SECTION DES ASSURANCES SOCIALES

DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

180, boulevard Haussmann – 75008 PARIS

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Dossier n° 3266

D^r Bernard D

Séance du 5 avril 2001

Lecture du 23 mai 2001

LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS,

Vu, 1°/, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 27 janvier 1999 et le 2 novembre 1999, la requête et le mémoire présentés par et pour le D^r Bernard D, qualifié en médecine générale, tendant à œ que la section annule ou réforme une décision en date du 6 janvier 1999, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône- Alpes, statuant sur les plaintes respectives de la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne et des cantons de l’Isle d’Abeau et de la Verpillière et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vienne, dont les sièges sont respectivement situés 1, place Saint-Pierre, 38200 VIENNE et 4 rue Auguste Donna, 38200 VIENNE, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois,

par les motifs que la sélection unilatérale de 32 dossiers est irrégulière au regard de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale; que les déclarations des patients sont irrégulières (identité, date de naissance) ; que sur 32 patients, 11 présentaient une véritable obésité (indice de masse corporelle supérieure à 30), 18 présentaient une surcharge pondérale (indice de masse corporelle entre 25 et 30), 3 seulement avaient un poids dit normal; que le traitement de l’obésité et la nutrition sont en pleine évolution; que les prescriptions générales sont justifiées; que le TRIACANA, les diurétiques, le MEDIATOR ne peuvent être dans tous les cas critiqués, le TRIACANA et le MEDIATOR n’ayant d’ailleurs plus été prescrits; que la sanction est" excessive (jamais de sanction avant; jamais de plainte d’un patient; critiques admises; procédure répressive; activité nutrition désormais réduite; risque de disparition du cabinet) ;

Vu la décision attaquée;

Vu, 2°/, enregistrés comme ci-dessus le 3 février 1999, le 13 avril 1999 et le 19 janvier 2000, la requête et les mémoires présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vienne, tendant à l’aggravation de la sanction prononcée par les premiers juges, par les motifs que seuls 5 patients présentaient une obésité franche; que la thérapeutique est inappropriée (médicaments prescrits en dehors des indications d’autorisation de mise sur le marché), standardisée et répétée, dangereuse, parfois contraire à la loi Talon;

Vu, 3°/, enregistrés comme ci-dessus le 3 février 1999, le 13 avril 1999 et le 21 janvier 2000, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne qui tend à l’aggravation de la sanction prononcée par les premiers juges par des motifs identiques à ceux du médecin-conseil et présentés d’une manière distincte dans l’argumentation, en précisant que la caisse a toujours mentionné qu’elle retenait 32 dossiers, et a informé préalablement le D^r D de la convocation et de l’examen possible de certains de ses patients (décret du 10.09.96), la restitution des résultats de cette analyse ayant été effectuée sous forme d’entretien; que 20 patients ayant établi une déclaration sur l’honneur, il n’y a que 20 photocopies de pièces d’identité; que sur le dossier n° 13, le représentant légal du mineur a été entendu (article 388-1 du code civil) ;

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-2- Vu, enregistré comme ci-dessus le 2 mai 2000, le mémoire récapitulatif présenté pour le D^r D , qui confirme, en les précisant, les observations antérieurement présentées ;

Vu, enregistrés comme ci-dessus le 21 juin 2000, les mémoires présentés respectivement par la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne et par le médecin- conseil chef de service de l’échelon local de Vienne qui déclarent n’avoir plus rien à ajouter à leurs écritures ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique ;

Vu le code de la sécurité sociale et notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes. des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins ;

Vu le code de déontologie médicale ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

- Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

- M^e DURAND, avocat, en ses observations pour le D^r D et le D^r Bernard D en ses explications orales ;

- M^me MARTIN, représentant la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne, en ses observations ;

- Mme le D^r OGIER-PERONNET, médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vienne, en ses observations ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE,

Sur la régularité de la procédure de saisine du conseil régional :

Considérant que les dispositions du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale prévoient que le service du contrôle médical procède à l’analyse, sur le plan médical, de l’activité des professionnels de santé dispensant des soins aux bénéficiaires de l’assurance maladie; qu’aux termes du III de l’article R 315-1 du même code, dans la rédaction qui lui a été donnée par le décret n° 96-786 du 10 septembre 1996, lorsque, à l’occasion de l’analyse de l’activité d’un professionnel de santé effectuée en application du IV de l’article L 315-1, le service du contrôle médical constate le non- respect des dispositions législatives ou réglementaires régissant la prise en charge des frais médicaux au titre des

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-3- risques maladie, maternité, invalidité, ou de règles de nature législative, réglementaire ou conventionnelle que les professionnels sont tenus d’appliquer dans leur exercice, les procédures prévues notamment aux articles L 133-4 et L 145-1 sont mises en œuvre; qu’aux termes de l’article R 315-1-2 du même code issu du même décret, concernant l’analyse prévue par le IV de l’article L 315-1 de ce code: "A l’issue de cette analyse, le service du contrôle médical informe le professionnel concerné de ses conclusions. Lorsque le service du contrôle médical constate le non respect de règles législatives, réglementaires ou conventionnelles régissant la couverture des prestations à la charge des organismes de sécurité sociale, il en avise la caisse. La caisse notifie au professionnelles griefs retenus à son encontre, par lettre recommandée avec accusé de réception. Dans le délai d’un mois qui suit la notification des griefs, l’intéressé peut demander à être entendu par le service du contrôle médical ; Considérant que les plaintes déposées à l’encontre du D^r D devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, le 10 juillet 1998, faisaient suite à une étude de l’activité générale du praticien, notamment en œ qui concerne ses prescriptions, pour la période comprise entre le 1^er octobre et le 30 novembre 1996 et pour la période comprise entre le 1^er mars et le 30 avril 1997 ; que, cette étude constitue bien une analyse de l’activité d’un professionnel de santé au sens du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale; que le décret susmentionné du 10 septembre 1996 qui fixe les règles de procédure applicables, dans œ cas, au contrôle médical était d’application immédiate à sa date d’entrée en vigueur résultant de sa publication au Journal Officiel du 11 septembre 1996 ; qu’il était donc applicable à la date de la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins, intervenue le 10 juillet 1998 ;

Considérant qu’il résulte de l’instruction, notamment de l’examen des plaintes, que le D^r D a été informé par lettre recommandée avec accusé réception, en date du 12 mars 1997, par le médecin-conseil chef de service de Vienne, que, pour respecter les obligations de l’article R 315-1 relatif à l’analyse d’activité d’un professionnel de santé, un médecin-conseil de son service serait amené à entendre et examiner certains de ses patients, dans les jours qui viennent; que, par lettre recommandée avec avis de réception, en date du 3 avril 1998, le médecin-conseil chef de service de Vienne, a informé le D^r D que l’analyse de son activité aurait mis en évidence un certain nombre d’anomalies concernant le respect de l’autorisation de mise sur le marché (AMM), que la caisse, avisée, notifierait les griefs et l’informerait de la possibilité d’un entretien avec le service médical; que la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne a ainsi procédé par lettre recommandée avec avis de réception du 6 avril 1998 et du 16 avril 1998 ; que l’entretien s’est déroulé le 23 avril 1998 (procès-verbal signé par le médecin-conseil et le D^r D ) et que, par lettre du 24 avril 1998, le médecin- conseil chef de service, a adressé au D^r D la photocopie de l’ensemble des dossiers concernés par son étude (trente deux prescriptions), en lui demandant des explications sur l’indication thérapeutique des produits utilisés pour les problèmes de surcharge pondérale de ces patients ;

Considérant que, dans ces conditions, le service du contrôle médical doit être regardé comme ayant respecté les dispositions précitées des articles L 315-1 et R 315-1 du code de la sécurité sociale en ayant procédé à la notification au D^r D de ses conclusions et des griefs retenus à son encontre; que le praticien ne saurait valablement soutenir que la procédure préalable à la saisine de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes n’aurait pas été régulièrement suivie, le contrôle ayant au demeurant pu légalement sélectionner trente deux dossiers représentatifs de l’activité du D^r D soumise à analyse ;

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-4- Sur le fond

Considérant qu’aux termes de l’article 8 du code de déontologie médicale: "Dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance. Il doit, sans négliger son devoir d’assistance morale, limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins. Il doit tenir compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différentes investigations et thérapeutiques possibles." ; qu’aux termes de l’article 32 de ce même code : "Dès lors qu’il a accepté de répondre à une demande, le médecin s’engage à assurer personnellement au patient des soins consciencieux, dévoués et fondés sur les données acquises de la science, en faisant appel, s’il y a lieu, à l’aide de tiers compétents." ; qu’aux termes de l’article 39 du code précité: "Les médecins ne peuvent proposer aux malades ou à leur entourage comme salutaire ou sans danger un remède ou un procédé illusoire ou insuffisamment éprouvé. Toute pratique de charlatanisme est interdite." ; et qu’aux termes de l’article 40 dudit code: « Le médecin doit s’interdire, dans les investigations et interventions qu’il pratique comme dans les thérapeutiques qu’il prescrit, de faire courir au patient un risque injustifié. » ;

Considérant, en premier lieu, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges, que les plaignants font grief au D^r D d’avoir, au cours de l’année 1997, dans les dossiers n° 15, 16,22,23 et 29, prescrit à ses patients, à raison de quatre comprimés par jour, un médicament à base d’extraits thyroïdiens, le TRIACANA, dans le seul but de les faire maigrir; qu’une telle thérapeutique, basée sur les effets secondaires indésirables de ce médicament, et pouvant induire aux doses ainsi prescrites, des troubles cardiaques, une fonte musculaire et des troubles du comportement, ne peut être regardée comme conforme aux données de la science actuelle; qu’il doit être admis, en conséquence, que le D^r D a fait courir aux patients en cause un risque injustifié; Considérant, en second lieu, comme J’ont relevé à juste titre les premiers

juges, que les plaignants reprochent au D^r D d’avoir au cours des années 1996 et 1997, dans les dossiers n° 1,4,5,12,15,16,17,22,23,24,25 et 29, prescrit à ses patients divers diurétiques, tels que HYGROTON Quart, EURELIX, ALDACTAZINE et LOGIRENE, dans le seul but d’obtenir une perte de poids chez les patients en cause, alors que l’effet recherché n’est pas conforme à l’autorisation de mise sur le marché des spécialités pharmaceutiques en cause; qu’eu égard aux dangers d’une telle utilisation, qui n’a pas été accompagnée en l’espèce des examens biologiques de kaliémie et de natrémie, le D^r D doit être regardé comme ayant fait courir un risque injustifié aux patients qui ont été ainsi traités ; Considérant, en troisième lieu, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges, que le D^r D a utilisé en 1996 et 1997 du MEDIATOR, dans le but de faire maigrir ses patients, lequel ne possède une autorisation de mise sur le marché qu’en cas d’hypertriglycémie documentée ou de diabète avéré, sans faire procéder à un dosage de glycémie ou de triglycérides dans les dossiers nos 1, 12, 13, 15, 16, 19, 22, 24, 25, 27 et 31, ou alors même que ces mêmes examens pratiqués dans les dossiers n°S 2, 4, 5, 7, 10, 14, 21 23, 28, 30 et 32 étaient normaux; que l’utilisation de cette thérapeutique n’a pas prouvé son efficacité selon les données actuelles de la science ;

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-5- Considérant, en quatrième lieu, comme l’ont relevé à juste titre les premiers juges, que les plaignants mettent en évidence dans les dossiers nos 15, 16, 22, 23 et 29 que le D^r D a prescrit en association des diurétiques et des dérivés thyroïdiens dont le risque iatrogène est bien connu; qu’il a ainsi fait courir à ses patients un risque injustifié;

Considérant, enfin, que dans quatre cas, écartés implicitement par les premiers juges, la prescription était justifiée; qu’il en est ainsi pour le dossier 6 et le dossier 8 (glycémie autorisant MEDIA TOR et GINKOR), pour le dossier 9 (prescription limitée au PILOSURYL sans perturbation de l’équilibre glycémique), pour le dossier 11 (diabète sucré et troubles lipidiques autorisant le MEDIATOR) ;

Considérant que les faits établis sont des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale justifiant l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code; que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité des manquements commis par le D^r D en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois; qu’il convient de confirmer cette sanction et de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r D ;

PAR CES MOTIFS,

DECIDE Article 1^er : La requête du D^r D est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, infligée au D^r D par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 6 janvier 1999, prendra effet le 1^er septembre 2001 à 0 h et cessera de porter effet le 30 novembre 2001 à minuit. Article 3 : Le surplus des conclusions des requêtes de la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vienne sont rejetées. Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 183,85 Euros (soit 1206 F) seront supportés par le D^r D et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision. Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r D, à la caisse primaire d’assurance maladie de Vienne et des cantons de l’Isle d’Abeau et de la Verpillière, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Vienne, à la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de l’Isère, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Rhône-Alpes, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Rhône, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

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-6 Délibéré à l’issue de la séance du 5 avril 2001, où siégeaient M. ALLUIN, Conseiller d’Etat honoraire, président; M. le D^r COLSON et M. le D^r NA TT AF, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 23 mai 2001

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE

PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES

DU

CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

M. ALLUIN

LE SECRETAIRE DE LA

SECTION DES ASSURANCES SOCIALES

M-A. PEIFFER