Dossier n° 4846 D^r Jean-Luc B Séance du 5 juillet 2011 Lecture du 13 septembre 2011
LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS, Vu, enregistrés au secrétariat de la section des assurances sociales du Conseil national de l’Ordre des médecins le 27 décembre 2010 et le 24 juin 2011, la requête et le mémoire présentés pour le D^r Jean-Luc B, qualifié en médecine générale, tendant, à titre principal, à l’annulation, en tant qu’elle lui est défavorable, de la décision, en date du 9 décembre 2010, par laquelle la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de première instance de l’Ordre des médecins de Bourgogne, statuant sur la plainte formée à son encontre par le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bourgogne-Franche-Comté, dont l’adresse postale est 6 place des Savoirs, B.P 16530, 21065 DIJON CEDEX, lui a infligé la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant huit mois, dont quatre mois avec sursis, et a ordonné la publication de cette sanction, et, à titre subsidiaire, à une réduction à de plus justes proportions de la sanction qui lui a été infligée et à ce qu’elle soit, en totalité, assortie du sursis, par les motifs que la décision attaquée est insuffisamment motivée ; qu’en effet elle a retenu le premier grief tenant aux traitements et prescriptions non médicalement justifiés au regard des indications précisées dans le RCP sans viser aucun des médicaments concernés par la plainte et sans examiner les moyens exposés en défense par le D^r B ; qu’en ce qui concerne ce grief les déclarations des patients versées au débat ne sont pas probantes compte tenu du caractère orienté des questions qui leur ont été posées ; que l’ensemble des déclarations des patients entache la régularité de la procédure d’instruction qui n’a pas été conduite à charge et à décharge et qui n’a pas respecté les droits de la défense et le principe du débat contradictoire ; que la procédure d’instruction doit être annulée dans sa totalité et qu’à défaut les déclarations des patients doivent être écartées des débats ; qu’en ne portant que sur les prescriptions de médicaments en vue d’occasionner une perte de poids, en dehors des indications du RCP, le contrôle a été faussé car l’opportunité de telles prescriptions ne peut être appréciée sans une analyse globale de la situation médicale du patient tenant compte d’autres prescriptions ou de simples consultations ; que la littérature scientifique reconnaît une indication thérapeutique pour la prescription de diurétiques en dehors de celles prévues par le RCP ; que la prescription de diurétiques, au demeurant à faibles doses, sous surveillance continue du médecin comme en l’espèce, peut favoriser la perte d’eau dans les tissus et la perte de poids de manière générale et cela d’autant plus lorsque ce traitement est assorti d’un suivi diététique  ; que l’assurance maladie n’a pas contesté que les patients présentaient un syndrome métabolique et, pour certains, un diabète avéré et n’a pas davantage contesté la présence d’œdèmes ; que les indications du Médiator® ont été modifiées en avril 2009 ; que les effets bénéfiques du Benfluorex® ont été à l’époque des prescriptions litigieuses admis par la littérature scientifique sur l’intolérance au glucose, l’insulinorésistance et l’hypertriglycéridimie, pathologies non contestées en l’espèce ; qu’en ce qui concerne la prescription d’hormones thyroïdiennes, la décision attaquée commet une erreur d’appréciation en considérant que l’examen des dossiers ne révèle aucune pathologie thyroïdienne ; qu’en ce qui concerne le non respect des contre-indications figurant au RCP de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) des médicaments Spironolactone®, Diffu-K® et Kaléorid®, l’assurance maladie omet de relever que ces prescriptions sont assorties de diurétiques engendrant une perte de potassium de sorte qu’une supplémentation est parfaitement opportune et le risque d’hyperkaliémie inexistant ; qu’en ce qui concerne le non respect des mises en garde figurant au RCP de l’AMM des médicaments Levothyrox® et Euthyral®, il convient de relever que l’assurance maladie n’exclut pas l’existence d’une pathologie thyroïdienne et ne peut retenir qu’aucun cas d’hypothyroïdie n’existe chez les patients dont la TSH a été relevée ; que, dans les dossiers nos 21, 36 et 86, la prise de Lévothyrox® a été prescrite à une faible dose et sur une durée très courte ; que c’est à tort que les premiers juges ont estimé que la prescription de Metformine® n’était assortie d’aucune surveillance de la fonction rénale ; que l’ensemble des prescriptions reprochées concernent toutes des posologies bien en deçà de celles visées par le Vidal 2009 pour préconiser une surveillance biologique préalable et annuelle et concernent toutes des périodes très courtes ; que la plupart des dossiers ont fait l’objet d’un dosage d’urée de nature à permettre de diagnostiquer une pathologie rénale ; qu’en ce qui concerne les prescriptions de Burinex®, Furosémide®, Spironolactone® (diurétiques), la décision attaquée doit être annulée car ni elle, ni la plainte ne désignent les prescriptions qui sont concernées parmi les prescriptions des 51 dossiers cités ; qu’à titre subsidiaire, il convient d’indiquer que pour la plupart des patients concernés le D^r B a assorti la prescription de diurétique d’épargneurs de potassium et que la surveillance biologique n’intervient qu’en présence de signes cliniques ; qu’en ce qui concerne le non respect des précautions d’emploi figurant au RCP de l’AMM des médicaments Kaléorid® et Diffu-K®, il y a lieu d’indiquer qu’un dosage n’est pas nécessaire dès lors que la fuite potassique induite par les diurétiques est simultanément compensée par la prescription de Kaléorid® et de Diffu-K® ; que le suivi de ses patients par le D^r B, lié aux très faibles doses administrées pendant de très courtes périodes, explique l’absence totale de conséquences dangereuses pour la santé des patients ; que le grief du défaut de respect des indications thérapeutiques remboursables n’est pas discuté dans son principe mais exige que l’assurance maladie en démontre le montant ; qu’ à titre subsidiaire il convient de souligner le caractère disproportionné de la sanction qui a été prononcée ;

Vu la décision attaquée ;

Vu les autres pièces produites et jointes au dossier ;

Vu le code de la santé publique, notamment le code de déontologie médicale figurant aux articles R 4127-1 et suivants ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment ses articles L 145-1 à L 145-9 et R 145-4 à R 145-29 ;

Vu le décret n° 48-1671 du 26 octobre 1948 modifié, relatif au fonctionnement des conseils de l’Ordre des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et de la section disciplinaire du Conseil national de l’Ordre des médecins maintenu en vigueur par les dispositions de l’article 9 du décret n° 2007-434 du 25 mars 2007 ;

Vu la nomenclature générale des actes professionnels des médecins, des chirurgiens-dentistes, des sages-femmes et des auxiliaires médicaux fixée par l’arrêté du 27 mars 1972 modifié ;

Après avoir entendu en séance publique :

 – Le D^r BOBOIS en la lecture de son rapport ;

 – M^e MANHOULI, avocat, en ses observations pour le D^r B et le D^r Jean-Luc B en ses explications orales ;

 – Mme le D^r FERRAND, médecin-conseil, en ses observations pour le médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bourgogne-Franche-Comté ;

Le D^r B ayant eu la parole en dernier ;

APRES EN AVOIR DELIBERE, Sur la régularité de la décision attaquée :

Considérant que, contrairement à ce que soutient le D^r B, la décision attaquée doit être regardée comme suffisamment motivée en ce qui concerne le premier grief qu’elle a retenu à l’encontre du praticien dès lors, d’une part, que si elle n’a pas indiqué le nom de certains des médicaments dont les prescriptions étaient contestées elle a précisé qu’il s’agissait des médicaments dont les patients avaient compris qu’ils étaient destinés à leur faire perdre du poids et dont les indications thérapeutiques étaient en réalité le traitement du diabète, d’une hypothyroïdie, d’un désordre lipidique ou des œdèmes d’origine rénale, hépatique ou cardiaque et elle a mentionné les dossiers visés par ce grief et qui comportaient les précisions nécessaires en ce qui concerne l’identité desdits médicaments ; qu’en outre et contrairement également à ce que soutient le D^r B les premiers juges ont, s’agissant de ce grief, répondu aux arguments avancés par le praticien pour tenter de justifier sa pratique ; que, d’autre part, s’agissant des prescriptions de Burinex®, de Furosémide® et de Spironolactone® (Dirurétiques), l’indication des 51 dossiers pour lesquels le D^r B avait effectué des prescriptions en l’absence de contrôles ioniques sanguins réguliers n’avait pas à être assortie de la désignation de chaque prescription concernée ; qu’ainsi le moyen tiré d’une insuffisance de motivation de la décision attaquée doit être écartée ;

Sur l’enquête préalable au dépôt de la plainte :

Considérant que les conditions dans lesquelles a été conduit le contrôle de l’activité du D^r B, préalablement au dépôt de la plainte, notamment en ce qui concerne les déclarations recueillies auprès de ses patients, sont, en tout état de cause, sans incidence sur la recevabilité de ladite plainte et sur la régularité de la procédure contentieuse ; qu’il appartient à la juridiction saisie de se prononcer sur la valeur et la portée des éléments qui lui sont présentés, dans le cadre du débat contradictoire et au vu, notamment, des explications fournies par le praticien incriminé ;

Au fond :

Considérant que les 72 dossiers soumis à l’examen de la section des assurances sociales se rapportent à des prescriptions pharmaceutiques rédigées par le D^r B au cours de la période du 15 février 2007 au 30 juin 2008 ;

Considérant, en premier lieu, qu’il résulte de l’étude des dossiers que le D^r B a prescrit de façon délibérée et répétitive des traitements diurétiques (Burinex®, Lasilix®, Aldactone® et génériques) à des assurés qui n’étaient ni hypertendus ni cardiaques, des traitements contre le diabète (Stagid®, Glucophage® et génériques et Médiator®) à des assurés non diabétiques et des traitements par hormones thyroïdiennes (Lévothyrox®, Euthyral®) à des patients sans pathologie thyroïdienne (dossiers nos 1, 3 à 5, 7 à 9, 11, 14, 16, 19 à 21, 23, 24, 26 à 28, 30 à 33, 35, 36, 38, 40, 42, 43, 46, 49, 50, 52 54, 56, 57, 61, 63 à 68, 70, 71, 73, 75 à 79, 81 à 83, 85 à 87, 89, 94, 98, 100 à 105 et 109 à 114) ; que, selon les déclarations recueillies par le service médical et qui ont un caractère probant, les patients concernés ont consulté le D^r B pour une demande de perte de poids et ont compris que les traitements que celui-ci leur prescrivait était destinés à leur faire perdre du poids par élimination d’eau de l’organisme ou par action sur le métabolisme des sucres et des graisses alors que les indications thérapeutiques des médicaments en cause ne concernent en aucun cas des problèmes de surpoids, voire d’obésité vraie ; qu’il n’existe, en effet, aucune référence scientifique ni indication médicale reconnue dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP), pour justifier la prescription dans le traitement de l’obésité, de diurétiques en dehors de toute pathologie cardiaque, rénale ou hépatique identifiée ; que, de même, il n’existe aucune indication médicale reconnue dans le RCP pour justifier la prescription d’antidiabétique en l’absence d’un diagnostic avéré de diabète ; que, de même encore, aucune référence scientifique ne justifie la prescription, dans le traitement de l’obésité, d’hormones thyroïdiennes en l’absence d’un diagnostic avéré d’hyperthyroïdie ; qu’enfin il n’existait pas non plus à l’époque des faits, s’agissant du Médiator®, d’indication médicale reconnue dans le RCP pour justifier sa prescription en l’absence de diagnostic de diabète ou pour traiter l’hypertriglycéridémie ; que l’invocation par le D^r B du fait que certaines des prescriptions litigieuses ne comportaient que de faibles doses et pour des périodes courtes est sans portée en ce qui concerne leur nature médicalement injustifiée ;

Considérant, en deuxième lieu, que l’examen des dossiers établit également le caractère potentiellement dangereux des prescriptions effectuées par le D^r B en raison du défaut de respect des contre-indications, mises en garde ou précautions d’emploi prévues à l’AMM ; que le praticien a ainsi associé un diurétique épargneur de potassium (Spironolactone®) et des sels de potassium (Kaléorid® et de Diffu-K®) (dossiers nos 23, 33, 36, 49, 85 et 94, dont, dans trois cas sans surveillance biologique), exposant ses patients à un risque d’hyperkaliémie ; qu’il n’a pas respecté la contre-indication inscrite dans l’AMM du médicament Acomplia® en le prescrivant à deux reprises à une patiente qu’il traitait par ailleurs lui-même par un anti-dépresseur (dossier n°1) ; qu’il a prescrit des hormones thyroïdiennes à quatre patients (dossiers nos 1, 21, 36 et 86) sans pathologie thyroïdienne avérée par le dosage de la TSH, et même sans avoir pris la précaution de doser celle-ci (dossier n°21) exposant ses patientes aux risques de cardiothyréose (en particulier troubles du rythme et insuffisance cardiaque) et de nervosité pathologique ; qu’il a, pour les patients des dossiers nos 14, 23, 66, 70,71, 73, 83, 94, 100 et 114, prescrit de la Metformine® sans contrôler leur fonction rénale par le dosage de la créatinine avant la mise en route du traitement et au cours de celui-ci et en associant à ce médicament des prescriptions de diurétiques susceptibles de dégrader la fonction rénale ; qu’il a prescrit à 51 assurés des diurétiques (Burinex®, Furosémide® et Spironolactone®) en l’absence de contrôles ioniques sanguins réguliers (potassium et sodium) conformes aux prescriptions du RCP (dossiers nos 1, 3 à 5, 7, 8, 11, 16, 19, 20, 23, 26 à 28, 30 à 33, 38, 40 à 43, 46, 50, 52, 54, 57, 61 à 66, 70, 73, 75, 77 à 79, 81 à 83, 87, 94, 100, 101, 104, 105, 110, 111 et 113) ; qu’il a, enfin, prescrit du potassium aux patients des dossiers nos 3, 5, 8, 23, 33, 43, 46 et 63 sans dosage préalable ni surveillance biologique exposant ceux-ci à un risque d’hyperkaliémie aux conséquences potentiellement létales par fibrillation ventriculaire ; que, là encore, le caractère éventuellement limité de certaines des prescriptions mentionnées ci-dessus n’est pas de nature à excuser les défaillances observées ;

Considérant, en troisième lieu, qu’alors que l’article L 162-4 du code de la sécurité sociale prévoit que les spécialités pharmaceutiques prescrites en dehors des indications thérapeutiques ouvrant droit au remboursement ou à la prise en charge par l’assurance maladie doivent être signalées par le prescripteur sur son ordonnance support de la prescription au moyen de la mention NR ou « non remboursable », le D^r B a omis de porter ces mentions sur certaines des ordonnances qui le nécessitaient, faisant ainsi bénéficier ses patients d’un avantage injustifié (dossiers nos 1, 3 à 5, 7 à 9, 11, 14, 16, 19 à 21, 23, 24, 26 à 28, 30 à 33, 35, 36, 38, 40, 42, 43, 46, 49, 50, 52 à 54, 56, 57, 61, 63 à 68, 70, 71, 73, 75 à, 79, 81 à 83, 85 à 87, 89, 94, 98, 100 à 105 et 109 à 114) ;

Considérant que les faits ainsi évoqués ont constitué des « fautes, abus, fraudes », au sens de l’article L 145-1 du code de la sécurité sociale  ; que le D^r B a, par ses prescriptions médicalement critiquables, mensongères et dangereuses, gravement méconnu les articles 32, 39 et 40 du code de déontologie médicale, repris aux articles R 4127-32, R 4127-39 et R 4127-40 du code de la santé publique qui rappellent que les médecins doivent dispenser des soins fondés sur les données acquises de la science, en se gardant d’avoir recours à des procédés illusoires et en ne faisant pas courir à leurs patients des risques injustifiés ; que, compte tenu du caractère volontaire et systématique des déviations thérapeutiques relevées dans la pratique du D^r B, les premiers juges n’ont pas fait une appréciation excessive de la gravité des faits qui lui sont reprochés en lui infligeant la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant huit mois dont quatre mois avec sursis ; qu’il y a lieu, par suite, de rejeter la requête ;

Considérant qu’il convient de déterminer les modalités d’exécution et de publication de cette sanction ;

PAR CES MOTIFS,
D E C I D E :

Article 1^er : La requête du D^r Jean-Luc B est rejetée.

Article 2 : La fraction qui n’est pas assortie du sursis de la sanction de l’interdiction du droit de donner des soins aux assurés sociaux pendant huit mois dont quatre mois avec sursis qui a été infligée au D^r Jean-Luc B par la décision, en date du 9 décembre 2010, de la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Bourgogne, sera exécutée pendant la période du 1^er janvier 2012 au 30 avril 2012 inclus.

Article 3 : Pendant la période du 1^er janvier 2012 au 30 avril 2012 inclus, cette sanction fera l’objet dans les locaux administratifs ouverts au public de la caisse primaire d’assurance maladie de Dijon de la publication prévue à l’article L 145-2 du code de la sécurité sociale.

Article 4 : La présente décision sera notifiée au D^r Jean-Luc B, au médecin-conseil chef de service de l’échelon local de Bourgogne-Franche-Comté, à la section des assurances sociales de la chambre disciplinaire de l’Ordre des médecins de Bourgogne, au conseil départemental de l’Ordre des médecins de Côte-d’Or, à l’agence régionale de santé de Bourgogne, au ministre chargé de la sécurité sociale et au ministre chargé de l’agriculture.

Délibéré dans la même composition qu’à l’audience du 5 juillet 2011, où siégeaient M. de VULPILLIERES, Conseiller d’Etat honoraire, président ; M. le D^r AHR, membre titulaire et M. le D^r BOBOIS, membre suppléant, nommés par le Conseil national de l’Ordre des médecins ; M. le D^r HECQUARD, membre titulaire et M. le D^r GASTAUD, membre suppléant, nommés par le ministre chargé de la sécurité sociale.

Lu en séance publique le 13 septembre 2011.

LE CONSEILLER D’ETAT HONORAIRE PRESIDENT DE LA SECTION DES ASSURANCES SOCIALES DU CONSEIL NATIONAL DE L’ORDRE DES MEDECINS

J-F. de VULPILLIERES
LE SECRETAIRE DE LA
SECTION DES ASSURANCES SOCIALES
M-A. PEIFFER