CIV. 2

LM

COUR DE CASSATION

______________________

Audience publique du 18 mars 2021

Cassation partielle

M. PIREYRE, président

Arrêt n° 229 F-D

Pourvoi n° G 20-13.772

R É P U B L I Q U E F R A N Ç A I S E

_________________________

AU NOM DU PEUPLE FRANÇAIS

_________________________

ARRÊT DE LA COUR DE CASSATION, DEUXIÈME CHAMBRE CIVILE, DU 18 MARS 2021

1°/ la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) […], dont le siège est […] ,

2°/ la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) […], dont le siège est […] ,

ont formé le pourvoi n° G 20-13.772 contre l’arrêt rendu le 12 décembre 2019 par la cour d’appel de Versailles (5e chambre), dans le litige les opposant à M. V… W…, domicilié […] , défendeur à la cassation.

M. W… a formé un pourvoi incident contre le même arrêt.

Les demanderesses au pourvoi principal invoquent, à l’appui de leur recours, le moyen unique de cassation annexé au présent arrêt.

Le demandeur au pourvoi incident invoque, à l’appui de son recours, les deux moyens de cassation annexés au présent arrêt.

Le dossier a été communiqué au procureur général.

Sur le rapport de M^me Le Fischer, conseiller référendaire, les observations de la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat de la caisse primaire d’assurance maladie […] et de la caisse primaire d’assurance maladie […], de la SCP Richard, avocat de M. W…, et l’avis de M. de Monteynard, avocat général, après débats en l’audience publique du 3 février 2021 où étaient présents M. Pireyre, président, M^me Le Fischer, conseiller référendaire rapporteur, M. Prétot, conseiller doyen, et M^me Tinchon, greffier de chambre,

la deuxième chambre civile de la Cour de cassation, composée des président et conseillers précités, après en avoir délibéré conformément à la loi, a rendu le présent arrêt.

Faits et procédure

1. Selon l’arrêt attaqué (Versailles, 12 décembre 2019), M. W…, dermatologue d’exercice libéral (le praticien), a fait l’objet d’une analyse de son activité par le service du contrôle médical portant sur la période du 2 mai 2011 au 31 décembre 2012. La caisse primaire d’assurance maladie […] (la caisse […]), agissant tant pour son compte que pour celui de la caisse primaire d’assurance maladie […] (la caisse […]), lui ayant notifié, le 29 décembre 2014, un indu au titre d’anomalies de facturation, suivi, le 27 avril 2015, d’une pénalité financière, le praticien a saisi de recours une juridiction de sécurité sociale.

Examen des moyens

Sur le second moyen du pourvoi incident, ci-après annexé

2. En application de l’article 1014, alinéa 2, du code de procédure civile, il n’y a pas lieu de statuer par une décision spécialement motivée sur ce moyen qui n’est manifestement pas de nature à entraîner la cassation.

Mais sur le moyen du pourvoi principal

Enoncé du moyen

3. Les caisses […] et […] font grief à l’arrêt d’annuler la décision du directeur de la caisse […] prononçant la pénalité financière, alors :

« 1°/ que selon l’article R. 147-3 du code de la sécurité sociale, la commission des pénalités ne peut donner son avis si le quorum de ses membres n’est pas atteint ; que l’article R. 142-7 II et III du même code prévoit expressément que lorsque la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai de deux mois à compter de sa saisine, l’avis est réputé rendu et le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut, à compter de la date à laquelle cet avis est réputé avoir été rendu, décider de poursuivre la procédure et notifier la pénalité après avis favorable du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ; qu’en l’espèce, il est constant et il résulte de l’arrêt que la commission des pénalités régulièrement saisie n’a pu se réunir ni rendre son avis, faute d’avoir atteint le quorum requis et que le directeur de la caisse a poursuivi la procédure et prononcé une pénalité financière à l’encontre de M. W… ; qu’en jugeant que la validité de la pénalité dépendait de l’avis motivé de la commission des pénalités et que du seul fait de l’absence de cet avis, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure relative aux pénalité était irrégulière et la décision prononçant la pénalité devait être annulée, la cour d’appel a violé les articles L. 162-1-14, R. 147-2 et R. 147-3 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige ;

2°/ que l’avis motivé de la commission des pénalités, lequel est réputé avoir été rendu à l’expiration du délai qui lui est imparti pour statuer, n’est pas une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense ; que le caractère contradictoire de la procédure relative aux pénalités résulte de ce que la personne en cause a disposé d’un délai d’un mois, à compter de la réception de la notification des faits reprochés par le directeur de l’organisme local, pour présenter ses observations écrites ou demander à être entendue ; qu’en jugeant que l’avis motivé de la commission était une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense, dont dépendait la validité de la pénalité prononcée, la cour d’appel a violé les articles L. 162-1-14 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale. »

Réponse de la Cour

Recevabilité du moyen

4. Le praticien conteste la recevabilité du moyen. Il fait valoir qu’à aucun moment, il n’a été soutenu que l’absence d’avis de la commission des pénalités, faute de quorum, devait s’analyser en un avis « réputé rendu » lorsque la commission des pénalités ne s’est pas prononcée au terme du délai imparti.

5. Cependant, ne se prévalant d’aucun fait qui n’ait été constaté par les juges du fond, le moyen, qui est de pur droit, peut être invoqué pour la première fois devant la Cour de cassation.

6. Le moyen est, dès lors, recevable.

Bien-fondé du moyen

Vu les articles L. 162-1-14, V, devenu L. 114-17-1, V, R. 147-2, II, et R. 147-2, III, du code de la sécurité sociale, le premier, dans sa rédaction issue de la loi n° 2011-2012 du 29 décembre 2011, les deuxième et troisième, dans leur rédaction issue du décret n° 2013-6 du 3 janvier 2013, également applicables au litige :

7. Il résulte des deux premiers de ces textes que le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut prononcer une pénalité financière à l’encontre d’un professionnel de santé en raison d’un indu consécutif au non-respect des règles de facturation ou de tarification, après avis d’une commission qui apprécie la responsabilité de la personne concernée dans la réalisation des faits reprochés et, si elle l’estime établie, propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis motivé de la commission, portant notamment sur la matérialité et la gravité des faits reprochés, la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité ou de chacune des pénalités susceptible d’être appliquée, est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé, dans un délai maximum de deux mois à compter de la saisine de la commission. Ce délai peut être augmenté d’une durée ne pouvant excéder un mois si la commission estime qu’un complément d’information est nécessaire. Si la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai qui lui est imparti, l’avis est réputé rendu.

8. Selon le troisième, à compter de la réception de l’avis de la commission ou de la date à laquelle celui-ci est réputé avoir été rendu, le directeur de l’organisme local d’assurance maladie ou le directeur de la caisse chargée de la prévention et de la tarification des accidents du travail et des maladies professionnelles doit, s’il décide de poursuivre la procédure, saisir, dans un délai de quinze jours, le directeur général de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie d’une demande d’avis conforme, par tout moyen permettant de rapporter la preuve de sa date de réception, en précisant les éléments prévus dans la notification mentionnée au I et le montant de la pénalité envisagée. A défaut de saisine dans le délai imparti, la procédure est réputée abandonnée.

9. Il découle de ces dispositions que l’absence d’avis rendu par la commission au terme du délai qui lui est imparti est sans incidence sur la régularité de la procédure de sanction.

10. Pour annuler la pénalité financière litigieuse, l’arrêt retient que du seul fait de l’absence d’avis de la commission des pénalités, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure est irrégulière.

11. En statuant ainsi, la cour d’appel a violé les textes susvisés.

Et sur le premier moyen du pourvoi incident

Enoncé du moyen

12. Le praticien fait grief à l’arrêt de déclarer irrecevable son recours en ce qu’il porte sur la créance de la caisse […], alors « que la notification est réputée faite à personne lorsque l’avis de réception est signé par son destinataire ; qu’elle est réputée faite à domicile ou à résidence lorsque l’avis de réception est signé par une personne munie d’un pouvoir à cet effet ; qu’en se bornant à énoncer, pour déclarer le praticien irrecevable à contester la créance d’indu alléguée par la caisse […], que cette dernière avait notifié sa décision de rejet de la contestation par lettre recommandée avec demande d’avis de réception du 6 mars 2015, que cette lettre avait été adressée à son adresse professionnelle à l’hôpital privé […] et qu’elle avait été tamponnée par ce dernier le 23 mars suivant, tandis que le praticien n’avait pas saisi le tribunal des affaires de sécurité sociale dans le délai de deux mois de la notification de la décision de la commission de recours amiable, soit avant le 23 mai 2015, sans constater que ce dernier avait signé l’avis de réception de cette lettre ou avait donné mandat à l’établissement hospitalier pour la réceptionner, la cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article 670 du code de procédure civile, ensemble l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-941 du 8 juillet 2016. »

Réponse de la Cour

Vu l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction issue du décret n° 96-786 du 10 septembre 1996, applicable au litige :

13. Il résulte de ce texte que le délai de recours de deux mois qu’il fixe pour saisir le tribunal des affaires de sécurité sociale ne court qu’à compter de la notification de la décision de la commission de recours amiable.

14. Pour dire irrecevable la contestation de la créance de la caisse […], l’arrêt retient que la commission de recours amiable de cet organisme a notifié sa décision de rejet de la contestation du praticien par lettre recommandée du 6 mars 2015 dont l’accusé de réception a été tamponné le 23 mars suivant et que cette lettre a été adressée à l’adresse professionnelle de l’intéressé, à l’hôpital privé […]. Il relève que devant les premiers juges, le praticien n’a pas contesté que l’hôpital avait qualité pour réceptionner ce courrier, mais qu’il reproche désormais à la caisse intéressée de ne pas l’avoir envoyé à l’adresse de sa société d’exercice professionnel. Il relève encore que depuis le premier courrier envoyé par le service médical, tous sont adressés à l’hôpital privé […] et que surtout, le praticien utilise lui-même cette adresse dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable, dans sa requête auprès du tribunal des affaires de sécurité sociale mais encore dans sa déclaration d’appel.

15. En statuant ainsi, alors qu’il résultait de ses constatations que l’avis de réception de la lettre recommandée portant notification de la décision de la commission de recours amiable de la caisse […] ne portait que le cachet de l’hôpital où le praticien exerçait ses fonctions, de sorte que cette notification n’avait pu faire courir le délai de recours dont disposait l’intéressé pour contester le bien-fondé de l’indu, la cour d’appel, qui n’a pas tiré les conséquences légales de ses propres constatations, a violé le texte susvisé.

PAR CES MOTIFS, la Cour :

CASSE ET ANNULE, sauf :

— en ce qu’il ordonne la jonction des recours enregistrés sous les numéros RG 18/02580, 18/02581 et 18/02582 sous le numéro RG 18/02580,

— en ce qu’il confirme le jugement rendu le 20 mars 2018 par le tribunal des affaires de sécurité sociale de Nanterre ayant ordonné la jonction des recours enrôlés sous les numéros 15-01152/N, 15-01133/N et 15-01523/N et constaté le bien-fondé de la créance de la caisse primaire d’assurance maladie […] pour le montant de 64 252,62 euros,

l’arrêt rendu le 12 décembre 2019, entre les parties, par la cour d’appel de Versailles ;

Remet, sauf sur ces points, l’affaire et les parties dans l’état où elles se trouvaient avant cet arrêt et les renvoie devant la cour d’appel de Versailles autrement composée ;

Dit que chaque partie assumera la charge de ses propres dépens ;

En application de l’article 700 du code de procédure civile, rejette les demandes ;

Dit que sur les diligences du procureur général près la Cour de cassation, le présent arrêt sera transmis pour être transcrit en marge ou à la suite de l’arrêt partiellement cassé ;

Ainsi fait et jugé par la Cour de cassation, deuxième chambre civile, et prononcé par le président en son audience publique du dix-huit mars deux mille vingt et un. MOYENS ANNEXES au présent arrêt

Moyen produit au pourvoi principal par la SCP Gatineau, Fattaccini et Rebeyrol, avocat aux Conseils, pour la CPAM […] et la CPAM […]

Il est fait grief à l’arrêt partiellement infirmatif attaqué d’AVOIR annulé la décision du directeur de la CPAM […] du 27 avril 2015 prononçant une pénalité financière d’un montant de 55.000 euros

AUX MOTIFS QUE sur les pénalités financières ; que M. W… se prévaut de l’irrégularité de la procédure relative aux pénalités financières, la commission des pénalités devant laquelle il s’est présenté n’ayant pas pu se réunir en raison d’un quorum requis non atteint ; que n’ayant pas pu faire valoir ses observations, formalité substantielle dont dépend la validité de la pénalité prononcée, il argue d’une violation des principes du contradictoire et de sauvegarde des droits de la défense ; que les CPAM […] et […] arguent de la gravité des faits reprochés à M. W… et de son comportement récidiviste démontrant qu’il est réfractaire aux règles de facturation impératives garantissant l’équilibre du système d’assurance maladie ; que l’article L. 162-1-14 du code de la sécurité sociale, dans sa rédaction applicable au litige, prévoit I. – Peuvent faire l’objet d’une pénalité prononcée par le directeur de l’organisme local d’assurance maladie (

) 3° Les professionnels et établissements de santé, ou toute autre personne physique ou morale autorisée à dispenser des soins, à réaliser une prestation de service ou des analyses de biologie médicale ou à délivrer des produits ou dispositifs médicaux aux bénéficiaires mentionnés au 1° ; (

) II. – La pénalité mentionnée au I est due pour : 1° Toute inobservation des règles du présent code, du code de la santé publique, du code rural et de la pêche maritime ou du code de l’action sociale et des familles ayant abouti à une demande, une prise en charge ou un versement indu d’une prestation en nature ou en espèce par l’organisme local d’assurance maladie. Il en va de même lorsque l’inobservation de ces règles a pour effet de faire obstacle aux contrôles ou à la bonne gestion de l’organisme (

) ; IV. – Le directeur de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles notifie les faits reprochés à la personne physique ou morale en cause afin qu’elle puisse présenter ses observations dans un délai fixé par voie réglementaire. A l’expiration de ce délai, le directeur : 1° Décide de ne pas poursuivre la procédure ; 2° Notifie à l’intéressé un avertissement, sauf dans les cas prévus aux 3° et 4° du II ; 3° Ou saisit la commission mentionnée au V. A réception de l’avis de la commission, le directeur : a) soit décide de ne pas poursuivre ; b) soit notifie à l’intéressé la pénalité qu’il décide de lui infliger, en indiquant le délai dans lequel il doit s’en acquitter ou les modalités selon lesquelles elle sera récupérée sur les prestations à venir. La pénalité est motivée et peut être contestée devant le tribunal des affaires de sécurité sociale. (

) ; V. – La pénalité ne peut être prononcée qu’après avis d’une commission composée et constituée au sein du conseil ou du conseil d’administration de l’organisme local d’assurance maladie, de la caisse mentionnée à l’article L. 215-1 ou L. 215-3 ou de l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail et les maladies professionnelles des professions agricoles. Lorsqu’est en cause une des personnes mentionnées au 3° du I, des représentants de la même profession ou des établissements concernés participent à cette commission. La commission mentionnée au premier alinéa du présent V apprécie la responsabilité de la personne physique ou morale dans la réalisation des faits reprochés. Si elle l’estime établie, elle propose le prononcé d’une pénalité dont elle évalue le montant. L’avis de la commission est adressé simultanément au directeur de l’organisme et à l’intéressé. VI. – Lorsque plusieurs organismes locaux d’assurance maladie, plusieurs caisses mentionnées aux articles L. 215-1 ou L. 215-3 ou l’organisme local chargé de verser les prestations au titre des assurances obligatoires contre les accidents de travail ou les maladies professionnelles des professions agricoles sont concernés par les mêmes faits mettant en cause une des personnes mentionnées au 3° du 4° du I, ils peuvent mandater le directeur de l’un d’entre eux pour instruire la procédure ainsi que pour prononcer et recouvrer la pénalité en leur nom (

) ; qu’aux termes de l’article R. 147-8 du même code ; Peuvent faire l’objet d’une pénalité les professionnels de santé libéraux, fournisseurs et prestataires de services, laboratoires de biologie médicale et praticiens statutaires à temps plein des établissements publics de santé dans le cadre de leur activité libérale : (

) 2° N’ayant pas respecté les conditions de prise en charge des actes produits ou prestations soumis au remboursement dans les cas suivants : a) Non-respect des conditions de prise en charge ou prescription prévues lors de l’inscription au remboursement par l’assurance maladie des actes, produits ou prestations mentionnés aux articles L. 162-1-7, L. 162-17 et L. 165-1, ou des conditions prévues à l’article L. 322-5, y compris les règles prises pour l’application du deuxième alinéa de l’article L. 315-2, ou encore les non-respects des conditions de prescriptions spécifiques prévues aux articles L. 4141-2, L. 4151-4, L. 4321-1, L. 4211-1 et L. 4362-10 du code de la santé publique (

) ; que dès lors que la Caisse constate avoir pris en charge indûment une prestation en raison du comportement d’un professionnel de santé n’ayant pas respecté la réglementation applicable, elle est bien fondée à lui appliquer une pénalité, peu important que ce comportement ait été préalablement reconnu par ledit professionnel ou par une décision judiciaire ; que la procédure de pénalité financière est une voie de sanction à la disposition de la Caisse pour sanctionner la personne physique ou morale lui occasionnant un préjudice du fait du non-respect de la loi ou de la réglementation ; qu’en l’espèce, il n’est pas établi ni même allégué que les erreurs de cotations faites par M. W… et détaillées ci-dessus sont dues à une difficulté d’application ou d’interprétation de la nomenclature ; que de plus, le professionnel ne fournit aucune explication sur les difficultés rencontrées par le service médical pour obtenir les comptes-rendus opératoires et sur les motifs de l’absence de certains d’entre eux malgré les demandes réitérées en ce sens ; que cependant, il ressort des propres écritures des organismes que la procédure relatives aux pénalités financières n’a pas été respectée puisque la commission n’a pas rendu d’avis motivé ; qu’or, cet avis motivé portant sur la matérialité des faits reprochés, sur la responsabilité de la personne et le montant de la pénalité susceptible d’être appliqué est une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense et dont dépend la validité de la pénalité prononcée par le directeur de l’organisme sans que soit exigée la preuve d’un préjudice ; que du seul fait de l’absence de l’avis de la commission des pénalités, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure est irrégulière ; qu’en conséquence, la décision prononçant la pénalité financière doit être annulée ; que le jugement est infirmé sur ce point.

1° – ALORS QUE selon l’article R. 147-3 du code de la sécurité sociale, la commission des pénalité ne peut donner son avis si le quorum de ses membres n’est pas atteint ; que l’article R. 142-7 II et III du même code prévoit expressément que lorsque la commission ne s’est pas prononcée au terme du délai de deux mois à compter de sa saisine, l’avis est réputé rendu et le directeur de l’organisme local d’assurance maladie peut, à compter de la date à laquelle cet avis est réputé avoir été rendu, décider de poursuivre la procédure et notifier la pénalité après avis favorable du directeur de l’Union nationale des caisses d’assurance maladie ; qu’en l’espèce, il est constant et il résulte de l’arrêt que la commission des pénalité régulièrement saisie n’a pu se réunir ni rendre son avis, faute d’avoir atteint le quorum requis et que le directeur de la CPAM a poursuivi la procédure et prononcé une pénalité financière à l’encontre de M. W… ; qu’en jugeant que la validité de la pénalité dépendait de l’avis motivé de la commission des pénalités et que du seul fait de l’absence de cet avis, même pour cause de quorum insuffisant, la procédure relative aux pénalité était irrégulière et la décision prononçant la pénalité devait être annulée, la cour d’appel a violé les articles L. 162-1-14, R. 147-2 et R. 147-3 du code de la sécurité sociale, dans leur rédaction applicable au litige.

2° – ALORS QUE l’avis motivé de la commission des pénalités, lequel est réputé avoir été rendu à l’expiration du délai qui lui est imparti pour statuer, n’est pas une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense ; que le caractère contradictoire de la procédure relative aux pénalité résulte de ce que la personne en cause a disposé d’un délai d’un mois, à compter de la réception de la notification des faits reprochés par le directeur de l’organisme local, pour présenter ses observations écrites ou demander à être entendue; qu’en jugeant que l’avis motivé de la commission était une formalité substantielle destinée à assurer le caractère contradictoire de la procédure et la sauvegarde des droits de la défense, dont dépendait la validité de la pénalité prononcée, la cour d’appel a violé les articles L. 162-1-14 et R. 147-2 du code de la sécurité sociale. Moyens produits au pourvoi incident par la SCP Richard, avocat aux Conseils, pour M. W…

PREMIER MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF à l’arrêt d’attaqué d’avoir déclaré Monsieur V… W… irrecevable à contester la créance de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie […] pour un montant de 84.629,98 euros et de l’avoir en conséquence condamné à lui payer cette somme à titre d’indu ;

AUX MOTIFS QUE l’article R. 142-18 du code de la sécurité sociale, dans sa version applicable au litige, dispose :

« Le tribunal des affaires de sécurité sociale est saisi, après l’accomplissement, le cas échéant, de la procédure prévue à la section 2 du présent chapitre, par simple requête déposée au secrétariat ou adressée au secrétariat par lettre recommandée dans un délai de deux mois à compter soit de la date de la notification de la décision, soit de l’expiration du délai d’un mois prévu à l’article R. 142-6. La forclusion ne peut être opposée toutes les fois que le recours a été introduit dans les délais soit auprès d’une autorité administrative, soit auprès d’un organisme de sécurité sociale ou de mutualité sociale agricole » ;

qu’en l’espèce, la commission de recours amiable de la CPAM […] a notifié sa décision de rejet de la contestation de M. W… par lettre recommandée du 6 mars 2015 dont l’accusé [de] réception a été tamponné le 23 mars suivant ; que cette lettre a été adressée à l’adresse professionnelle de M. W…, à l’hôpital privé […] ; qu’alors que devant les premiers juges M. W… n’a pas contesté que l’hôpital avait qualité pour réceptionner ce courrier, l’appelant reproche désormais à la CPAM […] de ne pas l’avoir envoyé à l’adresse de sa société d’exercice professionnel ; que la cour ne peut que noter la mauvaise foi dans l’argumentation de M. W… puisque dans le cadre du présent litige, depuis le premier courrier envoyé par le service médical, tous sont adressés à l’hôpital privé […] ; que surtout, M. W… utilise lui-même cette adresse dans sa lettre de saisine de la commission de recours amiable, dans sa requête auprès du TASS mais encore dans sa déclaration d’appel ; que la décision de la CPAM […] indiquait la voie de recours et son délai d’exercice ; que faute pour M. W… d’avoir saisi le Tribunal dans le délai de deux mois de la notification de la décision de la commission de recours amiable de la CPAM […], soit avant le 23 mai 2015, son recours est irrecevable ; que le jugement est confirmé sur ce point ;

ALORS QUE la notification est réputée faite à personne lorsque l’avis de réception est signé par son destinataire ; qu’elle est réputée faite à domicile ou à résidence lorsque l’avis de réception est signé par une personne munie d’un pouvoir à cet effet ; qu’en se bornant à énoncer, pour déclarer Monsieur W… irrecevable à contester la créance d’indu alléguée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie […], que cette dernière avait notifié sa décision de rejet de la contestation par lettre recommandée avec demande d’avis de réception du 6 mars 2015, que cette lettre avait été adressée à son adresse professionnelle à l’hôpital privé […] et qu’elle avait été tamponnée par ce dernier le 23 mars suivant, tandis que Monsieur W… n’avait pas saisi le Tribunal des affaires de sécurité sociale dans le délai de deux mois de la notification de la décision de la commission de recours amiable, soit avant le 23 mai 2015, sans constater que ce dernier avait signé l’avis de réception de cette lettre ou avait donné mandat à l’établissement hospitalier pour la réceptionner, la Cour d’appel a privé sa décision de base légale au regard de l’article 670 du Code de procédure civile, ensemble l’article R 142-18 du Code de la sécurité sociale, dans sa rédaction antérieure au décret n° 2016-941 du 8 juillet 2016.

SECOND MOYEN DE CASSATION

IL EST FAIT GRIEF à l’arrêt d’attaqué d’avoir débouté Monsieur V… W… de sa demande tendant à voir ordonner une expertise avant-dire droit, puis de l’avoir condamné à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie […] un indu d’un montant de 64.252,62 euros ;

AUX MOTIFS QUE, sur l’absence de comptes-rendus opératoires, la prise en charge ou le remboursement des actes effectués personnellement par un médecin sont subordonnés, en application des articles I-4 et I-5 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM, à l’établissement d’un compte-rendu opératoire ; qu’à l’occasion de son contrôle, le service médical a relevé l’absence de 182 comptes-rendus opératoires correspondant à des actes effectués au bénéfices d’assurés sociaux de la CPAM […] et de 222 comptes-rendus opératoires correspondant à des actes effectués au bénéfice d’assurés sociaux de la CPAM […] ; que ce faisant, le service médical n’a pas pu exercer son contrôle ni se prononcer sur la réalité ou la légitimité des actes ; que M. W… ne démontre pas avoir communiqué aux caisses les comptes-rendus exigés et n’apporte aucun élément devant la cour ; que sur l’absence d’actes facturés de lambeau cutané, en application de l’article I-2 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM, les médecins sont tenus de respecter les conditions particulières d’utilisation ou de réalisation des actes et prestations figurant sur la liste des actes techniques remboursables ; que l’acte codé « QZMA004 » est inscrit à la CCAM comme suit : « réparation de perte de substance par lambeau local ou régional cutané, fascial, fasciocutané, septocutané, musculaire ou musculocutané, à pédicule vasculaire ou vasculonerveux anatomique, en dehors de l’extrémité céphalique » ; qu’il rétribue une technique chirurgicale particulière qui consiste à déplacer une zone de peau avec ses propres vaisseaux et nerfs qui doivent être soigneusement disséqués vers une région anatomique spécifique du corps sauf la tête ; que le service médical a constaté que M. W… avait facturé 80 actes fictifs en « QZMA004 » sans réaliser de réparation par lambeau cutané, soit parce que les comptes-rendus étaient incomplets, soit parce que l’incision initiale était linéaire et donc incompatible avec la notion de lambeau, soit par l’utilisation abusive des termes de « lambeau de glissement » ou de « lambeau de recouvrement », soit parce que la fermeture était incluse dans l’acte global d’exérèse, soit parce que deux actes de fermeture étaient codés pour une seule lésion ; que la répétition des actes ainsi que les cas de facturation d’actes multiples pour une seule lésion révèlent un caractère intentionnel ; que sur l’absence d’actes facturés d’exérèse, l’exérèse d’une lipomatose cervicale de Launois-Bensaudel est codifiée à la CCAM « LCFA011 » ; que le service médical a relevé que dans 31 dossiers, M. W… a facturé des actes avec le code « LCFA011 » sans intervention au niveau du cou ; qu’il a également été relevé qu’il avait facturé des actes codifiés « PDFA001 », dont le libellé à la CCAM correspond à l’exérèse de la lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous, sans dissection d’un gros tronc vasculaire ou nerveux, sans exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale ; que pour d’autres dossiers, M. W… a contesté la requalification par le service médical de l’acte coté « PDFA001 » en « QZFA011/QZFA004 » au motif qu’il a appliqué cette cotation pour le traitement des carcinomes et des mélanomes où l’acte se déroule dans les parties profondes de la peau (fascia) et non pour des lésions superficielles de la peau ; que le service médical a relevé que pour certains dossiers, M. W… n’a pas transmis de compte-rendu ou pour d’autres le compte-rendu ne mentionnait pas la profondeur de l’exérèse ; que force est de constater que M. W… n’apporte aucun élément au soutien de ses allégations ; que sur la réalisation d’un acte non facturable en QZNP, le service médical a relevé que M. W… a adressé des demandes d’entente préalable en notant un des trois codes « QZNP002 », « QZNP017 » ou « QZNP019 » mais en y associant une description de l’acte ne correspondant pas ; que s''il est exact qu’en l’absence de réponse de la Caisse dans le délai de quinze jours, la prise en charge des actes est réputée approuvée, c’est sous réserve que l’entente préalable soit rédigée en conformité avec la réglementation, notamment la CCAM ; que la discordance entre le code et le descriptif de l’acte rend inopérante la demande d’entente préalable effectuée par le professionnel de santé ; que cette anomalie avait déjà été constatée par le service lors d’un précédant contrôle portant sur le mois d’août 2010 dans le cadre duquel la cour d’appel de Paris a eu à se prononcer et confirmé le bien-fondé de l’indu à ce titre par arrêt du 11 mai 2017 ; que sur le non emploi du code précis existant, le service médical a constaté que M. W… avait employé le code « PDFA001 » au lieu du code spécifique « NJFA002 » pour l’exérèse de lésion fasciale et/ou sous fasciale des tissus mous de la plante du pied ; que sur la cotation des avis ponctuels de consultant, les cotations applicables aux avis ponctuels des consultants sont fixées par l’article 18 du Livre 1er des dispositions générales de la CCAM ; que le service médical a relevé que M. W… avait coté la grande majorité de ses avis ponctuels en C3 (69 euros) alors qu’il n’avait plus d’activité hospitalo-universitaire depuis plusieurs années ; qu’il a donc été procédé au recodage de 240 avis en C2 (64 euros) ; que M. W… a également facturé 24 avis ponctuels de consultant en C2 ou C3 alors qu’il aurait dû appliquer la cotation CS (28 euros) parce qu’il avait déjà donné un avis moins de six mois auparavant ; qu’il résulte de l’ensemble de ces éléments que la CPAM […] justifie du bien-fondé de sa créance de 64 252,62 euros à l’égard de M. W… que les premiers juges ont à bon droit condamné au paiement de cette somme ; qu’en conséquence, le jugement est confirmé ;

ALORS QUE tout jugement ou arrêt doit être motivé, à peine de nullité ; qu’en se bornant à affirmer, pour condamner Monsieur W… à payer à la Caisse Primaire d’Assurance Maladie […] une créance d’indu d’un montant de 64.252,62 euros, que le service médical avait, lors de son contrôle, relevé l’absence de comptes-rendus opératoires, l’absence d’actes facturés de lambeau cutané ou d’exérèse, la réalisation d’un acte non facturable en QZNP, le non-emploi d’un code précis existant et la cotation erronée d’avis ponctuels, sans établir, par ses propres constatations, en considération des éléments dont elle était saisie, le caractère avéré des manquements qui étaient allégués par la Caisse et contestés par Monsieur W…, la Cour d’appel a privé sa décision de motifs, en violation de l’article 455 du Code de procédure civile.