Cour d'appel de Versailles, 5e chambre, 27 mai 2021, n° 18/03256

TASS Nanterre 30 mai 2018

CA Versailles
Confirmation 27 mai 2021

CASS
Rejet 16 mai 2024

Arguments

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Rejeté
Refus d'exonération du ticket modérateur
La cour a estimé que Monsieur C B X ne prouve pas la faute de la CPAM et qu'il n'a pas fourni les documents nécessaires pour justifier sa demande d'exonération. De plus, les éléments de preuve fournis ne démontrent pas un préjudice supérieur à l'aide financière déjà reçue.

Résumé par Doctrine IA

Dans l'affaire C B X contre la Caisse Primaire d'Assurance Maladie des Hauts-de-Seine, M. B X a interjeté appel d'un jugement du Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale qui avait rejeté sa demande de dommages-intérêts suite à un refus d'exonération du ticket modérateur. La juridiction de première instance a conclu que M. B X ne prouvait pas la faute de la CPAM dans la gestion de sa demande. La cour d'appel a confirmé cette décision, soulignant que M. B X n'avait pas fourni les éléments nécessaires pour établir un préjudice lié à la décision de la Caisse. En conséquence, la cour a rejeté la demande de dommages-intérêts et a condamné M. B X aux dépens d'appel.

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Sur la décision

Référence :	CA Versailles, 5e ch., 27 mai 2021, n° 18/03256
Juridiction :	Cour d'appel de Versailles
Numéro(s) :	18/03256
Décision précédente :	Tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre, 30 mai 2018, N° 16-01017/N
Dispositif :	Confirme la décision déférée dans toutes ses dispositions, à l'égard de toutes les parties au recours

Sur les parties

Président :	Olivier FOURMY, président
Avocat(s) :	Maureen POCHET
Parties :	Société CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Texte intégral

COUR D’APPEL

VERSAILLES

Code nac : 88F

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 27 MAI 2021

N° RG 18/03256

N° Portalis DBV3-V-B7C-SRNF

AFFAIRE :

C B X

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 30 Mai 2018 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de NANTERRE

N° RG : 16-01017/N

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Maureen POCHET

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

Copies certifiées conformes délivrées à :

C B X

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT SEPT MAI DEUX MILLE VINGT ET UN,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur C B X

[…]

comparant en personne, assisté de M^e Maureen POCHET, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 136

(bénéficie d’une aide juridictionnelle Totale numéro 2018/012059 du 05/11/2018 accordée par le bureau d’aide juridictionnelle de VERSAILLES)

APPELANT

****************

CAISSE PRIMAIRE ASSURANCE MALADIE DES HAUTS DE SEINE

[…]

représentée par M^me Z A (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 30 Mars 2021, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier, lors des débats : M^me Morgane BACHE,

M. C B X a été affilié au régime social des indépendants Ile-de-France Ouest (ci-après, le 'RSI') en qualité de maçon.

M. B X a fait une demande d’exonération du ticket modérateur dans le cadre d’une affection de longue durée pour 'polypathologie invalidante' pour une affection indéterminée.

Par courrier en date du 11 décembre 2015, le RSI Ile de France a notifié un refus d’exonération du ticket modérateur au motif que son médecin traitant n’avait pas répondu au courrier du médecin conseil.

Le médecin conseil du RSI a vérifié si M. B X pouvait bénéficier d’une suppression de la participation de l’assuré en raison d’une affection de longue durée figurant sur la liste des trente affections de longue durée (ci-après, une 'ALD 30') ou d’une affection de longue durée hors liste (ci-après, une 'ALD hors liste').

Par courrier en date du 14 janvier 2016, le RSI Ile-de-France Ouest a notifié à l’assuré un refus d’exonération du ticket modérateur dans la mesure où les conditions réglementaires d’attribution n’étaient pas réunies pour L’ALD 30 et l’ALD hors liste.

Le 4 février 2016, M. X a saisi la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA') qui, dans sa séance du 5 avril 2016, a rejeté sa demande, au motif que les conditions réglementaires d’attribution n’étaient pas remplies pour une ALD 30 et une ALD hors liste, selon courrier notifié en date du 15 avril 2016.

Par recours enregistré en date du 9 mai 2016, M. X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts-de-Seine (ci-après, le 'TASS') afin de contester la décision de la CRA.

Par jugement en date du 12 septembre 2017, le TASS a ordonné une expertise médicale dans les formes prévues à l’article L. 141-1 du code de la sécurité sociale, avec pour mission donnée à l’expert de dire si l’assuré était atteint d’une ou de plusieurs affections de longue durée donnant lieu à exonération du ticket modérateur.

L’expert, le docteur Y, a déposé son rapport le 1^er mars 2018 auprès du secrétariat du tribunal avec l’accord de M. B X.

Par jugement contradictoire en date du 30 mai 2018, le TASS, s’appuyant sur les conclusions de l’expert et retenant que la demande de dommages-intérêts ne pouvait être accueillie dans la mesure où aucune faute ne pouvait être imputée au RSI qui était lié par l’avis de son service médical, a :

— dit que M. B X est atteint au sens de l’article L. 322-3 4° du code de la sécurité sociale de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant et nécessitant la mise en oeuvre de manière prolongée et pour une durée prévisible supérieure à six mois d’un traitement particulier coûteux ;

— dit qu’il doit en conséquence bénéficier de l’exonération du ticket modérateur ;

— débouté M. B X de sa demande de dommages-intérêts ;

— rappelé que la procédure devant ce tribunal est exempte de dépens.

Par déclaration reçue le 17 juillet 2018, M. B X a interjeté appel du jugement en ce qu’il a rejeté sa demande de dommages-intérêts.

Les parties ont été convoquées à l’audience du 24 novembre 2020.

L’affaire a alors été renvoyée à l’audience du 26 janvier 2021, la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine (ci-après, la 'Caisse’ ou 'CPAM'), venant aux droits du RSI en matière d’exonération du ticket modérateur.

L’affaire a enfin été renvoyée à l’audience du 30 mars 2021, date à laquelle l’affaire a été plaidée.

Par conclusions écrites et soutenues à l’audience, M. B X demande à la cour de :

— confirmer le jugement rendu le 30 mai 2018 par le TASS des Hauts-de-Seine en ce qu’il a :

— dit qu’il doit en conséquence bénéficier de l’exonération du ticket modérateur ;

— infirmer le jugement rendu en première instance en ce qu’il a débouté M. B X de sa demande de dommages et intérêts ;

— condamner l’URSSAF au paiement de la somme de 40 000 euros à titre de dommages et intérêts pour préjudice financier, physique et moral subis par M. B X ;

— débouter l’URSSAF de l’ensemble de ses demandes, fins et conclusions ;

— ordonner que les condamnations porteront intérêts au taux légal à compter de la saisine du TASS des Hauts-de-Seine ainsi que la capitalisation des intérêts ;

— condamner l’URSSAF à payer la somme de 1 500 euros sur le fondement de l’article 37 de la loi n°91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

— condamner l’URSSAF aux entiers dépens et notamment aux frais de déplacement engagés par le demandeur.

A l’audience, M. B X demande la condamnation de la CPAM.

Par conclusions écrites et reprises oralement à l’audience, la Caisse renonce à son moyen d’irrecevabilité de l’appel et demande à la cour de :

— confirmer le jugement en ce qu’il a débouté M. B X de sa demande de dommages et intérêts ;

— condamner M. B X aux entiers dépens.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

A titre préliminaire, la cour rappelle que l’appel de M. B X ne porte que sur la demande de dommages-intérêts rejetée par le TASS.

La CPAM n’ayant pas fait appel incident du chef de l’octroi de l’exonération du ticket modérateur, la cour n’a pas à statuer sur ce point ni à confirmer la décision des premiers juges qui est devenue définitive de ce chef.

Sur la demande de dommages et intérêts

M. X expose que par courrier en date du 11 décembre 2015, le RSI a refusé de lui accorder l’exonération du ticket modérateur au motif que son médecin traitant n’aurait pas répondu au courrier du médecin conseil alors qu’il n’a jamais reçu le moindre courrier de la part du médecin conseil du RSI.

Il ajoute qu’il a subi un préjudice en ne pouvant bénéficier de soins, qu’il est handicapé à 80 % selon la MDPH et n’a notamment pas pu s’acheter un fauteuil roulant, il s’est isolé alors qu’il bénéficie de très faibles ressources. A la lecture du certificat médical du 23 juin 2014, il apparaissait clairement que les conditions de l’exonération étaient remplies.

Il précise que déjà, en 2009, le RSI avait refusé de prendre en charge un accident au titre de la législation sur les risques professionnels et il n’avait bénéficié d’aucune indemnité journalière.

En réponse, la Caisse fait valoir que M. X ne démontre aucune faute de la part de la Caisse et que c’est par l’intermédiaire de son médecin que l’assuré a effectué une demande d’ALD pour polypathologie invalidante en raison d’une affection indéterminée. L’assuré peut bénéficier d’une exonération du ticket modérateur lorsqu’il est reconnu atteint d’une des affections comportant un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse inscrite sur une liste de trente ALD. M. B X n’a justifié que d’une seule pathologie et il ne pouvait bénéficier de conditions liées à une polypathologie.

Le médecin conseil a néanmoins cherché à savoir si M. B X pouvait bénéficier de cette exonération au titre d’une ALD hors liste. La pathologie de M. B X est indéterminée, invalidante mais a priori non grave et ne met pas en jeu le pronostic vital. En outre elle ne nécessite pas une prise en charge particulièrement coûteuse (antalgiques et kinésithérapie) selon les certificats médicaux produits.

Enfin, la Caisse a fait jouer la commission d’action sanitaire et sociale qui lui a octroyé une aide d’un montant de 2 508,01 euros. M. B X prétend avoir été privé de l’achat d’un fauteuil et de diverses dépenses pour un montant total de 800 euros qui pouvaient ainsi être payés grâce à cette aide.

Sur ce,

Aux termes de l’article 1240 du code civil,

Tout fait quelconque de l’homme, qui cause à autrui un dommage, oblige celui par la faute duquel il est arrivé à le réparer.

Il appartient donc à M. B X de rapporter la preuve d’une faute de la part de la CPAM qui lui a causé un préjudice.

Néanmoins, M. B X ne justifie pas qu’il a adressé à la CPAM les pièces nécessaires pour établir qu’il remplissait les conditions pour bénéficier d’une exonération du ticket modérateur.

En effet, il a formé une telle demande en 2015 sans produire cette requête pour permettre de connaître le fondement de sa demande.

La décision de refus de la Caisse est fondée sur l’absence de réponse du médecin traitant de M. B X. Ce dernier prétend que son médecin n’a pas eu connaissance de ce courrier mais c’est à lui qu’il appartient de fournir tout renseignement à la Caisse pour que celle-ci puisse prendre une décision. Le refus du 11 décembre 2015 ne constitue pas une faute de la part du RSI.

Il convient de noter que la Caisse a approfondi la demande de M. B X en exonération du ticket modérateur pour savoir s’il pouvait l’obtenir par un autre biais que celui qu’il avait sollicité mais a finalement refusé l’exonération, faute pour M. B X de remplir les conditions nécessaires.

Le TASS n’a fait bénéficier M. B X de cette exonération qu’après organisation d’une

expertise, ce qui induit que M. B X n’avait pas fourni au tribunal toutes les informations nécessaires pour constater qu’il remplissait les conditions pour être exonéré du ticket modérateur.

M. B X invoque le certificat médical du 23 juin 2014 destiné à être joint à une demande auprès de la maison départementale des personnes handicapées (MDPH) mais il ne démontre pas l’avoir porté à la connaissance de la CPAM dans le cadre de sa demande d’exonération du ticket modérateur.

M. B X ne rapporte donc pas la preuve de la faute de la CPAM venant aux droits du RSI dans la gestion de sa demande.

Enfin, la CPAM justifie de la notification le 1^er décembre 2015 de la décision de la commission d’action sanitaire et sociale des actifs du RSI en date du 25 novembre 2015 qui a accordé à M. B X la somme de 2 508,01 euros.

M. B X ne conteste pas ne pas avoir reçu cette somme qui intervient en même temps que le refus d’exonération du ticket modérateur.

Les éléments produits par M. B X sur les dépenses auxquelles il a dû faire face ou qu’il n’a pu entreprendre ne sont pas d’un montant supérieur à l’aide apportée.

M. B X ne calcule pas le montant que la CPAM aurait pu prendre en charge au titre de l’exonération du ticket modérateur.

Il ne rapporte donc pas la preuve d’un préjudice lié à la décision de la Caisse entre la décision de refus de la Caisse du 11 décembre 2015 et l’octroi de cette exonération par jugement du 30 mai 2018.

Sa demande de dommages-intérêts sera en conséquence rejetée et le jugement confirmé en ce qu’il a rejeté la demande de dommages-intérêts de M. B X.

Sur les dépens et les demandes accessoires

M. B X, qui succombe à l’instance, est condamné aux dépens d’appel.

Il sera également débouté de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement rendu le 30 mai 2018 (RG 16-01014/N) par le tribunal des affaires de sécurité sociale des Hauts de Seine en ce qu’il a débouté M. C B X de sa demande de dommages-intérêts ;

Y ajoutant,

Condamne M. C B X aux dépens d’appel ;

Déboute M. C B X de sa demande d’indemnité sur le fondement de l’article 37 de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et par Madame Morgane Baché, Greffier, auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRÉSIDENT,