Dossier n° 5188 D^r Thierry R Séance du 22 mars 2016 Lecture du 25 mai 2016
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu la procédure suivante :

Procédure contentieuse antérieure Le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand a déposé le 18 février 2014 une plainte contre le D^r Thierry R, qualifié spécialiste en médecine générale devant la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne.

Par une décision du 15 octobre 2014, la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne a infligé au D^r R la sanction du blâme et l’a condamné à payer à la caisse primaire d’assurance maladie de l’Allier une somme de 42,45 euros au titre du trop remboursé.

Procédure devant la section des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins Par une requête sommaire, enregistrée le 10 décembre 2014 au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins, sous le n° 5188, et un mémoire ampliatif enregistré le 31 décembre 2014, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand demande à la section :

1°) d’annuler la décision du 15 octobre 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne ;

2°) de prononcer une sanction proportionnée à la gravité des faits reprochés et de condamner le praticien à la restitution des sommes demandées au titre des indus ;

3°) de mettre à la charge du D^r R une somme de 4000 euros au titre de l’article L 761-1 du code de justice administrative.

Il soutient que :

• la sanction retenue par la décision de première instance est insuffisante compte tenu de la gravité des griefs reprochés ;

• la prescription de Skenan LP ® hors AMM à 59 reprises pour 11 patients (nos 2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17, 18 et 19) est contraire à toute thérapeutique de sevrage et incompatible avec la qualité, la sécurité et l’efficacité des soins ;

• ces prescriptions qui représentent un surcoût pour la caisse de 8737,16 euros comportent en outre des chevauchements et surdosages et ne sont pas établies conformément à la réglementation de délivrance des opiacés ;

• le D^r R a continué à prescrire du Skenan ® ou du Rivotril ® à trois reprises à deux de ses patients (nos 2 et 4) alors que la caisse primaire d’assurance maladie avait en application de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale suspendu la prise en charge de ces assurés toxicomanes ;

• les associations médicamenteuses prescrites aux patients nos 4, 11 et 18 ont un caractère dangereux ;

• le D^r R a prescrit à 7 patients (nos 3, 5, 15, 28, 30, 32 et 37) du Subutex ® à des dosages inadaptés et à 9 patients (nos 1, 25, 27, 28, 31, 38, 41, 45 et 48) selon des modalités inadaptées ;

• le patient n° 47 a reçu du chlorure de sodium Lavoisier hors AMM à 9 reprises ;

• les patients nos 49 et 51 se sont vus prescrire de la méthadone en gélules non réglementaires à de nombreuses reprises ;

Vu la décision attaquée ;

Par un mémoire en défense enregistré le 12 février 2015 le D^r R conclut au rejet de la requête et au maintien de la décision attaquée.

Il fait valoir que :

• ses ordonnances de Skenan ® ont prolongé celles établies par son prédécesseur avant qu’il n’y mette un terme le 15 juin 2012 pour le patient n° 10, le 19 octobre 2012 pour le patient n° 18 avant toute mise en garde du service médical ;

• pour les ordonnances de dépannage il a tenu compte des prescriptions antérieures ;

• il a toujours mentionné le mode de prise, la durée du traitement et la pharmacie de délivrance du Subutex ® ;

• pour les deux dossiers de méthadone le protocole de soin a été établi avec le médecin-conseil ;

Par un mémoire en défense, enregistré le 3 avril 2015, le D^r R, représenté par M^e LEGAY, conclut au rejet de la requête et à la confirmation de la décision attaquée.

Il fait valoir que :

• la motivation de l’appel du médecin-conseil n’étant intervenue que le 5 décembre 2014 au delà du délai de deux mois prévu à l’article L 162-2 du code de la sécurité sociale sa requête d’appel doit être rejetée comme irrecevable ;

• l’article R 4127-8 du code de la santé publique rend le médecin libre de ses prescriptions ;

• c’est à bon droit que la décision de première instance a écarté le grief de prescriptions isolées de Skenan LP ® à des patients toxicomanes la règle de fractionnement n’étant imposée par aucun texte et en l’absence de risque avéré pour les patients ;
• c’est aussi à bon droit que cette décision a rejeté le grief de prescriptions non conformes de Subutex, les dosages prescrits n’étant pas inadaptés et les modalités de délivrance étant adaptées au cas des patients ;
• le grief tiré de prescriptions de Skenan LP ® hors AMM n’est pas fondé dés lors que d’une part, qu’il s’est borné pour les patients nos 10, 11, 12, 13 et 14 à reconduire les prescriptions d’un collègue parti en retraite et qu’il y a mis un terme rapidement, que d’autre part, les prescriptions pour les patients nos 2, 4, 9 et 17 avaient un caractère occasionnel ;
• la prescription à deux patients après qu’ils aient fait l’objet d’une suspension de remboursement par l’Assurance maladie s’explique par le fait qu’il s’agissait de prescriptions ponctuelles en l’absence du médecin traitant habituel de ces patients ;
• s’agissant des prescriptions d’associations médicamenteuses dangereuses il ignorait les prescriptions établies par ailleurs pour ces mêmes patients ;

Par un mémoire en réplique, enregistré le 7 mai 2015, le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand conclut aux mêmes fins que la requête par les mêmes moyens.

Il soutient en outre que :

• l’appel interjeté dans le délai de deux mois sous la forme d’une lettre recommandée est recevable dès lors qu’il reprend le détail de chaque grief rejeté par la juridiction ainsi que le nombre de dossiers et de cas concernés ;

• le principe de liberté de prescription ne permet pas de prescrire en dehors de toute législation et des données acquises de la science ;

• le D^r R a méconnu les règles de bonne pratique médicale en prescrivant à des patients toxicomanes la délivrance en une seule fois de Skenan LP ® et pour 28 jours sans recourir aux prescriptions de courte durée habituelles en matière de prescription de « dépannage » afin de pallier les absences des médecins traitants ;

• ces prescriptions de Skenan ® ont en outre été faites hors AMM ;

• les prescriptions de Subutex ® ne s’inscrivent pas dans un projet thérapeutique et méconnaissent la règle de fractionnement ;

• le D^r R n’a pas tenu compte des suspensions de prise en charge de certains assurés prononcées par l’Assurance maladie en application de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale ;

• ce praticien a prescrit des associations dangereuses notamment de Rivotril ® et de Skenan ® ;

• la prescription à une patiente de Chlorure de sodium Lavoisier 0,9 % en dehors de toute indication à des fins probables d’usage détourné ;

• il maintient son grief relatif à la prescription de méthadone en gélules non réglementaires ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de justice administrative ;

Vu le code de la santé publique, notamment ses articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-68 ;

Vu les dispositions du décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenues en vigueur par les dispositions de l’article 8 du décret n° 2013-547 du 26 juin 2013 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r AHR en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r LAUBIGNAT, médecin-conseil chef de service, en ses observations pour le service médical de Clermont-Ferrand, assisté de M^e ROUSSEL, avocat ;

 – M^e LEGAY, avocat, en ses observations pour le D^r Thierry R qui n’était pas présent ;

Le défenseur du D^r R ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de l’appel :

1 – Considérant qu’il ne résulte pas de l’examen des pièces du dossier que la notification de la décision du 15 octobre 2014 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne dont le service médical fait appel ait comporté en application de l’article R 145-45 du code de la sécurité sociale la mention des voies et délais de recours ; que, dans ces conditions, la circonstance que l’appel du service médical ait été motivé au delà du délai de recours est sans incidence sur la recevabilité de sa requête ;

Sur les griefs :

2 – Considérant qu’à l’occasion du contrôle de l’activité du D^r R, qualifié spécialiste en médecine générale, des anomalies ont été relevées dans les prescriptions établies au cours de la période du 1^er novembre 2011 au 31 octobre 2012 qui ont fait l’objet d’une plainte déposée par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand ;

3 – Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’examen des pièces du dossier que le D^r R a prescrit à 59 reprises à 10 de ses patients (nos 2, 4, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 17 et 19) du Skenan ® dans le cadre d’un traitement substitutif aux opiacés alors que le sulfate de morphine est un analgésique lui même classé parmi les stupéfiants et comporte des risques de dépendance et de mésusage ; qu’en prescrivant ainsi hors AMM le D^r R a méconnu les règles de prescription des spécialités pharmaceutiques et fait courir à ses patients un risque injustifié ; qu’en outre, en raison des risques propres à l’utilisation des psychotropes, leurs prescriptions doivent s’inscrire dans une stratégie thérapeutique incluant une posologie adaptée et une délivrance fractionnée ; que sont en particulier exclues les prescriptions de dépannage auxquelles le D^r R semble avoir recouru ; qu’au surplus l’ensemble de ces prescriptions a été fait avec de très importants surdosages, soit pour le patient n°10, l’équivalent pour la durée du traitement de 2,5 comprimés LP 200 par jour, l’équivalent de 7 comprimés LP 200 pour le patient n° 11, l’équivalent de 3,92 comprimés LP 200 pour le patient n° 12, l’équivalent de 3,84 comprimés LP 30 pour le patient n° 13, l’équivalent de 4,13 comprimés LP 30 pour le patient n° 14, l’équivalent de 2,45 comprimés LP 200 pour le patient n° 18 et l’équivalent de 1,7 comprimés LP 200 pour le patient n° 19 ;

4 – Considérant, en deuxième lieu, qu’il résulte des pièces du dossier que les prescriptions établies le 7 avril 2012 pour le patient n° 2 et les 15 novembre 2011 et 9 juillet 2012 pour le patient n° 4 l’ont été après que le médecin-conseil ait notifié à ce praticien le prononcé d’une mesure de suspension des remboursements en application de l’article L 315-2 du code de la sécurité sociale en raison des mésusages constatés pour ces patients ;

5 – Considérant, en troisième lieu, que les prescriptions simultanées de plusieurs médicaments à base de benzodiazépines aux patients n° 2 (Skenan ® et Rivotril ®), n° 4 (Skenan ® et Rivotril), n° 11 (Skenan ® et Lexomil ® ou Seresta ®) et n° 18 ne répondaient à aucun projet thérapeutique précis et comportaient en raison des dosages des risques pour les patients ; qu’elles avaient en l’espèce un caractère dangereux en raison des risques de surdosage médicamenteux et de mésusage que comportent ces associations de produits de la même classe thérapeutique ; qu’il y a donc lieu de retenir le grief dans son ensemble ;

6 – Considérant, en quatrième lieu, qu’il est constant que dans 272 cas pour 34 patients le D^r R a délivré des prescriptions de Subutex ® en spécifiant sur ses ordonnances que ces produits ne devaient pas être substitués par des génériques ; qu’il n’est pas contesté que cette pratique correspond à la demande des patients toxicomanes demandeurs de la forme princeps qui permet une utilisation pour le « shoot » et le « sniff » ; que ces prescriptions méconnaissent l’article L 162-2-1 du code de la sécurité sociale qui imposent au médecin « d’observer, dans le cadre de la législation et de la réglementation en vigueur, la plus stricte économie compatible avec l’efficacité du traitement »;

7 – Considérant, en cinquième lieu, que les utilisations des traitements de substitutions aux opiacés (TSO) ont fait l’objet en 2004 de recommandations de l’AFSSAPS visant à en réduire les mauvais usages notamment par un strict respect des dosages et des modalités de prescriptions ; qu’il résulte du résumé des caractéristiques du produit (RCP) du Subutex ® que les dosages conseillés sont de 4 mg par jour en début de traitement avec la possibilité de les porter à 8 mg ; qu’il résulte de l’instruction que pour 7 patients (nos 3, 5, 15, 28, 30, 32 et 37) ces dosages ont en moyenne sur la durée du traitement été très supérieurs à ce dosage ; que, pour les patients nos 1, 25, 28, 31, 37, 38, 41, 45 et 48, les prescriptions ont été faites d’emblée à la dose maximale et pour 28 jours sans fractionnement et comportant parfois des chevauchements ;

8 – Considérant, en sixième lieu, que selon le résumé des caractéristiques du produit (RCP), le Chlorure de sodium (Na CI) est normalement utilisé en perfusion pour le rééquilibrage ionique ; que la délivrance à 9 reprises de ce produit au patient n° 47 en l’absence de toute remboursement concomitant d’acte infirmier caractérise l’usage détourné que font les utilisateurs de Subutex ® de ce produit en l’utilisant comme rinçage du nez pour éviter des lésions de la paroi nasale ;

9 – Considérant, en septième lieu, que selon l’article R 5132-30 du code de la santé publique : « Il est interdit de prescrire des médicaments classés comme stupéfiants ou soumis à la réglementation des stupéfiants pour un traitement d’une durée supérieure à vingt-huit jours. /Cette durée peut être réduite pour certains médicaments désignés, après avis du directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, par arrêté du ministre chargé de la santé/ La délivrance fractionnée d’un médicament classé comme stupéfiant ou soumis à la réglementation des stupéfiants peut être décidée, après avis du directeur général de l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé, par arrêté du ministre chargé de la santé. L’arrêté mentionne la durée de traitement maximum correspondant à chaque fraction/Le prescripteur mentionne sur l’ordonnance la durée de traitement correspondant à chaque fraction. Toutefois, il peut, pour des raisons particulières tenant à la situation du patient, exclure le fractionnement en portant sur l’ordonnance la mention « délivrance en une seule fois » ; qu’en application de ces dispositions l’arrêté du 1^er avril 2008 du ministre chargé de la santé a prévu que : « La délivrance des médicaments à base de méthadone doit être fractionnée. Les fractions doivent correspondre à des durées de traitement de sept jours » et que l’arrêté du 1^er avril 2008 du même ministre a prévu de classer la Méthadone gélule parmi les spécialités pharmaceutiques soumises à un régime particulier de prescription en particulier à l’obligation de signature d’un protocole de soins entre le médecin traitant et le médecin-conseil ; qu’il résulte de l’instruction que pour le patient n° 49 les prescriptions de Méthadone ont été prolongées au delà des limites fixées par le protocole de soins ; qu’aucun protocole de soins n’a été établi pour le patient n° 51 ; que dans les deux cas les prescriptions ont été établies pour 14 jours avec mention d’une délivrance en une seule fois ; qu’il en est résulté un surdosage potentiellement dangereux, soit en moyenne l’équivalent de 3,15 comprimés par jour pendant les 12 mois du traitement du patient n° 49 et 2,05 comprimés pendant les 4 mois de traitement du patient n° 51 ;

Sur la sanction :

10 – Considérant que les faits relevés ci-dessus constituent des fautes, abus et fraudes au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale ; qu’il sera fait une juste appréciation de leur gravité en infligeant au D^r R, qui ne saurait, en raison en particulier de la durée des traitements prescrits, s’exonérer de sa responsabilité en invoquant le fait que les patients en cause étaient ceux de son prédécesseur et qu’il avait de fait prolongé des traitements déjà mis en place, la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant une durée de trois mois dont six semaines assorties du sursis ;

Sur les conclusions du service médical relatives au remboursement de sommes indûment versées :

11 – Considérant qu’aux termes de l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale : «Les sanctions susceptibles d’être prononcées par la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance ou par la section spéciale des assurances sociales du conseil national de l’ordre des médecins (…) sont : (…) 4°) Dans le cas d’abus d’honoraires, le remboursement à l’assuré du trop-perçu ou le reversement aux organismes de sécurité sociale du trop-remboursé (…) » ; que constituent des honoraires abusifs au sens de ces dispositions ceux qui sont réclamés pour un acte facturé sans avoir jamais été réalisé, pour un acte surcoté, pour un acte réalisé dans des conditions telles qu’alors même qu’il a été effectivement pratiqué, il équivaut à une absence de soins, ou encore ceux dont le montant est établi sans tact ni mesure ; que les griefs de prescriptions hors AMM ou d’abus de prescriptions retenus aux points 3 à 10 de la présente décision ne constituent pas des abus d’honoraires au sens de l’article L 145-2 précité ; qu’ainsi les conclusions du service médical tendant à ce que le montant du remboursement soit mis à la charge du D^r R par les premiers juges ne peuvent qu’être écartées ;

Sur les conclusions du service médical tendant à l’application de l’article L 761-1 du code de justice administrative :

12 – Considérant qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce, de faire application de ces dispositions et de mettre à la charge du D^r R la somme de 4000 euros que demande le service médical en application des dispositions précitées du code de justice administrative ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : Il est infligé au D^r Thierry R la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant trois mois. Il sera sursis pour une durée de six semaines à l’exécution de cette sanction dans les conditions fixées à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 2 : L’exécution de cette sanction pour la partie non assortie du sursis, prononcée à l’encontre du D^r R prendra effet, pour la partie non assortie du sursis, le 12 septembre 2016 à 0 h et cessera de porter effet le 31 octobre 2016 à minuit.

Article 3 : La décision de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, en date du 15 octobre 2014, est réformée en ce qu’elle a de contraire à la présente décision.

Article 4 : Le surplus des conclusions de la requête du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand, est rejeté.

Article 5 : La présente décision sera notifiée au D^r R, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Clermont-Ferrand, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins d’Auvergne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins du Puy-de-Dôme, au directeur général de l’Agence régionale de santé d’Auvergne-Rhône-Alpes, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 22 mars 2016, où siégeaient M. BARDOU, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire, et M. le D^r ROUSSELOT, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; Mme le D^r GUERY, membre titulaire et M. le D^r DELIGNE, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 25 mai 2016.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

G. BARDOU
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER