Dossier n° 4328 D^r Jean-Marc B Séance du 9 avril 2008 Lecture du 21 mai 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 20 mars 2007 et le 4 juillet 2007, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine dont l’adresse postale est 113 rue des Trois Fontanot, Immeuble MB 15, 92026 NANTERRE CEDEX et par la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine dont le siège est 113 rue des Trois Fontanot, 92026 NANTERRE CEDEX tendant à ce que la section annule une décision, en date du 20 février 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, a rejeté leur plainte conjointe présentée à l’encontre du D^r Jean-Marc B, qualifié spécialiste en chirurgie générale, et inflige à ce praticien l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, par les motifs que le D^r B a réalisé dans 25 cas, entre le 16 février 2004 et le 21 juillet 2004, chez des garçons âgés de 1 à 5 ans, une posthectomie pour un motif non médical ; que c’est à tort que les premiers juges ont estimé irrégulières en la forme les déclarations de sept assurés attestant du caractère non thérapeutique de l’intervention réalisée sur leur enfant ; qu’en effet, ce sont les assurés eux mêmes qui les ont rédigées, avec l’indication de leur identité, de la date, et de leur signature, aucune disposition n’imposant une forme particulière pour de telles déclarations ; que leur caractère prétendument stéréotypé pourrait résulter de la nature même de la question qui était posée, et qu’il ressort toutefois que les réponses apportées sont formulées dans des termes différents ; que le médecin-conseil a pu conclure à une absence d’état pathologique justifiant la mise en œuvre d’une posthectomie, et ce malgré le libellé du compte-rendu opératoire obtenu, parce qu’il n’a retrouvé aucune trace d’antécédent urologique, tant lors de l’interrogatoire des parents que par la consultation du carnet de santé, et parce que les parents ont confirmé le motif religieux, rituel ou culturel de l’intervention ; que la production de devis anonymisés pour les demandes de circoncision sans aucun signe de phimosis n’est pas de nature à infirmer les déclarations des sept assurés, ni à écarter la responsabilité de ce praticien dans les 25 dossiers reprochés, dans lesquels le médecin-conseil n’a retrouvé aucune trace de phimosis ou d’adhérences préputiales ; qu’il y a lieu, au fond, d’écarter l’hypothèse d’un premier diagnostic de phimosis par le chirurgien lors de la consultation pour demande de circoncision rituelle ; que sont cités, en particulier, les cas des dossiers nos 9 et 10, dans lesquels l’intervention a été réalisée sur deux frères le même jour, et le cas du dossier n°14, pour lequel aucune notion de phimosis n’est relevée, avant sa mention sur le compte-rendu opératoire établi par le D^r B ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 14 mars 2008, le mémoire présenté pour le D^r B ; il tend au rejet de la requête par les motifs qu’en ce qui concerne les déclarations des assurés sociaux, pour 23 des dossiers objet de la plainte, les documents versés aux débats montrent que les déclarations des parents des enfants opérés ne comportent pas leur signature, ni celles des agents les ayant recueillies ; que, pour sept dossiers, les attestations ne comportent ni l’identité de leur signataire, ni une photocopie de leur carte d’identité, alors qu’elles sont établies par les assurés sociaux et devraient respecter les dispositions du code de procédure civile ; qu’en effet les déclarations produites à l’appui de la plainte ont un caractère stéréotypé ; qu’en ce qui concerne les indications relevées sur le carnet de santé, le diagnostic d’un phimosis nécessitant une intervention chirurgicale est très rare au cours des premières années de l’enfant, et l’on ne voit pas pourquoi serait écartée l’hypothèse d’un premier diagnostic de phimosis par le D^r B à la suite d’une demande de circoncision rituelle ; que le contenu du carnet de santé est souvent incomplet, et qu’il se peut qu’un enfant présente un phimosis sans mention d’antécédents ou de symptômes dans le carnet de santé ; qu’en ce qui concerne l’absence de motifs thérapeutiques aux interventions du D^r B, l’argumentation des plaignants n’est assorti d’aucun élément probant ; que celui-ci n’ignore pas que seules les posthectomies justifiées par des motifs thérapeutiques peuvent faire l’objet d’une prise en charge par l’assurance maladie ; que, pour les 25 patients litigieux, c’est à l’occasion d’une demande de circoncision rituelle qu’un examen du sexe des enfants a permis de constater l’existence d’une pathologie justifiant une posthectomie ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 3 avril 2008 le mémoire présenté conjointement par la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine ; il tend aux mêmes fins que leur requête ; il est répondu aux arguments du D^r B, d’abord, en ce qui concerne les déclarations des assurés sociaux, en faisant valoir que, pour les 23 cas cités par lui, il s’agit des fiches médicales individuelles des patients, lesquelles n’ont évidemment pas à être rédigées par les assurés eux-mêmes, et doivent être écartées du débat ; que pour les déclarations dans sept dossiers cités, elles sont bien signées par les assurés, et établies selon des formes qui ne sont pas soumises aux dispositions du nouveau code de procédure civile ; que, en ce qui concerne l’étude des carnets de santé des enfants, il n’a été qu’un des éléments des conclusions du médecin-conseil qui disposait aussi des réponses des parents quant aux antécédents urologiques des enfants ; qu’aucun parent n’a mentionné de connaissance d’un phimosis ou d’adhérences préputiales avant la consultation en vue d’une circoncision rituelle ou religieuse ; que les carnets de santé ne sont pas tenus par les parents, mais par les divers intervenants aux soins et qu’il est surprenant que n’y figure pas la mention des éléments diagnostiques ou thérapeutiques antérieurs, notamment de complications ; que, pour trois des dossiers cités par le D^r B, il est légitime, compte tenu notamment de l’âge de deux des enfants, de se demander si le recours à un traitement médical n’aurait pas été plus approprié ; qu’en ce qui concerne l’argument du premier diagnostic justifiant une posthectomie au moment de la visite pour une circoncision rituelle, il est peu vraisemblable du fait de son caractère systématique, de l’absence d’information des parents sur cette pathologie, du suivi régulier des enfants par ailleurs qui aurait permis de le déceler plus tôt ; que 19 des 25 enfants avaient moins de 3 ans, et que le traitement chirurgical du phimosis ne s’adresse qu’aux échecs du traitement médical, ce qui n’était pas le cas ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 8 avril 2008, le mémoire présenté pour le D^r B, par lequel il soutient que ni M^me POISSON BORTOT, au nom de la caisse primaire d’assurance maladie, ni le D^r SALAGNAC, au nom du service médical, ne bénéficient de la délégation nécessaire pour agir en justice ; qu’ainsi, à moins de fournir la preuve d’une délégation à leur profit, leur mémoire commun du 3 avril 2008 visé ci-dessus devra être écarté des débats, ses auteurs n’étant pas compétents pour intervenir dans l’instance ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 9 avril 2008, le mémoire par lequel la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine fournissent le mandat donné à M^me POISSON BORTOT pour agir dans les instances ordinales, et la note de service chargeant le D^r SALAGNAC de l’intérim des fonctions de médecin-conseil chef de service ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ROUSSELOT en la lecture de son rapport ;

 – M^e LUCAS-BALOUP, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean-Marc B en ses explications orales ;

 – Mme le D^r MIGEON, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine ;

 – M. LETOURNEUR, représentant la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, en ses observations ;

Le D^r Jean-Marc B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la procédure :

En ce qui concerne le mémoire du 3 avril 2008 :

Considérant que le mémoire en réplique susvisé du 3 avril 2008 a été signé par M^me Dominique POISSON-BORTOT, laquelle disposait d’un mandat pour agir devant les instances ordinales que lui avait donné le directeur général de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine le 3 juillet 2006, et par le D^r Florence SALAGNAC, médecin-conseil, laquelle, en vertu d’une note de service signée le 16 juillet 2007 par le directeur régional du service médical, assurait, à compter du 1^er août 2007, par intérim, les fonctions de médecin-conseil chef de service responsable de l’échelon local du service médical des Hauts-de-Seine ; qu’ainsi ces deux signataires étaient compétents pour présenter le mémoire du 3 avril 2008, sans qu’il soit besoin de justifier de la publication de ce mandat et de cette note de service, laquelle n’est exigée, pour leur validité, par aucune disposition réglementaire ; qu’en conséquence doivent être rejetées les conclusions du D^r B tendant à ce que soit écarté ce mémoire pour incompétence de ses auteurs ;

En ce qui concerne les attestations de sept assurés :

Considérant qu’il résulte de l’examen des attestations figurant dans sept dossiers (nos 2, 4, 15, 16, 20, 22 et 25), qu’elles ont été établies de façon manuscrite par les parents de sept enfants sur lesquels le D^r B a pratiqué une posthectomie ; qu’elles sont datées, signées et indiquent de façon expresse que cette intervention avait un motif religieux ; qu’elles ne sont contredites par aucune autre déclaration de ces assurés sociaux ; qu’ainsi le D^r B ne peut, en invoquant les dispositions du nouveau code de procédure civile, lesquelles ne sont pas applicables aux juridictions ordinales, se prévaloir d’une irrégularité de procédure quant à la présentation dans le dossier de ces sept attestations ;

En ce qui concerne les fiches médicales individuelles des patients :

Considérant que le D^r B soutient que les fiches médicales de synthèse relatives à chacun des vingt-cinq patients qu’il a opérés n’auraient pas de force probante, en raison de leur caractère anonyme, aucun de ces documents ne faisant apparaître le nom du médecin-conseil les ayant établies ;

Considérant qu’il ressort de l’instruction que ces vingt cinq fiches étaient jointes au mémoire de la plainte conjointe introduite par la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine et le médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine le 22 décembre 2005 devant la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France ; que cette plainte mentionnait ces fiches dans une annexe médicale jointe sous pli confidentiel ; qu’il en résulte que le médecin-conseil doit être regardé comme l’auteur de ces fiches, chacune concluant par l’indication du grief retenu pour le patient en cause ; qu’au surplus le D^r B, tant en première instance qu’en appel, a pu prendre connaissance de ces fiches et en contester le contenu ; qu’ainsi il ne peut pas davantage se prévaloir d’une irrégularité de procédure quant à la production de ces 23 fiches médicales individuelles ;

Sur les griefs :

Considérant qu’à l’occasion d’un examen de l’activité du D^r B, pendant la période du 16 février 2004 au 21 juillet 2004, des anomalies ont été relevées dans la facturation des actes qu’il a pratiqués dans vingt-cinq cas ;

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier que le D^r B a facturé, pour vingt-cinq enfants, une posthectomie, acte de chirurgie coté KC 30 ; que s’il allègue que de telles interventions chirurgicales auraient été justifiées en raison de la découverte d’un phimosis affectant des enfants pour lesquels les parents demandaient une circoncision de nature religieuse ou rituelle, il résulte des attestations de ceux-ci dans sept dossiers (nos 2, 4, 15, 16, 20, 22 et 25), et de leurs déclarations devant le médecin-conseil, pour l’ensemble des enfants en cause, que le D^r B, alors qu’aucun des carnets de santé propres à ces enfants ne faisait état d’une pathologie locale, a pratiqué des posthectomies sans motif thérapeutique ; qu’ainsi, en en faisant supporter le coût par la caisse appelante, alors qu’une intervention sans finalité thérapeutique ne relève pas de l’assurance maladie, telle qu’elle est définie à l’article L 321-1 du code de la sécurité sociale, le D^r B a commis des fraudes qui justifient l’application des sanctions mentionnées à l’article L 145-2 du même code ;

Sur la sanction :

Considérant que, compte tenu de la gravité des faits reprochés au D^r B, il y a lieu de prononcer à son encontre la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois, avec le bénéfice du sursis et publication de la sanction pendant deux mois ;

Considérant qu’il y a lieu de condamner le D^r B à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 986,10 euros ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r B ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France en date du 20 février 2007 est annulée ;

Article 2 : Il est infligé au Dr B la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant deux mois avec sursis dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3: Le D^r B devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine la somme de 1 986,10 euros.

Article 4 : La publication de cette sanction pendant deux mois sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période du 1^er septembre 2008 au 31 octobre 2008
Article 5 : Les frais de la présente instance s’élevant à 214 euros seront supportés par le D^r B et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 6 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Marc B, à la caisse primaire d’assurance maladie des Hauts-de-Seine, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local des Hauts-de-Seine, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins d’Ile-de-France, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Hauts-de-Seine, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales d’Ile-de-France, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles d’Ile-de-France, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 9 avril 2008, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r COLSON, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et Mme le D^r JOURDAN, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 21 mai 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER