Dossier n° 4275 D^r Fabrice D Séance du 20 mai 2008 Lecture du 22 juillet 2008
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, le 30 octobre 2006 et le 15 décembre 2006, la requête et le mémoire présentés par et pour le D^r Fabrice D, qualifié en médecine générale, tendant à ce que la section annule une décision, en date du 17 octobre 2006, par laquelle la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, statuant sur la plainte du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, dont l’adresse postale est rue Louis Delluc, BP 10, 62307 LENS CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois, avec publication par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Lens dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la durée de cette interdiction, par les motifs que le nombre élevé d’actes qui lui est reproché s’explique par la demande de soins d’une population défavorisée, le contexte d’une région médicalement déficitaire et la hausse de la consommation médicale liée à la généralisation du tiers payant ; qu’elle est rendue possible par sa résistance personnelle et son organisation ; que le quantum élevé d’activité ne présume pas d’une baisse de la qualité des prestations ; que c’est à tort que la caisse a décompté dans son activité les actes accomplis par son remplaçant ; qu’il conteste le caractère dangereux des prescriptions relevées ; que les 14 prescriptions établies sur trois journées d’activité supérieure à 100 actes par jour et considérées comme dangereuses par le service médical s’expliquent par des données propres aux pathologies des patients ; que, s’agissant de la journée du 6 janvier 2003, les patients JP.R., G.D. et F.D. n’étaient pas asthmatiques, le patient A.L. sous Vidora® n’était pas connu pour être coronarien avant 2004, le patient H.C. ayant subi un pontage cardiaque et une cure chirurgicale dans un passé éloigné ne peut être qualifié d’artéritique ; que s’agissant de la journée du 3 mars 2003, l’association pour le patient A.L. d’AINS, d’anxiolytiques et de corticoïdes qui n’était pas contre indiquée et en l’absence d’addiction devait seulement être prise en compte, que le patient R.B. sous GLUCOPHAGE ne souffrait pas d’insuffisance coronaire active , que les associations d’AINS et de corticoïdes ou d’anticoagulants relevées chez les patients A.M., J.V. et J.M. n’étaient pas prescrites en simultané mais en utilisation successive ; que, s’agissant de la journée du 24 novembre 2003, le patient F.G. était asthmatique mais présentait une toux sèche sans relation avec son asthme, le patient C.G. n’était pas asthmatique, le patient H.C., précédemment mentionné, ne pouvait être qualifié d’artéritique, le patient R.D. était traité par Stilnox® en raison de ses insomnies par le précédent médecin sans que la caisse ait fait des observations ; que le grief tiré de la délivrance de 14 prescriptions comportant des interactions médicamenteuses graves pour 14 patients doit être écarté pour les motifs que dans le cas des patients B.G. (Zéclar® et Mizollen®) , B.D. (Séglor® et Naramide®), N.L. (Roaccutane® et Physiomicine®) n’ont pas été prescrits simultanément, que pour le patient F.C. le gel buccal Daktarin®, d’ailleurs non prescrit pour être avalé, a été arrêté dès les résultats de la prise de sang, que la Cordarone® et le Sérécor® étaient prescrits à la patiente G.R. en prise distincte et que le Sérécor® a été arrêté sur conseil du cardiologue, que le Propofan®, le Di-antalvic® ou le Dafalgan® codeiné prescrits aux patients E.D. et D.V. sous Subutex® ont été prescrits en prise disjointe ; que le grief tiré des contre indications absolues liées à la pathologie grave présentée pour 7 patients doit être écarté pour les motifs que le patient H.C. ne peut pas être présenté comme artéritique en raison de l’ancienneté des pontages et que son insuffisance respiratoire est stabilisée, que les patients B.G., R.D. et L.D. présentent des symptômes d’anxiété qui doivent être traités, que les prescriptions de Ténormine® Aténolol au patient JM.D., qui ne présentait pas d’insuffisance cardiaque sévère, est le fait du cardiologue, que la patiente I.L. ne souffrait d’asthme que par période, que la patiente F.A. souffrait de bronchite asthmatiforme mais pas d’asthme chronique ; que le grief lié à 21 prescriptions contenant des contre-indications absolues liées à l’âge des patients doit être écarté en raison du poids des patients qui bien qu’âgés de moins de 15 ans présentaient des morphologies d’adulte ; que le grief fondé sur un suivi des patients non conforme aux recommandations de bonne pratique ou aux référentiels réglementaires doit être écarté pour les motifs que le Roaccutane® a été prescrit à une patiente qui attestait suivre une contraception efficace et a fait l’objet d’un suivi, seules des circonstances exceptionnelles expliquent l’omission de certaines prises de sang, que les patientes auxquelles a été prescrit du Médiator® relevaient d’un traitement à visée amaigrissante, que l’absence de suivi relevé pour 12 patients diabétiques s’explique par leur négligence ou par des considérations propres à leur vie personnelle, que la totalité des patients sous traitement diurétique ont fait l’objet d’un suivi normal, les prises de sang ayant parfois été réalisées à l’occasion d’une hospitalisation pour d’autres pathologies ou quand le patient les acceptait ; qu’il reconnaît l’erreur commise dans un contexte compassionnel de prescriptions de Subutex® pour le compte d’un tiers ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 19 janvier 2007 le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens qui tend au rejet de la requête ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu la loi n° 2002-1062 du 6 août 2002 portant amnistie ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Mme le D^r GUERY en la lecture de son rapport ;

 – M^e VIGNOLLE, avocat, en ses observations pour le D^r D et le D^r Fabrice D en ses explications orales ;

 – Le D^r BERNARD, médecin-conseil, en ses observations pour le service médical de Lens ;

Le D^r D ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les dossiers soumis à la section des assurances sociales se rapportent à l’activité du D^r Patrice D, qualifié en médecine générale, pendant la période du 1^er février 2002 au 1^er février 2004 ;

Sur les prescriptions pharmaceutiques Considérant en premier lieu qu’à l’occasion de l’analyse de trois journées où l’activité du D^r D a dépassé cent actes afin de vérifier si un tel volume d’activité était susceptible de compromettre la qualité des soins dispensés au patient ont été relevées quatorze prescriptions dangereuses dont certaines sont assorties de contre-indications ; qu’il en est ainsi de la prescription de Biocalyptol® à quatre patients dont le traitement témoigne qu’ils étaient atteints d’asthme ou d’insuffisance respiratoire sévère (patients JP.R., G.D., F.G. et C.G.) ; que la prescription d’Efferalgan® codéiné à un patient souffrant de bronchospasme (patient F.D.) était contre indiquée d’autant qu’elle était associée à un hypnotique et un anxiolytique risquant de majorer une dépression respiratoire ; que la prescription de Vidora® au patient A. LAN. atteint d’embolie pulmonaire et d’infarctus récent était de nature à déclencher un trouble grave du rythme cardiaque ; d’autant que ce même patient faisait l’objet d’associations déconseillées ; que la prescription de Noctamide® (patient H.C.) ou de Stilnox® (patient R.D.) à des patients atteints d’insuffisance respiratoire était contre-indiquée ; qu’en outre le patient HC artéritique s’est vu prescrire de la Ténormine® ; que la prescription de Glucophage® à un patient ayant eu un infarctus (dossier R.B.) était contre-indiquée du fait du risque d’une acidose lactique ; que le D^r D ne pouvait pas non plus associer sans risque des anti-inflammatoires non stéroïdiens avec un corticoïde (patients J.V. et A.M.) ; que ces prescriptions ne sont pas conformes aux données acquises de la science et font courir au patient des risques injustifiés ; qu’il n’y a pas lieu en revanche de retenir le grief tiré de la prescription de Ténormine® chez un patient ayant eu un infarctus en raison des explications apportées par le praticien sur la chronologie de ces affections ;

Considérant, en deuxième lieu, qu’il ressort des pièces du dossier que quinze prescriptions établies entre le 1^er février 2002 et le 1^er février 2004 comportent des interactions médicamenteuses graves de nature à faire courir aux patients concernés un risque injustifié ; qu’il en est ainsi de l’association de Zéclar® et de Mizollen® (patient B.G.) en raison du risque majoré de troubles du système ventriculaire, notamment de torsades de pointes, de l’association de Séglor® et de Naramig® (patient B.D.) en raison des risques d’hypertension artérielle, de l’association de Roaccutane® et de Physiomycine® (patient N.L.) en raison des risques d’hypertension intracrânienne, de l’association de Préviscan® et de Daktarin® (patient F.C.) en raison des risques d’hémorragies imprévisibles, de l’association de Cordaranone® et de Sérécor® (patient G.R.) en raison du risque majoré de torsades de pointe, de l’association de Propofan®, de Di-antalvic® ou de Dafalgan® codéiné avec du Subutex® (patients E.D. et D.V.) en raison du risque majoré de neurosédation et de dépression respiratoire fatale ; qu’il ne ressort pas des pièces du dossier que contrairement à ce que soutient le D^r D ces prescriptions auraient été prescrites en prises disjointes ;

Considérant, en troisième lieu, que le D^r D a établi cent deux prescriptions non justifiées par la pathologie présentée par les sept patients en cause ; qu’il en est ainsi de la prescription d’Aténolol® absolument contre indiquée dans le cas d’un patient atteint d’artérite (patient H.C.) et de Noctamide® et de Stilnox® à ce même patient insuffisant respiratoire ; qu’il est de même s’agissant de la prescription de Stilnox® , d’Alparzolam®, de Noctran®, de Biodalgic®, de Témesta®, d’Atarax®, de Vératran®, de Tramadol®, du Zopiclone® aux patients B.G., R.D., L.D., atteints à des degrés divers d’insuffisance respiratoire ; que la prescription d’Efferalgan® codéiné ou de Biocalyptol® est contre-indiquée en raison d’un risque de bronchospasme chez des patients asthmatiques (patients L.D., I.L., F.A.) ; que ces prescriptions méconnaissent l’article R 4127-40 du code de la santé publique qui interdit au médecin de faire courir aux patients un risque injustifié ;

Considérant, en quatrième lieu, que la prescription à un nourrisson de 6 mois (enfant M. L.) de Nécycrane® contre-indiquée par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) de ce médicament en deçà de 30 mois comporte des risques de convulsions ainsi que de pauses respiratoires ou de collapsus ; que la prescription de Dafalgan® 500 mg gélule à un enfant de 2 ans et 7 mois (enfant S.V.) est contraire à l’AMM de ce médicament réservé à l’adulte et à l’enfant à partir de 27 kg ; qu’en outre le conditionnement en gélule prescrit en l’espèce comportait un risque de « fausse route » ; que la circonstance que cette prescription procéderait d’une erreur et concernait la mère, ne peut être relevée en raison de la contre signature sur l’ordonnance validant la prescription ; que la prescription à deux reprises à l’enfant A.D. âgé de 4 ans et 4 mois et à l’enfant J.D. âgé de 7 ans et 2 mois de Calyptol® inhalant, sirop contre indiqué par l’AMM aux enfants de moins de 12 ans, et à l’enfant P.S., âgé de 4 ans et 9 mois, d’Hexapneumine®, sirop réservé à l’adulte et à l’enfant de plus de 15 ans, expose ces enfants à des risques de convulsions, alors même que le service médical rendu de ces médicaments a été jugé insuffisant par la commission de la transparence ; que le D^r D a prescrit à 24 reprises à 16 enfants âgés de 11 à 14 ans des médicaments comportant une contre indication absolue en deçà de 15 ans ; qu’il en est ainsi de la prescription ponctuelle d’un traitement antidépresseur à base de Séropram® 40 mg à l’enfant V.D. âgé de 13 ans et 6 mois sans qu’aucun suivi spécialisé ne soit instauré ; qu’il en est ainsi de la prescription de Rhinadvil® aux enfants J.M., F.B., C.C., A.M. et P.L. âgés respectivement de 12 ans et 11 mois, 13 ans et 6 mois, 14 ans, 13 ans et 4 mois, 14 ans et 5 mois ; qu’il en est ainsi de la prescription de Rhinureflex® aux enfants J.M., A.R., E.B. et L.J. âgés respectivement de 12 ans et 11 mois, 13 ans et 9 mois, 13 ans et 10 mois, 13 ans et 11 mois ; qu’il en est ainsi de la prescription de Nabucox® à l’enfant P.L. âgée de 14 ans et 1 mois associée à celle de Propofan® comporte le risque de nombreux effets secondaires ; que pour le même motif la prescription de Nexen® à l’enfant A.D. âgé de 14 ans et 1 mois était contre-indiquée ; que la prescription d’Antadys® aux enfants J.R., J.M. et J.J. âgés respectivement de 11 ans et 10 mois, 12 ans et 4 mois et 12 ans et 9 mois leur faisait courir des risques hémorragiques ; que le D^r D ne pouvait prescrire aux enfants R.D., J.L., F.L. et F.B. âgés de moins de 14 ans du Brexin®, cette prescription étant en outre associée dans le cas de l’enfant J.L. à une prescription de Di-antalvic® ; que la prescription de Di-antalvic® aux enfants J.L. et E.P. âgés de 14 ans était aussi contre indiquée ; que, si le D^r D justifie ses prescriptions en invoquant que la taille et le poids des patients leur permettait de supporter sans risque les thérapeutiques en cause, cette circonstance ne ressort pas des pièces du dossier, le praticien ayant dans la plupart de ces dossiers omis, en violation du 7° de l’article R 5132-3 du code de la santé publique, de porter cette mention sur les ordonnances ;

Sur les griefs relatifs à la méconnaissance des références médicales :

Considérant, en premier lieu, que le D^r D a, dans le cas de la patiente M. W., prescrit du Roaccutane® sans respecter les conditions imposées par l’autorisation de mise sur le marché (AMM) tenant compte en particulier des recommandations de l’ANAES en date du 17 juillet 2001 ; que les deux prescriptions effectuées n’ont été précédées d’aucun contrôle de la négativité du ßHCG ; que l’une des ordonnances ne mentionne ni la compréhension du risque par la patiente ni la mise en place d’une contraception efficace ; qu’en raison du risque tératogène existant pour ce médicament le D^r D ne saurait utilement justifier l’absence de contrôle d’un état de grossesse par la relation de confiance qu’il entretenait avec la patiente ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’étude des dossiers montre s’agissant des patients diabétiques du D^r D, soit une absence de dosage de l’hémoglobine glyquée dans le cadre du suivi du diabète de trois patients (B.P., P.C. et B.R.) soit une fréquence insuffisante de ce dosage pour neuf patients (L.D., M. H., E.K., T.D., R.G., D.A., C.F., N.L., MC.H., M. M. et P.N.) ; qu’en outre deux de ces patients (P.D. et J.D.) n’ont bénéficié d’aucun contrôle de leur fonction rénale alors qu’ils prenaient un traitement par sulfamide hypoglycémiant ; que huit patients n’ont pas consulté d’ophtalmologiste (L.M., J.D., R.B., MJ.H., P.D., C.B., N.V. et M. F.) ; que cinq patients (L.M., J.D., MJ.H., C.B. et N.V.) n’ont pas réalisé d’électrocardiogramme ; qu’on relève enfin pour deux patients (B.R. et L.M.) une association de sulfamides hypoglycémiants leur faisant courir un risque majoré d’hypoglycémie ; qu’un tel comportement du D^r D dans le suivi du diabète de ses patients est d’autant plus critiquable que l’attention de ce praticien avait été spécialement attirée sur ce point en 1999 lors de la visite d’un médecin-conseil et qu’il lui avait été remis à cette occasion les recommandations en la matière de l’agence nationale d’accréditation et d’évaluation en matière de santé ;

Considérant, en troisième lieu, qu’il ressort des pièces du dossier qu’en établissant pour onze patients (L.D., M. H., E.K., T.D., R.G., D.A., C.F., N.L., MC.H., M. M., P.N.) une prescription de diurétiques au long cours sans procéder au suivi biologique spécifique à ce traitement et en soumettant un autre de ses patients (MT.H.) à des prescriptions ponctuelles de diurétiques sans contrôle préalable de son équilibre hydro-électrique, le D^r D a méconnu les recommandations de la fiche de transparence publiée par l’AFSSAPS en 1995 et du référentiel de l’ANAES d’avril 2000 ; que ce comportement est d’autant plus critiquable que certains de ces patients présentaient un risque particulier soit en raison de leur âge (L.D., M. H., E.K., T.D. et MT.H.) soit en raison d’une hypertension artérielle dont ils souffraient ; qu’en outre les patients N.L. et L.D. ont fait l’objet respectivement de prescriptions associant des diurétiques et des anti-inflammatoires leur faisant courir un risque rénal ;

Sur la méconnaissance des règles de prescription et de remboursement du Médiator® :

Considérant qu’il est établi dans au moins sept dossiers D.N., P.C., A.C., I.L., C.G., D.G., A.V., que le D^r D a prescrit du Médiator® hors indications thérapeutiques de l’autorisation de mise sur le marché, à des patients qui n’étaient pas atteints de diabète avec surcharge pondérale ou d’hypertriglycéridémie ; qu’en méconnaissance des dispositions de l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale, il n’a pas indiqué le caractère non remboursable de ces prescriptions parfois en association avec une hormone thyroïdienne, Clevothyrox®, dossier D.N. ;

Sur le grief tiré de la prescription de Subutex® à destination d’un tiers :

Considérant qu’il ressort des pièces du dossier, et en particulier des déclarations de l’assurée, que le D^r D a prescrit au nom de la patiente FA du Subutex® qui était en réalité destiné à son fils dépourvu de mutuelle ; qu’il a ainsi méconnu l’article R 4127-24 du code de la santé publique qui interdit au médecin tout acte de nature à procurer à un patient un avantage matériel injustifié ou illicite ;

Considérant qu’il résulte de tout ce qui précède que le D^r D a méconnu les dispositions des articles R 4127-8, R 4127-32 et R 4127-40 du code de la santé publique qui, d’une part obligent le médecin à limiter ses prescriptions et ses actes à ce qui est nécessaire à la qualité, à la sécurité et à l’efficacité des soins, qui, d’autre part, invitent le médecin à se fonder sur les données acquises de la science, lesquelles résultent notamment des recommandations de l’ANAES et, qui, enfin, interdisent au médecin de faire courir au patient un risque injustifié ;

Sur la sanction :

Considérant que les faits reprochés au D^r D, qui sont établis, sont des fautes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale, susceptibles de justifier l’application de l’une des sanctions énumérées à l’article L 145-2 du même code ; que, pour ceux d’entre eux qui sont antérieurs au 17 mai 2002, ils sont, à raison de leur gravité, contraires à l’honneur et à la probité, et ne peuvent donc bénéficier de l’amnistie édictée par l’article 11 de la loi du 6 août 2002 ; que ces fautes se sont d’ailleurs prolongées au-delà du 17 mai 2002 et présentent ainsi le caractère d’une infraction continue échappant à l’amnistie ;

Considérant que les premiers juges ont fait une juste appréciation de la gravité de ces faits en infligeant au D^r D la sanction de l’interdiction de donner des soins aux assurés sociaux pendant une période de trois mois avec affichage dans les locaux de la caisse primaire d’assurance maladie pendant toute la durée de ladite interdiction ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter l’appel interjeté par le D^r D ;

Sur les frais de l’instance Considérant, que dans les circonstances de l’affaire, il y a lieu, en application de l’article R 145-28 du code de la sécurité sociale, de mettre les frais de l’instance à la charge du D^r D ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Fabrice D est rejetée.

Article 2 : La sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois, prononcée à l’encontre du D^r D par la décision de la section des assurances sociales du conseil régional de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, en date du 17 octobre 2006, prendra effet le 1^er novembre 2008 à 0 h et cessera de porter effet le 31 janvier 2009 à minuit.

Article 3 : La publication de cette sanction sera assurée par les soins de la caisse primaire d’assurance maladie de Lens, par affichage, dans ses locaux administratifs ouverts au public pendant la période prévue à l’article 2.

Article 4 : Les frais de la présente instance s’élevant à 173 euros seront supportés par le D^r D et devront être versés dans le délai d’un mois à compter de la notification de la présente décision.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r D, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Lens, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins du Nord-Pas-de-Calais, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Pas-de-Calais, au directeur régional des affaires sanitaires et sociales du Nord-Pas-de-Calais, au chef du service régional de l’inspection du travail, de l’emploi et de la politique sociale agricoles du Nord-Pas-de-Calais, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 20 mai 2008, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat, président ; M. le D^r AHR et M. le D^r COLSON, membres titulaires, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre suppléant et M. le D^r HECQUARD, membre titulaire, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 22 juillet 2008.

LE CONSEILLER D’ETAT PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER