort,

• Confirme en toutes ses dispositions le jugement rendu par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pau le 22 octobre 2018,

• Y ajoutant,

• Rejette les demandes d’indemnités présentées en application de l’article 700 du code de procédure civile,

• Condamne la société Jacques Couderc SA aux dépens d’appel,

Arrêt signé par Madame NICOLAS, Présidente, et par Madame LAUBIE, greffière, à laquelle la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

LA GREFFIÈRE, LA PRÉSIDENTE,