Dossier n° 4864 D^r Tanguy L Séance du 13 octobre 2011 Lecture du 23 novembre 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, 1°), enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 24 février 2011, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen tendant à ce que la section réforme une décision, en date du 27 janvier 2011, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, statuant sur sa plainte, celle de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, dont le siège est 222 boulevard de Strasbourg, 76094 LE HAVRE CEDEX, et celle du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre, dont l’adresse postale est 222 boulevard de Strasbourg, BP 50421, 76057 LE HAVRE CEDEX, a prononcé à l’encontre du D^r Tanguy L, qualifié spécialiste en anesthésiologie-réanimation, exerçant Clinique Tous Vents, 19 avenue René Coty, 76170 LILLEBONNE la sanction du blâme, par les motifs que la décision n’est pas suffisamment motivée, en ce qu’elle ne contient pas d’éléments précis relatifs aux cas concernés par les griefs considérés comme fondés ; que les premiers juges n’ont pas répondu au grief tiré du non respect des règles de classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que, tout en relevant le caractère répété et caractérisé des manquements commis par le D^r L, ils ont prononcé une sanction insuffisante ; qu’il y a donc lieu de l’aggraver ;

Vu la décision attaquée ;

Vu, 2°), enregistrés comme ci-dessus le 3 mars 2011, la requête et le mémoire présentés par la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, dont le siège est 222 boulevard de Strasbourg, 76094 LE HAVRE CEDEX, tendant à ce la section réforme la décision en date du 27 janvier 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie ci-dessus analysée, par les motifs qu’elle est insuffisamment motivée, en ce qu’elle ne contient pas les précisions nécessaires relatives aux griefs retenus ; qu’elle ne répond pas au grief tiré du non respect des règles de la CCAM ; que, tout en relevant le caractère répété et caractérisé des manquements commis par le D^r L, les premiers juges ont prononcé une sanction insuffisante ; qu’il y a lieu de l’aggraver ;

Vu, 3°), enregistrés comme ci-dessus le 3 mars 2011, la requête et le mémoire présentés par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre, dont l’adresse postale est 222 boulevard de Strasbourg, BP 50421, 76057 LE HAVRE CEDEX, tendant à ce que la section réforme la décision en date du 27 janvier 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie ci-dessus analysée, par les motifs qu’elle est insuffisamment motivée, en ce qu’elle ne contient pas les précisions nécessaires relatives aux griefs retenus ; qu’elle ne répond pas au grief tiré du non-respect des règles de la CCAM ; que tout en relevant le caractère répété et caractérisé des manquements commis par le D^r L, les premiers juges ont prononcé une sanction insuffisante ; qu’il y a donc lieu de l’aggraver ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 6 avril 2011, le mémoire présenté pour le D^r L ; il tend au rejet des requêtes et, à titre subsidiaire, à la désignation d’un expert, par les motifs que la décision contestée a répondu aux conclusions des plaignants et est suffisamment et correctement motivée ; que le principe du contradictoire n’a pas été respecté dans la procédure préalable au dépôt des plaintes ; qu’au fond, le D^r L conteste le bien fondé des griefs qui lui sont faits par les plaignants et entend montrer que les anomalies reprochées résultent en grande partie de dysfonctionnements administratifs tenant à des erreurs informatiques, tout en reconnaissant la matérialité d’erreurs pour certains dossiers ; qu’il rappelle qu’une grande partie des factures contestées a été régularisée ; que des confrères ont attesté de sa présence dans la clinique ; qu’il est affirmé qu’aucun acte fictif n’a été facturé à l’assurance maladie ; que celle-ci n’a subi aucun préjudice financier du fait des dysfonctionnements constatés, et que le D^r L, n’ayant eu aucune intention frauduleuse, a tout mis en œuvre pour régulariser la situation ; qu’en reprenant les dossiers retenus dans les plaintes de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen, le D^r L répond sur le codage et la facturation des actes pour démontrer sa bonne foi, en observant que leur matérialité ne fait aucun doute ; que le praticien a pu estimer légitime la facturation d’examens complémentaires, tels que les analyses de gaz du sang, qui ne font pas partie de l’acte global qu’est l’anesthésie ; que le reproche portant sur la mauvaise qualité de la tenue des dossiers médicaux ne peut servir de fondement à une aggravation de la sanction, l’objectif principal du médecin étant la qualité des soins apportés qui prime sur la tenue du dossier d’anesthésie ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 mai 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens, en estimant inutile la demande d’expertise du D^r L ; il rappelle qu’une demande de régularisation des YYYY015 a été présentée par le praticien postérieurement à la labellisation de la structure de soins continus et que l’étude décidée par les services médicaux du Havre et de Rouen a mis en évidence de graves anomalies dans les facturations et la tenue du dossier médical ; que la procédure préalable au dépôt des plaintes a bien eu un caractère contradictoire ; que les attestations produites n’ont aucun caractère probant ; que, comme le prévoit la CCAM, les soins pré-interventionnels la veille de l’intervention sont compris dans le tarif du geste d’anesthésie ; qu’il est reproché au D^r L l’absence de comptes-rendus dans les dossiers médicaux, alors qu’ils sont nécessaires à la facturation des actes ; qu’il y a bien eu préjudice financier au détriment de l’assurance-maladie, et intention frauduleuse de la part du praticien ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 11 mai 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen ; il tend aux mêmes fins que sa requête, et reprend les éléments du mémoire du 11 mai 2011 du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre ci-dessus analysé ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 13 mai 2011, le mémoire présenté par la caisse primaire d’assurance maladie du Havre ; il tend aux mêmes fins que sa requête avec les mêmes moyens ; la caisse entend répondre qu’elle n’a pas donné d’accord verbal au D^r L pour la facturation de ses actes ; que la procédure a bien été contradictoire lors de l’enquête préalable qui s’est déroulée conformément à la réglementation ; que la mauvaise tenue du dossier médical est fautive , puisque, en l’absence de compte-rendu, la réalisation d’un acte et la surveillance médicale du patient ne peuvent être prouvées ; qu’une expertise médicale n’est pas nécessaire ; que les facturations critiquées ne peuvent être imputés au dysfonctionnement de l’informatique, puisque la caisse a relevé des facturations a posteriori, plusieurs mois après la date des soins, alors que les actes correspondants n’avaient pas été réalisés ou avaient été réalisés dans des conditions qui n’en permettaient pas la facturation ; que la caisse relève que, sur certaines facturations figure le nom de plusieurs exécutants, sans que l’on sache qui a réellement exécuté l’acte, et que des factures rectificatives ont été envoyées par le D^r L, mais qu’elles ne sont pas valables, dans la mesure où elles ne sont pas signées ; qu’une telle demande est frauduleuse ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 4 juillet 2011, le mémoire présenté pour le D^r L ; il tend au rejet des requêtes pour les motifs précédemment exposés par lui ; il réitère sa demande d’expertise ; il répond que les gaz du sang étant des actes, ne sont pas au nombre des soins pré-interventionnels la veille de l’opération ; il considère que les manquements qui lui sont reprochés n’ont pas eu un caractère volontaire, le praticien réalisant les actes et le personnel de la clinique devant les coder sans le contrôle d’un autre médecin ; il ne reconnaît pas une grande part des anomalies reprochées ; il estime que la variabilité des intervenants, conséquence d’un travail en équipe, ne peut confirmer l’existence d’une volonté d’établir une facturation frauduleuse ;

Vu, enregistré comme ci-dessus le 10 août 2011, le mémoire présenté par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre pour constater que le D^r L ne contredit en rien les faits dénoncés dans la plainte originelle ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu l’article 75-I de la loi n° 91-647 du 10 juillet 1991 relative à l’aide juridique ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Vu la classification commune des actes médicaux ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r MORNAT en la lecture de son rapport ;

 – Le D^r GRENTE, médecin-conseil, en ses observations pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et les médecins-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen et du Havre ;

 – Me de MILLEVILLE, avocat, en ses observations pour le D^r L et le D^r Tanguy L en ses explications orales ;

Le D^r L ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Considérant que les requêtes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen, de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre sont dirigées contre la même décision, en date du 27 janvier 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie ; qu’il y a lieu de les joindre pour y statuer par une seule décision ;

Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant qu’au nombre des griefs mentionnés dans les plaintes des appelants figurait le non respect par le D^r L des règles de facturation contenues dans la classification commune des actes médicaux (CCAM) ; que les premiers juges ont statué en omettant de se prononcer sur l’intégralité des manquements reprochés à ce titre à ce praticien ; qu’ainsi les requérants sont fondés, pour ce motif, à contester la régularité de la décision et à en demander l’annulation ;

Considérant que, l’affaire étant en état d’être jugée, il y a lieu d’évoquer et de statuer sur les plaintes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen, de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre ;

Considérant qu’à l’occasion d’un contrôle réalisé sur l’activité du D^r L au cours de l’année 2007, des anomalies ont été relevées dans les facturations d’actes concernant des assurés sociaux relevant de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et de la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen ;

Sur la régularité de la procédure préalable au dépôt des plaintes :

Considérant que les conditions dans lesquelles s’est effectué le contrôle des actes du D^r L, avant le dépôt des plaintes sont sans influence sur la régularité de la procédure suivie devant la juridiction ordinale ; qu’il appartient à la juridiction ordinale saisie d’apprécier la valeur probante et la portée des éléments qui lui sont soumis tant par les plaignants que par le praticien en cause, dans le cadre de la procédure qui se déroule devant elle ;

Sur la demande d’expertise :

Considérant que le dossier soumis à la juridiction contient les éléments qui lui sont nécessaires pour se prononcer ; qu’il n’y a pas lieu, en conséquence, de faire droit à la demande d’expertise formée par le D^r L ;

Sur les griefs :

Considérant en premier lieu qu’il est reproché au D^r L de fausses déclarations à l’occasion d’actes qu’il a facturés ; qu’il en est ainsi pour six facturations concernant des assurés sociaux relevant de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et pour quatre facturations concernant des assurés sociaux de la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen pour lesquels les facturations portent une date différente de celle de la réalisation de l’acte pratiqué ; qu’il en va de même pour des forfaits de réanimation qu’il a codés YYYY015 alors qu’il ne faisait pas partie de l’équipe intervenante (49 anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et 14 anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen), et pour des actes qu’il a facturés avec un autre codage que YYYY015, alors qu’ils ont été réalisés par un autre praticien (45 anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et 16 pour la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen) ;

Considérant en second lieu, qu’il est reproché au D^r L des cotations et facturations d’actes dont la matérialité n’a pu être établie faute d’éléments en attestant ; qu’il en est ainsi, comme cela ressort des pièces du dossier, d’une part pour des facturations de réanimation cotées YYYY015 par ce praticien alors qu’il n’y a pas eu d’acte réalisé par un anesthésiste mentionné dans le dossier médical le jour de la facturation (8 anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et une anomalie pour la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen), et pour des facturations de consultations (une anomalie pour chacune des caisses primaires) ; que, cependant, il y a lieu de ne pas retenir dans ce grief la facturation d’actes techniques divers, tels que les analyses de gaz du sang, faute d’éléments médicaux permettant de se prononcer sur la pertinence d’une cotation distincte ;

Considérant enfin qu’il ressort de l’instruction que le D^r L a commis des manquements aux règles applicables en matière de facturation d’actes ; que s’il a facturé des forfaits de réanimation de niveau A avec le codage YYYY015 (61 pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et 18 pour la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen) et des échographies avec le codage YYYY172 (un pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre), il n’est retrouvé aucune trace dans les dossiers médicaux des patients attestant de ces actes, alors qu’aux termes des dispositions de l’article R1112-2 du code de la santé publique, le dossier médical doit contenir notamment « les informations relatives à la prise en charge en cours d’hospitalisation : état critique, soins reçus, examen para clinique, notamment d’imagerie » ; que, de même, il a facturé de façon distincte des actes effectués la veille ou le jour de l’anesthésie qu’il avait pratiquée (20 anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et une pour la caisse primaire d’assurance maladie de Rouen), alors qu’ils correspondaient à des soins pré-interventionnels ou à une surveillance post interventionnelle, lesquels, selon l’article I-7 des dispositions générales de la CCAM, sont compris dans le tarif global d’un geste d’anesthésie-réanimation et ne pouvaient être facturés en plus ; que, de même, il n’a pas respecté, les dispositions des articles I-11 de la CCAM relatif à la tarification d’actes en association, et III-3 de la CCAM relatif au cumul des honoraires avec des actes techniques (cinq anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre) ; qu’enfin il n’a pas respecté les libellés, notes et indications de la CCAM en facturant des actes non facturables en association (deux anomalies pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre) et une échographie non facturable avec le code inadapté YYYY172 (une anomalie pour la caisse primaire d’assurance maladie du Havre) ;

Considérant que les faits ci-dessus retenus à l’encontre du D^r L constituent des fautes susceptibles de lui valoir le prononcé d’une sanction en application des dispositions des articles L 145-1 et L 145-2 du code de la sécurité sociale ; que le D^r L ne peut pour s’en exonérer faire valoir qu’il aurait eu des difficultés informatiques ; qu’il sera fait une juste appréciation de la gravité de son comportement fautif en lui infligeant la sanction du blâme ;

Sur les conclusions de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre tendant à l’application de l’article 75-1 de la loi du 10 juillet 1991 :

Considérant qu’il n’y a pas lieu, dans les circonstances de l’espèce de faire droit à la demande de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre tendant à ce que le D^r L soit condamné à lui verser la somme qu’elle demande au titre des frais exposés par elle et non compris dans les dépens ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La décision en date du 27 janvier 2011 de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie est annulée.

Article 2 : Il est infligé au D^r L la sanction du blâme.

Article 3 : Le surplus des conclusions des requêtes du médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen, de la caisse primaire d’assurance maladie du Havre et du médecin-conseil chef de service de l’échelon local du Havre est rejeté.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Tanguy L, à la caisse primaire d’assurance maladie du Havre, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Rouen, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local du havre, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Haute-Normandie, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Seine-Maritime, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Paris, à l’agence régionale de santé de Haute-Normandie, à l’agence régionale de santé de Paris, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 13 octobre 2011, où siégeaient M. SAUZAY, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r LEON et M. le D^r MORNAT, membres suppléants, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r WEILL, membre titulaire et M. le D^r VINOT, membres suppléants, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 23 novembre 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS P. SAUZAY
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER