Dossier n° 4347 D^r Franck S Séance du 28 novembre 2007 Lecture du 20 décembre 2007
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins les 23 avril et 19 juin 2007, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Franck S, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule ou subsidiairement réforme une décision, en date du 29 mars 2007, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, statuant sur les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence, dont le siège est 3, rue Alphonse Richard, 04010 DIGNE-LES-BAINS CEDEX, et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Digne-les-Bains, dont l’adresse postale est BP 137, 04012 DIGNE-LES BAINS CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r S la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de six mois dont deux mois sont assortis du bénéfice du sursis, avec publication pendant deux mois, par les motifs que la décision attaquée n’a pas répondu aux moyens avancés par le D^r S et n’est pas entrée dans le détail des observations qu’il formulait dossier par dossier, se bornant à des considérations générales ; que la posologie de paracétamol qu’il a prescrite ne présentait pas de risques ; que pour le Médiator®, il y a dans le dossier n°18 un indu vis à vis de la caisse primaire d’assurance maladie ; qu’en ce qui concerne le Lanzor®, il y a une erreur d’appréciation de la part du service plaignant ; que les références médicales opposées par les plaignants ne constituent pas des référentiels scientifiques uniques ; que des problèmes locaux concernant les affections thyroïdiennes doivent être pris en compte ; que la prescription de dosages couplés fer serique/ferritine n’était pas abusive car elle était hors de l’hypothèse des carences martiales visées par les recommandations de l’ANDEM ; qu’en ce qui concerne les bilans thyroïdiens, dans huit cas sur douze la prescription a été faite dans le cas d’une pathologie thyroïdienne connue ; que le contrôle du profil lipidique était nécessaire chez une patiente ayant des antécédents d’hypercholestérolémie ; que la plainte ne pouvait se fonder sur l’analyse d’activité du D^r S puisque l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale n’était pas applicable faute de l’intervention du décret prévu au dernier alinéa du IV de cet article ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, enregistrées comme ci-dessus le 9 août 2007, les observations présentées conjointement par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Digne-les-Bains et la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence tendant au rejet de l’appel, le mémoire du D^r S n’apportant aucun élément nouveau ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 12 octobre 2007, le mémoire complémentaire présenté pour le D^r S, tendant aux mêmes fins que la requête et par les mêmes motifs ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r HECQUARD en la lecture de son rapport ;

 – M^e FINES, avocat, en ses observations pour le D^r S et le D^r Franck S en ses explications orales ;

 – Le D^r CHAIX, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de Digne-les-Bains et la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence ;

Le D^r Franck S ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant qu’après avoir fait état des éléments sur lesquels ils se fondaient pour apprécier la pertinence de la plainte, les premiers juges ont énoncé les griefs qu’ils retenaient à l’encontre du D^r S en précisant, pour chacun d’eux, les numéros de dossier des patients pour lesquels ce praticien avait établi les prescriptions litigieuses ; qu’ils n’avaient pas à répondre à tous les arguments avancés par le D^r S à l’appui de ses moyens de défense ; qu’ainsi le requérant n’est pas fondé à soutenir que la décision attaquée serait insuffisamment motivée ;

Sur la recevabilité de la plainte :

Considérant que le D^r S invoque les dispositions de la dernière phrase du premier alinéa du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale selon lesquelles « La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon les conditions définies par décret » ; que ces dispositions ont été ajoutées à l’article L 315-1 par l’article 26 de la loi n°2004-810 du 13 août 2004 ; que si le décret prévu par ces nouvelles dispositions n’était pas intervenu à la date à laquelle le médecin-conseil a procédé à l’analyse de l’activité du D^r S, l’absence de décret n’a pas eu pour conséquence, contrairement à ce que soutient ce praticien, de rendre inapplicables les autres dispositions de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale antérieures à l’intervention de la loi du 13 août 2004, qui ont fait l’objet de dispositions réglementaires d’application figurant aux articles R 315-1, R 315-1-1 et R 315-1-2 du même code ; qu’ainsi le D^r S n’est pas fondé à soutenir que l’analyse de son activité aurait été dépourvue de base légale et que, par suite, la plainte fondée sur des faits relevés lors de cette analyse était irrecevable ;

Sur les griefs :

Considérant qu’il résulte des dispositions des articles 8 et 32 du code de déontologie médicale, reprises aux articles R 4127-8 et R 4127-32 du code de la santé publique, que si « dans les limites fixées par la loi, le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance », ces prescriptions doivent être fondées « sur les données acquises de la science » ; que celles-ci ressortent notamment des recommandations et références médicales établies par l’Agence nationale pour le développement et l’évaluation en médecine (ANDEM) et des recommandations et références professionnelles établies par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (ANAES) ; qu’il appartient donc au médecin de prendre en compte à la fois les indications figurant dans ces documents et celles de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments qu’il prescrit ;

Sur les prescriptions pharmaceutiques :

Considérant, en premier lieu, que le D^r S a associé du Naxy® qui est un antibiotique macrolide avec, d’une part, du Gynergène caféiné® (dossier n°21) et d’autre part du Mizollen® (dossier n°31), alors que ces deux associations de médicaments sont formellement contre indiquées par les autorisations de mise sur le marché ; que la circonstance que le patient n°31 aurait été informé après coup de la contre-indication n’atténue pas le caractère fautif de la prescription ; qu’il est également contre-indiqué de prescrire un anti-inflammatoire non stéroïdien en cas d’insuffisance rénale grave (dossier n°22) ; que le D^r S n’a pas respecté la durée maximale de prescription des hypnotiques fixée à 28 jours par l’arrêté du 7 octobre 1991 (dossiers nos 7, 11, 23 et 35) ; qu’il a dépassé pendant plusieurs mois la posologie maximale recommandée pour un hypnotique (dossier n°35) ; qu’il a associé deux hypnotiques pour un patient (dossier n°23) et deux anxiolytiques pour plusieurs patients (dossiers nos 13, 23, 26, 28, 29, 30, 33, 35, 36, 37 et 38), alors que ces redondances ne sont pas conformes aux recommandations formulées par l’ANDEM en 1995 ; qu’en outre, en renouvelant à plusieurs reprises des prescriptions d’hypnotiques ou d’anxiolytiques avant l’expiration de la durée de la précédente prescription (dossiers nos 23 et 33), le D^r S a mis à la disposition des patients des quantités excessives de médicaments susceptibles d’accroître les risques de dépendance, même si l’une des prescriptions a été réduite par le pharmacien ; que les associations d’anti-inflammatoires non stéroïdiens et d’anticoagulants sont déconseillées car elles majorent les risques potentiels hémorragiques (dossiers nos 25, 27 et 39) ; que l’association de deux anti-inflammatoires non stéroïdiens (dossier n°35) est déconseillée en raison de l’augmentation des risques digestifs ; que l’association de deux sulfamides hypoglycémiants (dossier n°34) ou de deux hypolipémiants (dossier n°35) n’est pas conforme aux recommandations publiées respectivement par l’ANAES en 2000 et par l’ANDEM en 1996 ; que la posologie maximale quotidienne de paracétamol recommandée par les AMM n’a pas été respectée (dossiers nos 7, 11, 17 et 23) ;

Considérant, en deuxième lieu, que le D^r S a établi plusieurs prescriptions non justifiées par l’état des patients ; qu’il en est ainsi de la prescription de Médiator®, dans un but d’amaigrissement, à quatorze patientes qui ne présentaient ni hyperglycémie, ni hyper-triglycéridémie (dossiers nos 1 à 5, 7, 10 à 12 et 15 à 19), de la prescription de Lanzor® à six patients (dossiers nos 5, 14, 16, 25, 33 et 39) et d’Imexium® à deux patients (dossiers nos 32 et 34) en l’absence de pathologie documentée ; que le D^r S a prescrit, sous forme de préparations magistrales, du chlorhydrate d’éphédrine à deux patientes (dossiers nos 16 et 18) dans un but d’amaigrissement, alors que les effets dangereux de ce produit étaient connus avant même l’interdiction de toute préparation contenant de l’éphédrine édictée en 2003 par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé ;

Considérant, en troisième lieu, que le D^r S n’a pas respecté les règles d’établissement des ordonnances en prescrivant à une patiente un médicament qui était destiné à sa mère (dossier n°1) et en ne précisant pas les posologies des médicaments prescrits (dossiers nos 21, 29, 36 et 38) ;

Sur les prescriptions d’analyses de biologie médicale :

Considérant qu’il est contraire aux bonnes pratiques définies par l’ANDEM en 1996 de prescrire à la fois un dosage de fer serique et un dosage de ferritine, ce dernier dosage étant suffisant (dossiers A à C et E à Q) ;

Considérant que si, dans les circonstances de l’espèce, le caractère abusif des prescriptions de bilans thyroïdiens n’est pas établi, il ressort des éléments figurant dans le dossier de la patiente N que des bilans lipidiques lui ont été abusivement prescrits par le D^r S à des dates trop rapprochées, contrairement aux recommandations émises par l’ANAES en 2000 ;

Sur la sanction :

Considérant qu’en agissant comme il l’a fait le D^r S a méconnu les dispositions rappelées ci-dessus de l’article 32 du code de déontologie médicale, reprises à l’article R 4127-32 du code de la santé publique, et celles de l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui l’obligent à observer la plus stricte économie compatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité des fautes commises par ce praticien en ramenant à quatre mois dont trois sont assortis du bénéfice du sursis la durée de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux qui a été prononcée à son encontre en première instance ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r S.

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant quatre mois est prononcée à l’encontre du D^r Franck S. Il sera sursis pour une durée de trois mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2: L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r S prendra effet le 1^er mars 2008 à 0 h et cessera de porter effet le 31 mars 2008 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : La décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, en date du 29 mars 2007, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 5 : Le surplus des conclusions de la requête du D^r S est rejeté.

Article 6 : Les frais de la présente instance s’élevant à 160 euros seront supportés par le D^r S et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 7 : La présente décision sera notifiée au D^r S, à la caisse primaire d’assurance maladie des Alpes-de-Haute-Provence, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Digne-les-Bains, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Provence-Côte-d’Azur-Corse, au conseil départemental de l’Ordre des médecins des Alpes-de-Haute-Provence, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles de Provence-Alpes-Côte d’Azur, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 28 novembre 2007, où siégeaient M^me MEME, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r ANSART, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 20 décembre 2007.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS C. MEME
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER