Dossier n° 5211 M. Xavier P Infirmier Séance du 9 février 2016 Lecture du 14 avril 2016
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure Le médecin-conseil, chef de service de l’échelon local du contrôle médical de l’assurance maladie du Rhône dont l’adresse postale est B.P. 21340, 69009 VILLEURBANNE CEDEX, et le directeur de la caisse primaire d’assurance du Rhône dont le siège est 69907 LYON CEDEX 20, ont présenté des plaintes contre M. Xavier P, infirmier, devant la section des assurances de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes.

Par une décision n° 985 du 13 mars 2015, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes a interdit à M. P de donner des soins aux assurés sociaux pendant six mois, dont trois mois avec sursis et l’a condamné à rembourser une somme de 14 199,10 euros, avec publication de cette décision dans un quotidien local.

Procédure devant la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins Par une requête enregistrée le 23 mai 2015, sous le n° 5211, au secrétariat de la section des assurances du Conseil national de l’Ordre des médecins pour M. P, celui-ci demande à la section :

1°) d’annuler la décision du 13 mars 2015 ;

2°) de rejeter la plainte comme nulle et mal fondée ;

Il soutient que :

 – en se bornant à indiquer que la matérialité des griefs est essentiellement établie par les pièces du dossier les premiers juges ont insuffisamment motivé leur décision et n’ont pas répondu à ses moyens de défense ;

 – la plainte est irrecevable comme fondée sur une procédure d’analyse d’activité irrégulière dès lors que, d’une part, ses observations écrites adressées une semaine avant l’entretien préalable n’ont pas été prises en compte préalablement à cette réunion, d’autre part, que l’énoncé des griefs était particulièrement imprécis et ne distinguait pas sa situation de celle des remplaçants et qu’enfin, la caisse avait omis de lui adresser l’avertissement préalable prévu au point 7.3.3 de la convention nationale des infirmiers ;

 – les griefs concernant les dossiers suivants doivent être écartés :

a) S’agissant des dossiers nos 1 et 2 parce que la règle de non cotation du second acte ne s’applique pas lorsque les actes sont espacés dans la journée et que la facturation des IFA obéit à des situations particulières qu’il justifie ;

b) S’agissant du dossier n° 3, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les cotations retenues sont justifiées, les majorations de nuit étaient applicables, il n’y a pas eu de cotation MCI et il n’y a pas de double facturation ;

c) S’agissant du dossier n° 5, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les cotations sont justifiées, les chevauchements ne constituent pas de doubles facturations et la facturation de jours fériés relève d’un dysfonctionnement du logiciel ;

d) S’agissant du dossier n° 6, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité et les cotations se justifient ;

e) S’agissant du dossier n° 7, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les facturations sont conformes à la prescription et les IFA se justifient ;

f) S’agissant du dossier n° 10, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité et il n’y a pas eu de double facturation ;

g) S’agissant du dossier n° 11, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, aucune preuve de violation du secret médical n’est apportée, les facturations sont conformes à la prescription et la cotation MCI se justifie ;

h) S’agissant du dossier n° 13, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, la cotation AMI 4 est justifiée, il n’a pas effectué d’autres soins que ceux prescrits et la facturation MCI est applicable à un pansement complexe ;

i) S’agissant du dossier n° 14, les IFA de déplacements sont justifiées et la facturation est conforme à l’affection exonérante ;

j) S’agissant du dossier n° 15, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les IFA se justifient, tous les DSI prescriptions ont été adressées à la caisse, il reconnaît que l’ordonnance ne prévoit pas tous les soins réalisés ;

k) S’agissant du dossier n° 17, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, tous les actes facturés ont été réalisés, les DSI prescriptions ont été envoyés à la caisse ;

l) S’agissant du dossier n° 18, il n’y a pas d’actes fictifs, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les facturations sont conformes à la prescription ;

m) S’agissant du dossier n° 19, il n’y a pas d’actes fictifs, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les facturations sont conformes à la prescription et les DSI ont été envoyées à la caisse ;

n) S’agissant du dossier n° 20, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les prescriptions sont imprécises ;

o) S’agissant du dossier n° 21, il n’y a pas d’actes fictifs, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les actes répondent aux besoins de cette patiente présentant une pathologie lourde ;

p) S’agissant du dossier n° 22, il n’y a pas d’actes fictifs, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les facturations sont conformes à la prescription ;

q) S’agissant du dossier n° 23, il n’y a pas d’actes fictifs, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les facturations sont conformes à la prescription ;

r) S’agissant du dossier n° 24, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, la cotation AMI 2 se justifie, il n’y a pas de double facturation ;

s) S’agissant du dossier n°25 la cotation se justifie ;

t) S’agissant du dossier n° 26, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, la cotation se justifie et il reconnaît une erreur ;

u) S’agissant du dossier n° 27, il reconnaît son erreur et accepte de restituer le trop perçu ;

v) S’agissant du dossier n° 29, les actes ont été effectués par des remplaçants sous leur responsabilité, les cotations se justifient ;

 – la sanction prononcée en première instance est disproportionnée ;

Vu la décision attaquée ;

Par mémoire enregistré le 10 juillet 2015 le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du service médical du Rhône conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la sanction prononcée en première instance ;

Il fait valoir que :

 – la décision de première instance est suffisamment motivée ;

 – la procédure d’analyse s’est déroulée dans le respect des droits de la défense ;

 – la défense de M. P occulte les faits pour lesquels il n’est pas en mesure de présenter des éléments s’agissant des facturations d’actes techniques en sus de la séance de soins infirmiers, des abus de cotations AIS, du non respect de l’article 11 B de la NGAP et des différentes règles de cotations, des facturations indues de majorations de nuit, des majorations fériées, des majorations acte unique (MAU) et des majorations MCI indûment facturées, des facturations abusives de déplacements, du non respect des règles de facturation et des règles d’exercice de la profession d’infirmier, de la non transmission d’éléments réglementairement obligatoires et de la facturation des soins d’hygiène ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – M. TISSERAND, infirmier, en la lecture de son rapport ;

 – M^e TAOUMI, avocat, en ses observations pour M. P et M. Xavier P, infirmier en ses explications orales ;

 – Mme le D^r GRANGE, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Rhône ;

 – M. MORIN, représentant la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, en ses observations ;
M. P ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, 1 – Considérant qu’il est constant qu’après avoir procédé à l’analyse détaillée des griefs reprochés à M. P par la plainte conjointe du service médical et de la caisse primaire d’assurance maladie, la décision attaquée de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes s’est bornée, dans un considérant unique, à relever que « leur matérialité était établie essentiellement par les pièces versées au dossier par les plaignants et pour lesquels les explications produites par M. P devant la section des assurances sociales ne sont pas de nature à remettre en cause le bien fondé » ; qu’en ne précisant ni les éléments de faits ni les motifs qui les conduisaient à retenir chacun des griefs énoncés, les premiers juges ont entaché leur décision d’une insuffisance de motivation ; que, par suite, et sans qu’il soit besoin d’examiner les autres moyens de la requête, M. P est fondé à en demander l’annulation ;

2 – Considérant que l’affaire étant en état d’être jugée, il y a lieu d’évoquer et de statuer sur la plainte formée par le médecin-conseil chef du service médical de l’échelon local du Rhône et la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône ;

3 – Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité de M. P, infirmier libéral, portant sur la période du 1^er novembre 2012 au 31 janvier 2013, des anomalies ont été relevées dans la facturation de certains actes mis à la charge de l’assurance maladie ; que ces anomalies ont fait l’objet d’une plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de l’assurance maladie du Rhône et du directeur de la Caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, concernant 23 patients ;

Sur la régularité de la procédure administrative préalable à la plainte :

4 – Considérant qu’aux termes du premier alinéa du IV de l’article L 315-1 du code de la sécurité sociale, issu de la loi du 13 août 2004 et relatif à l’analyse de l’activité des professionnels de santé : « (…) La procédure d’analyse de l’activité se déroule dans le respect des droits de la défense selon des conditions définies par décret » ; que ces dispositions n’ont pas eu pour effet de faire de ce respect, lors de la procédure de contrôle médical, une condition de recevabilité de la plainte devant les juridictions chargées du contentieux du contrôle technique, dès lors que le respect des droits de la défense est, à compter du dépôt de cette plainte, assuré par l’application des règles de la procédure juridictionnelle ; qu’ainsi, les circonstances invoquées par M. P, à les supposer établies, que la lettre l’informant des griefs de la caisse aurait été rédigée en termes particulièrement imprécis et ne lui permettant pas de préparer utilement sa défense, que l’entretien contradictoire se serait déroulé sans que le service médical ait eu connaissance de ses observations ou qu’il n’aurait pas reçu la lettre d’avertissement mentionnée à l’article 7.3.3 de la convention nationale destinée à régir les rapports entre les professionnels libéraux et les organismes d’assurance maladie, d’ailleurs non applicable à la présente espèce, sont en tout état de cause sans influence sur la procédure suivie devant la juridiction ordinale ; que, dès lors, le moyen ne peut qu’être écarté ;

Sur les griefs :

En ce qui concerne les griefs tirés du non respect du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) S’agissant de la facturation d’actes techniques en sus de la séance de soins infirmiers :

5 – Considérant qu’alors que l’article 11 du titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels que «la cotation forfaitaire par séance AIS 3 inclut l’ensemble des actes relevant de la compétence de l’infirmier réalisés au cours de la séance, la tenue du dossier de soins et la fiche de liaison individuelle» à l’exception des pansements lourds et des perfusions, il résulte de l’instruction que M. P a facturé en plus d’actes AIS 3, des AMI 2 correspondant à la préparation et à l’administration d’un traitement (dossiers nos 6, 15, 17, 19 et 23), la pose de bas de contention (dossier n° 18), acte qui ne figure d’ailleurs pas à la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), la prise de pouls et de la tension artérielle (dossier n° 22) ; que ce faisant, M. P a méconnu les dispositions précitées qui s’imposent à lui quels que soient le caractère difficile et la lourdeur des soins qu’il est appelé à délivrer dans le cadre de sa prise en charge ; qu’il y a lieu de retenir à ce titre le grief de surcotation ;

S’agissant des abus de cotation :

6 – Considérant que, si les plaignants font valoir que les cotations 4 AIS 3 facturées à l’assurance maladie pour les patients nos 15, 17, 19 et 22 auraient un caractère excessif, eu égard à la situation pathologique des patients en cause, l’état des dossiers, en l’absence d’examen médical des patients en cause ne permet pas d’établir que les soins effectivement pratiqués ont eu une durée notablement inférieure à celles retenues par M. P ; que, dans ces conditions, le grief d’abus de cotation doit être écarté ;

S’agissant de la surcotation de certains actes :

7 – Considérant qu’il résulte de l’instruction que les patients nos 1 et 2 ont reçu le 8 novembre 2012 la vaccination antigrippale dans le cadre de la campagne annuelle ; que la cotation prévue à l’article 1^er du chapitre 1 du titre XVI de la NGAP pour un tel acte est de 2 AMI 1 et non de 1 AMI 5 ; qu’il en va de même pour le patient n° 25 le 19 novembre 2012 ; que M. P a tarifé trois visites par jour du 1^er novembre 2012 au 31 janvier 2013 pour le patient n° 3, alors que ce dernier a déclaré que l’infirmier ne venait que deux fois par jour ; que la réalisation d’un pansement post chirurgical sans méchage ni drainage pour le patient n° 5 relevait de la cotation AMI 2 et non AMI 4 ; que M. P a indument facturé 6 AMI 1 par passage pour une injection de Novomix ® pour le patient n° 26 entre le 4 décembre 2012 et le 31 janvier 2013 alors que les soins relevaient de la cotation 2 AMI par jour ; que la réalisation d’une injection sous cutanée de Xolair ® 375 mg relève de la cotation 1 AMI 1 + 1 AMI ½ et non 1 AMI 2,25 ; que la réalisation d’un pansement simple pour le patient n° 29 devait être 1 AMI 2 par jour du 1^er au 7 novembre 2012 ; que l’ensemble des faits relevés constituent des surcotations ;

En ce qui concerne les griefs tirés du non respect des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) S’agissant de la cotation à 50 % du deuxième acte :

8 – Considérant que selon l’article 11 B des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : «  Lorsqu’au cours d’une même séance plusieurs actes inscrits à la nomenclature sont effectués sur un même malade par le même praticien, l’acte du coefficient le plus important est seul inscrit avec son cœfficient propre. Le deuxième acte est ensuite coté à 50 % de son coefficient (…) » ; que cette règle n’a pas été respectée par M. P s’agissant du patient n° 11 (pansements des deux pieds) et n° 24 (varices aux deux jambes) pour lesquels il a omis de coter à 50 % le deuxième membre ;

S’agissant des majorations nuit :

9 – Considérant qu’il résulte du B de l’article 14 des dispositions générales de la NGAP : « Lorsque, en cas d’urgence justifiée par l’état du malade, les actes sont effectués la nuit ou le dimanche et jours fériés, ils donnent lieu, en plus des honoraires normaux et, le cas échéant, de l’indemnité de déplacement, à une majoration » ; que, pour les actes infirmiers répétés, les majorations de nuit ne peuvent être facturées que si la prescription du médecin indique la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ; qu’il résulte de l’instruction que les prescriptions établies pour les patients nos 3 et 26 ne comportaient pas la mention d’une exécution de nuit ; que la circonstance invoquée que les injections d’insuline en cause devaient être faites avant le petit déjeuner n’impliquait pas leur réalisation avant 8 heures du matin, sinon pour la commodité du patient ou du professionnel :

S’agissant des majorations de jours fériés :

10 – Considérant qu’il est constant que M. P a, pour le patient n° 5 facturé quotidiennement entre le 1^er et le 12 novembre 2012 une majoration jour férié pour un ensemble de journées qui n’étaient ni des dimanches ni des jours fériés ; que la circonstance probable que cette tarification erronée résulte d’une erreur informatique ne lui enlève pas son caractère de surcotation fautive ;

S’agissant de la majoration acte unique :

11 – Considérant que selon l’article 23.1 des dispositions générales de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) : «  Lorsqu’au cours de son intervention, l’infirmier(ère) réalise un acte unique de cotation AMI 1 ou 1,5 au cabinet ou au domicile d’un patient, cet acte donne lieu à la majoration d’acte unique (MAU) » ; que le patient n° 5 relevant de la cotation AMI 2, cette majoration n’était pas applicable aux actes réalisés entre le 1^er et le 12 novembre 2012 ;

S’agissant de la majoration coordination infirmière (MCI) :

12 – Considérant que cette majoration n’est aux termes de l’article 23.2 des dispositions générales qu’au cas de réalisation de pansement lourd ou de soins palliatifs ; que tel n’était pas le cas du patient n° 3 suivi pour dispensation et surveillance de la prise de médicaments et pour injection d’insuline ;

S’agissant de la facturation abusive de frais de déplacements :

13 – Considérant que les facturations établies pour les patients nos 2 et 7 et critiquées par la plainte auraient du tenir compte de ce que les actes en cause ont été réalisés au cours de la même séance au cours de laquelle leurs conjoints ont eux même bénéficié de soins ; que dans ces conditions la facturation à 50 % aurait dû être retenue ; qu’en revanche le grief doit être écarté pour le patient n° 14 pour lequel le même grief est présenté dès lors que les patients en cause s’ils résident dans le même immeuble n’appartiennent pas à la même famille ;

En ce qui concerne les griefs tirés du non respect de certaines règles de facturation :

14 – Considérant, en premier lieu, qu’il est constant que les facturations établies pour la période du 5 au 22 décembre 2012 au titre du patient n° 10 ont été présentées deux fois à l’assurance maladie l’une par télétransmission par feuille papier ;

15 – Considérant, en deuxième lieu, que les pansements facturés à six reprises pour le patient n° 7 n’étaient pas en rapport avec l’exonération de ticket modérateur dont ce patient bénéficie pour des troubles du comportement ; qu’ils ne pouvaient donc sans surcotation bénéficier d’une telle exonération ;

16 – Considérant, en troisième lieu, que les soins délivrés aux patients nos 6, 14 et 22 n’entraient pas dans la liste de ceux pour lesquels le code d’examen « DIV » réservé aux traitements de la stérilité prévu à l’article L 322-3-12 du code de la sécurité sociale, était susceptible de s’appliquer ;

En ce qui concerne les griefs tirés du non respect des règles d’exercice de la profession d’infirmier :

17 – Considérant, en premier lieu, que si M. P fait valoir que certains des actes dont la tarification lui est reprochée ont été réalisés par des infirmiers remplaçants sous couvert de sa propre carte de professionnel de santé et qu’il leur a remboursé la totalité des honoraires, cette circonstance, à la supposer établie, et qui est au demeurant fautive s’agissant de remplacements non déclarés, ne saurait en tout état de cause exonérer ce professionnel de sa responsabilité ;

18 – Considérant, en deuxième lieu, qu’il est constant que M. P qui exprime une attitude réservée sur le principe de l’établissement des démarches de soins infirmiers (DSI) prévues à l’article 11 notamment par la convention professionnelle du 18 juillet 2007 n’a pas établi ce document pour les patients nos 1, 2, 6, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 22 et 23 ; qu’ainsi le grief de non transmission d’éléments obligatoires peut être retenu ;

19 – Considérant, en troisième lieu, qu’aux termes de l’article 11 du Titre XVI de la nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), les séances de soins infirmiers, ne pouvant être prescrites pour une durée supérieure à trois mois, leur réalisation au delà de ce délai pour les patients nos 6, 15, 17, 18, 21, 22 et 23 méconnait la réglementation en vigueur ;

20 – Considérant, enfin, que la réalisation de soins d’hygiène au delà du délai d’un mois prescrit pour le patient n° 20 méconnait l’article R 4312-29 du code de la santé publique qui subordonne la réalisation des soins aux termes de la prescription médicale ;

Sur la sanction :

21 – Considérant que les faits retenus ci-dessus à l’encontre de M. P constituent des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale susceptibles de lui valoir l’une des sanctions prévues à l’article L 145-2 du même code ; qu’eu égard à la nature et au grand nombre des griefs retenus, il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant à ce professionnel la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois dont deux mois assortis du bénéfice du sursis avec publication de la décision dans les locaux de la caisse pendant la durée de l’interdiction ferme ;

Sur les conclusions tendant au reversement des abus d’honoraires :

22 – Considérant qu’aux termes de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, les sections des assurances sociales des chambres disciplinaires de l’Ordre des médecins sont appelées à connaître des «fautes, abus, fraudes et tous faits intéressant l’exercice de la profession» ; qu’aux termes de l’article L 145-2 du même code : «Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé ( …)» ; que constituent des honoraires abusifs au sens de ces dispositions ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ;

23 – Considérant que les actes relevés comme fautifs aux points 5, 7, 8 à 14 de la présente décision ont le caractère d’abus d’honoraires ; que le remboursement de 11 821,30 euros demandés à ce titre par les plaignants doit être ordonné ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, en date du 13 mars 2015, est annulée.

Article 2 : Il est infligé à M. Xavier P, infirmier, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée de deux mois à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 3 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre de M. P prendra effet le 1^er septembre 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 30 septembre 2016 à minuit.

Article 4 : M. P devra reverser à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône la somme de 11 821,30 euros.

Article 5 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant un mois à compter du 1^er septembre 2016.

Article 6 : La présente décision sera notifiée à M. Xavier P, infirmier, à la caisse primaire d’assurance maladie du Rhône, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Rhône, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Rhône-Alpes, au Conseil national de l’Ordre des infirmiers, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 9 février 2016, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. TISSERAND, infirmier, membre titulaire, nommé par le ministre chargé de la sécurité sociale, et M. le D^r BOBOIS, membre suppléant, nommé par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r GASTAUD et M. le D^r MICHEL, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 14 avril 2016.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER