COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88D

5^e Chambre

ARRET N°

CONTRADICTOIRE

DU 04 FEVRIER 2021

N° RG 19/02387

N° Portalis DBV3-V-B7D-THOA

AFFAIRE :

Y X

C/

CPAM DU VAL D’OISE

Décision déférée à la cour : Jugement rendue le 26 Avril 2019 par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale de PONTOISE

N° RG :

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Djamila RIZKI

CPAM DU VAL D’OISE

Copies certifiées conformes délivrées à :

Y X

CPAM DU VAL D’OISE

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE QUATRE FEVRIER DEUX MILLE VINGT ET UN,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Madame Y X

[…]

[…]

représentée par M^e Djamila RIZKI, avocat au barreau de PARIS, vestiaire : E1080

APPELANTE

****************

CPAM DU VAL D’OISE

[…]

[…]

[…]

représentée par M^me A B (Représentant légal) en vertu d’un pouvoir général

INTIMEE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 14 Décembre 2020, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller chargé d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Monsieur Olivier FOURMY, Président,

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, Conseiller,

Madame Rose-May SPAZZOLA, Conseiller,

Greffier, lors des débats : M^me Morgane BACHE,

Mme Y X a été embauchée par la société Klean &Co gérée par sa soeur.

Le 5 octobre 2017, la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise (ci-après, la 'Caisse’ ou 'CPAM') a notifié à M^me X lui avoir versé indûment des indemnités journalières pour un montant de 42 870,72 euros pour les arrêts de travail au titre du risque maladie du 22 octobre 2014 au 21 avril 2015 et au titre du risque professionnel du 8 juillet 2015 au 4 mai 2016 à temps plein et du 5 mai 2016 au 30 septembre 2016 à mi-temps thérapeutique.

Par courrier en date du 18 décembre 2017, la Caisse a confirmé à M^me X avoir reçu son courrier du 8 décembre 2017 de saisine de la commission de recours amiable (ci-après, la 'CRA') et l’avoir transmis au service unité de coordination de la lutte anti-fraude.

Par lettre recommandée avec avis de réception en date du 15 décembre 2017, la Caisse a notifié à M^me X lui infliger une pénalité financière d’un montant de 10 000 euros.

Par courrier en date du 12 février 2018, M^me X a saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale de Pontoise (ci-après, le 'TASS') afin de contester la pénalité financière prononcée par la Caisse.

Par courrier en date du 25 juillet 2018, la Caisse a notifié à M^me X la décision prise par la CRA en sa séance du 16 juin 2018, confirmant la notification d’indu de la Caisse aux motifs que durant les périodes indemnisées, elle n’avait pas cessé de travailler et était partie à l’étranger sans avoir préalablement sollicité l’accord de la Caisse.

Par courrier en date du 17 août 2018, M^me X a saisi le TASS de Pontoise en contestation de la décision de rejet de la CRA.

Par jugement contradictoire en date du 26 avril 2019 (RG n° 18/03825 et 18/06255), le pôle social du tribunal de grande instance de Pontoise (ci-après, le 'TGI') a :

— ordonné la jonction des affaires n° 18-00141/P et n° 18-00792/P ;

— dit le recours de M^me X recevable mais mal-fondé ;

— constaté que M^me X a exercé une activité rémunérée et s’est rendue en dehors de la circonscription de la Caisse sans autorisation préalable ;

— confirmé, en conséquence, le bien-fondé de la notification de payer du 5 octobre 2017 ainsi que la pénalité financière du 15 décembre 2017, prononcées par la Caisse à l’encontre de M^me X;

— débouté M^me X de l’ensemble de ses demandes ;

— accueilli la demande reconventionnelle de la Caisse ;

— condamné M^me X à rembourser à la Caisse la somme de 42 870,72 euros correspondant à la notification d’indu et à la somme de 10 000 euros au titre de la pénalité financière appliquée ;

— dit que M^me X sera tenue au paiement des éventuels frais de signification de la décision à intervenir ;

— condamné M^me X aux entiers dépens.

Pour l’essentiel, le tribunal a estimé que M^me X avait perçu une rémunération alors qu’elle n’était pas autorisée à exercer une quelconque activité professionnelle pendant ses arrêts de travail et qu’elle s’était déplacée hors du ressort de la Caisse sans son autorisation.

Par déclaration reçue le 28 mai 2019, M^me X a interjeté appel.

Par conclusions reçues le 16 novembre 2020 et développées lors de l’audience du 14 décembre 2020, M^me X demande à la cour de :

— la dire recevable en son appel ;

— dire recevables ses contestations concernant les deux réclamations de la Caisse, l’une portant sur le remboursement d’indemnités journalières de sécurité sociale, l’autre sur les pénalités et majorations y afférentes ;

— constater que les réclamations de la Caisse sont injustifiées et qu’en tout état de cause, la Caisse n’apporte pas la preuve exigée par l’article 1315 ancien du code civil confirmant qu’elle a effectivement travaillé pendant ses arrêts de travail ;

en conséquence,

— infirmer le jugement rendu le 26 avril 2019 par le TGI de Pontoise en toutes ses dispositions ;

— prononcer l’annulation des deux réclamations de la Caisse ;

— débouter la Caisse de l’intégralité de ses demandes ;

— condamner la Caisse à lui verser la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamner la Caisse aux entiers dépens.

Par conclusions reçues le 8 décembre 2020 et soutenues lors de l’audience du 14 décembre 2020, la Caisse sollicite de voir confirmer le jugement rendu le 26 avril 2019 par le tribunal de grande instance de Pontoise,

ce faisant,

— débouter M^me X de ses demandes ;

— accueillir les demandes reconventionnelles de la Caisse ;

— condamner M^me X à rembourser à la Caisse les sommes de 42 870,72 euros au titre de la notification de l’indu et celle de 10 000 euros au titre de la pénalité financière ;

— dire que M^me X sera tenue au paiement des éventuels frais de signification de la décision à venir ;

— délivrer à la Caisse la grosse de l’arrêt à intervenir ;

— condamner M^me X à payer à la Caisse la somme de 3 000 euros en application de l’article 700 du code de procédure civile.

Pour un plus ample exposé des moyens et prétentions des parties, la cour, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, renvoie aux conclusions et aux pièces déposées et soutenues à l’audience.

MOTIFS

M^me X soutient que la demande de remboursement de la Caisse n’est pas justifiée et sollicite le rejet de la demande de remboursement de la Caisse d’un montant de 42 870,72 euros.

Elle rappelle qu’il appartient à la Caisse qui réclame l’exécution du remboursement des indemnités indûment versées de rapporter la preuve de cette obligation et soutient que si elle a perçu des salaires durant ses arrêts de travail, ceux ci correspondent à des rappels de salaire pour des périodes antérieurement travaillées (remboursement de notes de frais et d’indemnités kilométriques) et que le simple fait de cette perception n’établit pas qu’elle a exercé effectivement une activité professionnelle parallèlement à la perception d’indemnités journalières versées par la CPAM.

M^me X ajoute qu’outre les rappels de salaire, elle a également perçu des revenus de location et a effectivement commis une erreur sur sa déclaration de revenus 2015. M^me X précise ainsi que :

— le montant de ses revenus salariés aurait dû être de 7 812 euros +16 502 euros soit 24 314 euros et non de 36 038 euros ;

— le montant de la ligne revenus fonciers aurait dû être de 7 700 euros et non de 6 250 euros (inversion avec les revenus des locations meublées) ;

— le montant de la ligne revenus de locations meublées aurait dû être de 12 500 euros afin de bénéficier de l’abattement fiscal de 50% alors qu’il a été ajouté à ses revenus salariés. En conséquence, sa déclaration de revenus pour 2015 aurait dû être de 37 412 euros (14 660 euros au titre du cumul net imposable, 16 502 euros au titre des indemnités journalières, 6 250 euros au titre des revenus fonciers issus des locations meublées) au lieu de 36 038 euros.

M^me X reconnaît enfin être allée en Espagne et en Belgique et indique qu’elle ne savait pas qu’elle devait solliciter l’accord préalable de la Caisse. S’agissant de son déplacement en Belgique, elle précise s’y être rendue pour faire soigner son fils handicapé.

La CPAM du Val d’Oise soutient qu’il résulte du contrôle effectué dans le cadre de l’exercice de son droit à communication auprès de la banque postale et de la caisse d’épargne que les sommes perçues par M^me X durant l’année 2014 et l’année 2015 ne sont pas clairement établies et n’ont pas été correctement déclarées, que les remboursements de frais allégués ne sont pas notamment justifiés et que les montants des revenus locatifs ne correspondent pas aux montants déclarés aux services fiscaux, que le jugement ne pourra en conséquence qu’être confirmé, qu’en particulier au regard de la gravité des faits révélateurs d’une fraude et du montant de l’indu, la pénalité financière de 10 000 euros doit également être confirmée.

Sur l’ indu

Il résulte des pièces de la procédure et il n’est pas en tout état de cause contesté que M^me X s’est vu prescrire les arrêts de travail suivants :

— du 22 octobre 2014 au 21 avril 2015 au titre du risque maladie ;

— du 8 juillet 2015 au 4 mai 2016 au titre du risque professionnel (AT) ;

— du 5 mai 2016 au 30 septembre 2016 au titre du risque professionnel à mi-temps thérapeutique.

Des indemnités journalières correspondant à ces arrêts de travail ont été versées à M^me X pour un montant total de 58 616,26 euros selon les attestations de paiement d’indemnités journalières au dossier (pièce n°4).

Dans le cadre du contrôle exercé et conformément à l’article L. 114-19 du code de la sécurité sociale, un droit de communication a été mis en oeuvre auprès de la banque postale et de la caisse d’épargne. Ces établissements bancaires ont adressé à l’unité de coordination de lutte anti-fraude (UCLAF) les relevés de compte courant et d’épargne détenus par M^me X du 5 décembre 2012 au 5 août 2016 ainsi que la copie de certains chèques. De ces éléments, il ressort que M^me X a perçu des virements, encaissé des chèques émanant de son employeur et déposé de nombreuses sommes en espèces pendant ses arrêts de travail indemnisés.

L’indu d’un montant de 42 870,72 euros notifié à M^me X correspond aux indemnités journalières réglées selon la Caisse à tort pour les périodes du 2 novembre 2014 au 21 avril 2015 et du 12 juillet 2015 au 4 mai 2016.

En application de l’article L. 323-6 du code de la sécurité sociale,

Le service de l’indemnité journalière est subordonné à l’obligation pour le bénéficiaire 4° de s’abstenir de toute activité rémunérée. En cas d’inobservation volontaire de ces obligations, le bénéficiaire restitue à la caisse les indemnités versées correspondantes /…/

En outre, si l’activité mentionnée au 4° a donné lieu à une rémunération, à des revenus professionnels ou à des gains, il peut être prononcé une sanction financière dans les conditions prévues à l’article L. 162-1-14.

Sur l’arrêt de travail du 22 octobre 2014 au 21 avril 2015

S’agissant de cette période, le droit à communication a révélé les éléments suivants :

virement de Klean&Co le 14 janvier 2015 de 1 193,52 euros libellé "salaire décembre 2014 ;

virement de Klean&Co le 14 janvier 2015 de 1 336,92 euros libellé « salaire novembre 2014 » ;

virement de Klean&Co le 16 février 2015 de 1 453,84 euros libellé « salaire janvier 2015 » ;

virement de Klean&Co le 14 avril 2015 de 1 453,44 euros libellé « salaire mars 2015 » ;

virement de Klean&Co le 15 mai 2015 de 1 802,77 euros libellé « salaire avril 2015 » ;

chèque de 325,63 euros encaissé le 11 décembre 2014 ;

chèque de 325,63 euros encaissé le 5 janvier 2015 ;

chèque de 246,93 euros encaissé le 3 février 2015 ;

chèque de 242,41 euros encaissé le 24 mars 2015 ;

chèque de 224,60 euros encaissé le 14 avril 2015 ;

M^me X indique que ces chèques correspondent à des remboursements de frais.

virement de 325,63 euros le 15 janvier 2015 libellé « Rbst frais » ;

virement de 1 399,51 euros le 16 mars 2015, M^me X indique que ce virement correspond à une commission sur chiffre d’affaire.

M^me X indique percevoir des loyers et produit sept contrats de locations justifiant les encaissements de certains chèques et virements comme étant des revenus locatifs. Elle verse également un bail commercial avec la société Klean&Co à compter du 25 juillet 2014 pour un loyer trimestriel de 1 050 euros, soit 350 euros par mois.

En ce qui concerne les virements de la société Klean&Co identifiés comme les salaires de novembre, décembre 2014, janvier, mars et avril 2015, M^me X soutient qu’il s’agit d’une erreur de sa soeur, gérante de la société et que ces encaissements correspondent à des remboursements de frais kilométriques, à une partie du salaire d’octobre, à une commission sur chiffre d’affaire versée en trois fois, et enfin à une prime.

Sur l’arrêt de travail au titre du risque professionnel à temps complet du 8 juillet 2015 au 4 mai 2016

Les encaissements suivants ont été constatés :

dépôt d’espèces le 7 août 2015 de 200 euros ;

dépôt d’espèces le 10 août 2015 de 350 euros ;

chèque de 198 euros encaissé le 12 août 2015, M^me X indique qu’il s’agit d’un remboursement de frais ;

chèque de 487,27 euros le 20 août 2015, M^me X ne se souvient pas du débiteur ;

chèque de 1 050 euros encaissé le 26 août 2015, M^me X indique qu’il s’agit du loyer perçu mais la Caisse observe qu’un chèque de 1 050 euros a été encaissé le 20 août 2015 ;

chèque de 1 500 euros encaissé le 14 septembre 2015, M^me X ne se souvient pas du débiteur ;

chèque de 330 euros le 28 septembre 2015, M^me X ne se souvient pas du débiteur ;

chèque de 300 euros de Klean&Co le 29 septembre 2015 libellé « rembt frais » ;

chèque de 2 200 euros encaissé le 13 octobre 2015, M^me X indique qu’il s’agit d’un loyer perçu mais la Caisse observe que le montant ne correspond pas au contrat de location dont elle

justifie ;

chèque de 859 euros du 3 décembre 2015, M^me X ne se souvient pas du débiteur.

Force est de constater que les virements effectués ou les chèques encaissés de la société Klean&Co dont M^me X explique qu’ils correspondent à des notes de frais (essentiellement des régularisations de remboursements d’indemnités kilométriques) ne sont justifiés par aucun élément probant et, que de nombreuses sommes portées au crédit du compte de M^me X restent sans explication.

S’agissant des revenus locatifs, M^me X verse effectivement à la procédure les contrats de bail qu’elle invoque (A ce sujet, la cour tient à observer que sur les documents produits, baux et bordereaux de remises de chèques, figurent le nom de C Y et non X Y). Pour autant, la Caisse note à juste titre que les revenus locatifs déclarés à l’administration fiscale et à l’organisme social ne concordent pas.

M^me X désigne en effet de nombreux encaissements pour l’année 2014 comme étant des revenus locatifs, pour une somme totale de 11 835 euros. Or, celle-ci a déclaré aux services fiscaux la somme de 3 960 euros. De même, en 2015 M^me X dit avoir perçu 20 750 euros de revenus issus de location alors qu’elle n’a déclaré que 6 250 euros aux services fiscaux.

La Caisse observe aussi à bon droit que les déclarations de salaire 2014 et 2015 sont erronées.

M^me X indique avoir perçu en 2014 la somme de 24 872 euros au titre de ses salaires et précise y avoir ajouté celle de 4 572 euros au titre des indemnités journalières. Or, la Caisse note que le cumul imposable figurant sur son bulletin de paie de décembre 2014 est de 27 031,98 euros et que le montant des indemnités journalières versées pour 2014 selon l’attestation de paiement est de 5 591,52 euros. Ainsi, M^me X aurait dû déclarer la somme de 32 623,50 euros alors qu’elle a déclaré celle de 29 405 euros.

Pour l’année 2015, M^me X indique dans le tableau qu’elle produit avoir perçu au titre des ses salaires la somme de 7 812,15 euros. Elle y ajoute celle de 16 502 euros sans préciser la cause et déduit ainsi un montant à déclarer de 23 314 euros. Or, M^me X a déclaré aux services fiscaux avoir perçu la somme de 36 038 euros, précisant que cette somme est en sa défaveur et qu’une

régularisation a été faite. Or, la caisse remarque que l’attestation de paiement des indemnités journalières pour 2015 mentionne la somme de 25 706,03 euros au titre des indemnités journalières de sorte que celle-ci ne peut prétendre que le montant à déclarer est de 23 314 euros alors qu’elle a perçu la somme de plus de 25 000 euros d’indemnités journalières. Le montant à déclarer aurait dû être de 33 518,18 euros.

Pour l’année 2016, la Caisse note que le contrôle n’a pas été possible au vu des pièces en sa possession. Toutefois, l’organisme social remarque que M^me X a perçu en 2016 au titre des indemnités journalières la somme de 25 723,61 euros et qu’elle a déclaré au fisc un montant de revenus de 34 664 euros et constate que les sommes versées au titre des indemnités journalières et les montants déclarés au fisc en 2015 et 2016 sont sensiblement les mêmes alors que M^me X n’aurait travaillé que pendant deux mois et demi à temps complet en 2015 contre cinq mois à mi-temps thérapeutique et 3 mois à temps plein en 2016.

Il résulte ainsi incontestablement de ces éléments que les sommes perçues par l’appelante ont été faussement déclarées et en particulier, qu’elle a perçu des salaires alors qu’elle était supposée en arrêt de travail.

M^me X enfin ne conteste pas s’être rendue à l’étranger durant ses arrêts de travail et cela en tout état de cause est démontré par l’étude de ses relevés bancaires dont il résulte qu’elle y a effectué des retraits et des paiements par carte bancaire : en Espagne du 12 au 27 juillet 2015 et du 25 au 28 mars 2016, et en Belgique du 21 au 26 octobre 2015.

Or, il est constant d’une part qu’en application de l’article 37 du règlement intérieur modèle des caisses primaires d’assurance maladie annexé à l’arrêté du 19 juin 1947 modifié annexé à l’article L. 332-6 du code de la sécurité sociale et de la jurisprudence de la Cour de cassation que l’assuré ne peut quitter la circonscription de la caisse sans autorisation préalable de celle – ci durant l’arrêt de travail et d’autre part que les déplacements ne peuvent s’effectuer que conformément aux prescriptions médicales et, en aucun cas, sauf exception dûment justifiée, en dehors du territoire national, ce que M^me X ne peut prétendre ignorer. Au demeurant, elle ne justifie en aucune manière qu’il serait agi d’accompagner un enfant malade ni que cet enfant devait se rendre dans les lieux en question pour motif médical, la pièce n°100 qu’elle produit ne contenant aucune indication de ces chefs.

Ainsi, le jugement querellé doit être confirmé du chef de l’indu.

Sur la pénalité financière

L’article L. 114-7-1 du code de la sécurité sociale dispose que :

I Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme social d’assurance maladie,

1°Les bénéficiaires des régimes obligatoires des assurances maladie, maternité, invalidité, décès, accidents du travail et maladies professionnelles, (… )

II La pénalité mentionnée au I est due pour :(…)

1°Toute inobservation des règles du présent code(.. )ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèces par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme .

III Le montant de la pénalité mentionnée au I est fixé en fonction de la gravité des faits reprochés, soit proportionnellement aux sommes concernées dans la limite de 50 %de celles -ci soit à défaut de sommes déterminées ou clairement déterminables, réserve faite de l’application de l’article L. 162-1-14-2 forfaitairement dans la limite de deux

fois le plafond mensuel de la sécurité sociale. Il est tenu compte des prestations servies au titre de la protection complémentaire en matière de santé et de l’aide médicale de l’Etat pour la fixation de la pénalité (.. )

VII En cas de fraude établie dans des cas définis par voie réglementaire :1°Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie , des caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents du travail et les maladies professionnelles des professons agricoles peut prononcer une pénalité sans solliciter l’avis de la commission mentionnée au V.

Par ailleurs, l’article R. 147-11 du même code ajoute que :

Sont qualifiés de fraude, pour l’application de l’article L. 162-1-14, les faits commis dans le but d’obtenir ou de faire obtenir un avantage ou le bénéfice d’une prestation injustifiée au préjudice d’un organisme d’assurance maladie, d’une caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles ou, s’agissant de la protection complémentaire en matière de santé, de l’aide au paiement d’une assurance complémentaire de santé ou de l’aide médicale de l’Etat, d’un organisme mentionné à l’article L. 861-4 ou de l’Etat, y compris dans l’un des cas prévus aux sections précédentes, lorsque aura été constatée l’une des circonstances suivantes:

…

5° Le fait d’avoir exercé, sans autorisation médicale, une activité ayant donné lieu à rémunération, revenus professionnels ou gains, pendant une période d’arrêt de travail indemnisée au titre des assurances maladie, maternité ou accident du travail et maladie professionnelle.

C’est en conséquence à bon droit en application de ces articles que le premier juge a considéré que le fait d’exercer une activité rémunérée sans autorisation préalable, pendant une période d’arrêt de travail est constitutif d’une fraude pouvant donner lieu au prononcé d’une pénalité financière et dit bien fondée la pénalité décidée.

L’article L. 114-7- VII édicte que :

En cas de fraude établie dans les cas définis par voie réglementaire :

2° Les plafonds prévus au premier alinéa du III sont portés respectivement à 200% et quatre fois le plafond mensuel de la sécurité sociale ;

3° La pénalité prononcée ne peut être inférieure au dixième du plafond mensuel s’agissant des personnes mentionnées au 1°du I.

Ainsi, le montant applicable peut être compris entre un dixième du plafond mensuel de la sécurité sociale soit 312,90 euros au 1^er janvier 2014 et 200 % du montant de l’indu soit 85 741,44 euros.

La pénalité fixée par la caisse qui se situe dans cette fourchette doit donc être confirmée au regard de la gravité du manquement et de l’importance en particulier de l’indu.

Le jugement déféré doit en conséquence être également confirmé de ce chef.

En application de l’article 700 du code de procédure civile, la somme de 3 000 euros doit être allouée à la CPAM du Val d’Oise.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement et par arrêt contradictoire,

Confirme le jugement rendu le 26 avril 2019 par le tribunal de grande instance de Pontoise (RG

n°18/03825 et 18/06255),

Y ajoutant,

Condamne M^me Y X à payer à la caisse primaire d’assurance maladie du Val d’Oise la somme de 3 000 euros au titre de l’article 700 du code de procédure civile,

Condamne M^me Y X aux dépens.

Déboute les parties de toute demande autre, plus ample ou contraire.

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Monsieur Olivier Fourmy, Président, et Madame Morgane Baché, greffier auquel le magistrat signataire a rendu la minute.

Le GREFFIER, Le PRESIDENT,