Dossier n° 4797 D^r Philippe C Séance du 28 mai 2013 Lecture du 24 septembre 2013
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, la décision n° 349 057, en date du 4 juin 2012, par laquelle le Conseil d’Etat, statuant au contentieux, a prononcé l’admission des conclusions du pourvoi du D^r Philippe C, qualifié spécialiste en médecine physique et réadaptation, contre la décision n° 4797, du 9 mars 2011 de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins en tant que cette décision l’a condamné à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros ;

Vu, la décision n° 349 057, en date du 6 février 2013, par laquelle le Conseil d’Etat, statuant au contentieux, a, d’une part, annulé l’article 3 de la décision du 9 mars 2011 de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins ayant condamné le D^r Philippe C à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros, et d’autre part, renvoyé à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le jugement des « conclusions présentées en appel par le D^r C dirigées contre la condamnation à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros » ;

Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 22 juin 2010, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde, dont l’adresse postale est 33085 BORDEAUX CEDEX, tendant d’une part, à la réformation de la décision, en date du 21 mai 2010, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, statuant sur sa plainte, a prononcé à l’encontre du D^r C la sanction du blâme, et, d’autre part, à l’aggravation de cette sanction, notamment en condamnant l’intéressé à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde « l’ensemble des blocs sympathiques pour syndrome douloureux régional complexe (algodystrophie) indûment facturés », par les motifs que le D^r C a été informé à plusieurs reprises que la définition des blocs médicamenteux s’appliquait au Fonzylane ® et n’en a pas tenu compte ; qu’il s’était engagé auprès de la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde par une lettre en date du 29 octobre 2009 à rembourser l’ensemble des blocs indûment facturés, promesse qu’il n’a pas tenue ; qu’alors que les premiers juges ont reconnu une pratique abusive du D^r C, consistant, dans dix-huit dossiers qu’ils ont retenus, en la facturation de 621 blocs, ils ne l’ont pas condamné au remboursement de ces actes non médicalement justifiés ; qu’ils n’ont d’ailleurs infligé à ce praticien que la sanction du blâme, d’autant moins acceptable qu’ils auraient dû retenir l’ensemble des 49 dossiers de la plainte au vu du nombre maximum d’actes remboursables largement dépassé et de leur succession en séries programmées ; que de nombreuses séries de blocs reprochées sont postérieures à la date des rappels faits à l’intéressé ; que si le D^r C indique que le texte qui lui est opposé ne fixe aucun encadrement temporel du nombre de blocs réalisés, et qu’il pratique une série de six blocs encadrés par des consultations ou des scintigraphies pour lui permettre de déterminer la poursuite du traitement en cas de récidive ou de rechute, il est difficile de justifier la réalisation médicale de scintigraphies à des dates aussi rapprochées ; que tous les patients entendus relèvent d’un syndrome lié à une algodystrophie ; que le rappel de douze dossiers, à titre d’exemple, montre qu’il s’agit bien d’actes en séries effectués de façon systématique et répétitive deux à trois fois par semaine pour le traitement de ce même syndrome ; qu’il y a lieu, en conséquence, de retenir les 49 dossiers de la plainte, et d’aggraver la sanction infligée au D^r C ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistré comme ci-dessus le 6 août 2010, le mémoire présenté pour le D^r C ; il tend à ce que la section annule la décision, en date du 21 mai 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, ci-dessus analysée, et rejette la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde, par les motifs, en premier lieu, que la procédure mise en œuvre par le service médical a été irrégulière, en ce que le D^r C n’a pas reçu communication de l’identité des patients concernés, et n’a donc pas été en mesure de présenter convenablement sa défense ; qu’en second lieu, en ce qui concerne les fautes qui lui sont reprochées, il est soutenu que le D^r C n’a pas méconnu la classification commune des actes médicaux (CCAM), mise en place en mai 2005, qui limitait à six la pratique de blocs sympathiques en raison de la dangerosité du produit utilisé, cette limitation ne se justifiant pas compte tenu de l’utilisation d’autres produits depuis ; qu’au reste, le libellé actuel de la CCAM ne prévoit aucun encadrement temporel pour l’acte AJLF001 ; que si les premiers juges ont estimé que les blocs étaient médicalement justifiés dans 30 des 48 dossiers cités dans la plainte, le D^r C entend démontrer qu’ils l’étaient également dans les 18 autres dossiers ; que sont repris les dossiers en cause pour constater que le praticien a toujours agi dans l’intérêt des patients ; qu’il en ressort que le service médical n’a pas procédé à une analyse de l’activité du D^r C, dossier par dossier, mais s’est contenté d’identifier les dossiers pour lesquels il a réalisé plus de six blocs sympathiques se livrant ainsi à une interprétation littérale de la CCAM ; qu’à aucun moment, le D^r C n’a fait l’objet d’un rappel à l’ordre au cours des années 2006 et 2007 ; qu’ainsi, il y a lieu de ne prononcer aucune sanction à son encontre, et de rejeter également toute demande de remboursement, aucun abus d’honoraires n’étant démontré par le plaignant ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 octobre 2010, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens ; il est répondu au D^r C qu’il ne pouvait ignorer que le code utilisé par lui depuis 2005 s’appliquait aux injections de Fonzylane®, et comportait une limitation à six du nombre de blocs ; qu’il était présent au cours des contrôles dans la clinique où il exerçait qui ont donné lieu à des remarques sur sa pratique ; qu’un de ses confrères, exerçant dans le même établissement, a publié un article précisant qu’une deuxième série de blocs ne peut pas être réalisée, puisque leur nombre est limité à six par la classification commune des actes médicaux ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 29 décembre 2010, le mémoire présenté pour le D^r C ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens ; il entend répondre que l’article d’un praticien mentionné par le médecin-conseil, ne peut, à lui seul, permettre d’affirmer que le texte de la classification commune des actes médicaux impose un maximum de six blocs, d’autant que d’autres praticiens estiment que pour certaines algodystrophies, il faut entre douze et quatorze blocs ; que le seul fait que les médecins-conseils aient rencontré le D^r C ne permet pas de démontrer la connaissance par celui-ci de la prétendue violation de la classification commune des actes médicaux ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 29 avril 2013, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde et tendant à ce que soit maintenu, au titre des honoraires abusifs, le remboursement des sommes indûment facturées à l’assurance maladie par les mêmes motifs que ceux précédemment exposés et, en outre, par les motifs que les actes facturés au-delà de la limitation de six étaient systématiquement fautifs et abusifs ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 17 mai 2013, le mémoire présenté pour le D^r C et tendant, d’une part, au rejet des conclusions du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde tendant à ce que le D^r C soit condamné à verser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros et, d’autre part, à ce que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde soit condamné à verser au D^r C la somme de 15 000 euros au titre des frais irrépétibles par les mêmes motifs que ceux précédemment exposés et, en outre, par les motifs que le caractère abusif d’un honoraire est strictement encadré par la jurisprudence administrative ; que constituent des honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale, ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans jamais avoir été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; qu’au regard de ces critères, le D^r C n’a perçu aucun honoraire abusif ; que la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde n’a pas respecté le protocole de paiement convenu entre elle-même et le D^r C ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment les articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins, maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu le décret n° 2013-547 du 26 juin 2013, relatif à l’organisation et au fonctionnement des juridictions du contentieux du contrôle technique des professions de santé ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r ANSART en la lecture de son rapport ;

 – Mme le D^r DUPUY, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde ;

 – M^e NICOLAS, avocat, en ses observations pour le D^r C et le D^r Philippe C en ses explications orales ;

Le D^r C ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que, par sa décision en date du 4 juin 2012, le Conseil d’Etat n’a admis, au vu des moyens présentés, de procéder à l’examen des conclusions du pourvoi du D^r C dirigées contre la décision, en date du 9 mars 2011, de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins que dans la seule mesure où ladite décision avait condamné l’intéressé à reverser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros sans rechercher s’il y avait ou non abus d’honoraires ; que, par sa décision en date du 6 février 2013, le Conseil d’Etat a estimé fondée la critique ainsi émise par le requérant et, après avoir annulé l’article 3 de la décision attaquée, a renvoyé à la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le jugement des conclusions présentées en appel par le D^r C et dirigées contre la demande de reversement en cause ;

Considérant qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale : "Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé (…)" ; que constituent des honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté et, à plus forte raison, non cotable, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ;

Considérant que par sa décision, en date du 9 mars 2011, qui sur ce point doit être regardée comme définitive du fait de la décision de refus d’admission du Conseil d’Etat, en date du 4 juin 2012, la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins a jugé que le D^r C n’avait pas respecté les dispositions de la classification commune des actes médicaux applicables aux actes retenus dans la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde dès lors que la pratique de l’acte défini sous le code AJLF001, comme « bloc sympathique médicamenteux périphérique, par injection intraveineuse transcutanée sous garrot ischémique », indiqué en cas d’algodystrophie, comporte une limitation à six au maximum du nombre de blocs pouvant être réalisés pour un patient et que l’intéressé avait cependant, pour les quarante neuf patients en cause, dépassé cette limite et avait, de ce fait, facturé à l’assurance maladie 965 actes entrainant des prises en charge indues ;

Considérant qu’en facturant à l’assurance maladie des actes non cotables au regard des dispositions de la classification commune des actes médicaux, le D^r C a bénéficié d’honoraires abusifs au sens de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale ; qu’il y a lieu de condamner celui-ci à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme correspondante, au montant non contesté de 47 967,20 euros ;

Sur les frais exposés par les parties :

Considérant que les dispositions de l’article R 761-1 du code de justice administrative font obstacle à ce que le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde, qui n’est pas dans la présente instance la partie perdante soit condamné à verser au D^r C la somme de 15 000 euros que celui-ci demande au titre des frais exposés par lui ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Le D^r Philippe C est condamné à rembourser à la caisse primaire d’assurance maladie de la Gironde la somme de 47 967,20 euros.

Article 2 : La décision, en date du 21 mai 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine est réformée en ce quelle a de contraire à la présente décision.

Article 3 : Les conclusions présentées par le D^r Philippe C sur le fondement de l’article L 761-1 du code de justice administrative sont rejetées.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r C, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de la Gironde, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Aquitaine, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de la Gironde, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Aquitaine, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 28 mai 2013, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r LEON, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r ANSART et M. le D^r LEROY, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 24 septembre 2013.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER