DEMANDEUR

OFFICE NATIONAL D’INDEMNISATION DES ACCIDENTS MEDICAUX (ONIAM)

[…]

[…]

[…]

représenté par M^e Patrick de la GRANGE, avocat au barreau de PARIS, vestiaire #R112

DÉFENDEURS

CLINIQUE DU VAL D’OUEST VENDOME

[…]

[…]

[…]

[…]

[…]

représentées par M^e Bernard FLORENT, avocat au barreau de PARIS, avocat postulant, vestiaire #P0178, la SELARL MANTE SAROLI & COULOMBEAU, avocat au barreau de LYON, avocat plaidant

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM) DE LYON

[…]

[…]

représentée par M^e Maher NEMER de la SELARL BOSSU & Associés, avocat au barreau de PARIS, vestiaire R0295

HOPITAL DE L’ARBRESLE – LE RAVATEL

[…]

[…]

représenté par M^e Soledad RICOUARD, avocat au barreau de PARIS, vestiaire #C0536

APICIL

[…]

[…]

non représenté

COMPOSITION DU TRIBUNAL

Madame Danièle CHURLET-CAILLET, 1^re Vice-Présidente Adjointe

Présidente de la formation

Madame Sylvie LEROY, Vice-Présidente

Madame Anne DU BESSET, Vice-Présidente

Assesseurs

assistées de Elisabeth AUBERT, Greffier

DÉBATS

A l’audience du 14 mai 2012

tenue en audience publique

JUGEMENT

Prononcé en audience publique

Réputé contradictoire

En premier ressort

A la suite de son accouchement le 7 décembre 2003, à la Clinique du Val d’Ouest-Vendôme, suivi d’un transfert au Centre Périnatal de l’Arbresle, et une fois de retour à son domicile, le 11 décembre 2003, Madame D X, alors âgée de 22 ans, a ressenti une altération de son état général.

Victime d’une infection (endométrite avec choc septique) à streptocoque A, à l’origine notamment d’importantes douleurs pelviennes, ayant nécessité plusieurs hospitalisations, puis une intervention chirurgicale le 5 juillet 2004, et enfin, des soins locaux jusqu’au 15 octobre 2004, Madame X a saisi la Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation de Rhône Alpes qui a organisé une expertise confiée au docteur E-F Z, lequel a établi son rapport le 10 juillet 2005, après avoir adressé un pré-rapport aux parties.

Aux termes d’un avis en date du 9 novembre 2005, la Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation de Rhône Alpes a considéré, au vu des conclusions de l’expert, que l’infection présentée par Madame X dans les suites de son accouchement était nosocomiale, et qu’il appartenait à la Clinique du Val d’Ouest -Vendôme de prendre en charge cette indemnisation.

La société AXA FRANCE, assureur de la Clinique du Val d’Ouest -Vendôme, ayant refusé de faire toute proposition d’indemnisation, Madame X a sollicité la substitution de l’Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux (ci-après l’ONIAM), qui aux termes de deux protocoles des 2 avril 2007 et 3 mars 2008, l’a indemnisée à hauteur de la somme totale de 33.673,71euros (14.775 euros et 18.898,71 euros).

Sur assignations délivrées les 16, 17 et 19 juin 2009, à la requête de l’ONIAM, subrogé dans les droits de Madame D X, à :

— la clinique du Val d’Ouest Vendôme et son assureur la société […],

— la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Lyon et la société APICIL, appelées en déclaration de jugement commun,

et sur assignation de l’Hôpital de l’Arbresle – Le Ravatel, à la requête de la Clinique du Val d’Ouest Vendôme et de son assureur la société […],

ce tribunal, par jugement avant dire droit du 8 novembre 2010, auquel il convient de se référer pour un exposé des faits et de la procédure plus détaillé, a joint les procédures et ordonné une mesure d’expertise médicale, confiée au docteur A B et au docteur E-G H, remplacé par ordonnance du 2 mai 2011 par le docteur Y, avec notamment pour mission :

— de décrire l’état de Madame D X antérieurement à son accouchement du 7 décembre 2003,

— et de décrire le processus infectieux dont Madame X a été atteinte en précisant la date d’apparition de l’infection, sa cause, la nature du germe à l’origine de celle-ci,

— de décrire précisément les actes médicaux prodigués à Madame X tant à la Clinique du Val d’Ouest qu’au Centre de l’Arbresle où elle a été successivement prise en charge,

— de préciser les sources de contamination de Madame X et de fournir tous éléments permettant au tribunal de déterminer l’origine la plus probable de l’infection ; en présence d’une infection nosocomiale, de fournir tous éléments permettant de déterminer dans quel établissement elle a été le plus probablement contractée,

— de préciser les conséquences de l’infection sur l’état de santé de Madame X.

En ouverture du rapport déposé par les experts le 22 septembre 2011, l’ONIAM, selon dernières conclusions signifiées le 23 janvier 2012, demande au tribunal, au visa des articles L. 1142-15 alinéa 4 et L. 1142-1-1 du Code de la Santé Publique, sous le bénéfice de l’exécution provisoire :

* de dire que Madame X a été victime d’une infection nosocomiale contractée au sein de la Clinique du Val d’Ouest- Vendôme lors de son accouchement en date du 7 décembre 2003, en exposant que malgré les conclusions des experts, il existe un faisceau d’indices faisant présumer le caractère nosocomial de l’infection,

* de condamner solidairement le cas échéant, la Clinique du Val d’Ouest-Vendôme et son assureur la société AXA, et si “tel est l’appréciation du tribunal”, l’hôpital de l’Arbresle et son assureur, à lui verser la somme de 33.673,61 euros au titre du remboursement de l’indemnisation versée à Madame X, la somme de 1.800 euros au titre des frais d’expertise outre la somme de 5.051,05 euros représentant la pénalité de 15 % du montant des sommes mises à la charge des défenderesses, ces sommes portant intérêts au taux légal à compter de l’assignation,

* de condamner solidairement les parties défaillantes à lui payer la somme de 3.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans ses conclusions signifiées le 9 mars 2012, la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Lyon demande au tribunal de condamner, sous le bénéfice de l’exécution provisoire et solidairement, la clinique du Val d’Ouest Vendôme et son assureur la société AXA à lui verser, la somme de 24.442,25 euros, avec intérêts au taux légal à compter de la demande, toutes réserves étant faites pour les prestations non connues à ce jour et celles qui pourraient être versées ultérieurement, ainsi que la somme de 1.500 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Elle demande en outre au tribunal de préciser, que pour le cas où l’exécution forcée devrait être réalisée par un huissier en l’absence de règlement spontané des condamnations, le montant des sommes retenues par ce dernier, en application du tarif des huissiers, soit supporté par les débitrices.

Dans leurs conclusions notifiées par voie électronique le 2 mars 2012, la Clinique du Val d’Ouest-Vendôme et son assureur la société […] concluent à titre principal au débouté des demandes en faisant valoir que la preuve n’est pas rapportée du caractère nosocomial de l’infection contractée par Madame X, et d’homologuer le rapport des experts en ce qu’ils ont conclu que l’origine de cette infection était le plus probablement communautaire, puisque le département du Rhône a connu au mois de décembre 2003, une épidémie tout à fait inhabituelle, d’infections invasives à streptocoque A.

Très subsidiairement, si le tribunal retenait que Madame X a été victime d’une infection nosocomiale et entrait en voie de condamnation à leur encontre, elles sollicitent la condamnation de l’Hôpital de l’Arbresle, solidairement avec la Clinique du Val d’Ouest Vendôme et son assureur, au paiement de toute condamnation qui serait prononcée à leur encontre.

Elles demandent en tout état de cause la condamnation de l’ONIAM au paiement de la somme de 3 000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

Dans ses conclusions signifiées le 25 novembre 2011, l’Hôpital de l’Arbresle-Le Ravatel demande au tribunal :

— de débouter l’ONIAM de ses demandes, faute de preuve du caractère nosocomial de l’infection,

— en tout état de cause :

* de dire que l’infection litigieuse n’a pas pu être contractée dans les locaux de l’Hôpital de l’Arbresle – Le Ravatel et par voie de conséquence, de débouter la clinique du Val d’Ouest et son assureur de leurs demandes dirigées à son encontre,

* de condamner tout succombant à lui verser la somme de 2.000 euros sur le fondement des dispositions de l’article 700 du Code de Procédure Civile.

La société APICIL n’a pas constitué avocat.

MOTIFS

L’ONIAM exerce à l’encontre de la Clinique du Val d’Ouest et de son assureur, son action subrogatoire en application des dispositions de l’article L. 1142-15 du Code de la Santé Publique qui énoncent que l’office qui s’est substitué à l’assureur, est subrogé, à concurrence des sommes versées, dans les droits de la victime contre la personne responsable du dommage ou, le cas échéant, son assureur. Il peut en outre obtenir remboursement des frais d’expertise.

L’Office se prévaut de ce que, le taux d’incapacité permanente reconnue par la Commission régionale de conciliation et d’indemnisation à Madame D X s’élevant à 13 % (c’est- à-dire un taux en dessous du seuil retenu par l’article L. 1142-1-II du code de la santé publique pour que la réparation des infections nosocomiales non fautives relève de la solidarité nationale), le régime d’indemnisation applicable est celui édicté par l’article L. 1142-1-I du code de la santé publique.

Ce texte prévoit que les établissements, services et organismes dans lesquels sont réalisés des actes individuels de prévention, de diagnostic ou de soins sont responsables des dommages résultant d’infections nosocomiales, sauf s’ils rapportent la preuve d’une cause étrangère.

Une infection peut être qualifiée de nosocomiale si elle survient au cours ou au décours de la prise en charge d’un patient et n’était ni présente, ni en incubation au moment de l’admission dans cet établissement (ou “au début de cette prise en charge”).

Dès l’origine, les défendeurs ont opposé l’absence de preuve du caractère nosocomial de l’infection contractée par Madame D X à la suite de son accouchement, et en ont tiré la conséquence que leur responsabilité sans faute, encourue sur le fondement de l’article L. 1142-1-I du code de la santé publique, en leur qualité d’établissements de soins, ne pouvait jouer.

C’est dans ces conditions que tenant compte de la contestation élevée en défense, le tribunal a ordonné au terme du jugement avant dire droit précité, une expertise médicale en relevant que l’expert désigné par la Commission Régionale de Conciliation et d’Indemnisation des Accidents Médicaux avait procédé à ses constatations et à la rédaction de son rapport sans être assisté d’un infectiologue dont la Clinique du Val d’Ouest avait sollicité la désignation devant la commission régionale de conciliation et d’indemnisation ; que de plus, le dossier médical de l’Hôpital de l’Arbresle, n’avait pas pu faire l’objet d’une discussion contradictoire.

Les experts B et Y désignés par le tribunal, ont essentiellement retenu au terme de leur rapport que :

 – Madame X a été victime d’une infection invasive à Streptocoque Pyogène, dite communément Streptocoque A, dont les signes se sont révélés le jour où elle a regagné son domicile, soit 4 jours après son accouchement,

— il s’est agi d’une endométrite avec choc toxique, et non d’une infection profonde des tissus mous comme on peut le voir dans les fasciites nécrosantes à streptocoque A après césarienne,

— il n’est pas possible d’affirmer le mode de contamination dans le cas de Madame X ; cependant, il n’existe aucun argument en faveur d’une contamination pendant l’hospitalisation :

— accouchement rapide par voie basse (et non césarienne) ;

— absence d’actes de soins augmentant le risque d’endométrie,

— prélèvements négatifs chez le personnel,

— unicité de la souche isolée chez Madame X, les souches chez les autres patientes ayant un génotype différent, ce qui permet d’exclure formellement que l’infection ait été contractée à partir d’une autre patiente.

Ils précisent : le lien de causalité entre les actes de soins que constituent les touchers vaginaux ou le sondage urinaire, d’une part, et l’endométrite à streptocoque A, d’autre part, est hypothétique ; concernant un lien entre la déchirure vaginale survenue au cours de l’extraction et l’infection litigieuse, ce lien est exclu compte tenu du siège de l’infection ; dans ces cas, le contrôle de l’infection, bien souvent voué à l’échec, nécessite une intervention chirurgicale en extrême urgence, intervention volontiers mutilante.

Ils concluent : ainsi, l’infection litigieuse n’est très probablement pas nosocomiale.

Ils relèvent que le portage vaginal était vraisemblablement antérieur à l’hospitalisation, dans un contexte épidémique régional. Ils rappellent qu’à l’époque où Madame X a accouché, il y avait, dans la région Sud-Est, une épidémie tout à fait inhabituelle d’infection à streptocoque A, et estiment que la probabilité que M^me X ait été porteuse du germe à l’admission était beaucoup plus élevée ; qu’ainsi, il est tout à fait plausible que M^me X ait été porteuse du streptocoque A au niveau de son vagin à l’admission à la clinique du Val d’Ouest Vendôme, après l’avoir acquis dans le cadre d’un contage intrafamilial, via son mari ou surtout sa fille (le portage pharyngé concerne plus de 20 % des enfants).

Ils indiquent que dans ce cas, l’infection litigieuse aurait été en incubation à l’admission ; la mise en évidence d’un prélèvement positif chez le mari ou la fille de la patiente, avec identité génétique des souches, aurait permis d’affirmer ce mode de contamination ; que ces prélèvements n’ont pas été réalisés.

Ils concluent donc que l’origine la plus probable de l’infection dans le cas de M^me X est communautaire et non nosocomiale.

L’ONIAM conteste l’analyse des experts et leurs conclusions, en se fondant sur le rapport du docteur Z, en faisant état de contradictions dans le rapport des experts judiciaires, et en critiquant leur démarche, estimant qu’ils n’ont pas procédé par un raisonnement scientifique rigoureux, mais qu’ils ont émis une opinion, et fait état de considérations d’ordre général.

Les arguments avancés par l’ONIAM seront cependant rejetés.

En effet, outre que l’ONIAM n’a déposé aucun Dire après l’établissement par les experts de leur pré- rapport, qui aurait permis à ceux-ci de répliquer à ces critiques, celles-ci ne sont pas fondées.

Contrairement à ce que soutient l’ONIAM, le rapport des experts judiciaires est très circonstancié et argumenté particulièrement sur la question du lien de causalité entre l’infection et l’hospitalisation de la patiente : les divers modes de contamination possibles ont été examinés et analysés, au regard du cas particulier de Madame X, des soins qu’elle a reçus, des facteurs environnementaux (soignants, visiteurs, autres patients) et de l’état pathologique et physiologique de la patiente, de sorte qu’il ne peut être reproché aux experts de n’avoir développé que des considérations d’ordre général.

Aucun élément objectif contraire n’est produit aux débats.

Il suffit d’ajouter qu’il est fréquent en matière d’infections nosocomiales, de raisonner en terme d’hypothèses, étant observé d’ailleurs que celle d’une origine communautaire n’avait pas été exclue par le docteur Z qui indiquait : “l’expertise, à la lumière des données énoncées ci-dessus, ne permet pas d’affirmer avec une certitude absolue que l’origine de streptocoque A n’est pas communautaire, toutefois les différents éléments cliniques laissent penser qu’il s’agit bien d’une infection nosocomiale contractée au moment de l’accouchement”.

Précisément si des présomptions répondant aux conditions exigées par l’article 1353 du code civil, c’est-à-dire précises, graves et concordantes ont été admises comme mode de preuve en la matière, c’est bien parce que dans la plupart des cas, il ne peut y avoir de certitude scientifique mais il n’en reste pas moins qu’il appartient à celui qui se prévaut de la présomption de responsabilité pesant sur l’établissement de santé, de rapporter la preuve de l’existence d’une infection nosocomiale, et donc de son imputabilité à l’établissement de soins.

Or, en l’espèce, au regard des rapports versés aux débats et des explications fournies, il n’existe pas d’éléments suffisants et concordants, pour imputer aux soins, l’infection contractée par Madame X. : non seulement il n’est pas possible d’associer l’infection à un acte de soins réalisé pendant l’accouchement ou à l’hospitalisation de la patiente, mais bien plus les éléments relevés militent en faveur d’une contamination communautaire, beaucoup plus plausible.

Dans ces conditions, l’ONIAM et la CPAM de Lyon seront déboutés de leurs demandes.

L’exécution provisoire n’est pas nécessaire.

L’équité ne justifie pas l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile.

PAR CES MOTIFS, le Tribunal :

Statuant en audience publique, par jugement réputé contradictoire et en premier ressort :

Déboute l’ONIAM et la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Lyon de l’intégralité de leurs demandes ;

Dit n’y avoir lieu à exécution provisoire ni à l’application des dispositions de l’article 700 du code de procédure civile

Condamne l’ONIAM aux dépens qui pourront être recouvrés par M° RICOUARD et par M° FLORENT conformément aux dispositions de l’article 699 du code de procédure civile.

Fait et jugé à Paris le 18 juin 2012

Le Greffier La Présidente

E. AUBERT D. CHURLET-CAILLET

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