ARRET N° 39

N° RG 22/00730

N° Portalis DBV5-V-B7G-GP6R

[L]

C/

[8]

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

COUR D’APPEL DE POITIERS

Chambre Sociale

ARRÊT DU 29 JANVIER 2026

Décision déférée à la cour : jugement du 11 février 2022 rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de LA ROCHE-SUR-YON.

APPELANTE :

Madame [S] [L]

[Adresse 1]

[Localité 3]

Représentée par M^e Nicolas CHOLEY de l’AARPI VIDAL AVOCATS, avocat au barreau de PARIS, substitué par M^e Pascale DEBERNARD, avocat au barreau de POITIERS.

INTIMÉE :

[8]

[Adresse 2]

[Localité 4]

Représentée par Mme [I] [O], munie d’un pouvoir.

COMPOSITION DE LA COUR :

En application des dispositions de l’article 945-1 du Code de Procédure Civile, les parties ou leurs conseils ne s’y étant pas opposés, l’affaire a été débattue le 8 avril 2025, en audience publique, devant :

Madame Françoise CARRACHA, présidente qui a présenté son rapport.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour composée de :

Madame Françoise CARRACHA, présidente,

Madame Estelle LAFOND, conseillère,

Monsieur Nicolas DUCHATEL, conseiller.

GREFFIER, lors des débats : Monsieur Lionel DUCASSE et lors de la disposition au greffe : Monsieur Stéphane BASQ.

ARRÊT :

— CONTRADICTOIRE

— Prononcé publiquement par mise à disposition au greffe de la Cour, les parties ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du Code de procédure civile. L’arrêt devait être rendu le 19 juin 2025. La date du prononcé ayant été prorogé à plusieurs reprises, les parties dûment avisées, l’arrêt est finalement rendu le 29 janvier 2026.

— Signé par Madame Françoise CARRACHA, présidente, et par Monsieur Stéphane BASQ, greffier, auquel la minute de la décision a été remise par le magistrat signataire.

EXPOSÉ DU LITIGE :

La [6], (la caisse) a procédé à un contrôle des facturations transmises par Mme [S] [L], infirmière aux [Localité 11], sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mai 2018.

Par courrier du 26 novembre 2018, la caisse a informé l’intéressée des résultats du contrôle administratif ayant mis en évidence des anomalies de facturations pour un montant de 18 996,97 euros et lui a indiqué qu’elle disposait d’un délai de 20 jours pour formuler des observations.

Par l’intermédiaire de son conseil, et par courrier daté du 14 décembre 2018, Mme [L] a sollicité un entretien contradictoire et la communication des diverses pièces du dossier.

Par mail du 17 janvier 2019, la caisse lui a proposé deux dates d’entretien et en lui précisant qu’il s’agissait d’un contrôle administratif et non d’un contrôle médical d’activité au titre de l’article L315-1 du code de la sécurité sociale, de sorte qu’elle ne pouvait lui fournir les pièces demandées.

Considérant qu’il ne pouvait pas faire d’observation en l’absence des éléments sollicités, le conseil de Mme [L] a indiqué ne pas pouvoir honorer les rendez-vous proposés.

Le 18 février 2019, la caisse a notifié à Mme [L] un indu d’un montant de 18 996,97 euros

Mme [L] a contesté cet indu en saisissant le 23 avril 2019 la commission de recours amiable, laquelle n’a pas statué dans le délai de deux mois, de sorte que Mme [L] par lettre recommandée du 2 août 2019 a saisi le pôle social du tribunal judiciaire de la Roche Sur Yon en contestant la décision implicite de rejet de cette commission.

Lors de sa séance du 17 octobre 2019 la commission de recours amiable a confirmé le principe de l’indu tout en ramenant son montant à la somme de 18 464,84 euros.

Le pôle social du tribunal judiciaire de La Roche Sur Yon lequel par jugement du 11 février 2022 a :

débouté Mme [L] de son recours,

condamné Mme [L] à payer à la [8] la somme de 18 464,84 euros outre les intérêts au taux légal à compter du présent jugement,

condamné Mme [L] à payer à la [7] la somme de 2 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile,

condamné Mme [L] aux dépens.

Par lettre recommandée avec accusé de réception, adressée au greffe de la cour le 14 mars 2022, Mme [L] a interjeté appel de cette décision.

L’affaire a été examinée à l’audience de la cour du 8 avril 2025.

Mme [L], par conclusions visées par le greffe, auxquelles elle s’est référés à l’audience, demande à la cour de :

juger que la notification d’indu a été établie au terme d’une procédure irrégulière,

juger qu’elle est insuffisamment motivée,

juger que les paiements objet de la procédure en répétition d’indu sont prescrits,

juger que les griefs ne sont ni établis ni fondés,

juger que la [7] ne rapporte pas la preuve du paiement des sommes dont elle réclame la répétition ;

En conséquence,

infirmer et réformer le jugement déféré,

annuler la procédure de contrôle d’activité,

annuler la notification d’indu du 18 février 2019 par laquelle la [9] lui réclame la répétition de la somme de 18 996,97 euros

rejeter comme étant irrecevable car prescrite la demande reconventionnelle en paiement de la [8],

rejeter l’ensemble des demandes, fins et prétentions de la [8],

condamner la [7] à lui verser la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile et aux entiers dépens.

La [6], par conclusions auxquelles elle s’est référée à l’audience, demande à la cour de :

confirmer le jugement déféré,

débouter Mme [L] de son recours,

condamner Mme [L] au paiement de la somme de 18 464,84 euros,

condamner Mme [L] au paiement de la somme de 4 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la régularité de la procédure de contrôle

Mme [L], au soutien de son appel, sollicite l’annulation de la notification d’indu qui est entachée d’un vice de procédure substantiel en faisant essentiellement valoir que :

la caisse n’a pas respecté la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie et a ainsi violé le principe du contradictoire et les droits de la défense, la dite Charte étant applicable aux contrôles administratifs,

la notification des griefs qui lui a été adressée le 26 novembre 2018 lui laissait un délai de 20 jours pour faire des observations, alors que la Charte prévoit un délai d’un mois,

la caisse a refusé de lui communiquer le dossier en indiquant que les éléments fournis dans la notification des griefs étaient suffisants, de sorte qu’il n’y a pas eu d’entretien conforme aux exigences du principe du contradictoire,

les suites envisagées du contrôle ne lui ont pas été communiquées avant l’engagement de la procédure de répétition de l’indu, au mépris du respect des dispositions de la charte.

La caisse objecte essentiellement que :

il ne s’agit pas d’un contrôle médical mais d’un contrôle administratif effectué en application des dispositions de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, qui n’impose aucune forme particulière de contrôle,

la charte alléguée, assimilée à un code de bonne conduite, n’a aucun caractère normatif,

le contrôle administratif a porté sur la vérification de la conformité des pièces transmises par Mme [L] elle-même, s’agissant des prescriptions et feuilles de soins,

les anomalies relevées lui ont été communiquées sous forme d’un tableau comportant notamment pour chaque indu la mention de l’assuré concerné, la date de l’acte et le grief retenu,

la caisse lui a permis de faire valoir contradictoirement ses observations au cours des entretiens qui lui ont été proposés les 21 et 25 janvier 2019.

Sur ce, la caisse a opéré un contrôle administratif de l’activité de Mme [L] sur des soins remboursés à des assurés au cours de la période du 1er octobre 2015 au 31 mai 2018, en application des dispositions des articles L.133-4 et R.133-9-1 du code de la sécurité sociale.

L’article L.133-4, dans sa version applicable, dispose qu’en cas d’inobservation des règles de tarification, de distribution ou de facturation d’actes, de prestations et de produits ainsi que des frais de transport, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel de santé ou de l’établissement à l’origine du non respect de ces règles et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement.

Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

L’action en recouvrement s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations.

Si le professionnel ou l’établissement n’a ni payé le montant réclamé, ni produit d’observations et sous réserve qu’il n’en conteste pas le caractère indu, l’organisme de prise en charge peut récupérer ce montant par retenue sur les versements de toute nature à venir.

En cas de rejet total ou partiel des observations de l’intéressé, le directeur de l’organisme d’assurance maladie adresse, par lettre recommandée, une mise en demeure à l’intéressé de payer dans le délai d’un mois. La mise en demeure ne peut concerner que des sommes portées sur la notification.

Aux termes de l’article R.133-9-1 du même code, il est prévu que la notification de payer prévue à l’article L.133-4 précité est envoyée par le directeur de l’organisme d’assurance maladie au professionnel, qu’elle précise la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement et mentionne un délai pour s’acquitter des sommes réclamées ainsi que les voies et délais de recours.

En l’espèce, il convient en premier lieu de relever que la charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n°10/2012 du directeur général de la [5] du 10 avril 2012, dont se prévaut l’appelante est dépourvue de toute portée normative, de sorte que le non respect éventuel de cette charte ne saurait avoir pour effet de rendre nul le contrôle, ni de priver d’effet la notification de l’indu (2e Civ., 17 octobre 2024, pourvoi n° 22-17.088).

Par ailleurs, la caisse a transmis un courrier à l’infirmière daté du 26 novembre 2018, lequel a pour objet « résultats d’un contrôle administratif » et indique les anomalies constatées, à savoir 'l’utilisation à tort du code 'exo DIV’ et la facturation d’actes non remboursables'.

Ce courrier, auquel était joint un tableau récapitulatif permettant à l’infirmière de connaître avec précision les actes litigieux, précise également le préjudice financier généré si ces anomalies devaient être confirmées et lui laissait un délai de 20 jours à compter de la réception du courrier pour faire part de ses observations.

Il doit être observé que s’agissant d’un contrôle administratif consistant en une analyse administrative des facturations à l’aide des feuilles de soins et des prescriptions médicales adressées par Mme [L] elle-même à la caisse, c’est vainement que son conseil a sollicité auprès de la caisse l’envoi de pièces afférentes à un contrôle médical d’activité.

En revanche, Mme [L] a été destinataire d’un tableau excel mentionnant l’ensemble des anomalies relevées pour lui permettre de fournir ses observations, ce qu’elle n’a pas souhaité faire malgré les entretiens qui ont été proposés à son conseil les 21 et 25 janvier 2019.

Mme [L] ne peut valablement soutenir ne pas avoir été informée des suites envisagées au contrôle, dès lors que le courrier du 26 novembre 2018 énonce clairement qu’à l’issue de la procédure contradictoire, un indu sera notifié pour les anomalies qui seront confirmées.

Il résulte de ces éléments que le moyen tiré de la violation du principe du contradictoire et des droits de la défense soulevé par l’intéressée n’est pas fondé.

Sur l’irrégularité de la notification de l’indu

Mme [L] soutient en substance que la notification d’indu est entachée d’irrégularités tirées d’une insuffisance de motivation et de son caractère obscur et inintelligible, en ce qu’elle ne comporte pas les considérations de droit et de fait qui en sont le fondement et que sa lecture ne permet pas de connaître la cause et la nature de l’indu, ainsi que la date des versements supposément indus.

La caisse objecte que le tableau d’indu et le courrier de notification d’indu fournis à Mme [L] lui permettaient d’avoir l’ensemble des informations nécessaires.

Sur ce, l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale prévoit que la notification d’indu doit préciser la cause, la nature, le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La notification d’indu datée du 18 février 2019 informe clairement Mme [L] de ce que sur la période du 1er octobre 2015 au 31 mai 2018, il a été relevé plusieurs anomalies. Le tableau récapitulatif joint en annexe indique pour chaque assuré concerné, ses nom et prénom, le numéro du prescripteur et la date de prescription, l’exécution et la date d’exécution, la cotation de l’acte, le montant remboursé, la nature du destinataire de règlement, les numéros de facture et de lot, la cotation qui aurait du être facturée, le préjudice de la caisse et son commentaire.

Au regard de ces informations Mme [L] peut retrouver la date du paiement effectué sur son compte.

Le courrier du 18 février 2019 précise en outre clairement les anomalies constatées, s’agissant d’une facturation à 100% des actes en utilisant le code 'Exo DIV’ alors que le patient ne bénéficiait d’aucune exonération à la date des soins, et de la facturation d’actes non remboursables comme ne figurant pas sur la [10]. Il vise en outre les textes législatifs et réglementaires applicables à l’indu.

Le moyen soutenu par Mme [L] est donc inopérant et la notification de l’indu doit être jugée régulière.

Sur le bien-fondé de l’indu

Sur la prescription

Mme [L] au soutien de son appel fait valoir qu’en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, la notification d’indu du 18 février 2019 a été réceptionnée par ses soins le 25 février 2019, de sorte que la caisse ne peut lui réclamer les sommes prétendument indues qu’elle lui a versées antérieurement au 25 février 2016, le courrier de demande d’observation du 26 novembre 2018 n’étant pas interruptif de prescription.

La caisse répond qu’en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, l’action en recouvrement a été ouverte par la demande d’observations reçue par Mme [L] le 5 décembre 2018 et qu’en conséquence seul l’indu portant sur les actes payés du 1er octobre 2015 au 5 décembre 2015 est prescrit soit un montant de 532,13 euros qui a déjà été soustrait par la Commission de recours amiable dans sa décision du 17 octobre 2019.

Sur ce, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, 'l’action en recouvrement qui se prescrit par trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue, s’ouvre par l’envoi au professionnel ou à l’établissement d’une notification de payer le montant réclamé ou de produire, le cas échéant, leurs observations'.

La lettre du 26 novembre 2018 qui a informé Mme [L] des anomalies relevées lors du contrôle administratif de sa facturation et lui a notifié le montant de l’indu en résultant, a ouvert l’action en recouvrement à compter de sa réception par l’intéressée le 5 décembre 2018.

Il s’ensuit que le tribunal a jugé à bon droit que le redressement pouvait porter sur la période de trois ans allant du 6 décembre 2015 au 5 décembre 2018 et que seul était prescrit l’indu portant sur les actes payés du 1er octobre 2015 au 5 décembre 2015 pour un montant de 532,13 euros, somme déjà retranchée par la Commission de recours amiable qui a ramené le montant de l’indu à 18 464,84 euros, l’action en recouvrement de cette somme n’étant nullement prescrite.

Le moyen tenant à la prescription doit donc être écarté.

Sur la preuve de l’indu et son fondement

Mme [L] fait valoir que la caisse, en application des dispositions de l’article L.1353 du code civil, doit apporter la preuve du caractère indu de chacun des paiements dont elle réclame la répétition, ainsi que de la réalité desdits paiements. Elle soutient en outre que la caisse ne démontre pas les éléments sur lesquels elle prétend fonder sa réclamation en répétition de l’indu.

La caisse objecte que le tableau d’indu comporte toutes les preuves de l’indu par la précision des personnes concernées, la nature des actes dont elle demande le remboursement et la précision de la date de mandatement et qu’il satisfait ainsi aux exigences de l’article R.133-9-1 du code de la sécurité sociale. Elle verse aux débats les prescriptions médicales qui ont justifié la notification de l’indu pour actes mal cotés.

Sur ce, en vertu des dispositions de l’article R.4312-42 du code de la santé publique, l’infirmier applique et respecte la prescription médicale qui sauf urgence est écrite, quantitative et qualitative, datée et signée. Il demande au prescripteur un complément d’information chaque fois qu’il le juge utile, notamment s’il s’estime insuffisamment éclairé. Si l’infirmier a un doute sur la prescription, il la vérifie auprès de son auteur ou en cas d’impossibilité, auprès d’un autre membre de la profession concernée. En cas d’impossibilité de vérification et de risques manifestes et imminents pour la santé du patient, il adopte, en vertu de ses compétences propres, l’attitude qui permet de préserver au mieux la santé du patient, et ne fait prendre à ce dernier aucun risque injustifié.

La nomenclature générale des actes professionnels ([10]) autorise le remboursement des actes effectués par un auxiliaire médical s’il a fait l’objet d’une prescription médicale préalable écrite, qualitative et quantitative. La facturation doit être conforme à la [10].

Par ailleurs, il appartient à l’organisme social qui engage une action en répétition de l’indu fondée, en application de l’article L.133-4 du code de la sécurité sociale, sur la méconnaissance des règles de tarification et de facturation fixées par l’article L.162-1-7 du code de la sécurité sociale, d’établir l’existence du paiement d’une part, son caractère indu d’autre part. Conformément à l’article 1358 du code civil, cette preuve peut être rapportée par tout moyen.

La preuve du caractère indu des paiements litigieux relève de l’appréciation souveraine des juges du fond.

En l’espèce, par la production en annexe de la notification des résultats d’un contrôle administratif du 26 novembre 2018 de tableaux précis et détaillés qui reprennent notamment les noms, prénoms des assurés, les dates des prescriptions, les dates des soins, les actes côtés, le numéro du prescripteur et la date de prescription, l’exécution et la date d’exécution, la cotation de l’acte, le montant remboursé, la nature du destinataire de règlement, les numéros de facture et de lot, la date du mandatement, la cotation qui aurait du être facturée, le préjudice de la caisse et son commentaire, la caisse établit suffisamment le montant de l’indu.

Notamment, le tableau des anomalies (pièce 6) mentionne sur les lignes 1 à 10 que Mme [L] a perçu des remboursements d’un montant de 52,25 euros le 2 janvier 2018 pour des actes réalisés entre le 7 et le 16 décembre 2017 alors qu’ils n’étaient pas remboursables. La case commentaire renseigne que la prescription médicale du 4 septembre 2017 prévoyait la réfection des pansements la pose et dépose de bas de contention et la surveillance du traitement, or aucun pansement n’a été acheté depuis le 31 juillet 2017 et les médicaments délivrés ne correspondaient pas à la facturation d’un AMI 1 dans le cadre de l’article 10 du Titre XVI de la [10].

Par ailleurs le tableau mentionne à plusieurs reprises que Mme [L] a utilisé le code 'exo DIV’ ou 'exo 3" celle-ci correspondant selon les dispositions de l’article L.160-14 du code de la sécurité sociale, à des 'soins particuliers exonérés (traitement de la stérilité, soins aux prématurés, actes exonérants, soins en établissement des nourrissons dans les 30 premiers jours de vie, test de dépistage du virus HIV)', alors qu’il n’y avait aucune exonération en cours à la date des soins.

Il appartient dès lors à Mme [L] d’apporter des éléments sur chaque patient pour contester l’inobservation des règles de facturation et de tarification retenue par l’organisme de prise en charge au terme du contrôle, ce qu’elle ne fait pas.

Il convient enfin de constater que Mme [L] ne démontre pas que la date de mandatement indiquée dans le tableau ne correspond pas à la date de versement de la somme indue, étant rappelé en outre que la caisse est soumise aux règles de la comptabilité publique selon lesquelles un mandat de paiement correspond à l’ordre de payer une dépense.

Il y a lieu par conséquent de valider l’indu et le jugement sera confirmé en ce qu’il a condamné Mme [L] à rembourser à la [6] la somme de 18 464,84 euros au titre de l’indu.

Sur les dépens et les demandes sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile

Mme [L] qui succombe à l’instance, doit être condamnée aux dépens, conformément aux dispositions de l’article 696 du code de procédure civile et condamnée à payer à la [6] une indemnité en application de l’article 700 du code de procédure civile qu’il est équitable de fixer à la somme de 3 000 euros.

Il y a lieu de débouter Mme [L] de la demande qu’elle a formée sur le même fondement.

PAR CES MOTIFS

La cour,

Confirme le jugement rendu le 11 février 2022 par le pôle social du tribunal judiciaire de La Roche Sur Yon en toutes ses dispositions (RG 19/00535).

Y ajoutant,

Condamne Mme [L] aux dépens.

Condamne Mme [L] à payer à la [6] la somme de 3 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile.

La déboute de la demande qu’elle a formée du même chef.

LE GREFFIER, LA PRÉSIDENTE,