COUR D’APPEL

DE

VERSAILLES

Code nac : 88A

Ch.protection sociale 4-7

ARRÊT N°

CONTRADICTOIRE

DU 23 JANVIER 2025

N° RG 23/03306 – N° Portalis DBV3-V-B7H-WGT7

AFFAIRE :

[H] [Z] [I]

C/

[8]

Décision déférée à la cour : Jugement rendu le 06 Novembre 2023 par le pôle social du tribunal judiciaire de NANTERRE

N° RG : 19/02632

Copies exécutoires délivrées à :

M^e Jacques Henri AUCHE

[9]

Copies certifiées conformes délivrées à :

[H] [Z] [I]

[8]

le :

RÉPUBLIQUE FRANÇAISE

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

LE VINGT TROIS JANVIER DEUX MILLE VINGT CINQ,

La cour d’appel de Versailles, a rendu l’arrêt suivant dans l’affaire entre :

Monsieur [H] [Z] [I]

[Adresse 2]

[Localité 4]

représenté par M^e Jacques henri AUCHE de la SCP AUCHE HEDOU, AUCHE – AVOCATS ASSOCIES, avocat au barreau de MONTPELLIER, substituée par M^e Cyrille DUTHEIL DE LA ROCHERE, avocat au barreau de VERSAILLES, vestiaire : 236

APPELANT

****************

[8]

[Adresse 1]

[Localité 3]

représentée par Mme [F] [X], en vertu d’un pouvoir spécial

INTIMÉE

****************

Composition de la cour :

En application des dispositions de l’article 945-1 du code de procédure civile, l’affaire a été débattue le 26 Novembre 2024, en audience publique, les parties ne s’y étant pas opposées, devant Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, chargée d’instruire l’affaire.

Ce magistrat a rendu compte des plaidoiries dans le délibéré de la cour, composée de :

Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente,

Madame Aurélie PRACHE, présidente de chambre,

Madame Charlotte MASQUART, conseillère,

Greffière, lors des débats : Madame Juliette DUPONT,

EXPOSÉ DU LITIGE

M. [H] [Z] [I] exerce l’activité d’infirmier libéral conventionné.

A la suite d’un contrôle portant sur les actes réalisés durant la période du 1er janvier 2017 au 12 mars 2019, et présentés au remboursement entre le 15 mars 2017 et le 15 mars 2019, la [7] (la caisse) a notifié à M. [Z] [I], par lettre recommandée datée du 23 mai 2019 réceptionnée le 25 mai 2019, un indu d’un montant total de 14 313,85 euros portant sur l’inadéquation de la facturation aux dispositions de la [11] ([10]).

M. [Z] [I] a saisi la commission de recours amiable en contestation de l’indu, laquelle, dans sa séance du 2 octobre 2019, a dit bien fondée la créance de la caisse.

Saisi par M. [Z] [I] en contestation de l’indu, le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre, par jugement du 6 novembre 2023, a :

— débouté M. [Z] [I] de l’ensemble de ses demandes ;

— condamné M. [Z] [I] à payer à la caisse la somme de 14 313,85 euros à titre d’indu ;

— rejeté les deux demandes présentées sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— condamné M. [Z] [I] aux dépens ;

— ordonné l’exécution provisoire de la décision.

Par déclaration en date du 23 novembre 2023, M. [Z] [I] a interjeté appel du jugement et les parties ont été appelées à l’audience du 26 novembre 2024.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, M. [Z] [I] demande à la cour :

— d’infirmer le jugement du pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre sur l’ensemble des chefs de jugement critiqués;

à titre principal :

— de déclarer nulle et irrecevable la demande de paiement de l’indu de la caisse ;

en conséquence, d’annuler la notification d’indu du 23 mai 2019 ;

— d’annuler la décision de la commission de recours amiable en date du 2 octobre 2019 ;

à titre subsidiaire :

— de constater que M. [Z] [I] apporte de nombreux éléments de nature à déclarer infondée la demande de la caisse ;

— de débouter la caisse de sa demande d’indu ;

à titre infiniment subsidiaire :

— de juger que la caisse ne l’a pas alerté sur d’éventuelles erreurs sur sa cotation ;

— de juger qu’il a été maintenu dans la croyance légitime qu’il pouvait appliquer cette cotation ;

en conséquence,

— de juger que la caisse a commis une faute en laissant perdurer sa cotation ;

— de juger que la faute de la caisse est constitutive d’un préjudice ;

— de condamner la caisse au paiement de la somme de 14 313,85 euros correspondant à l’obligation de paiement des prestations réclamées et ainsi ordonner la compensation entre les sommes réclamées et les sommes dues par la caisse ;

— à défaut, de débouter la caisse de sa demande d’indu ;

en tout état de cause :

— de débouter la caisse de l’ensemble des ses demandes, fins et prétentions contraires ;

— de condamner la caisse au paiement de la somme de 4 000 euros sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner la caisse aux entiers dépens.

Par conclusions écrites, déposées et soutenues à l’audience, auxquelles il est renvoyé pour l’exposé des moyens, conformément à l’article 455 du code de procédure civile, la caisse demande à la cour :

— de confirmer en toutes ses dispositions le jugement rendu par le pôle social du tribunal judiciaire de Nanterre le 6 novembre 2023 ;

Ce faisant,

— de confirmer le bien-fondé de l’indu d’un montant de 14 313,85 euros notifié par la caisse le

23 mai 2019 ;

— de condamner M. [Z] [I] à payer à la caisse la somme de 3 000 euros au titre l’article 700 du code de procédure civile ;

— de condamner M. [Z] [I] aux entiers dépens d’appel.

MOTIFS DE LA DÉCISION

Sur la nullité de la notification d’indu

M. [Z] [I] expose que le courrier de notification de faits susceptibles d’engager une procédure de pénalité financière et sur le courrier de notification d’indu entretiennent une confusion par l’utilisation du mot 'surcotation’ qui implique soit un trop grand nombre d’utilisations, soit une cotation supérieure à celle qui aurait dû être appliquée ; qu’il existe également une confusion entre la notification d’indu et le tableau des anomalies ; que ces incohérences lui ont causé grief puisqu’il n’est pas en mesure de présenter utilement sa défense et il demande la nullité de la notification d’indu, les premiers juges n’ayant pas voulu statuer sur ce point.

Il ajoute que seul le service médical peut étudier et apprécier les éléments d’ordre médical au regard de l’état de santé du patient lors du contrôle d’activité du professionnel de santé ; que le service administratif, en constatant une surcotation de pansement, a outrepassé ses pouvoirs et s’est livré à une appréciation de l’état de santé des patients ; que la demande d’indu est donc nulle et irrecevable.

Il invoque l’absence de communication du compte-rendu d’entretien lors de la notification d’indu et de l’attestation sur l’honneur signé par lui pour réclamer l’irrecevabilité de la demande.

Il sollicite la nullité ou, à tout le moins, l’irrégularité en raison de retenues illégales opérées par la caisse sur les téléversements.

De son coté, la caisse soutient que la procédure est régulière ; que le terme surcotation est très explicite et décrit l’action de donner une côte supérieure à la valeur réelle d’un objet c’est-à-dire une surévaluation de la cotation des actes facturés ; que les tableaux ne comportent pas d’incohérences, et que de telles anomalies ne sauraient remettre en cause la validité de la notification d’indu.

Elle précise que le contrôle effectué est un contrôle de facturation, au regard des seules prescriptions médicales, qu’il n’y eu aucun contrôle médical mais une adéquation entre la prescription médicale et la facturation.

Elle ajoute que la Charte de contrôle d’activité n’a pas de valeur normative, de même que la circulaire de 2012, qu’elle ne se substitue pas aux normes législatives et réglementaires ; que M. [Z] [I] a été entendu par un agent assermenté, qu’il a rédigé une attestation sur l’honneur et ne peut soutenir que la procédure n’a pas été contradictoire ; qu’il pouvait adresser ses observations après la notification d’indu, et contester la décision devant la commission de recours amiable puis les juridictions.

Sur le non respect de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale

Aux termes de l’article R. 133-9-2 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 2012-1032 du 7 septembre 2012 applicable au litige, l’action en recouvrement de prestations indues s’ouvre par l’envoi au débiteur par le directeur de l’organisme compétent d’une notification de payer le montant réclamé par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception. Cette lettre précise le motif, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements donnant lieu à répétition. Elle mentionne l’existence d’un délai de deux mois imparti au débiteur pour s’acquitter des sommes réclamées et les modalités selon lesquelles les indus de prestations pourront être récupérés, le cas échéant, par retenues sur les prestations à venir. Elle indique les voies et délais de recours ainsi que les conditions dans lesquelles le débiteur peut, dans le délai mentionné au deuxième alinéa de l’article R. 142-1, présenter ses observations écrites ou orales.

Sur la confusion des termes

Le courrier de notification de faits reprochés du 3 avril 2019 et la notification d’indu du 23 mai 2019 sont ainsi rédigés : 'A la suite d’une analyse de votre activité, pour les actes réalisés entre le 01/01/2017 et le 12/03/2019 et présentés au remboursement entre le 15/03/2017 et le 15/03/2019, j’ai constaté une inobservation des règles du titre XVI de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels ([10]).

Cette étude met en évidence les anomalies suivantes :

— surcotation des soins d’hygiène et de toilette (AIS3),

— surcotation des soins de pansements,

— facturation d’AIS3 pour la distribution de médicaments,

— absence de décote sur le second acte,

— doublons,

— facturation d’actes réalisés et facturés par votre collègue,

— facturations d’actes non prévus par la prescription médicale.'

Le terme 'surcotation’ désigne une évaluation de la cotation supérieure à la cotation qui aurait dû être appliquée et aucune confusion n’est à déplorer dans une utilisation d’un mot de la langue française de façon adéquate.

Sur les incohérences des demandes de la caisse

M. [Z] [I] invoque des incohérences entre le tableau et la notification d’indu en prenant en exemple Mme [M] pour laquelle la caisse explique que 'la cotation d’un pansement complexe a été accordée, en revanche la Caisse a refusé la cotation [5] qui n’était pas prévue par l’ordonnance. Cette anomalie, notamment, est constitutive du grief 'facturations d’actes non prévus par la prescription médicale’ '.

M. [Z] [I] souhaite la rapprocher de la ligne du tableau qui mentionne 'facturation d’AMI4 non justifiée au regard de la PM.'

Cependant, comme l’ont souligné les premiers juges, cette contestation concerne le fond du litige et le bien fondé de l’indu et ne saurait entraîner la nullité de la notification d’indu.

Au surplus, des erreurs éventuelles ne sauraient causer un grief à M. [Z] [I] qui a été à même de contester l’indu devant la commission de recours amiable de la caisse puis devant les juridictions et de soulever une telle incohérence éventuelle.

Le tableau des facturations indues précise le matricule des bénéficiaires de soins, et leurs références, la date du débit et la date de présentation de la facture, le nom du prescripteur, le paiement de la facture, la cotation facturée et la cotation qui aurait dû être facturée, le remboursement qui aurait dû être fait et l’indu.

Ce tableau est donc suffisamment explicite pour l’informer de la cause, la nature et le montant des sommes réclamées et la date du ou des versements indus donnant lieu à recouvrement.

La procédure est donc régulière de ce chef.

Sur les compétences du service administratif

Selon l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale, dans ses versions successives applicables au litige, le contrôle médical porte sur tous les éléments d’ordre médical qui commandent l’attribution et le service de l’ensemble des prestations de l’assurance maladie, maternité et invalidité ainsi que des prestations prises en charge en application des articles L. 251-2 et L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles ; il constate les abus en matière de soins, de prescription d’arrêt de travail et d’application de la tarification des actes et autres prestations.

III.-Le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des établissements de santé mentionnés aux articles L. 162-29 et L. 162-29-1 dans lesquels sont admis des bénéficiaires de l’assurance maladie, de l’aide médicale de l’Etat ou de la prise en charge des soins urgents mentionnée à l’article L. 254-1 du code de l’action sociale et des familles, notamment au regard des règles définies en application des dispositions de l’article L. 162-1-7.

En l’espèce, le contrôle a porté sur l’adéquation entre la prescription médicale et la cotation au regard de la [10] et non sur l’état de santé des patients.

Le contrôle n’est donc pas de la compétence du service médical mais du service administratif de la caisse qui n’apprécie pas le bien fondé de la prescription.

En conséquence, la caisse n’a procédé à aucun détournement de procédure dans le cadre du contrôle d’activité de M. [Z] [I] qui sera débouté de ce moyen.

Sur l’absence de communication des pièces du dossier

La Cour relève que M. [Z] [I] vise l’article L. 315-1 du code de la sécurité sociale,

notamment, pour justifier sa demande qui n’est pas applicable au contrôle effectué par le service administratif de la caisse.

C’est à juste titre que les premiers juges ont rappelé que la Charte du contrôle de l’activité des professionnels de santé par l’assurance maladie, diffusée par la circulaire n° 10/2012 du directeur général de la [6] du 10 avril 2012 était dépourvue de toute portée normative (par exemple, 2e Civ., 16 mars 2023, n° 21-11.470, FS-B).

Une éventuelle irrégularité au regard de cette Charte ne saurait donc entraîner la nullité de la procédure objet du présent litige.

Au surplus, le compte-rendu d’entretien du 31 janvier 2019 fait partie des pièces produites par la caisse dans la présente instance. M. [Z] [I] reconnaît en avoir eu connaissance dès le 26 juin 2019, antérieurement à la saisine de la commission de recours amiable de la caisse.

Il a donc pu en débattre de façon contradictoire en saisissant la commission de recours amiable puis les juridictions du contentieux de la protection sociale.

Aucun texte n’impose à la caisse de notifier ce compte-rendu d’entretien, qui n’est que la reprise des propos tenus par M. [Z] [I].

De même, M. [Z] [I] ne justifie ni de l’obligation ni de la nécessité de lui communiquer une attestation sur l’honneur qu’il a lui-même rédigée et signée.

Sur les retenues opérées par la caisse sur les téléversements

M. [Z] [I] reproche à la caisse, alors qu’il avait saisi la commission de recours amiable puis le tribunal, d’avoir procédé illégalement au recouvrement de l’indu, par le biais de retenues sur ses téléversements.

Aux termes de l’article 1353 du code civil, celui qui réclame l’exécution d’une obligation doit la prouver. Réciproquement, celui qui se prétend libéré doit justifier le paiement ou le fait qui a produit l’extinction de son obligation.

En l’espèce, M. [Z] [I] produit une facture tiers-payant avec une mention 'récupération d’indu’ pour la somme de 280,16 euros et affirme que la caisse a retenu 4 119,34 euros au total.

L’origine de l’indu n’y est pas indiquée et rien ne permet de faire le lien avec la procédure d’indu, objet du présent litige.

En outre, aucun élément ne permet de vérifier qu’une partie de la somme réclamée par la caisse dans ce litige a été en partie récupérée par la caisse d’autant que cette dernière réclame la même somme que celle mentionnée dans la notification initiale du 3 avril 2019, soit 14 313,85 euros.

En tout état de cause, même si la caisse avait commencé à récupérer l’indu par des prélèvements sur des sommes qu’elle doit à M. [Z] [I], ces prélèvements anticipés ne sauraient entraîner la nullité ou l’irrecevabilité de la procédure d’indu mais seulement, une demande de dommages et intérêts éventuels qu’il conviendrait à la Cour d’apprécier.

En conséquence la procédure diligentée par la caisse est régulière et n’encourt ni nullité ni irrecevabilité.

Sur le fond

C’est par des motifs pertinents et circonstanciés que la Cour adopte que le tribunal a répondu aux moyens de fond soulevés par M. [Z] [I], sur la surcotation des soins d’hygiène et de toilette, sur la surcotation des pansements, sur les doublons et les actes pratiqués par les collègues, sur la facturation d’actes non prescrits, sur la facturation de distribution de médicaments et sur l’absence de décote du second acte.

Le jugement sera également confirmé de ce chef.

Sur le droit acquis et l’erreur commise par la caisse

M. [Z] [I] estime que la caisse a commis une faute en laissant perdurer une situation illégale, en payant des prestations indues alors qu’elle avait l’obligation de refuser cet avantage et à tout le moins d’alerter le professionnel de santé sur les anomalies relevées ; que les anomalies portent sur des clients suivis depuis de nombreuses années ; qu’il a été maintenu dans la croyance légitime qu’il pouvait facturer ces actes remboursés par la caisse.

La caisse réplique qu’il n’existe aucune obligation d’alerte sur les règles que le professionnel doit respecter, s’agissant de la [10] que l’infirmier s’est engagé à respecter.

Sur ce

Selon l’article L. 133-4 du code de la sécurité sociale, dans ses versions applicables au litige, en cas d’inobservation des règles de tarification ou de facturation appliquées par un professionnel de santé, l’organisme de prise en charge recouvre l’indu correspondant auprès du professionnel et ce, que le paiement ait été effectué à l’assuré, à un autre professionnel de santé ou à un établissement. Il en est de même en cas de facturation en vue du remboursement, par les organismes d’assurance maladie, d’un acte non effectué ou de prestations et produits non délivrés.

Lorsque le professionnel ou l’établissement faisant l’objet de la notification d’indu est également débiteur à l’égard de l’assuré ou de son organisme complémentaire, l’organisme de prise en charge peut récupérer la totalité de l’indu. Il restitue à l’assuré et, le cas échéant, à son organisme complémentaire les montants qu’ils ont versés à tort.

L’article 5.3.1 de la Convention nationale des infirmiers conclue le 22 juin 2007 et ayant fait l’objet d’un arrêté du 18 juillet 2007 portant approbation de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les infirmières et les infirmiers libéraux et les organismes d’assurance, que les caisses d’assurance maladie s’engagent, en procédure de dispense d’avance des frais, à effectuer le paiement aux infirmières et infirmiers de la part obligatoire des prestations facturées dans la feuille de soins électronique, sur la base des informations relatives à la couverture maladie obligatoire contenues dans la carte d’assurance maladie au jour de sa présentation.

L’article 5.4.1 précise que les infirmières s’engagent à respecter les dispositions prévues à la liste mentionnée à l’article L. 162-1-7 du code de la sécurité sociale et à en utiliser les cotations.

Il en résulte qu’il a été institué un principe de paiement dès transmission d’une ordonnance de la part du professionnel de santé et que la caisse procède par contrôle a posteriori.

L’obligation générale d’information dont sont débiteurs les organismes de sécurité sociale envers les assurés, en application de l’article R. 112-2 du code de la sécurité sociale, leur impose seulement de répondre aux demandes qui leur sont soumises (2e Civ., 20 juin 2019, n° 18-18.704, F-D ; 2e Civ., 5 novembre 2015, n° 14-25.053, F-P+B+I).

Il ne peut donc être reproché à la caisse, qui ne procède pas à un contrôle a priori conformément à l’accord passé avec les syndicats d’infirmiers, de ne pas alerter un professionnel de santé des erreurs commises dans l’application de la [10] autrement que par la notification d’un indu, en l’absence de toute demande précise de sa part.

M. [Z] [I] ne rapporte donc pas la preuve d’une faute commise par la caisse et ne peut se prévaloir d’aucun 'droit acquis’ du fait de l’existence d’un contrôle a posteriori.

La demande de dommages et intérêts formée par M. [Z] [I] sera ainsi rejetée et le jugement confirmé en toutes ses dispositions.

Sur les dépens et les demandes accessoires

M. [Z] [I], qui succombe à l’instance, est condamné aux dépens d’appel.

Il ne paraît pas inéquitable de laisser à la charge des parties les sommes exposées par elles et non comprises dans les dépens.

PAR CES MOTIFS

La cour, après en avoir délibéré, statuant publiquement, par arrêt contradictoire et par mise à disposition au greffe,

Confirme le jugement entrepris en toutes ses dispositions :

Y ajoutant,

Déclare la procédure en recouvrement d’indu diligentée par la [7] à l’encontre de M. [H] [Z] [I] régulière et rejette les demandes d’irrecevabilité et de nullité formée par M. [H] [Z] [I] ;

Condamne M. [H] [Z] [I] aux dépens d’appel ;

Déboute les parties de leur demande d’indemnité sur le fondement de l’article 700 du code de procédure civile ;

Prononcé par mise à disposition de l’arrêt au greffe de la cour, les parties en ayant été préalablement avisées dans les conditions prévues au deuxième alinéa de l’article 450 du code de procédure civile.

Signé par Madame Marie-Bénédicte JACQUET, conseillère, faisant fonction de présidente, et par Madame Juliette DUPONT, greffière, à laquelle la magistrate signataire a rendu la minute.

La greffière La conseillère